CAPÍTULO. Sinusites CONCEITO ETIOPATOGENIA

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1 CAPÍTULO Sinusites CONCEITO Sinusite é todo processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade paranasal. Esta resposta inflamatória é uma reação do organismo a um agente físico, químico ou bacteriano. ETIOPATOGENIA A propagação da infecção nasal através de óstio de drenagem para a cavidade sinusal é a principal responsável pela ocorrência da sinusite. No entanto, observa-se que nem todo indivíduo portador de rinite infecciosa é acometido de sinusite. A ação microbiana por si só não é capaz de instalar o processo inflamatórioinfeccioso sinusal, a não ser que ocorra hipervirulência de microrganismos. A isto se opõe geralmente o epitélio cilíndrico ciliado vibrátil através do movimento ciliar, e do muco nasossinusal que contém lisozima de ação bactericida, que neutraliza a atividade patogênica do germe. Para que a infecção nasal atinja a mucosa sinusal é necessária a presença de certos fatores de ordem geral e local. Entre os fatores gerais pode-se ter o desequilíbrio vasomotor, estados alérgicos, queda das funções imunológicas, hipersensibilidade bacteriana da mucosa sinusal e doenças gerais como diabete, tuberculose, lues, avitaminoses e outras. Além destes, em nosso meio, a mudança de temperatura pode ocasionar distúrbios vasomotores da mucosa nasossinusal e, conseqüentemente, facilitar a instalação da sinusite. Muitos doentes conseguem relacionar mudanças térmicas com o aparecimento dos sintomas. Entre os fatores locais pode-se ter atresia coanal, desvio de septo nasal, rinite hipertrófica, rinite atrófica, hipertrofia de adenóide (crianças), tumores benignos ou malignos, corpos estranhos, fissura palatina ou fraturas nasossinusais, mucoviscidose. São fatores que diminuem ou dificultam a aeração dos seios paranasais, levando à instalação da sinusite. A diminuição da oxigenação intra-sinusal ocasiona hiperemia da mucosa, seguida de CAPÍTULO 7 47

2 edema da mesma, e o movimento ciliar diminui, acarretando acúmulo de secreção na cavidade sinusal, ocasionando condições favoráveis para a instalação de infecção sinusal. O seio maxilar pode sofrer infecção odontogênica. Os dentes pré-molares e molares, particularmente o segundo pré-molar, estão em íntima relação com o seio maxilar. A infecção do canal dentário pode atingir o forame e instalar processo de osteíte na região periapical, que pode se propagar, destruindo a lâmina óssea interposta entre o ápice dentário e o soalho do seio, formando o abscesso submucoso, que pode sofrer ruptura, com saída de secreção purulenta sinusal, ocasionando a sinusite. Também extrações dentárias com tratamento inadequado podem levar a uma fístula oroantral e ao estabelecimento de uma sinusite. Os microrganismos mais comuns na sinusite aguda são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e, em menor freqüência, Moraxella catharralis, Staphylococcus aureus, Streptococcus β-hemolítico, vírus (influenza, rhinovírus, parainfluenza, adenovírus), anaeróbios... Nas sinusites crônicas, os germes mais habituais são Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Haemophilus influenza e anaeróbios. Também podem ser encontrados Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia colli, Klebsiella pneumoniae... As sinusites de pacientes com imunodeficiência podem ser ocasionadas por Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus do grupo B, Staphylococcus epidermidis e outros. As sinusites fúngicas são representadas principalmente por aspergiloses (Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus e Aspergillus niger) e mucormicoses (Mucorales do gênero Rhizopus, Mucor e Absdia). CLASSIFICAÇÃO As sinusites podem ser classificadas quanto ao critério anatômico, etiopatogênico, histopatológico e clínico. De acordo com o fator anatômico podese ter sinusite maxilar, etmoidal, frontal e esfenoidal. Quanto ao critério clínico, as sinusites podem ser classificadas em agudas e crônicas, conforme o tempo de evolução das mesmas. Quanto à histopatologia, tem-se sinusite catarral e purulenta. A sinusite catarral apresenta exsudato seroso, seromucoso ou catarral, epitélio relativamente conservado, córion com edema e dilatação vascular moderada. Na purulenta encontra-se exsudato purulento, epitélio irregular, metaplasiado ou ausente e córion com infiltração celular até o periósteo e dilatação vascular maior que na catarral. Quanto à etiopatogenia pode-se ter sinusite infecciosa, alérgica e infectoalérgica. Na sinusite infecciosa o microrganismo varia de acordo com a idade do paciente, a época do ano ou o local geográfico. Na sinusite aguda, a flora é, em geral, monobacteriana, e na crônica, polibacteriana, correspondendo aos germes das fossas nasais e da nasofaringe. Na sinusite alérgica a etilogia é alérgica e o exame do exsudato pode revelar eosinófilos e a presença de IgE. Na sinusite infecto-alérgica encontra-se flora bacteriana e fator alérgico. SINTOMATOLOGIA Os principais sintomas da sinusite aguda são dor, obstrução nasal, rinorréia, diminuição de olfato, sensação de fetidez e alteração do estado geral. A obstrução nasal pode ser uni ou bilateral. A rinorréia pode ser uni ou bilateral e do tipo seroso, seromucoso, catarral e purulento e às vezes com mau cheiro. A dor está localizada, geralmente, no seio afetado e é de caráter horário. A dor é mais intensa pela manhã, ao acordar, e vai amenizando no decorrer do dia. Isto é explicado pelo acúmulo de secreção durante a noite e ao se levantar pela manhã a secreção muda de posição, o que provoca dor por pressão sobre os filetes 48 CAPÍTULO 7

3 nervosos e a sua eliminação para as fossas nasais. Na sinusite maxilar a dor se localiza na região maxilar, com irradiação para a arcada dentária correspondente e região do globo ocular. A dor na sinusite etmoidofrontal se localiza no ângulo súpero-interno da órbita, frontal, com irradiação para todo o globo ocular. A sinusite esfenoidal pode ocasionar dor occipital e retroocular. Ainda pode-se encontrar diminuição do olfato ou sensação de fetidez, devido à presença de exsudatos. O estado geral do paciente com sinusite é variável, podendo ser satisfatório ou com certa depressão física e temperatura elevada. DIAGNÓSTICO O diagnóstico da sinusite é realizado pela anamnese, exame físico geral, otorrinolaringológico, e auxiliado pelos exames subsidiários. Na anamnese o paciente relata dor, obstrução nasal, rinorréia, diminuição de olfato e o tempo de evolução da sintomatologia. O exame otorrinolaringológico é importante, particularmente a rinoscopia anterior e posterior. Na rinoscopia anterior examina-se o estado da mucosa nasal hiperemiada e congestionada; presença ou não de exsudato no soalho ou nos meatos; presença ou não de tumores; septo nasal desviado ou não. A rinoscopia posterior pode revelar presença ou não de exsudato sobre a cauda dos cornetos ou nas paredes do cavum. Os exames subsidiários que podem ser usados no diagnóstico da sinusite são representados pela citologia, cultura e antibiograma do exsudato, diafanoscopia, radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, punção diamética, fibroscopia e ultra-sonografia. O exame direto do exsudato pode revelar a presença de células epiteliais, neutrófilos, eosinófilos e flora bacteriana. A presença de eosinófilos na citologia sugere sinusite alérgica, que pode ser confirmada pela presença de IgE. A cultura e o antibiograma da secreção são importantes na determinação do microrganismo e do grau de sensibilidade do mesmo aos antibióticos. A diafanoscopia consiste na transiluminação do seio maxilar e frontal. É realizada numa sala escura com uma lâmpada elétrica aplicada na cavidade oral em contato com a abóbada palatina (maxilar) ou no ângulo súpero-interno da órbita (frontal). A presença de crescente luminoso infra-orbitário e a iluminação da pupila significam transiluminação normal do seio maxilar e a ausência de sinais, sinusite maxilar. A diafanoscopia normal do seio frontal revela mancha luminosa nas regiões superciliar e frontal e a sua ausência, sinusite frontal. A radiografia dos seios paranasais é um método importante que pode realmente confirmar o diagnóstico da sinusite. A radiografia pode ser simples, contrastada ou planigrafia. Na radiografia simples, as posições mais utilizadas são a frontonasoplaca, que evidencia os seios frontais e etmoidais, anteriores; a mentonasoplaca, que mostra os seios maxilares; a submentovértex ou posição axial de Hirtz para os seios etmoidais posteriores e esfenoidal e o perfil que mostra o perfil de todas as cavidades paranasais. Estas incidências radiográficas revelam imagens de maior ou menor diminuição da transparência radiológica dos seios paranasais, confirmando ou não o comprometimento sinusal. A radiografia ortostática pode evidenciar a presença de nível líquido no interior do seio paranasal. A radiografia contrastada permite distinguir melhor o contorno da cavidade paranasal em questão e a função ciliar. O contraste usado geralmente é o lipiodol, que pode ser introduzido na cavidade após a punção (maxilar) ou através do método de deslocamento de Proetz. A tomografia computadorizada nas posições axial e frontal para as cavidades paranasais permite uma melhor e adequada elucidação diagnóstica da sinusite. CAPÍTULO 7 49

4 A ressonância magnética é outro recurso que eventualmente pode ser usado para maior esclarecimento no estudo das cavidades paranasais. A punção diamétrica é utilizada para o seio maxilar com finalidades diagnóstica e terapêutica. E é usada, em geral, na sinusite maxilar crônica, após confirmação radiológica. A fibroscopia é outro meio auxiliar que pode ser utilizado para o diagnóstico da sinusite. A ultra-sonografia é um exame de alta sensibilidade e confiabilidade, quando tecnicamente bem realizada, no diagnóstico da sinusite maxilar. TRATAMENTO Sinusite Aguda O tratamento das sinusites agudas é basicamente conservador e visa: combater a dor, o germe e a obstrução nasal; facilitar a drenagem das secreções; elevar a capacidade de resistência da mucosa nasossinusal; eliminar as anomalias da estrutura nasal e combater as afecções orgânicas que estejam relacionadas com a patologia sinusal. É importante não esquecer de receitar um analgésico para combater a dor. A obstrução nasossinusal é tratada com medicamento vasoconstritor, que vai descongestionar as fossas nasais e os óstios de drenagem sinusal. Os vasoconstritores podem ser administrados tópica (gotas nasais) ou sistemicamente (via oral). Os principais vasoconstritores são representados por efedrina, fenilefrina, nafazolina, fenilpropanolamina, que podem estar associados a anti-histamínicos. Os germes são combatidos com antibióticos administrados durante 10 dias. Na escolha do antibiótico deve-se, em primeiro lugar, levar em consideração o conhecimento do agente patogênico, que em geral é do tipo gram-positivo. Pode-se usar penicilina, eritromicina, doxicilina, amoxacilina, cefalosporinas. Com a finalidade de elevar a capacidade de resistência da mucosa nasossinusal e evitar recidivas empregam-se antiinflamatórios não-esteróides (enzimas, pirazolonas, ácido antranílico, ácido propiônico, nimesulide) ou corticosteróides. As afecções orgânicas como lues, tuberculose, diabete, avitaminoses devem ser tratadas para melhora e prevenção das sinusites. Após o tratamento das sinusites agudas deve-se tratar do desvio de septo, rinite hipertrófica, rinite alérgica, hipertrofia adenoidiana (criança) ou de tumores nasossinusais para prevenir e evitar recidivas. Sinusite Crônica A sinusite aguda pode evoluir para cronicidade quando o tratamento não é eficaz ou quando existem certas condições do organismo que mantêm a sinusite. A inflamação crônica da mucosa sinusal significa uma contínua resposta inflamatória. O epitélio ciliado sinusal está alterado e não ocorre drenagem das secreções. Os sintomas de sinusite crônica são variáveis, podendo ser intensos, impedindo o paciente de trabalhar, ou leves ao ponto de mal serem notados. A dor pode estar presente ou não. A obstrução nasal pode estar presente e é um dos fatores predisponentes da sinusite crônica. Desvio do septo nasal, rinite alérgica e pólipos nasais podem estar ocasionando a obstrução nasal. A secreção nasal pode ser clara, espessa ou purulenta e até mucossanguinolenta. Neste caso é preciso excluir a possibilidade de uma neoplasia, principalmente quando é de ocorrência unilateral. Devido à presença de secreção é comum ter nasofaringites, faringites, laringites e traqueítes, associadas a um gosto desagradável. Também a presença de secreção na nasofaringe pode ocasionar edema da trompa de Eustáquio e, conseqüente, obstrução, ocasionando até mesmo otites médias agudas e crônicas. As alterações de olfato, como hiposmia, parosmia ou cacosmia podem estar presentes. O diagnóstico é realizado utilizando-se da mesma metodologia empregada na sinusite aguda. 50 CAPÍTULO 7

5 O tratamento da sinusite crônica também é fundamentalmente clínico e segue o mesmo esquema adotado na sinusite aguda. Antes de se fazer a cirurgia pode-se efetuar a punção maxilar. Esta é realizada pela colocação de um trocater e cânula no meato inferior, cerca de 2cm para trás da cabeça do corneto, previamente anestesiado. Também pode-se usar a técnica em que o trocater e cânula podem ser colocados no sulco gengivolabial na fossa canina, acima dos dentes caninos e pré-molares. Adapta-se à cânula uma seringa de 20ml e colhe-se a secreção. Outra seringa de 20ml é preenchida com solução fisiológica estéril e faz-se a irrigação delicadamente. O líquido resultante da irrigação sai através do óstio do seio maxilar para a fossa nasal. Repete-se a irrigação até se obter um fluxo de solução limpa. Esta punção pode ser repetida até que a irrigação se mostre negativa para presença de secreção purulenta. Há uma controvérsia quanto ao número de punções que devem ser repetidas antes de se passar ao tratamento cirúrgico. Geralmente o número de punções está limitado em seis, e se não houver melhora indica-se a cirurgia. Na sinusite frontal pode-se antes da cirurgia fazer uma punção do seio frontal. Esta é feita após anestesia local e incisão de cerca de 1cm no canto súpero-interno do olho. Segue-se punção do seio frontal com trocater ou broca e motor. Faz-se a coleta da secreção com seringa de 20ml e segue-se a irrigação do frontal com soro fisiológico. Pode-se deixar um tubo externo para fazer irrigações com soro fisiológico. O tratamento cirúrgico da sinusite está indicado quando o tratamento clínico não consegue curar a sinusite. O objetivo da cirurgia é restabelecer e manter a aeração e a drenagem do seio. A via de acesso cirúrgico pode ser a via intranasal ou externa. A via intranasal é a via cirúrgica de preferência em cerca de 90% dos casos de sinusite principalmente nas afecções inflamatórias. A utilização de instrumental cirúrgico como microscópio cirúrgico e endoscópio possibilita a preservação da mucosa e cicatrização com mínimo de fibrose. A cirurgia intranasal do seio maxilar pode ser feita pela cirurgia do complexo osteomeatal por uncifectomia, isto é, removendo a primeira lamela e abertura do óstio maxilar por remoção da fontanela. A cirurgia intranasal do seio etmoidal pode ser realizada pela abertura da bolha etmoidal (segunda lamela) com remoção das células etmoidais anteriores. Continuando o ato cirúrgico pode-se remover a lamela basal (terceira lamela), conseguindo-se ter acesso ao etmóide posterior e também ao seio esfenoidal. A cirurgia intranasal do esfenóide também pode ser efetuada pelo acesso direto ao rostro do esfenóide e ósteo esfenoidal entre o septo nasal e a concha superior no recesso esfenoidal. A cirurgia intranasal do seio frontal pode ser feita pelo recesso frontal com uncifectomia e remoção das células etmoidais anteriores com o uso de endoscópio. A cirurgia externa do seio maxilar é realizada com incisão sublabial, antrotomia na fossa canina e remoção somente da mucosa doente do seio maxilar. Fazse uma abertura na parede medial do seio para o meato inferior da fossa nasal. É a via de acesso conhecida como de Caldwell- Luc. A cirurgia externa do seio etmoidal pode ser feita com incisão no canto súpero-interno da órbita. No caso de sinusite etmoidomaxilar pode-se fazer sinusectomia maxilar pela via Caldwell-Luc seguida de etmoidectomia pelo ângulo súpero-interno do seio maxilar. A cirurgia do seio esfenoidal pode ser realizada pela via transeptal. Faz-se incisão mucopericôndrio do septo nasal, descolamento, e com ajuda do espéculo nasal longo pode-se alcançar o esfenóide. A cirurgia externa do seio frontal pode ser feita pela incisão curvilínea no nível da face lateral da pirâmide nasal, ângulo interno do olho e sobrancelha (Fig. 7.1). Segue-se a trepanação da parede anterior do seio frontal e remoção da muco- CAPÍTULO 7 51

6 sa doente e alargamento do óstio frontal comunicando-se com a fossa nasal. No caso de seio frontal desenvolvido podese usar a técnica osteoplástica. Nesta a parede óssea anterior do seio frontal é removida e após a remoção da mucosa doente e comunicação contralateral do seio frontal faz-se a recolocação da parede óssea em sua posição original. Nesta situação, pode-se usar a incisão coronal (Fig. 7.2). COMPLICAÇÕES DAS SINUSITES As infecções nasossinusais podem ocasionar complicações orbitoculares e cranianas. Isto pode ser explicado pelas relações anatômicas entre o sistema nasossinusal e a órbita e o crânio. As sinusites etmoidais e frontais são as que com maior freqüência ocasionam complicações, devido ao fato de o etmóide e o frontal estarem em estreita relação com a cavidade orbitária e a fossa cerebral anterior. Complicações Orbitoculares Fig. 7.1 Via de abordagem supraciliar do seio frontal 1. Incisão supraciliar da pele 2. Raios X recortados do seio frontal direito 3. Seio frontal esquerdo. Fig. 7.2 Via de abordagem coronal do seio frontal 1. Incisão coronal 2. Raios X recortados do seio frontal. Estas complicações antigamente eram muito freqüentes por ocasião de uma infecção nasossinusal. Porém, atualmente, são mais raras, exceto na infância. A propagação da infecção sinusal para a órbita pode ser por continuidade, por difusão direta da infecção ou por descontinuidade, isto é, por extensão pela via sangüínea. Geralmente ocorre por continuidade para a órbita a propagação da infecção por perfuração da lâmina óssea pela etmoidite, sinusite frontal e sinusite maxilar. Esta extensão do processo infeccioso pode ocorrer por: propagação do processo da mucosa sinusal ao osso e esta osteíte alcançar a parede da cavidade orbitária; propagação venosa (flebite); deiscências congênitas da parede orbitária. As complicações orbitoculares são mais comuns no decurso de agudização de sinusites agudas e mais raramente das sinusites maxilares e esfenoidais. As complicações infecciosas orbitoculares podem ser: orbitárias, do globo ocular e dos nervos orbitários. Complicações Orbitárias As complicações orbitárias podem ser diagnosticadas pela anamnese, sintoma- 52 CAPÍTULO 7

7 tologia, exame físico geral e otorrinolaringológico. A tomografia computadorizada dos seios paranasais confirma o diagnóstico de comprometimento sinusal e da complicação orbitária. O tratamento é clínico e/ou cirúrgico. As complicações orbitárias podem ser divididas em pré-septais e pós-septais, de acordo com sua relação com o septo orbitário (Fig. 7.3 A e B). As afecções préseptais podem ser celulite da pálpebra e abscesso da pálpebra. CELULITE DA PÁLPEBRA É o edema inflamatório da pálpebra e ocorre nos casos agudos ou agudização de processos crônicos, geralmente da sinusite etmoidal. É um edema que surge de repente e geralmente é unilateral da pálpebra superior ou até da pálpebra inferior, ocasionando dificuldade para abertura da fenda palpebral. Este processo edematoso em geral involui rapidamente sem intervenção cirúrgica. O tratamento geralmente é clínico com antibioticoterapia e antiinflamatório (corticosteróide) sistêmico. A ABSCESSO DA PÁLPEBRA É um processo evolutivo da celulite palpebral. Apresenta edema inflamatório importante, geralmente da pálpebra superior, com dores intensas, acompanhado de febre e após alguns dias podem-se observar sinais de flutuação (Fig. 7.4). O globo ocular mantém a sua mobilidade conservada. O tratamento consiste na drenagem cirúrgica do abscesso e administração de antibiótico, antiinflamatório, antitérmico e analgésico. As afecções pós-septais podem ser divididas em subperiosteais (celulite e abscesso) e intraconal ou orbitário (celulite e abscesso). CELULITE SUBPERIOSTEAL B Fig. 7.3 A e B Celulite palpebral edema inflamatório bipalpebral esquerdo. Radiografia: seios frontal, etmoidal e maxilar esquerdo opacificados. É um processo inflamatório localizado no subperiósteo, parede medial da cavidade orbitária. Geralmente é um processo devido à sinusite etmoidal. O diagnóstico é confirmado pela tomografia computadorizada nos seios da face. O tratamento clínico é feito com antibiótico e corticosteróide sistêmico e, eventualmente, cirurgia intranasal da sinusite etmoidal. CAPÍTULO 7 53

8 a cirurgia do foco sinusal que geralmente é o etmóide. DACRIOCISTITE SUPURADA Fig. 7.4 Abscesso da pálpebra inferior esquerda. ABSCESSO SUBPERIOSTEAL É um processo evolutivo da celulite com formação de abscesso subperiosteal localizado geralmente na parede medial da cavidade orbitária. Apresenta dor, exoftalmia, diplopia, dor à mobilidade ocular e até quemose. A tomografia computadorizada é fundamental para a confirmação diagnóstica. O tratamento é feito com antibiótico, corticosteróide sistêmico, analgésico e antitérmico. Também é importante a cirurgia para a drenagem do abscesso e sinusectomia etmoidal por via intranasal, de preferência. CELULITE INTRACONAL OU ORBITÁRIO É um processo inflamatório da cavidade orbitária e pode ser difuso ou localizado. Pode apresentar dor, diplopia, dor à mobilidade ocular. A tomografia computadorizada dos seios da face é fundamental para o diagnóstico. Tratamento com antibiótico e corticosteróide sistêmico é a terapêutica recomendada. ABSCESSO INTRACONAL OU ORBITÁRIO É o processo evolutivo da celulite. A dor é muito importante, acompanhada de febre, dor à mobilidade ocular, diplopia, quemose. É fundamental a tomografia computadorizada dos seios da face para o diagnóstico. O tratamento é realizado com antibiótico, corticosteróide sistêmico, antitérmico e analgésico. A cirurgia da drenagem do abscesso é realizada com Os processos infecciosos do saco lacrimal podem ser ocasionados pelas sinusites. Pode-se notar no início lacrimejamento, devido à hipoexcreção das lágrimas, seguido de edema, hiperemia e calor do ângulo interno do olho, acompanhado de secreção purulenta no ângulo interno do olho. Estes sinais podem ser acompanhados de ectropia lacrimal, conjuntivite, úlcera da córnea e celulite orbitária. O diagnóstico deve ser realizado com cuidado e lembrar dos tumores e processos específicos. O tratamento na fase aguda deve ser feito com a causa nasossinusal. Eventualmente pode-se fazer a drenagem cirúrgica no canto interno da órbita, não se esquecendo de antibioticoterapia. Complicações do Globo Ocular Estas complicações são representadas por conjuntivites, ceratites, irites, esclerites, coroidites, retinites, uveítes, coriorretinites etc. O diagnóstico deve ser realizado com o oftalmologista. O tratamento da causa nasossinusal deve melhorar a parte oftalmológica. Complicações dos Nervos Orbitários Os nervos motores oculares, os nervos sensitivos, os nervos de acomodação, o nervo óptico podem ser comprometidos pela infecção nasossinusal. A neurite óptica e a papilite podem ocorrer como complicações das sinusites. A papilite é, em geral, unilateral e se caracteriza pela diminuição de acuidade visual progressiva. O fundo de olho mostra um aspecto anormal da papila que pode estar edemaciada e com hemorragia. A neurite óptica pode ocorrer de modo repentino e importante e a acuidade visual é muito ruim. O exame oftalmológico revela poucos dados, como discreta dilatação papilar. 54 CAPÍTULO 7

9 O diagnóstico é feito por exclusão. Se o oftalmologista não encontrar nenhuma etiologia pelo exame clínico e radiológico, o otorrinolaringologista pode achar explicação para a neurite pela presença de sinusite. Nesta situação deve-se tratar da sinusite. Complicações Cranianas As complicações cranianas são representadas pela osteomielite e devem ser estudadas à parte das complicações intracranianas (abscesso extradural, abscesso subdural, abscesso cerebral, abscesso cerebelar, meningite, tromboflebite do seio cavernoso). Osteomielite A osteomielite é o processo inflamatório da medula óssea e ocorre nos indivíduos com díploe bem desenvolvida. Nos ossos planos, a díploe é escassa e reduzida e haverá pouca possibilidade de ocorrer osteomielite. Há, pois, uma relação direta entre o tipo ósseo e a osteomielite e entre esta e a quantidade de tecido diplóico. A díploe é vascularizada tanto pela face externa como pela interna, havendo assim uma ligação direta com a circulação do crânio. Tem, portanto, um sistema vascular especial, descrito por Breschet, e se distribui pelos ossos cranianos em todos os sentidos, perfurando-os para fora e para dentro. Desta maneira uma infecção sinusal pode ocasionar uma periosteíte e progredir lentamente para a medula óssea, provocando áreas de necrose. Este processo infeccioso só se propaga pelo sistema vascular no interior dos ossos em todos os sentidos. A osteomielite do frontal é a forma mais encontrada e ocorre mais nos jovens que nos adultos. Após o advento da químio e antibioticoterapia a incidência de osteomielite diminuiu muito, e hoje tornou-se pouco freqüente. A osteomielite de causa sinusal pode evoluir de forma superaguda (fulminante), aguda (localizada ou difusa) e crônica. O tipo subagudo é o mais comum e em geral ocorre em conseqüência da sinusite aguda ou em curso agudo. E se caracteriza pela evolução insidiosa que pouco a pouco vai se difundindo pelo crânio. O diagnóstico da osteomielite dos ossos do crânio na fase inicial é praticamente impossível, embora sempre se preconize efetuar diagnóstico precoce. A presença de secreção nasal, dor frontal, edema frontal e palpebral superior, náuseas, febre e leucocitose pode levar a uma suspeita de osteomielite. O edema fofo é o sintoma característico e patognomônico da osteomielite craniana. Foi descrito por Pott e é chamado de tumor fofo de Pott, ou ainda de abscesso ou tumor mole ou edema deprimido. O edema fofo se apresenta como um relevo mole e à palpação sente-se o plano profundo em um nível mais baixo que o da região circunvizinha e a impressão é a mesma que a de uma bolsa de ar, mas cheia. Isto é explicado pela presença de abscesso interno (extradural) que se forma antes do externo (pericraniano). Não há dúvida de que o edema fofo é um sinal de alto valor diagnóstico, porém indica uma fase adiantada de osteomielite. Outros sintomas que podem estar presentes na osteomielite craniana são cefaléia, febre, secreção nasal e septicemia. Parece que dentre estes sintomas a cefaléia é o que mais pode ocorrer. O exame radiológico é de extrema importância e pode revelar precocemente a área doente com aspecto adelgaçado pela descalcificação antes de haver propriamente a necrose. Também é possível observar a rarefação óssea antes de haver a flutuação. E numa fase avançada observa-se uma descalcificação total, isto é, ausência de tecido ósseo em placas irregulares e formação de áreas de seqüestro. O tratamento é fundamentalmente cirúrgico, procurando remover focos de osteomielite com ampla margem de segurança. Além da intervenção sobre a osteomielite é necessário não esquecer de atuar cirurgicamente sobre o seio frontal doente. Ao tratamento cirúrgico acrescen- CAPÍTULO 7 55

10 ta-se antibioticoterapia durante um mês e depois por mais seis meses administra-se trimetoprim em dose subclínica. Abscesso Extradural É a presença de secreção purulenta entre a dura-máter e o osso do crânio e se localiza no ponto onde se iniciou a osteíte. Pode ser assintomático ou apresentar sinais de hipertensão ou dor localizada. O exame do liquor é normal. A tomografia computadorizada pode fazer o diagnóstico. Porém muitas vezes é um achado operatório. O tratamento é sempre cirúrgico. Abscesso Subdural É a presença de secreção purulenta localizada no espaço subaracnóideo. Pode ser uma fase evolutiva de um abscesso extradural ou decorrente da via vascular. Apresenta uma sintomatologia pobre ou até sinais de hipertensão intracraniana. Os exames de liquor, fundo de olho e tomografia computadorizada podem ajudar no diagnóstico (Fig. 7.5). O tratamento é cirúrgico e deve-se cuidar do foco infeccioso sinusal associando-se antibioticoterapia. Abscesso Cerebral É a presença de secreção purulenta no cérebro. Pode apresentar pouca sintomatologia ou cefaléia importante, com distúrbios de consciência (estado torporoso), náuseas, vômitos, pulso lento, febre elevada. Esta sintomatologia pode se acalmar e seguir-se a uma exacerbação dos sintomas. Podem aparecer sonolência, confusão mental, mau humor, depressão psíquica. Os exames de fundo de olho (estase da papila), tomografia computadorizada ou ressonância magnética fecham o diagnóstico (Fig. 7.6). O tratamento é cirúrgico e orientado por neurocirurgião (abscesso cerebral) e por otorrinolaringologista (sinusite frontal). Fig. 7.5 CT axial: abscesso extradural. Abscesso Cerebelar É a presença de secreção purulenta no cerebelo. Apresenta uma sintomatologia semelhante ao abscesso cerebral, mas é mais intenso. A isto pode se observar que a marcha é do tipo ebriosa em ziguezague. Além disto, podem ser observadas hipermetria, assinergia e diadococinesia. Os exames de fundo de olho (estase de papila), tomografia computadorizada e ressonância magnética confirmam o diagnóstico. O tratamento é cirúrgico, com neurocirurgião, sem esquecer da terapêutica do foco sinusal. Fig. 7.6 CT axial: abscesso cerebral. 56 CAPÍTULO 7

11 Meningite A cefaléia aumenta rapidamente de intensidade acompanhada de sonolência e vômitos em jato. Estes sintomas se exacerbam com a evolução e podem aparecer fotofobia, depressão psíquica, rigidez de nuca, ventre em tábua e sinal de Kernig. E na fase adiantada podem aparecer paralisia dos nervos cranianos e dos membros, arritmia respiratória, coma e até morte. Diante de uma sintomatologia de suspeita de meningite é importante fazer o exame de liquor para o diagnóstico. As meningites podem ser divididas em sépticas e assépticas, conforme se constatem ou não germes no liquor. De acordo com o aspecto do liquor, as meningites sépticas e assépticas podem ser subdivididas em purulentas (turvo) e serosas (claro). O tratamento é feito com antibióticos em altas doses. Tromboflebite do Seio Cavernoso A tromboflebite originária de sinusite etmoidal ou frontal é geralmente precedida de celulite orbitária e trombose da veia oftálmica e etmoidal. O quadro clínico é representado por febre, calafrios, exoftalmia de início unilateral e depois bilateral com equimose e fixação do globo ocular, midríase, diplopia e sinais de toxinfecção. O tratamento é clínico e devem ser administrados antibióticos em altas doses. CAPÍTULO 7 57

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