Introdução Imagens particulares e de livros e artigos de vários autores. Rinossinusite Diagnóstico e Tratamento Definição e Classificação Fisiologia e Desenvolvimento Anatomia cirúrgica Métodos de diagnóstico Rinossinusite aguda Rinossinusite crônica Técnicas cirúrgicas Dr. Décio Gomes de Souza Prof. da Fac. de Med. da PUC
Rinossinusite Definiçao Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008 2 ou mais sintomas: ON, rinorréia, dor ou pressão facial, alteração do olfato; 1 ou mais achados endosc.: pólipos, secreção mucopurulenta do MM, edema do MM; e/ou alterações de mucosa do COM ou seios paranasais à TC
Rinossinusite Classificação 1) Etiológica a) Rinossinusite (bacteriana) - > 10 dias ou piora a partir do 5º dia b) Rinossinusite viral - < 10 dias c) Rinossinusite alérgica d) Rinossinusite fúngica 2) Intensidade Escala Visual Analógica a) Leve: 0 a 3 b) Moderada: >3 a 7 c) Grave: >7 a 10
Rinossinusite Classificação 3) Tempo e frequencia dos sintomas aguda (RSA): sintomas até 4 semanas; subaguda (RSSA): > 4 e < 12 semanas; crônica (RSC): > 12 semanas; - recorrente (RSR): 4 ou mais episódios de RSA/ano, com resolução completa - crônica com períodos de agudização (RSCA): duração de mais de 12 semanas com sintomas leves e períodos de intensificação. - com e sem polipose (RSCcPN RSCsPN)
Rinossinusite Classificação 3) Tempo e frequencia dos sintomas
Rinossinusite Classificação Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
Rinossinusite Classificação Projeto Diretrizes AMB/CFM - Rinossinusites 2001
Fisiologia e filogenética "A natureza não faz nada sem um propósito". Goss (1968) Macaco tromba Macaco sem nariz Seio frontal nos artiodáctilos
Rinossinusite Funções dos seios paranasais Estrutural reduzem o peso do crânio protegem a órbita e crânio de traumas participam do crescimento facial Funcional são "caixas de ressonância" da voz aquecimento e umidificação contribuem para a secreção de muco isolamento térmico do encéfalo equilibram a pressão nasal são coadjuvantes na olfação produção e armazenamento de óxido nítrico
Rinossinusite Funções dos seios paranasais Produção e armazenamento de NO - Lundberg e aa 1995: concentr. nos seios 3000 a 25000 ppb e no ar exalado 10 a 20 ppb -Função: vasorregulação (dilat.), hemostasia, neurotransmissão, broncodilatação neural, regulação da ventilação e perfusão pulmonar, ereção peniana, antimicrobiana, função ciliar/citotóxica, genotóxica, tumoricida pró e anti-inflamatória, etc - Fisiologia - Método de diagnóstico
Embriologia e desenvolvimento a partir de recessos da pituitária inicialmente comunicação ampla óstios se estreitam com o crescimento
Embriologia e desenvolvimento Seios maxilares Nasc. : ovóide 3 paredes Soalho 6 meses : 1o PM ao 1o M < 1a : 4,2mm + alto 4 anos : alcança o 2o M 8-9a : mesma altura Desenv. completo : 15 anos Ad. : 1-7mm + baixo
RN Embriologia e desenvolvimento Seios etmoidais Nasc. : céls ant. e post. 2 anos : céls se definem 12 anos : desenvolv. completo AD
Embriologia e desenvolvimento Seios esfenoidais < 1a : 2.8/2/1.5 mm 2-3 anos : relação com n. cranianos Desenv. completo : 15 anos
Embriologia e desenvolvimento Seios frontais 2 anos : desenv. a partir das cels etm. adulto : grande variação de tamanhos
Anatomia dos seios paranasais Anteriores meato médio Maxilares Frontais Etmoidais anteriores Posteriores meato superior (recesso esfeno-etmoidal) Etmoidais posteriores Esfenoidais
Anatomia dos seios paranasais - relações de superfície FSO TRÓCLEA FIO
Anatomia dos seios paranasais - ossos da face / crânio
Anatomia dos seios paranasais - base do crânio
Anatomia dos seios paranasais - ossos da face / crânio
Anatomia dos seios paranasais - teto etmoidal - Classif. de Keros For Cego ORB Fóv Et CG FE TO LVL da LC Lâm Cr ESF
Anatomia da parede lateral da fossa nasal Agger Nasi
Anatomia da parede lateral da fossa nasal Complexo ostiomeatal (COM) - Laine FJ, Smoker WR. - 92 - Stammberger e Kennedy - 95
Anatomia da parede lateral da fossa nasal HSL E INFUND RF HSLS REE Font Ant AU BE FP RRB (Seio L) Óstio SM Óstio DNL
Anatomia da parede lateral da fossa nasal - lamelas recesso frontal 1ª - apófise unciforme (pr. unc.) 2ª - bula etmoidal 3ª - CM 4ª - CS 5ª - CSP
Anatomia da parede lateral da fossa nasal - lamelas 1a apófise unciforme/ processo uncinado recesso terminal
Anatomia da parede lateral da fossa nasal - 1a lamela
2a bula etmoidal Anatomia da parede lateral da fossa nasal - lamelas
Anatomia da parede lateral da fossa nasal - 3a lamela Corneto médio - porções - anterior (vertical) - média (diagonal ou frontal) - posterior (horizontal)
Anatomia da parede lateral da fossa nasal - 3a lamela p. anterior ou vertical p. posterior ou horizontal p. média ou diagonal
Variações anatômicas do COM COM normal Desvio septal Bula aerada CM paradoxal
Variações anatômicas do COM Céls do agger nasi Céls de Haller
Variações anatômicas do COM Célula de Onodi Proc.uncin.aerado Cél. de Onodi
Rinossinusites Diagnóstico 1) Anamnese 2) Exame físico - inspeção - palpação - rinoscopia (vasoconstricção) - endoscopia 3) Exame s de imagem RX simples, TC 4) Citologia nasal e biópsia 5) Função mucociliar Tempo de Transporte da Sacarina (TTS), outros 6) Glatzel, Rinomanometria, Rinometria acústica 7) Olfato 8) Exames laboratoriais
Rinossinusites Diagnóstico Endoscopia
Rinossinusites Diagnóstico RX de seios paranasais - projeções Mento-naso-placa Water Fronto-naso-placa Caldwel
Rinossinusites Diagnóstico RX de seios paranasais - projeções Axial de Hirtz
Rinossinusites Diagnóstico RX de seios paranasais - projeções Perfil
Rinossinusites Diagnóstico TC de seios paranasais Coronal Axial Sagital
Rinossinusites Diagnóstico TC - estadiamento de Lund-McKay Modificação de Meltzer e aa: 1a 1b, 1c
Rinossinusites Diagnóstico Citograma nasal Alergia - eosinófilos Infecção - neutrófilos
Rinossinusites Diagnóstico TTS média =12 min Clearence mucociliar normal
Rinossinusites Diagnóstico Permeabilidade nasal Espelho de Glatzel Rinomanometria
Rinossinusites Diagnóstico Permeabilidade nasal Rinodebtomanometria Rinometria acústica
Rinossinusites Pausa - Tente não rir
Rinossinusite Fisiopatologia
Rinossinusite - Fisiopatologia
Rinossinusite Fatores predisponentes/associados RSA infecções virais rinite alérgica alterações estruturais (?) fumo (?) corpo estranho barotrauma ambiente RSCsPN alt. tr. mucocil. - DCP/Kartagener - Fibrose cística alergia (?) asma (?) alter. imunol. DRGE alter. estrut. (?) RSCcPN alergia asma sens. aspirina genética ambientais (?) iatrogenia genética (-) gestação(?)
Rinossinusite aguda 1)Sintomas: rinorréia, ON, dor, febre, hiposmia, plenitude auricular, tosse, angina 2) Sinais: 3)RX? 4)TC?
Rinossinusite aguda
Rinossinusite aguda Tratamento clínico 10 a 14 dias Etiologia Streptoc. pneum. Haemoph. infl. Moraxella catar. Staphyl. aureus Str. beta hemol.
Rinossinusite crônica 1) Sintomas: nas agudizações = aguda - rinorréia, ON, tosse, dor, hiposmia 2) Exame físico: rinoscopia, endoscópico, etc. 3) Tomografia computadorizada 4) RM (?)
Rinossinusite crônica Endoscopia
Rinossinusite crônica T C
Rinossinusite crônica Tratamento clínico Etiologia: 1) Antibióticos 3 a 6 sem. Staphyloc. aureus Staph. coagul. neg. Anaeróbios Criança haemoph. e pneumoc. Pseudomonas aer. Streptoc. aureus
Rinossinusite crônica Tratamento clínico 2) Corticosteróides sistêmicos e tópicos - 0ral : 1 semana - prednisona, prednisolona, dexametasona, betametasona, deflazacort) - Injetável de depósito - Tópicos: mometasona, fluticasona, budesonida, triamcinolona, beclometasona 3) Antihistamínicos: loratadina, desloratadina, cetirizina, epinastina, fexofenadina, ebastina, rupatadina 4) Lavagem nasal: solução salina iso/hipertônica
Rinossinusite crônica Tratamento clínico 5) Descongestionantes sistêmicos e tópicos 6) Mucolíticos 7) Fitomedicamentos - Luffa operculata (buchinha-do-norte ou cabacinha ) - não usar - extr. Pelargonium sidoides (Kaloba) - extr. de Petasites hybridus (Antilerg) 8) Lisados bacterianos (Microvacin, Broncho Vaxom) 9) Antileucotrienos: montelucaste (Singulair), zafirlucaste (Accolate)
Rinossinusite crônica Tratamento clínico
Rinossinusite Fúngica Classificação: Bola fúngica - Aspergillus fumigatos, flavus, Alternaria sp. Rhizopus microsporus,pseudallescheria boydii) Rinossinusite fúngica alérgica Sinusite Fúngica Invasiva : diabéticos - Mucor sp não diab.: Aspergillus sp. E outros - Aguda (fulminante) - Crônica (indolente)
Rinossinusite Fúngica
Cirurgia sinusal Indicações 1 Rinossinusite crônica a) rinorréia e dor persistentes b) polipose naso-sinusal c) mucocele e piocele d) complic. orbitárias e) compl. endocranianas 2 Neoplasias 3 - Fístulas liquóricas 4 - Fraturas 5 Exploração diagnóstica 6 Acesso à órbita, base do crânio e fossa ptérigo-palatina
Cirurgia sinusal Objetivo 1 Eliminar a patologia 2 Manter a drenagem 3 Obliterar Vias de acesso 1 Externa 2 Endonasal 3 - Direta 4 Indireta 5 - Combinada
Cirurgia sinusal Seio Maxilar - indicações Cisto nasomaxilar Pólipo antro-coanal Angiofibroma
Cirurgia sinusal Seio Maxilar - indicações Tumor maxilar Sinusite aguda
Cirurgia sinusal Seio Maxilar - indicações Sinusite crônica - implante odontológico
Cirurgia sinusal Seio Maxilar Vias de acesso 1) Externa Caldwel Luc 2) Endonasal
Cirurgia sinusal Seio Maxilar Punção
Cirurgia sinusal Seio Maxilar Antrostomia via meato inferior
Cirurgia sinusal Seio Maxilar Caldwel Luc
Cirurgia sinusal Seio Maxilar Caldwel Luc
Cirurgia sinusal Seio Etmoidal - indicações Papiloma invertido Osteoma de corneto médio Polipose
Cirurgia sinusal Seio Etmoidal Vias de acesso 1) Externa Etmoidectomia externa 2) Indireta Ermiro de Lima 3) Endonasal
Cirurgia sinusal Etmoidectomia externa
Cirurgia sinusal Etmoidectomia endonasal
Cirurgia sinusal Ermiro de Lima
Cirurgia sinusal Seio Frontal - indicações Fístula
Cirurgia sinusal Seio Frontal - indicações Mucocele
Cirurgia sinusal Seio Frontal - indicações Pan-sinusopatia
Cirurgia sinusal Seio Frontal - indicações Cisto Fratura Hemangioma
Cirurgia sinusal Seio Frontal - Vias de acesso Externa - Punção/Trepanação - Lynch - Riedel - Lothrop - Killian - Osteoplástica 2) Indireta Ermiro de Lima 3) Endonasal
Cirurgia sinusal Seio Frontal Punção Trepanação
Cirurgia sinusal Seio Frontal Incisões
Cirurgia sinusal Seio Frontal Lynch Killian
Cirurgia sinusal Seio Frontal Riedel
Cirurgia sinusal Seio Frontal Osteoplástica
Cirurgia sinusal Seio Frontal Cranialização
Cirurgia sinusal Seio Esfenoidal Vias de acesso 1) Endonasal - direta: fossa nasal - indireta: etmoidectomia 2) Externa - indireta: Ermiro de Lima
Cirurgia sinusal endoscópica funcional - FESS 1972 Messerklinger 1978 Wigand 1985 Stammberger - FESS
Cirurgia sinusal endoscópica funcional - FESS