Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva Trabalho de Conclusão de Curso

Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva Trabalho de Conclusão de Curso VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA EM PACIENTES NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE CIRURGIA CARDÍACA Autora: Thaís Gontijo Ribeiro Orientador: Vinícius Zacarias Maldaner Brasília - DF 2011

THAÍS GONTIJO RIBEIRO VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA EM PACIENTES NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE CIRURGIA CARDÍACA Monografia apresentada ao programa de Pós- Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Fisioterapia. Orientador: Vinícius Zacarias Maldaner Brasília 2011

Monografia de autoria de Thaís Gontijo Ribeiro, intitulada Ventilação não-invasiva em pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca, apresentada como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, em 10 de dezembro de 2011, defendida e/ou aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Prof. Esp. Pedro Rodrigo Magalhães Negreiros de Almeida Brasília 2011

RESUMO Gontijo R., Thaís. Ventilação não-invasiva em pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. 2011. 23 páginas. Monografia para obtenção do certificado de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2011. Sabe-se que apesar da evolução da tecnologia relacionadas as cirurgias cardíacas, as doenças que provocam alterações cardíacas, ainda acontecem com muita freqüência, assim como a incidência de cirurgias cardíacas, consideradas de grande porte. Os fatores de risco devem ser analisados previa e cuidadosamente, assim como fatores peri-operatórios como a dor devido incisão cirúrgica, o tipo de cirurgia, colocação de drenos, necessidade e tempo de CEC, dentre outros, levando a alteração na mecânica e capacidade pulmonares, persistindo no período pós-operatório. A disfunção pulmonar é evidente por causa da anestesia e hipoatividade no leito devido o procedimento cirúrgico, e a ventilação não-invasiva tem sido associada a resultados positivos no pós-operatório imediato, podendo reduzir a morbimortalidade. Sendo assim, realizou-se uma revisão bibliográfica com o objetivo de reunir informações atuais sobre vantagens, benefícios, limitações, indicações da ventilação nãoinvasiva e reunir protocolos a respeito de como está sendo utilizada e se está sendo bem indicada em hospitais e unidades de terapia intensiva. Palavras-chave: Ventilação não-invasiva. Cirurgia cardíaca. Unidade de terapia intensiva.

ABSTRACT It is well know that despite the evolution of technology related to cardiac surgery, diseases that cause changes cardiacs, still happen very often, as well the incidency of thoracic surgery, considered large scale. Risk factors should be carefully and previously, as well perioperative factors as pain from surgical incision, the type of surgery, placement of drains, need and duration of cardiopulmonary bypass, among other, taking to changes mechanics and lung capacity, persisting in the postoperative period. Pulmonary dysfunction is evident from the anesthesia and hypoactivity in bed because the surgical procedure, and non-invasive ventilation has been associated with positive results in the immediate postoperative period, and may reduce morbity and morbility. Thus, a literature review was performed, aiming to arrange current and relevant information about current advantages, benefits, limitations, indications of non-invasive ventilation and gather protocols about how it is being used and is being well indicated in hospitals and intensive care unit. Keyword: Non-invasive ventilation. Thoracic surgery. Intensive Care Unit

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 1 2 DESENVOLVIMENTO... 3 2.1 Fatores de risco... 4 2.2 Cirurgia cardíaca... 5 2.3 Complicações cirúrgicas... 6 2.3.1 Dor... 7 2.3.2 Mecânica e capacidades pulmonares... 8 2.3.3 Circulação Extra-Corpórea... 9 2.4 Ventilação não-invasiva... 10 2.4.1 Tipos... 11 2.4.2 Benefícios e eficácia... 12 2.4.3 Indicações... 13 2.4.4 Contra-indicações... 13 2.4.5 Tempo de utilização... 13 2.4.6 Desmame... 14 3 CONCLUSÃO... 14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 15 0

1 INTRODUÇÃO O perfil epidemiológico brasileiro, em relação às doenças em geral, teve uma significativa mudança, assim as doenças cardiovasculares passaram a ocupar a liderança das causas de óbito e internação no Brasil, tomando lugar das doenças transmissíveis. 1 Em 2008, as doenças cardiovasculares foram causa de 31,8% dos óbitos em todas as idades nas internações pelo Sistema Único de Saúde (SUS), e o infarto agudo do miocárdio foi responsável por 39,3% dos óbitos por 100.000 habitantes/ano neste mesmo ano. Em 2011, os gastos do governo com cirurgias cardiovasculares deverão chegar a R$645,7 milhões para a realização desses procedimentos na rede pública. 2 Informações como: fatores de risco, qualidade de vida, doenças prévias e comorbidades podem ajudar a definir as necessidades de prevenção e tratamento de doenças cardíacas. Ao falar em fatores de risco, as causas são normalmente complexas e multifatoriais, sendo necessário levar em consideração os aspectos culturais e o contexto socioeconômico em que vive grande parcela da população. 3 Os fatores de risco estudados no pré-operatório, que podem levar consequentemente ao aumento de incidência de cirurgias cardíacas são dentre outros, idade avançada, sexo, doenças pulmonares prévias, mal estado nutricional e comorbidades associadas 4, assim como, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, dislipidemia, além dos fatores hereditários. 5,6 Assim, levando em consideração que as cirurgias cardíacas vêm sendo difundidas mundialmente, a frequência desses procedimentos aumentaram progressivamente nas últimas décadas. 7 Tais avanços não foram suficientes para que a cirurgia seja realizada sem necessidade de seccionar o esterno (esternotomia), a musculatura e tecidos acessórios, a abertura do gradil costal, podendo levar a complicações no pós-operatório. 8 Apesar de que nas últimas décadas, tem-se reduzido a morbimortalidade nesses procedimentos, a função pulmonar ainda é prejudicada, a limitação do padrão respiratório do paciente ocorrerá devido a dor, ao edema da parede torácica, podendo ocorrer diminuição de volumes e capacidades pulmonares, interferindo na dinâmica da caixa torácica e na função pulmonar, como a alteração da mecânica pulmonar e trocas gasosas. 4,8 Durante o intra-operatório, itens a serem analisados também podem influenciar no pós-operatório, como o tempo de circulação extracorpórea (CEC), grau de sedação, manipulação cirúrgica, número e localização de drenos pleurais. 9 1

Essas complicações podem colocar o paciente em terapia intensiva ou no suporte respiratório por um longo período, 10,11 até o momento que possam recuperar suas funções ventilatórias espontaneamente. 12 Sendo essas responsáveis por altos índices de morbidade e de mortalidade no pós-operatório, devido a internação prolongada. 13 Por isso há necessidade de ação coordenada dos grupos assistenciais, com adequada comunicação da equipe multiprofissional formada, entre eles, pelo fisioterapeuta. 14 Dessa forma, a fisioterapia no pré e pós-operatório tem como principais objetivos a reexpansão pulmonar, desobstrução das vias aéreas e prevenção de possíveis complicações, pois contribui para a ventilação adequada e o sucesso da extubação. 15 O trabalho do fisioterapeuta começa durante a chegada do paciente da unidade de terapia intensiva, já visando o desmame e termina com o paciente sob ventilação espontânea após extubação. 11 Dentre as alternativas para seu tratamento, a ventilação não-invasiva tem sido bastante utilizada como modalidade terapêutica durante os atendimentos fisioterapêuticos, por ser de fácil aplicabilidade e não requerer invasão das vias aéreas. O paciente recebe uma mistura de ar e oxigênio por meio da uma interface. 16 A ventilação não-invasiva tem como principais objetivos melhorar a ventilação alveolar e a troca gasosas, promover o decréscimo do trabalho ventilatório, diminuição do índice de dispnéia e o aumento de volume residual. Assim diminui-se o tempo de internação e como consequência, abrevia-se a estadia na unidade de terapia intensiva. 13,17 A revisão dos artigos publicados na literatura foi sistematicamente pesquisada, principalmente com objetivo de identificar estudos e diretrizes que dizem respeito da utilização da ventilação não-invasiva. O estudo foi realizado com base em artigos de várias bases de dados, no período compreendido entre os meses de junho de 2010 e maio de 2011, nos últimos 15 anos. Eles estavam disponíveis nas bases de dados do Medline, Lilacs, Scielo, Bireme, Portal Periódicos Capes, usando os termos ventilação não-invasiva, cirurgias cardíacas e/ou fisioterapia no pós-operatório. A prática do uso de ventilação não-invasiva é constante nos hospitais, o assunto é de relevância para ser indagado, devido a frequência de seu uso e as dúvidas sobre a eficácia desse procedimento ser realizado após a extubação em cirurgias cardíacas, já que a resposta clínica do uso da ventilação não-invasiva não está totalmente estabelecido, necessitando mais informações relevantes sobre o assunto. Foram incluídos na pesquisa ensaios clínicos 2

randomizados, artigos de revisão bibliográfica, diretrizes de consenso, metanálises relacionados com os assuntos citados anteriormente. Por isso, o objetivo da presente revisão bibliográfica é atualizar os conhecimentos sobre o uso da ventilação não-invasiva e investigar sua eficácia em pacientes no pósoperatório de cirurgias cardíacas. 2 DESENVOLVIMENTO Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) as doenças cardiovasculares representam uma das maiores causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo e sua ocorrência tem aumentado de forma epidêmica nos países em desenvolvimento. 18 Apesar das doenças cardiovasculares representarem uma das principais causas de morte da atualidade, em virtude de sua incidência e gravidade, tem sido descrita uma tendência declinante da mortalidade por essas doenças. 19 Esse fato se deve em parte à melhor identificação, prevenção, controle dos fatores de risco e tratamento das doenças e melhoria da qualidade de vida em geral das pessoas. 20 No Brasil, 17,1 milhões de pessoas morreram de doenças cardiovasculares em 2004, sendo que 7,2 milhões foram devido a doenças coronárias. Estima-se que em 2030 quase 23,6 milhões de pessoas morrerão de doenças cardiovasculares principalmente por doenças cardíacas. 18,21 Esses dados reforçam a importância dessas doenças, assim como exigem a adoção de aperfeiçoamentos tanto de medidas preventivas primárias e secundárias, como principalmente os cirúrgicos, para atender a esta população. Para isso é de fundamental importância conhecer mais sobre essa população e seus fatores de risco, assim como suas complicações e tratamentos. 3

2.1 Fatores de risco A avaliação dos fatores de risco da população submetida a cirurgia cardíaca é fundamental para ajustar os indicadores de mortalidade e complicações que possam ter peri ou pós-operatória. 22 Os fatores de risco não modificáveis ou individuais são aqueles cujas características constituem o indivíduo, é peculiar e intrínseco, não podem ser modificáveis, na maioria dos casos, apenas controlados. 23 Características sócio-demográficas, renda familiar, nível de escolaridade têm sido relacionados ao desenvolvimento de doença cardiovascular, tendem a ocorrer com maior frequência e maior número em populações com menor poder econômico e cultural. 24 A população de baixa e média renda são desproporcionalmente afetados, com aproximadamente 82% dos óbitos, segundo a Organização Mundial de Saúde. 18 Em relação ao sexo pode-se considerar quase que igualmente entre homens e mulheres, apesar de serem encontradas prevalência no sexo masculino, como no estudo de Iglézias et al., com 69,3% dos casos; e nos de Alves et al que acharam 61% dos casos sendo do sexo masculino. 25,26 Uma observação a ser feita é que pacientes do sexo feminino são operados com idade mais avançada, segundo estudo de Woods et al, podendo então apresentar comorbidades relacionadas com a idade. 27 Estudos mostram uma diferença grande de idade entre pacientes que realizam cirurgias cardíacas, principalmente porque hoje, mesmo nos países em desenvolvimento, como consequência do aumento da longevidade de suas populações, as doenças cardíacas tem atingido um número maior de pessoas em uma faixa etária cada vez mais baixa. 23 Porém os idosos são os mais susceptíveis, como mostra nos estudos de Pinton et al., com média de idade de 61,2 anos. 28 Nos estudos de Farias et al., há concordância com o estudo anterior e a mortalidade no pós-operatório de cirurgias cardíacas foi maior no grupo de mais de 70 anos de idade. 20 A idade é uma determinante de complicações e mortalidade em cirurgias cardíacas, a perda da reserva fisiológica com o envelhecimento afeta vários sistemas, ocasionando uma significância na estatística, principalmente em idosos com idade superior a 70 anos. 29 Há também os fatores de risco modificáveis, também denominados ambientais, aqueles sobre as quais o paciente e equipe de saúde podem atuar, resultantes de hábitos e 4

costumes que causam danos ao organismo podendo ser modificados, minimizados ou mesmo eliminados por meio de prevenções. 21 Polanczyk observou em seus estudos, que o tabagismo foi um dos principais preditores de risco, com prevalência de quase 6 vezes maior quando comparados com os que não fumavam. 5 Segundo Bluman, o tabagismo aumenta o risco de complicações no pósoperatório, a abstinência de 7 a 8 semanas é fundamental para redução desses efeitos nocivos que favorecem essas complicações. 30 Dos fatores de risco mais evidenciados, o tabagismo foi o segundo mais prevalente com 63,6% dos casos, perdendo apenas para hipertensão arterial sistêmica com 86,4% da amostra. 31 A hipertensão arterial, assim como a diabetes mellitus e dislipidemia, que são normalmente associados a obesidade e má alimentação são morbidades que, agravados pelo sedentarismo estão relacionadas com maior risco de complicações no pós-operatório, devem estar controladas durante todo o processo pré e pós-operatório. 23,32 A hipertensão arterial como entidade isolada é encontrada como a mais frequente causa de morbidade do adulto em todo o mundo industrializado. 23 2.2 Cirurgia cardíaca Segundo o DataSUS, em 2009 foram realizados no país 65,4 mil procedimentos cardiovasculares, apenas no SUS, incluindo cirurgias cardíacas, angioplastias e colocação de marcapassos. 33 A maioria das cirurgias cardíacas são realizadas quando há capacidade de mudança da história natural da doença em evolução, revertendo ou melhorando os seus efeitos. 20 Ocorre quando as possibilidades de redução da sintomatologia, aumento da sobrevida, melhora da qualidade de vida são maiores com o tratamento cirúrgico do que com o tratamento clínico. 34 Existem três tipos de cirurgia cardíaca: as corretoras, as reconstrutoras e as substitutivas. As corretoras estão relacionadas às alterações patológicas do canal arterial, dos septos atrial e ventricular; as reconstrutoras são destinadas à revascularização do miocárdio ou plastia de válvulas cardíacas; já as substitutivas correspondem às trocas valvares e aos transplantes. 35 Todas com o intuito de garantir alívio de sintomas, melhora do funcionamento cardíaco, recuperar condição física, psíquica e social do paciente. 26 5

outras. 36 A esternotomia longitudinal é a principal técnica utilizada pelos cirurgiões em Dentre as cirurgias cardíacas, as cirurgias reconstrutoras são as mais comum e também as mais complexas e consomem maior tempo de procedimento quando comparada com as cirurgias cardíacas, por permitir ampla visão e possibilitar melhor abordagem e acesso ao coração e vasos, apesar de desvantagens como a estética; instabilidade esternal no pósoperatório, podendo alterar a significativamente a função pulmonar; maior risco de infecção como mediastinite além do aumento do índice de mortalidade. 37 Na revascularização do miocárdio ocorre uma anastomose de um vaso sanguíneo, normalmente a veia safena e/ou a artéria mamária, com o ponto distal do ponto obstruído, restabelecendo a perfusão da artéria coronária. 35 O uso da artéria torácica interna esquerda também está associada a alterações na função pulmonar pois requer um trauma cirúrgico adicional, sendo mais doloroso para o paciente e implicando em piora da função pulmonar. O aporte sanguíneo é reduzido, prejudicando a força muscular, principalmente de intercostais. 37 Estudos sobre outras técnicas cirúrgicas têm sido realizados com a finalidade de tentar reduzir o trauma cirúrgico e suas conseqüências, assim como obter menores incisões, como a toracotomia lateral, minitoracotomia paraesternal e L invertido. Como no estudo de Sampaio et al, apesar da miniesternotomia em L invertido quando comparado com a esternotomia longitudinal, não ter tido diferença estatisticamente, teve maior vantagem por ser um procedimento seguro, de menor agressão e efeito favorável na estética. 38 2.3 Complicações cirúrgicas As complicações pós-operatórias são devido doenças ou fatores de risco como idade, sexo, disfunção ventricular esquerda, tipo de cirurgia, uso de balão intra-aórtico (BIA), insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, insuficiência renal, reoperações e obesidade, como já visto anteriormente, além de hipertensão arterial, doença pulmonar obstrutiva crônica,diabetes, tabagismo. 39 Durante o procedimento cirúrgico são realizadas mudanças fisiológicas afim de reduzir o consumo de oxigênio e aumentar a viabilidade do tecido, com a finalidade de proteção dos órgãos vitais. Fatores intra-operatórios onde o paciente é submetido à anestesia; 6

indução de parada cardiorrespiratória; indução à hipotermia, inibição da coagulação; oxigenação e fluxo sanguíneo artificiais através da CEC, podendo acarretar complicações aos pacientes, devido seus efeitos sistêmicos. 40 Associado a esses fatores também estão a esternotomia, levando a dor, uso da ventilação mecânica no pós-operatório imediato, complicações pulmonares, entre outros. 41 Esses fatores fazem com que o paciente permaneça na Unidade de Terapia Intensiva até houver necessidade, controle dos dados vitais e estabilidade hemodinâmica, podendo levar à hipoatividade no leito, levando a diminuição da função ciliar, limitação da capacidade inspiratória e expiratória, prejuízo na tosse, favorecendo acúmulo de secreção, deteriorando a função respiratória e predispondo a complicações pulmonares. 42 Sendo estas complicações responsáveis pelo prolongamento do tempo de internação com aumento dos custos hospitalares, além de ser importante causa de morbidade e mortalidade. 42 Neste estudo será abordado com maior ênfase as complicações relacionadas as alterações pulmonares, por ser de extrema relevância devido sua prevalência, gravidade, em muitas unidades de terapia intensiva, como vistos anteriormente. 2.3.1 Dor A dor tem sido relatada como a primeira e mais frequente queixa de pacientes em pósoperatório de cirurgia cardíaca e tem sido considerada importante para se avaliar o prejuízo físico e psicológico dos pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia. 42 A ocorrência e a intensidade da dor depende da influência de fatores fisiológicos como a extensão do trauma durante a intervenção, a habilidade técnica do profissional, as doenças prévias, o local e o tipo de incisão, duração da cirurgia, bem como de fatores psicológicos e culturais do paciente. 43 Segundo Watt-Watson et al, muitos pacientes são subestimados e as dosagens de analgésicos não são dadas aos pacientes de maneira correta, mesmo apresentando muita dor, apenas 47% recebem doses efetivas de analgésicos. 44 A compreensão das características da dor são necessárias para desenvolver estratégias para controlá-la melhor. 37 Outro fator que deve ser observado já que por sua vez sofre interferência direta da dor e insegurança em relação ao grande estímulo nociceptivo da esternotomia é a tosse, que se 7

torna uma atividade muito dolorosa após esse tipo de procedimento, favorecendo a retenção de secreção nas vias aéreas. 46 A inserção do dreno pleural adiciona mais um trauma ao tórax, pois é necessário perfurar músculos intercostais e em alguns casos a pleura parietal, interferindo nos movimentos respiratórios e conseqüentemente na mecânica pulmonar, assim como um maior desconforto para o paciente. A presença do dreno pleural, principalmente intercostal, demonstrou piora maior da função pulmonar quando comparada com inserção em região subxifóide, segundo Guizilini et al. 45 Na escolha do uso da artéria torácica interna esquerda, uma das opções para se realizar a anastomose, o pneumotórax pode ser comum pela própria anatomia e proximidade muito grande com os pulmões. É necessário a abertura da cavidade pleural esquerda, que necessita ser drenada como forma de tratamento. 45 O tempo de permanência do dreno também mostrou relação com grau de dor, ou seja, pacientes com menor tempo de dreno apresentaram menor grau de dor, sendo assim, menor complicações pulmonares. 46 Porém não foi observado significância estatística entre nenhuma das variáveis de intensidade da dor e tempo de intubação, tempo de cirurgia ou CEC, observado nos estudos de Watt-Watson. 44 2.3.2 Mecânica e capacidades pulmonares A mecânica respiratória é avaliada nos doentes em ventilação mecânica pelas medidas das complacência (estática e dinâmica) e da resistência das vias aéreas superiores. Já a troca gasosa é avaliada pelo índice de troca gasosa. 32 Segundo Ambrozin & Cataneo, a ventilação que utiliza baixos volumes pulmonares e baixas peeps para auxiliar na exposição cardíaca contribuindo então, para redução da complacência, provocando atelectasias, principalmente, observada estas em até 90% dos pacientes após cirurgia desse tipo, cuja causa é multifatorial. 13 Polese et al observaram o aumento da resistência nas vias aéreas após cirurgia com uso de CEC. 47 A alteração na mecânica pulmonar, assim como nas capacidades pulmonares são formados por uma série de fatores, dentre eles alguns já citados anteriormente, que em conjunto acometem a função pulmonar, que podem evoluir para quadros de insuficiência 8

respiratória aguda, sendo estes responsáveis por altos índices de morbidade e mortalidade no pós-operatório. 47 A anestesia, a CEC, o trauma cirúrgico contribuem para alterações na mecânica pulmonar, volumes pulmonares e nas trocas gasosas, assim como alterações na produção de surfactante no pós-operatório de revascularização do miocárdio. 48,49 A respiração se torna superficial e torna propensa a retenção de secreções, predispondo a ocorrência de processos infecciosos, assim como o colapso alveolar. 50 Estudos comprovam que a função pulmonar piora significativamente após procedimentos de cirurgias cardíacas quando comparada com o pré-operatório, a Capacidade Vital Funcional (CVF), o Volume expirado no primeiro segundo (VEF1), Pressão de Fluxo Expiratório (PFE) reduziram significativamente no primeiro dia pós-operatório. 40,42 Assim como ocorre redução do volume residual (VR), da capacidade pulmonar total (CPT), e da capacidade residual funcional (CRF), segundo estudos de Romanini et al. além das alterações da relação ventilação-perfusão (V/Q), da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2) e pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2). 51 Concordando com estes, Morais et al também encontraram resultados semelhantes, onde os volumes pulmonares diminuíram no pós-operatório com máximo de decréscimo no primeiro PO, e retornaram aos valores pré-operatórios no quinto PO, porém a força muscular não se recuperou totalmente até o sexto PO. 52 A disfunção diafragmática é uma das complicações clássicas que ocorre durante o transoperatório, pela manipulação ou do uso da solução cardioplégica, pela lesão térmica, onde ocorre a inibição do nervo frênico, contribuindo para as alterações na mecânica e capacidades pulmonares. 53 2.3.3 Circulação Extra-Corpórea É um procedimento realizado por uma máquina que realiza um desvio do sangue das veias cavas para um reservatório, onde é realizada trocas gasosas, e reinfunde-o na aorta, substituindo, temporariamente as funções cardíaca e pulmonar. 34 Independentemente da técnica cirúrgica, ocorre lesão e atraso na recuperação da função respiratória. 54 A CEC prolongada, além do processo inflamatório sistêmico desencadeado por este procedimento, ocorre prejuízo dos capilares pulmonares, predispõe a complicações pósoperatórias, principalmente respiratórias, segundo Grazielly et. al. 41, assim como atelectasias, 9

al. 46,57,58 Nos estudos de Silva et al, a cirurgia sem CEC também apresentou prejuízos na função devido a falta de ventilação pulmonar durante todo o procedimento, além de lesão pulmonar aguda como edema agudo pulmonar e infecções pulmonares. Levando a um aumento do shunt fisiológico e alterações nas trocas gasosas. 55 Essas alterações ocorre mais frequentemente quando o período de CEC excede 150 minutos, segundo estudos de Carmona e Auler. A cirurgia de RVM sem CEC ocorre quando a anastomose arterial é realizada com o coração batendo, aparentemente difícil de ser realizada, foi realizada pela primeira vez em 1967, por Kolessov, e apesar de ainda ser menos utilizada nos dias de hoje, pode apresentar maiores benefícios quando comparados a cirurgia com CEC. 56 Principalmente em relação à redução da taxa de morbidade no pós-operatório, menor tempo de intubação orotraqueal, diminuição das complicações respiratórias e menor tempo de internação, sendo assim associado à redução dos custos hospitalares, de acordo com os estudos de Lopes e Milani et pulmonar, e houve queda significante da função pulmonar até o 5º dia de pós-operatório, como no grupo que realizou cirurgia com CEC, e em ambos os grupos pode-se observar a deteriorização de CVF e VEF1. O tempo de CEC é um dos principais fatores que retarda o desmame da ventilação mecânica em cirurgias cardíacas, devido suas importantes alterações fisiológicas de repercussão sistêmica, já vistas anteriormente, e para apoiar os pulmões lesionados após o uso deste dispositivo, o uso da pressão positiva nas vias aéreas vem sendo alvo de grandes estudos. 59,60 2.4 Ventilação não-invasiva O aprimoramento de técnicas para agilizar a assistência aos pacientes submetidos à cirurgias cardíacas tem contribuído para a redução do grau de morbidade e mortalidade, principalmente pela maior incidência de complicações no período pós-operatório estar relacionada ao sistema respiratório, já que necessitam de ventilação mecânica até sua desconexão da prótese ventilatória. 61 Estabilidade hemodinâmica, consciência recobrada de acordo com o despertar da sedação, aptidão para sustentar a ventilação espontânea, a mecânica pulmonar e o índice de troca gasosa dentro da normalidade são critérios para avaliar extubação, e o paciente deverá 10

ser extubado o mais rápido possível. 32 Este programa é chamado fast-track, quando a retirada da ventilação mecânica ocorre em até oito horas após o procedimento cirúrgico. 9 O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior à 24 horas e a interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacientes que toleram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação de acordo com III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. 62 Para o desmame ventilatório, o teste de respiração espontânea é o mais utilizado e tolerado por 75% dos pacientes, segundo Mancebo. 63 Pode ser feita através do tubo T, que vem sendo usado cada vez menos, ou com a utilização de parâmetros mínimos de pressão suporte, ou ainda através do mínimo suporte ventilatório através da pressão positiva contínua nas vias aéreas. 64 Dentre as alternativas para seu tratamento, a assistência ventilatória não-invasiva tem sido utilizada como modalidade terapêutica, cujos objetivos são, entre eles, melhorar a ventilação alveolar, as trocas gasosas, aumentar volumes pulmonares, diminuir o trabalho respiratório, reduzir o tempo de ventilação mecânica, como consequência abreviar o tempo de internação, reduzir gastos na Unidade de Terapia Intensiva, além de minimizar taxas de morbidade e mortalidade. 13 Seu método de utilização é de fácil aplicabilidade e não requer invasão das vias aéreas superiores, onde o ar é administrado através de uma máscara que pode ser acoplada, mais comumente ao nariz, ao nariz e à boca ou à face, sucessivamente nasal, oronasal ou facial; sendo conectada a um respirador que utiliza diferentes níveis de pressão positiva no final da expiração. 65,66 2.4.1 Tipos Assim como na ventilação invasiva, a ventilação não-invasiva pode ser regulada por pressão ou por volume. Sendo a por pressão a mais utilizada, podem ser de dois tipos: BIPAP (bi-nível pressórico positivo) fornece uma ventilação com dois níveis de pressão, um inspiratório e outro ao final da expiração. Já o CPAP (pressão positiva contínua) aplica uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório. 66 Em ambas modalidades a frequência respiratória é determinada pelo paciente, o aparelho fornece uma pressão inspiratória, e a pressão positiva expiratória é fornecida quando 11

o fluxo inspiratório cai e ocorre a expiração, variando apenas se são valores de pressões iguais no caso do BIPAP ou pressões diferentes como no CPAP, porém nesse último a inspiração não é assistida ativamente. 66 Nos estudos de Coimbra et al, não foram encontradas diferença estatisticamente entre os modos ventilatórios, apesar de ter tido maior tendência a melhor resultado com a utilização do modo bi-nível pressórico e foi capaz de evitar reintubação na maioria dos pacientes, ao contrário do modo pressão positiva contínua, onde observou-se maior casos de reintubações. Assim como no estudo de Matte et al, também pode-se observar uma melhora maior quando pacientes utilizaram BIPAP quando comparados ao CPAP, tanto no esforço inspiratório como no trabalho respiratório. 67 Ferrer et al. identificaram em seus estudos que a ventilação não-invasiva no modo BIPAP foi mais efetiva que o CPAP na melhora da mecânica pulmonar e da oxigenação após revascularização do miocárdio. 68 2.4.2 Benefícios e eficácia Segundo estudos de Auler Júnior et al., a peep utilizada na VNI, se revela como recurso efetivo da melhora da complacência pulmonar, aumentando o índice de troca gasosa em pacientes hipoxêmicos após cirurgia cardíaca. 69 E ainda são capazes de prevenir o colapso alveolar, além de reinsuflar áreas atelectasiadas, favorecendo a eliminação de secreções, o aprimoramento da produção de surfactante e mobilidade torácica, potencializando a recuperação da CRF. 70 Também há evidências que a VNI previne acúmulo de líquido extravascular pulmonar, reduzindo as complicações após extubação em cirurgia de revascularização do miocárdio. 12 Pacientes que apresentam disfunção respiratória e são submetidos à VNI após extubação no pós-operatório apresentam melhora da oxigenação e diminuição da taxa de reintubação. 12 Na hemodinâmica também são observados efeitos benéficos, como na diminuição da pré-carga por redução do retorno venoso e da pós-carga por redução da pressão transmural, o que leva à melhora do desempenho cardíaco e provoca aumento do débito cardíaco. 71 Na insuficiência respiratória hipoxêmica que ocorre comumente no pós-operatório de cirurgia cardíaca, o uso da VNI está associada a menor necessidade de intubação e mortalidade, corrigindo trocas gasosas quando comparados com tratamento convencional nesses pacientes. 72 Concordando com essa afirmativa outros autores como Aguilo et al, 12

acharam em seus estudos que BIPAP corrigiu as trocas gasosas quando comparados a procedimentos tradicionais como apenas a oferta de oxigênio, entretudo diminuiu a ocorrência de disfunção pulmonar no pós-operatório. 73 Burns et al. observaram em seus estudos que comparando a ventilação invasiva com a ventilação não-invasiva, a segunda apresentou redução na mortalidade, redução da pneumonia associada a ventilação mecânica e menor tempo total de suporte invasivo. 74 2.4.3 Indicações Podem ser consideradas subjetivas as indicações como mudança do estado de consciência; início ou piora do trabalho respiratório, como sudorese intensa, dispnéia, uso da musculatura acessória, assim como as indicações objetivas que são dentre outras saturação de oxigênio <90%, PH 7,25, FiO2>30%, freqüência cardíaca mais que 20% basal, pressão arterial sistólica mais que 20% da basal, freqüência respiratória mais que 50% da basal. 62,73 2.4.4 Contra-indicações Pacientes que apresentam agitação ou não-cooperação, diminuição do nível de consciência, déficit ou ausência do reflexo de deglutição, secreção aumentada e/ou incapacidade de drenagem de secreções traqueobrônquicas, instabilidade hemodinâmica com necessidade ou não de drogas vasoativas, sangramentos ativos gástricos e/ou de vias aéreas superiores, distensão gástrica, trauma facial, pneumotórax não drenado, necessidade de intubação traqueal imediata como no caso de insuficiência respiratória, ou seja incapacidade de proteger vias aéreas superiores, dentre outros. 75,76 2.4.5 Tempo de utilização Vários estudos não chegaram em um consenso em relação ao tempo ideal que cause maior eficácia sem maiores danos ao paciente, variando entre 30 e chegando até 120 minutos de utilização da VNI, apesar de estudos estarem comprovando que um tempo menor feito da maneira correta pode já acarretar benefícios a serem consideráveis. 66,71 Nos estudos de Lopes et al., a utilização da VNI por 30 minutos imediatamente após a extubação, promoveu melhora significativa da oxigenação, diminuição do risco de reintubação quando comparado com o grupo controle que utilizou ventilação espontânea com ou sem oxigênio complementar. 13

Assim como nos estudos de Coinbra et al, verificaram que com 30 minutos de aplicação já ocorreu aumento significante da PaO2 nas 2 modalidades analisadas, bi-nível e CPAP. Tanto o CPAP quanto o BIPAP tem seus efeitos que podem perdurar por até 60 minutos após a interrupção do tratamento, podendo reduzir as complicações após extubação. 57 2.4.6 Desmame O desmame da VNI é quando há redução gradual do auxílio do ventilador mecânico, a necessidade ocorre de acordo com a observação de melhora dos sinais e sintomas da insuficiência respiratória ou do fator que levou a intubação, sendo realizado pelo aumento progressivo dos intervalos entre as aplicações e pela diminuição do tempo de aplicação. 75 A aplicação da VNI é considerada com sucesso quando o paciente apresenta normalização dos sinais clínicos e dos sintomas da insuficiência respiratória aguda ou o que levou a ela no período máximo de 72 horas, segundo Coimbra et al. Já o insucesso é quando ocorre piora dos sinais e sintomas com necessidade de reintubação orotraqueal em qualquer momento ou continuidade da VNI por mais de 72 horas. 3 CONCLUSÃO Conclui-se que os pacientes submetidos à cirurgias cardíacas, principalmente de revascularização do miocárdio apresentam importante piora da função pulmonar no período pós-operatório. Devido fatores associados como utilização de ventilação mecânica, da CEC, sedoanalgesia, dor, dentre outros já citados anteriormente neste trabalho, a função pulmonar fica prejudicada, ocasionando altas taxas de morbi-mortalidade. O fato de haver tão pronunciada disfunção ventilatória, a necessidade de utilização da ventilação não-invasiva como terapia, tem se tornado bastante comum nos hospitais e unidades de terapia intensiva porém, apesar de comprovados seus efeitos benéficos, seu uso como o tempo de utilização e os protocolos utilizados em cirurgias cardíacas ainda estão em fase de estudos e discussões e precisam ser aprofundados ainda mais. 14

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Almeida FF, Barreto SM, Couto BRGM, Starling CEF. Fatores preditores de mortalidade hospitalar e de complicações pré-operatórias graves em cirurgias cardíacas de revascularização do miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2003;80:41-50. 2. DATASUS. Cadernos de informação. Maio/2011. <http:iitabnet.dadasus.gov.britabdataicadernosicadernosmap.htm saude>. 3. Ministério da Saúde. Maio/2011. <http:iibvsms.saude.gov.bribvsipublicacoesirevista_final.pdf. 4. Pereira EDB, Fernandes ALG, Anção MDS, Peres CDAP, Atallah APAN, Faresin SM. Prospective assessment of the risk of postoperative pulmonary complications in patients submited to upper abdominal surgery. Med. J. 1999. 117(4):151-60. 5. Polanczyk CA. Fatores de risco cardiovascular no Brasil: os próximos 50 anos. Arq. Bras. Cardiol. 2005, 84(3). 6. Silva MAD, Sousa AGMR, Schargodaky H. Fatores de risco para infarto do miocárdio no Brasil: estudo FRICAS. Arq. Bras. Cardiol. 1998 71(5). 7. Leguisamo CP, Kalil RAK, Furlani AP. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica préoperatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005; 20(2): 134-141. 8. Filardo FA, Faresin SM, Fernandes ALG. Validade de um índice prognóstico para ocorrência de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia abdominal alta. Rev da Assoc Méd Bras, 2002, v.48,n.3 15

9. Velasco FT, Tarlow LS, Thomas SJ. Economic rationale early extubation. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1995;9(5)2-9. 10. Pasquina P, Tramèr MR, Walder B. Prophylactic respiratory physiotherapy after cardiac surgery: systematic review. BMJ. 2003;327(7428):1349. 11. Arcênio L, Souza MD, Bortolin BS, et al. Cuidados pré e pós-operatórios em cirurgia cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008;23(3):400-410. 12. Lopes CR, Auler JOC. The Use of Non Invasive Positive Pressure (NPPV) as Alternative Method during the Ventilatory Weaning in the Postoperative of Cardiac Surgery. Rev. Bras. Ter. Intensiva. 2004;16(4). 13. Kildgen-Milles D, Buhl R, Gabriel A, Bohner H, Muller E. Nasal continuous positive airway pressure: a method to avoid endotracheal reintubation in postoperative high-risk patients with severe nonhypercapnic oxygenation failure. Chest. 2000;117(4):1106-11. 14. Lake CL. Fast tracking in pediatric cardiac anaesthesia: an update. Ann Card Anaesth. 2002;5(2):203-8. 15. Yamaguti WPS, Alves LA, Cardoso LTQ, Galvan CCR, Brunetto, AF. Fisioterapia respiratória em UTI: efetividade e habilitação profisional. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2005;31(1):89-90. 16. Meyer JJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure. Ann Inter Med. 1994;120:760-70. 17. Muller AP, Olandoski M, Macedo R, Constantini C, Guatita-Souza LC. Estudo comparativo entre a pressão positiva intermitente (Reanimador de Muller) e contínua no pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2006;86(3):232-9. 16

18. World Health Organization. Cardiovascular diseases [homepage na internet]. Fact sheet number 317. Acesso em abril de 2010. Disponível em: http://www.who.intermediacentre/factsheets/fs317/en/index.html. 19. Kubo et al. Trend in the incidence, mortality and survival rate of cardiovascular disease in a Japanese community: the Hisayama study. Stroke, 2003, 34(10), p.2348-2354. 20. Farias, N. et al. Mortalidade cardiovascuclar por sexo e faixa etária. Arq Bras Cardiol. 2009, 93(5), p.498-505. 21. Colombo RCR, Aguillar OM. Estilo de vida e fatores de risco de pacientes com primeiro episódio de infarto agudo do miocárdio. Rev latino-americana de enfermagem, 1997, 5(2),p.69-82. 22. Green J, Wintfeld N, Sharkey P, Passman, LJ. The importance of severity of illness in assessing hospital mortality. J Am Med Assoc, 1990;263, p.241-246. 23. Silva JLL, Souza SL. Fatores de risco para hipertensão arterial sistêmica versus estilo de vida docente. Ver Ele Enferm, 2004, 6(3), p.330-335. 24. Duncan BB, Schmidt MI, Polanczyk CA, Menegue S. Altas taxas de mortalidade por doenças não transmissíveis em populações brasileiras uma comparação internacional. Rev Ass Méd Bras 1992, 38, p.138-144. 25. Iglézias JCR, et al. Fatores prognósticos na revascularização do miocárdio em pacientes idosos. Rev Bras Cir Cardiovasc, 1997, 12(4), p.325-334. 26. Alves Junior L, et al. Fatores de risco em septuagenários ou mais idosos submetidos à revascularização do miocárdio e ou operações valvares. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2008, 23(4), p.550-555. 17

27. Woods SE, Noble G, Smith JM, Hasselfeld K. The influence on gender in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: an eight-year prospective hospitalized cohort study. J Am Coll Surg, 2003, 196(3), p.428-434. 28. Pinton, FA et al. Depressão como fator de risco de morbidade imediata pósrevascularização cirúrgica do miocárdio. Bras J Cardiovasc Surg, 2006, 21(1), p.68-74. 29. Honnan EL, Kilburn H, Raez M. Improving the outcomes of coronary artery bypass surgery in Mew York State. J. Am. Med. Assoc. 1994, 271, p.761-767. 30. Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest, 1998, 113(4), p.883-889. 31. Rocha LA, Maia TF, Silva LF. Diagnósticos de enfermagem em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Rev Bras Enferm, 2006, 59(3), p.321-326. 32. Ambrozin ARP, Cataneo AJM. Aspectos da função pulmonar após revascularização do miocárdio relacionados com risco pré-operatório. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2005, 20(4), p.408-504. 33. Ministério da Saúde. Acesso em outubro de 2010. Disponível em: http:/iportal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm pg=dspdetalhenoticia&id_ar ea=1450&co_noticia=11745. 34. Davidson J, Velloso, M. Importância da fisioterapia pnemofuncional para a retirada da ventilação pulmonar mecânica dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Soc Cardiol, 2003, 13(5), p.12-17. 35. Galdeano LE, Rossi LA, Santos CD, Dantas RAS. Diagnósticos de enfermagem no perioperatório de cirurgia cardíaca. Ver Esc Enferm, USP, 2006, 40(1), p.26-33. 18

36. Anger J, et al. A utilização de retalho composto de pele e tecido mamário na reparação de área cruenta resultante de deiscência de esternotomia em cirurgia cardíaca. Arq Bras Cardiol, 2004,83(nº especial). 37. Giacomazzi CM, Lagni VB, Monteiro MB. Postoperative pain as a contributor to pulmonary function impairment in patients submitted to heart surgery. Braz J Cardiovasc Surg, 2006, 21(4), p.386-392. 38. Sampaio LCN, Carvalho JL, Alves CAP, Guedes AV, Rabelo R. Estudo comparativo entre a miniesternotomia em L invertido e esternotomia longitudinal total na correção cirúrgica da comunicação interatrial. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2005;20(1):46-51. 39. Taylor GJ, Mikell FL, Moses HW, Dove JT, Katholi RE, Malik SA, et al. Determinants os hospital charges for coronary artery bypass surgery: the economic consequences of postoperative complications. Am J Cardiol. 1990, 65(5), p.309-313. 40. Sasseron AB, et al. A dor interfere na função respiratória após cirurgias cardíacas Rev. Bras. Cir Cardiovac, 2009, 24(4), p.490-496. 41. Grazielly Rezende Pedra. Complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extra-corpórea. 42. Laizo A, Delgado FEF, Rocha, GM. Complicações que aumentam o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva na cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovac, 2010, 25(2), p.166-171. 43. Mueller XM, Tinguely F, Tevaearai HT, Ravussin P, Stumpe F, Segesser LK.Impact of duration of chest tube drainage on pain after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg, 2000, 18(5), p.570-574. 44. Watt-Watson et al. Impacto of preoperative education on pains outcomes after coronary atery bypass graft surgery. Pain, 2004, 109(1-2), p.73-85. 19

45. Fiore JJF, Chiavegato LD, Denely L, Paisani DM, Faresin SM.Do directed cough maneuvers improve cough effectiveness in the early period after open heart surgery Effect of thoracic support and maximal inspiration on cough peak expiratory flow, cough expiratory volume, and thoracic pain. Respir Care, 2008, 53(8), p.1027-1034. 46. Guizilini S, Gomes WJ, Faresin SM, Carvalho CC, Jaramillo JL, Alves FA, et al. Efeitos do local de inserção do dreno pleural na função pulmonar no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2004,19(1), p.47-54. 47. Polese G, Lubli P, Mazzucco A, Luzzani A, Rossi A. Effects of open heart surgery on respiratory mechanics. Intensive Care Med, 1999, 25(10),p.1092-1099. 48. Wayne R, Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for practice. Am J Crit Care, 2004, 13(5),p.384-393. 49. Fernandes CR, Ruiz Neto PP. O sistema respiratório e o idoso: implicações anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 2002, 52(4),p.461-470. 50. Lima LR, Stiva MM, Barbosa MA, Pereira LV. Controle da dor no pós-operatório da cirurgia cardíaca: uma breve revisão. Rev Elet Enfer, 2008,10(2),p.521-529. 51. Romanini W, Mulles AP, Carvalho KA, Olandoski M, Faria Neto JR, Mendes FL, et al. The effects of intermitent positive pressure and incentive spirometry in the postoperative of myocardial revascularization. Arq Bras Cardiol, 2007, 89(2),p.94-99. 52. Morais DB, Lopes ACR, Sá VM, Silva Junior WMS, Cerqueira Neto, MLC. Avaliação do desempenho funcional em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Rev Bras Cardiol, 2010,23(5),p.263-269. 53. Andrejaitiene J, Sirvinskas E, Bolys R. The influene of cardiopulmonary bypass on respiratory dysfunction in early postoperative period. Medicina Kansas, 2004,40(1),p.7-12. 20

54. Calvin SH, Wan S, Yim APC, Arifi AA. Pulmonary dysfunction after surgery. Chest, 2002, 121,p.1269-1277. 55. Altschuler E. A brething tape: a non-invasive prophylasis preventative measure for postsurgical atelectasis which supplies, rather than requires, patient motivation. Med Hypotheses,1999,53(1),p.78-79. 56. Silva AMRP et al. Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em idosos: análise da morbidade e mortalidade. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2008,23(1),p.40-45. 57. Lopes CR, Brandão CMA, Nozawa E, Auler Junior JOC. Benefícios da ventilação nãoinvasiva após extubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2008,23(3),p.344-350. 58. Milani R, Brofman P, Souza JAM, Guimarães M, Barbosa L, Barbosa A, et al. Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea com enxertos arteriais: análise de 300 casos. Rev Bras Cri Cardiovasc, 2005,20(3),p.296-300. 59. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Pedro J, Paz MA, Otero J, Ballus, J. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary edema: a randomized trial. Lancet,2000,356,p.2126-2132. 60. Nozawa E, Kobayashi E, Matsumoto ME, Feltrin MIZ, Carmona MJC, Auler Junior JOC. Avaliação de fatores que influenciam no desmame de pacientes em ventilação mecânica prolongada após cirurgia cardíaca. Arq Bras Cardiol,2003,80(3),p.301-305. 61. Carmona MJC, Auler JOC. Agilização em cirurgia cardíaca. Rev Bras Anestesiol, 2000,50,p.459-463. 62. Goldwasser RG, Farias A, Freitas EE, Saddy F, Amado V, Okamoto VN. Desmame e interrupção da ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intens, 2007,19(3),p.384-392. 21

63. Mancebo J. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J, 1996,9,p.1923-1931. 64. Vallverdu I, Calaf N, Subirana M, Net A, Benito S, Mancebo J. Clinical caracteristics respiratory funcional parameters and outcome of two-hour T-piece Trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 1998,158,p.1855-1862. 65. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV. Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus. Chest, 1996,110(3),p.767-774. 66. Pinheiro BV, Pinheiro AF, Henrique DMN, Oliveira JCA, Baldi J. Ventilação nãoinvasiva com pressão positiva em pacientes com insuficiência respiratória aguda. J. Pneumol, 1998,24(1). 67. Matte P, Jacquet L, Van Dyck M, Goenen M, Effects of conventional physiotherapy, continuous positive airway pressure and non-invasive ventilatory support with bilevel positive airway pressure after coronary artery bypass grafting. Act Anesthesiol Scand, 2000,44,p.75-81. 68. Ferrer M, Bernadich O, Nava S, Torres A. Noninvasive ventilation after intubation and mechanical ventilation. Eur Respir J, 2002,19(5),p.959-965. 69. Auler Júnior JO,Carmona MJ, Barbas CV, Saldiva PH, Malbouisson LM. The effects of positive end expiratory pressure on respiratory system mechanics and hemodynamics in postoperative cardiac surgery patients. Braz J Med Biol Res, 2000, 33(1),p.31-42. 70. Renaul JA, Costa-Val R, Rossetti MB, Houri Neto M. Comparação entre exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2009,24(2),p.165-172. 71. Philip-Joet FF, Paganelli FF, Dutau HL, Saadjian AY. Hemodynamic effects of bilevel nasal positive pressure ventilation in patients with heart failure. Respiration, 1999,66,p.136-143. 22

72. Auriant I, Jallot A, Herve P, Cerrina J, Le Roy Ladurie F, Fournier JL, et al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Med, 2001,164(7),p.1231-1235. 73. Aguilo R, Togores B, Pons S, et al. Noninvasive ventilatory support after lung resectional surgery. Chest,1997,112,p.117-121. 74. Burns KE, Adhikari NK, Meade MO. Noninvasive positive pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Cochrane Database Syst Rev. 2003(4),CD004127. 75. Coimbra VRM, Lara RAL, Flores EG, Nozawa E, Auler Júnior OC, Feltrim IZ. Aplicação de ventilação não-invasiva em insuficiência respiratória aguda após cirurgia cardiovascular. Arq Bras Cardiol, 2007, 89(5),p.298-305. 76. Ferreira S, Nogueira A, Conde S, Taveira N. Ventilação não-invasiva. Rev Port Pneumol, 2009,15(4),p.655-667 23