PLANO AÇÃO TRIÉNIO 2014-2016

UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR D. SANCHO I ACES LEZIRIA PLANO AÇÃO TRIÉNIO 2014-2016 agosto de 2014

ÍNDICE p. NOTA INTRODUTÓRIA... 3 1. CARATERIZAÇÃO DA USF - ÁREA DE INFLUÊNCIA E DOS UTENTES INSCRITOS... 5 2. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA... 14 3. INTERLIGAÇÃO E COLABORAÇÃO EM REDE COM OUTROS SERVIÇOS... 48 4. PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA... 50 5. PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO E FORMAÇÃO CONTÍNUA... 54 ANEXOS... 60 ANEXO I Equipas responsáveis por Programas de Saúde... 61 ANEXO II Funções das equipas por Programas de Saúde... 63

NOTA INTRODUTÓRIA Os cuidados de saúde primários (CSP) são o pilar central do sistema de saúde, assumindo importantes funções de promoção da saúde, prevenção e prestação de cuidados na doença, continuidade de cuidados e articulação com outros serviços de saúde. Com os recursos disponíveis, o Serviço Nacional de Saúde (SNS) terá de, sem perda de qualidade, salvaguardando os atuais níveis de acesso e eficiência, continuar a responder às necessidades em saúde dos cidadãos ao nível da prestação de cuidados. O desenvolvimento organizacional dos cuidados de saúde primários constituise como um processo evolutivo e de melhoria contínua que concorre decisivamente para a sustentabilidade económica, financeira e social do SNS. A reforma dos cuidados de saúde primários que tem vindo a ser implementada nos últimos anos pretende reforçar a orientação deste nível de cuidados para a comunidade, apostando fortemente na autonomia, na responsabilização, na flexibilidade organizativa e de gestão, na desburocratização, na modernização, no trabalho em equipa, na melhoria contínua da qualidade, na prestação de contas e na avaliação do desempenho a todos os níveis. Para este triénio (2014-2016), importa continuar a sedimentar esta importante reforma, reforçando o espírito de trabalho em equipa multidisciplinar, potenciando a articulação e a complementariedade, encontrando soluções concretas e respostas adequadas em função das necessidades, dos recursos e das condições existentes para a prestação de cuidados de saúde à população. Encaramos esta forma de organização como uma oportunidade única de orientação estratégica e técnica sobre a política de recursos humanos, a formação contínua dos profissionais e a política de incentivos ao desempenho e à qualidade da prestação de cuidados de saúde. Um dos aspetos que se revela como uma mais valia é a elaboração do Plano de Ação, documento orientador das atividades a desenvolver na USF pela equipa multiprofissional, com autonomia e responsabilização pelos resultados, agosto de 2014 3

permitindo que os profissionais de saúde exerçam cuidados centrados na pessoa, de forma global e continuada ao longo do ciclo de vida. Para a saúde da nossa população esta equipa tem como Missão, ser uma equipa coesa, solidária, organizada e otimizadora dos recursos disponíveis, em ambiente de partilha e corresponsabilização, na prestação de cuidados personalizados e humanizados. Daí o nosso lema: Juntos pela sua saúde. agosto de 2014 4

1. CARATERIZAÇÃO DA USF - ÁREA DE INFLUÊNCIA E DOS UTENTES INSCRITOS A USF D. Sancho I, é uma unidade funcional do Centro de Saúde do Cartaxo que integra o ACES Lezíria, que por sua vez faz parte da ARSLVT. Seguidamente apresenta-se o Organograma do ACES Lezíria. Figura n.º 1 Organograma do ACES Lezíria Área de Influência A área geográfica de atuação da USF D. Sancho I abrangia as seguintes freguesias: - Ereira; Lapa; Pontével; Valada; Vale da Pedra e Vale da Pinta. Em setembro de 2013 devido à agregação de freguesias a área de influência passou a ter a seguinte organização: união de freguesias Ereira - Lapa; agosto de 2014 5

freguesia Pontével; freguesia de Valada; freguesia de Vale da Pedra; união de freguesias de Vale da Pinta - Cartaxo (utentes residentes em Vale da Pinta, os utentes restantes pertencem a outra USF). Os utentes da união de freguesias Ereira - Lapa, Pontével e da união de freguesias de Vale da Pinta - Cartaxo (utentes residentes em Vale da Pinta) são atendidos na sede da USF em Pontével. Os utentes de Valada e Vale da Pedra são atendidos habitualmente nas respetivas extensões de saúde, no horário de funcionamento de cada local de atendimento. Figura n.º 2 Mapa da união das freguesias do Concelho do Cartaxo Fonte: www.cm-cartaxo.pt/cartaxo em 02.06.2014 Os cuidados médicos e de enfermagem no domicílio serão assegurados apenas na área geográfica de atuação da USF, para a população respeitando os critérios definidos legalmente. Importa apresentar a distribuição de utentes inscritos na unidade por freguesia e concelho de habitação. agosto de 2014 6

Quadro n.º 1 Distribuição de utentes inscritos na unidade por freguesia e concelho de habitação Concelho Habitação Freguesia Habitação Nº Utentes Inscritos Caldas da Rainha Caldas da Rainha (Sto Onofre) 1 Peniche Ferrel 2 União das freguesias de Abrigada e Cabanas de Alenquer Torres 4 União das freguesias de Cadafais e Carregado 4 Azambuja Alcoentre 3 Aveiras de Baixo 12 Aveiras de Cima 64 Azambuja 36 União das freguesias de Manique do Intendente, Vila Nova de São Pedro e Maçussa 138 Vale do Paraíso 10 Cadaval Vermelha 3 Vila Franca de Xira União das freguesias de Póvoa de Santa Iria e Forte da Casa 1 União das freguesias de Alhandra, São João dos Montes e Calhandriz 1 Almeirim Almeirim 5 Benfica do Ribatejo 13 Benavente Benavente 3 Cartaxo Pontével 4.553 Valada 758 Vila Chã de Ourique 249 Vale da Pedra 1721 União das freguesias do Cartaxo e Vale da Pinta 1740 União das freguesias de Ereira e Lapa 1797 Chamusca Ulme 2 Entroncamento São João Batista 2 Rio Maior Assentiz 3 Salvaterra de Magos Santarém Marinhais 2 União das freguesias de Glória do Ribatejo e Granho 1 Abrã 3 Almoster 12 Póvoa da Isenta 34 Vale de Santarém 16 União das freguesias de Santarém (Marvila), Santa Iria da Ribeira de Santarém, Santarém (São 19 Salvador) e Santarém (São Nicolau) Desconhecido DESCONHECIDO 1 Total 11.213 Fonte: adaptado de MIM@UF maio/2014 Densidade populacional e sua caraterização A densidade populacional do Cartaxo é de 154,7hab/km2 e das freguesias da área de influência da USF são as seguintes (Censos, 2011): agosto de 2014 7

Ereira: 100,8 hab/km² Lapa: 190,2 hab/km² Pontével: 165,7 hab/km² Valada: 19,5 hab/km² Vale da Pedra: 124,5 hab/km² Vale da Pinta: 141,2 hab/km² Sendo que os residentes por freguesia são os seguintes: Ereira 636; Lapa 1200; Pontével 4614; Valada 821; Vale da Pinta 1295 e Vale da Pedra 1755 (Censos, 2011). Acessibilidade à USF Quanto à acessibilidade à USF, os utentes tem ao seu dispor transporte público como autocarro e táxi. As uniões de freguesias Ereira - Lapa e de Vale da Pinta - Cartaxo, disponibilizam carrinha própria que faz o transporte dos utentes três vezes por dia no horário de funcionamento da USF. Para as extensões de Vale da Pedra e Valada as redes de transporte são deficitárias, bem como quando os utentes das mesmas se têm que deslocar à sede da USF. Recursos de Saúde e Sociais na Comunidade Pelo seu estatuto de cidade, o Cartaxo possui várias infraestruturas do interesse público. A nível da educação são inúmeras desde o ensino préescolar até à universidade sénior, sendo de destacar a Escola Secundária, erguida na década de 1970. Devido ao crescente número de população estudantil, foi mandada construir uma Escola Básica 2.º e 3.º ciclo, em Pontével, concluída na década de 1990. Todas elas funcionam atualmente, sendo que nestas duas últimas, funcionam Cursos Profissionais e Cursos de Educação e Formação. A rede escolar do concelho está a sofrer alterações de modernização e organização, tendo sido recentemente inaugurado a escola EB agosto de 2014 8

2,3 de Cartaxo Vila Chã de Ourique com sede no Cartaxo e prevendo-se a criação de um Centro Escolar em Pontével. Tendo sido agrupadas todas as escolas básicas da sede do concelho nas instalações da antiga escola EB 2,3 do Cartaxo. Na saúde, o Cartaxo é servido pela Unidade de Saúde Familiar Cartaxo Terra Viva, que abrange os utentes do Cartaxo e de Vila Chã de Ourique, sedeada no Cartaxo, a Unidade de Saúde Familiar D. Sancho I, com sede em Pontével, como caracterizada anteriormente e uma Unidade de Cuidados na Comunidade, sedeada também no Cartaxo. Na proteção civil, o concelho possui um quartel de bombeiros municipais, um quartel da Guarda Nacional Republicana e um posto da Polícia de Segurança Pública, todos sedeados na cidade do Cartaxo. Cada freguesia possui ainda um Centro de Dia de apoio aos idosos com cuidados no domicílio, á exceção da freguesia de Vale da Pedra que possui apenas serviço de apoio ao domicílio. Existem ainda vários lares privados em todo o concelho. Dispõe de farmácias nas freguesias mais populosas num total de 6 e algumas parafarmácias. Existem ainda clínicas privadas com serviços de diversas especialidades, bem como clínicas dentárias. Em termos culturais, o Cartaxo possui um moderno Centro Cultural, inaugurado em 2005, que oferece um vasto leque de espetáculos, desde teatro, dança, música, cinema, entre outros. O Ateneu Artístico Cartaxense também promove atividades de âmbito desportivo e cultural, apresentando uma exposição de uma coleção de miniaturas artesanais e as Sociedades Filarmónicas de Cartaxo e Pontével. No desporto, o Cartaxo possui um Estádio Municipal, de construção recente e as piscinas municipais, ambos vocacionados para a realização de espetáculos desportivos ao mais alto nível permitindo, simultaneamente, o desenvolvimento de atividades na vertente de lazer, recreação, formação e competição. A par destas, cada freguesia possui infraestruturas de nível cultural, social e/ou recreativo, bem como de lazer e desportivas. agosto de 2014 9

Estrutura Interna A estrutura orgânica engloba o Conselho Geral, o Coordenador da USF e o Conselho Técnico nos termos do articulado no DL 298/2007, art. 11º. O Conselho Geral é constituído por todos os elementos da equipa multiprofissional. O Coordenador eleito para o triénio 2013-2015 é a Dra. Maria Helena Fernandes. No caso de impossibilidade de exercer funções, esta delegará funções num elemento da equipa médica. O Conselho Técnico é composto por: Dra. Margarida Isabel Branco e o Enf. Hugo Sousa. Horário de Funcionamento O período de funcionamento da sede da USF é das 8 às 20 horas, nos dias úteis, estando o horário publicitado e afixado. A extensão de Valada funciona dois dias por semana e Vale da Pedra cinco dias por semana, estando também o horário publicitado e afixado. Sendo que os utentes destas extensões devem recorrer após o horário de funcionamento das mesmas à sede da USF. O horário de atendimento aos utentes é coincidente com o horário de funcionamento da USF. Fora do horário de funcionamento da USF, o utente caso necessite, deverá dirigir-se ao Atendimento Complementar do Centro de Saúde do Cartaxo das 20 às 22 horas em dias úteis e das 9 às 19h aos sábados, domingos e feriados. No caso de cuidados de saúde diferenciados e/ou de urgência ao Hospital de Santarém. agosto de 2014 10

Profissionais Quadro n.º 2 Lista de Profissionais da USF D. Sancho I Assistentes Técnicos Enfermeiros Médicos Catarina Calção Dília Mota Inês Abreu Elisabete Rodrigues Hugo de Sousa Manuel Estrada Isabel Fróis Olinda Casimiro Maria Helena Fernandes Maria Fátima Garcia Paula Santiago Maria Helena Morgado Maria Salete Santos Sara Valbom Margarida Isabel Branco Teresa Amaral Pedro Alves Utentes Inscritos Atualmente o número total de utentes inscritos na unidade é 11.213, mas poderá ser atingido o total de 11.227 utentes em 2014. Quadro n.º 3 Caracterização da População Inscrita da USF Grupo Etário Nº Utentes Inscritos Sexo Homem Mulher Total >= 0 e < 7 Anos 327 295 622 >= 7 e < 65 Anos 3.983 3.992 7.975 >= 65 e < 75 Anos 662 703 1.365 >= 75 Anos 472 779 1.251 Total 5.444 5.769 11.213 Fonte: MIM@UF maio/2014 Figura n.º 3 - Pirâmide etária dos utentes inscritos na USF dezembro 2013 por ficheiro Ficheiro Dr.ª Helena Fernandes Enf.ª Olinda Casimiro agosto de 2014 11

Ficheiro Dr.ª Helena Morgado Enf.ª Teresa Amaral Ficheiro Dr.ª Isabel Branco Enf. Hugo de Sousa Ficheiro Dr. Pedro Alves Enf.ª Sara Valbom agosto de 2014 12

Ficheiro Dr.ª Inês Abreu Enf.ª Paula Santiago (Pontével e Valada) Ficheiro Dr. Manuel Estrada Enf.ª Dília Mota (Vale da Pedra) agosto de 2014 13

2. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA Ao apresentar o Plano de Ação, a USF D. Sancho I pretende delinear linhas de orientação numa perspetiva de empenhamento e dinâmica interdisciplinar, otimizando os recursos disponíveis, com o envolvimento de todos os profissionais integrados na equipa, na racionalização, na eficácia e na eficiência do serviço prestado. O plano foi desenvolvido com base nas estatísticas do MIM@UF. Deste modo pretende-se: Manter a acessibilidade; Prestar cuidados de saúde de forma personalizada, global e continuada; Manter ou melhorar a articulação com outras instituições; Manter ou melhorar o grau de satisfação dos utentes; Manter ou melhorar o grau de satisfação dos profissionais. Carteira Básica de Serviços A carteira básica de serviços visa prestar cuidados globais e individualizados aos utentes inscritos nos ficheiros da USF, pela equipa médica e de enfermagem apoiados pelos assistentes técnicos. Assim, a carteira básica inclui de acordo com a Portaria n.º 1368/2007 de 18 de outubro: Vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases de vida; Cuidados em situação de doença aguda; Cuidados no domicílio; Interligação e colaboração em rede com outros serviços e instituições. Patologias com linhas de orientação comuns Por serem patologias de elevados fatores de risco, com elevada taxa de morbilidade e mortalidade, a nível nacional e mundial com gastos em saúde elevados, a equipa sente motivação para desenvolver projetos nestas áreas, agosto de 2014 14

propondo-se seguir os processos assistenciais integrados propostos pela Direção-Geral da Saúde e que serão implementados na USF: Diabetes Mellitus tipo 2; Risco Cardiovascular; Pré-obesidade. PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER PLANEAMENTO FAMILIAR/RASTREIO ONCOLÓGICO 1. Introdução As consultas de planeamento familiar permitem ao casal um planeamento responsabilizado previamente avaliado e aconselhado, de gestações programadas, conduzindo o mesmo a maternidades e paternidades seguras e saudáveis. A proximidade dos profissionais de saúde à comunidade e uma boa comunicação com a mesma, permite reduzir a incidência de ITS e suas consequências, e realizar o rastreio do cancro da mama e do colo do útero. Mediante as orientações técnicas da DGS, neste âmbito, a Educação Sexual tem grandes benefícios no controlo da fertilidade e/ou infertilidade, na vigilância pré-concecional e/ou natal, na segurança durante o parto na qualidade e sobrevivência das crianças e na prevenção das ITS. Em suma, as atividades de Planeamento Familiar constituem uma componente fundamental da prestação de cuidados no âmbito do programa de saúde sexual e saúde reprodutiva. 2. População Alvo Mulheres dos [15-70[ anos (n= 3885). Mulheres dos [15-49] anos (n=2444). Mulheres dos [25-60[ anos (n=2635). agosto de 2014 15

Mulheres dos [50-70[ anos (n=1382). Fonte: MIM@UF Inscritos a 12.2013 3.Objetivos Aumentar a vigilância em planeamento familiar das mulheres em idade fértil (15 aos 49 anos). Aumentar o número de mulheres entre os [25-60[ anos com colpocitologia atualizada nos últimos 3 anos. Aumentar o número de mulheres entre os [50-70[ anos com mamografia atualizada/realizada nos últimos 2 anos. 4. Estratégias Informar as jovens e mulheres em idade fértil sobre as vantagens de planeamento das gravidezes; Incentivar a realização da consulta pré-concecional; Incentivar a realização de consulta de Planeamento Familiar, aproveitando as oportunidades nas consultas de saúde de adultos; Realizar o Rastreio Oncológico nas idades aconselhadas, em consultas de forma oportunista; Informar as mulheres da importância dos rastreios para diagnóstico precoce da doença oncológica; Recomendar a realização de Rastreio Oncológico em consultas oportunistas de saúde de adultos. 5. Indicadores e Metas Indicador Metas Código Nome Histórico 2014 2015 2016 SIARS 2013 2013.008.01 Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar (médicas ou de 65,5% 66,0% 67,0% 68,0% enfermagem) 2013.009.01 Taxa de utilização de consultas de 57,0% 65,0% 66,0% 67,0% agosto de 2014 16

enfermagem de planeamento familiar 2013.010.01 Taxa de utilização de consultas médicas de planeamento familiar 2013.044.01 Proporção de mulheres entre [50; 70[ anos, com mamografia registada nos últimos dois anos 2013.045.01 Proporção de mulheres entre [25; 60[ anos, com colpocitologia nos últimos 3 anos 2013.052.01 Proporção de mulheres em idade fértil, com acompanhamento adequado na área do planeamento familiar 40,9% 41,0% 42,0% 43,0% 72,9% 75,0% 76,0% 77,0% 61,9% 63,0% 64,0% 65,0% 43,0% 52,0% 53,0% 54,0% 6. Atividades Realização da Consulta de Planeamento Familiar Duração: Utilização: Médicos, Enfermeiros e Ass. Técnicos. Marcação por iniciativa da equipa, por iniciativa do utente, marcação e realização oportunista. Gabinete Médico e de Enfermagem. Todo o ano, permitindo flexibilidade de horários, de acordo com a disponibilidade da utente/mulher/casal. Conforme Bilhete de Identidade dos Indicadores em vigor. 20 minutos para Médico e Enfermeiro. 3 minutos para o Ass. Técnico. Consulta Médica: 1xano Consulta Enfermagem: 2xano Realização do Rastreio Oncológico Mama e do Colo do Útero Duração: Médicos, Enfermeiros e Ass. Técnicos. Marcação por iniciativa da equipa, por iniciativa do utente, marcação e realização oportunista. Gabinete Médico e de Enfermagem. Todo o ano, permitindo flexibilidade de horários de acordo com disponibilidade da utente/mulher. Conforme Bilhete de Identidade dos Indicadores em vigor. 20 minutos para Médico e Enfermeiro. 3 minutos para o Ass. Técnico. agosto de 2014 17

Utilização: Consulta médica e de enfermagem: pelo menos 1 vez bianual. 7. Carga Horária Atividade Consulta de PF Consulta Rastreio Oncológico Carga Horária para 2014 Médico Enfermeiro Ass. Técnico Nº Cons Min/ Cons Total (h) Nº Cons Min/ Cons Total (h) Nº Cons Min/ Cons Total (h) 1271 20 424 3177 20 1059 3177 3 159 1071 20 357 553 20 184 1071 3 54 Total 2342 781 3730 1243 4248 213 8. Serviços Mínimos Distribuição de Anticoncetivos. Disponibilidade e Atendimento para: Pedido de pílula do dia seguinte; Encaminhamento para IVG, aquando solicitação. VIGILÂNCIA DA GRAVIDEZ 1. Introdução Considerando a Maternidade e Paternidade uma área em que a prevenção da doença e a promoção da saúde é fundamental tanto para a mulher grávida, parturiente e puérpera, bem como para a sua família, pretende-se promover um crescente leque de conhecimentos destas mulheres/famílias de forma a tornálas participantes ativos nos seus cuidados de saúde, incutindo-lhes comportamentos/hábitos de vida saudáveis ao longo de todos os estádios da gravidez/maternidade e puerpério. Pressupõe-se assim, a avaliação do bem-estar materno fetal, a deteção precoce de fatores de risco influenciadores da evolução da gravidez e do bem- agosto de 2014 18

estar do feto, e ainda, a promoção da educação para a saúde e do apoio psicossocial ao longo da gravidez e puerpério. 2. População Alvo Mulheres grávidas (n = 57). Fonte: MIM@UF Inscritos a 12.2013 3. Objetivos Aumentar o número de grávidas com a 1ª consulta no 1º trimestre de gravidez. Aumentar o número de revisões do Puerpério das mulheres inscritas na USF durante a gravidez. 4. Estratégias Marcação das 6 consultas de vigilância da gravidez (médico/enfermeiro); Referenciar segundo o protocolo com o serviço de Obstetrícia do Hospital de Santarém na 1ª consulta de gravidez ou em qualquer idade gestacional pelo Alert-P1, as grávidas com risco clínico; Remarcação (por médico) e convocação (por assistente técnico) das grávidas que faltam às consultas de vigilância; Marcação da consulta de revisão de puerpério, no primeiro contacto a pós o parto com a unidade (assistente técnico/enfermeiro/médico). 5. Indicadores e Metas Indicador Código Nome SIARS 2013.011.01 Proporção de grávidas com 1ª consulta médica de vigilância da gravidez, realizada no 1º trimestre 2013.012.01 Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna Histórico 2013 Metas 2014 2015 2016 82,5% 83,0% 84,0% 85,0% 77,8% 80,0% 81,0% 82,0% agosto de 2014 19

2013.013.01 Proporção de puérperas com consulta domiciliária de enfermagem 2013.050.01 Proporção de grávidas com consulta de revisão de puerpério efetuada 2013.051.01 Proporção de grávidas, com acompanhamento adequado 81,3% 82,0% 83,0% 84,0% 81,3% 83,0% 84,0% 85,0% 13,3% 30,0% 31,0% 32,0% 6. Atividades Realização de Consulta de Saúde Materna Duração: Utilização: Médicos, Enfermeiros e Ass. Técnicos. Marcação a pedido da utente, marcação por iniciativa da equipa, marcação e realização oportunista. Disponibilizar informação, nomeadamente nas consultas de PF. Gabinete médico e de enfermagem. Todo o ano, permitindo flexibilidade de horários, de acordo com disponibilidade da grávida. Conforme Bilhete de Identidade dos Indicadores em vigor. 20 minutos para Médico e Enfermeiro. 3 minutos para o Ass. Técnico. Consulta médica e de enfermagem: pelo menos 6 vezes. Realização da Consulta de Revisão de Puerpério Duração: Utilização: Médicos, Enfermeiros e Ass. Técnicos. Marcação a pedido do utente/família, por iniciativa da equipa e de forma oportunista. Gabinete médico e de enfermagem. Todo o ano, permitindo flexibilidade de horários, de acordo com disponibilidade da puérpera. Conforme Bilhete de Identidade dos Indicadores em vigor. 20 minutos para Médico e Enfermeiro. 3 minutos para o Ass. Técnico. 1x Pós-parto (até 42 dias após). agosto de 2014 20

Realização de visita domiciliária de enfermagem a puérperas/famílias inscritas na USF durante a gravidez Duração: Utilização: Enfermeiros Marcação por iniciativa da equipa, oportunista e por iniciativa da utente, de preferência durante as 1ªs duas semanas pós-parto. Domicílio. Todo o ano. Conforme Bilhete de Identidade dos Indicadores em vigor. 45 minutos por cada visita domiciliária de enfermagem. 1x Pós-parto (até 42 dias após). 7. Carga Horária Carga Horária para 2014 Atividade Realização de Consulta de Saúde Materna. Realização da consulta de revisão do puerpério. Realização de VD a puérperas. Médico Enfermeiro Ass. Técnico Nº Min/ Total Nº Min/ Cons Cons (h) Cons Cons Total Nº Min/ Total (h) Cons Cons (h) 273 20 91 273 20 91 273 3 14 47 20 16 47 20 16 47 3 2 47 45 35 Total 320 107 367 142 320 16 8. Serviços Mínimos Primeira e última consulta de gravidez. Consulta em caso de intercorrências/doença súbita. agosto de 2014 21

PROGRAMA DE SAÚDE INFANTIL E JUVENIL 1. Introdução De acordo com a Convenção sobre os Direitos da Criança, considera-se Saúde Infantil «todo o ser humano menor de 18 anos», que constitui um grupo prioritário e justifica um maior empenhamento e disponibilidade por parte dos profissionais de saúde e especial atenção dos gestores dos serviços de saúde. No que respeita à prestação de cuidados de saúde integrados de forma a garantir as consultas de Saúde Infantil e Juvenil, será sempre tido em conta o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil da DGS, bem como o Processo Assistencial Integrado da Saúde Infantil e Juvenil da USF. Nesta matéria, a aplicação sistemática do programa de vigilância de saúde tem vindo a revelar-se, nos diferentes tipos de instituições em que ocorre, um garante de cuidados de saúde adequados e eficazes, com a contribuição e o empenho de todos os que nela participam. As funções/atividades por parte de cada grupo profissional no âmbito dos cuidados antecipatórios, é uma forma de valorizar e rentabilizar a promoção da saúde e a prevenção da doença, nomeadamente facultando aos pais e outros cuidadores, os conhecimentos necessários ao melhor desempenho, no que respeita à promoção e proteção dos direitos da criança e ao exercício da parentalidade, em particular no domínio dos novos desafios da saúde e também o investimento na prevenção das perturbações emocionais e do comportamento constitui uma prioridade no mesmo domínio. É fundamental ainda a deteção precoce, acompanhamento e encaminhamento de situações que possam afetar negativamente a saúde da criança e que sejam passíveis de correção. 2. População Alvo Crianças e jovens inscritos para a USF: Faixa Etária Total de Crianças Inscritas 0 Anos 66 1 Ano 101 agosto de 2014 22

2 Anos 67 3 Anos 101 4 Anos 99 5 Anos 99 6 Anos 106 7 Anos 112 8 Anos 108 9 Anos 126 10 Anos 102 11 Anos 106 12 Anos 132 13 Anos 110 14 Anos 124 15 Anos 112 16 Anos 125 17 Anos 112 Total 1908 Fonte: MIM@UF Inscritos a 12.2013 3. Objetivos Aumentar a taxa de realização da 1ª consulta de vida do RN até aos 28 dias; Aumentar o registo de diagnóstico precoce, realizado até ao 6º dia de vida; Aumentar a proporção de crianças com pelo menos 6 consultas de vigilância de saúde infantil no 1º ano de vida; Aumentar a proporção de crianças com pelo menos 3 consultas de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida; Aumentar a proporção de recém-nascidos com consulta domiciliária de enfermagem realizada até ao 15º dia de vida; Aumentar a proporção de crianças com 2 anos, 7 anos e 14 anos, com PNV totalmente cumprido até ao 2º, 7º e 14º aniversário respetivamente. 4. Estratégias Programar visita domiciliária ao RN e a 1ª consulta de vida, após receção da notícia de nascimento ou perante a procura dos serviços pelos pais e/ou realização do diagnóstico precoce; Programar e calendarizar consultas seguintes em cada consulta de vigilância da criança (médico, enfermeiro, assistente técnico); agosto de 2014 23

Remarcação (por médico) e convocação (por assistente técnico) das crianças que faltam às consultas de vigilância; Marcação (por enfermeiro) e convocação (por assistente técnico) das crianças sem vigilância adequada; Marcação e convocação, de todas as crianças que completem 5 anos nesse ano civil para realização do Exame Global de Saúde (médico, enfermeiro, assistente técnico); Convocar todas as crianças com Plano Nacional de Vacinação não atualizado (enfermeiro). 5. Indicadores e Metas Indicador Código Nome SIARS 2013.014.01 Proporção de recém-nascidos com pelo menos uma consulta médica de vigilância realizada até aos 28 dias de vida 2013.015.01 Proporção de recém-nascidos com consulta domiciliária de enfermagem realizada até ao 15º dia de vida 2013.016.01 Proporção de crianças com pelo menos 6 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 1º ano de vida 2013.017.01 Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida 2013.031.01 Proporção de crianças com 7 anos, com peso e altura registados no intervalo [5; 7[ anos 2013.032.01 Proporção de jovens com 14 anos, com peso e altura registados no intervalo [11; 14[ anos 2013.057.01 Proporção de recém-nascidos, com diagnóstico precoce (TSHPKU) realizado até ao sexto dia de vida 2013.058.01 Proporção de crianças com 1 ano de vida com acompanhamento adequado na área da saúde infantil durante o 1º ano de vida 2013.059.01 Proporção de crianças com 2 anos, com peso e altura registado no último ano 2013.060.01 Proporção de crianças com 2 anos de vida, com acompanhamento adequado na área da saúde infantil Histórico 2013 Metas 2014 2015 2016 98,4% 98,5% 98,5% 98,5% 81,4% 82,0% 83,0% 84,0% 75,2% 76,0% 77,0% 78,0% 56,7% 57,0% 58,0% 59,0% 92,9% 93,0% 94,0% 95,0% 64,5% 65,0% 66,0% 67,0% 98,4% 98,5% 98,5% 98,5% 67,3% 70,0% 71,0% 72,0% 89,6% 90,0% 91,0% 92,0% 50,8% 51,0% 52,0% 53,0% agosto de 2014 24

durante o 2º ano de vida 2013.061.01 Proporção de crianças com 7 anos livres de cáries dentárias e de outras doenças dos dentes e gengivas 2013.062.01 Proporção de crianças que completam 6 meses, com aleitamento materno exclusivo até aos três meses de idade 2013.063.01 Proporção de crianças com 7 anos, com consulta médica de vigilância realizada no intervalo [5; 7[ anos e PNV totalmente cumprido até ao 7º aniversário - 70,0% 72,0% 74,0% - 70,0% 75,0% 80,0% 92,0% 93,0% 94,0% 95,0% 6. Atividades Realização da Consulta de Saúde Infantil e Juvenil Duração: Utilização: Médicos, Enfermeiros e Ass. Técnicos. Marcação por iniciativa da equipa, do utente; marcação e realização oportunista. Gabinete Médico e de Enfermagem. No Domicílio. Todo o ano. Conforme Bilhete de Identidade dos Indicadores em vigor. 20 minutos para Médico e Enfermeiro. 3 minutos para Ass. Técnico Consulta Médica e de Enfermagem de acordo com o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil. Realização de Visitas Domiciliárias ao RN Duração: Utilização: Enfermeiros Marcação por iniciativa da Equipa ou por solicitação do casal/ família. Domicílio. Todo o ano, semanalmente. Conforme Bilhete de Identidade dos Indicadores em vigor. 45 minutos para Enfermeiros. 1 x até 15 dias de vida agosto de 2014 25

7. Carga Horária Atividade Consulta de Saúde Infantil dos 0 aos 11 meses. Consulta de Saúde Infantil dos 12 aos 23 meses. VD a RN até 15 dias de vida. Carga Horária para 2014 Médico Enfermeiro Ass. Técnico Nº Min/ Total Nº Min/ Cons Cons (h) Cons Cons Total Nº Min/ Tota (h) Cons Cons l (h) 301 20 100 502 20 167 502 3 25 173 20 58 173 20 58 173 3 8 54 45 41 Total 474 158 729 266 675 33 8. Serviços Mínimos Realização de diagnóstico precoce. 1ª consulta de vida. Vigilância do desenvolvimento em situações de risco. PROGRAMA DE SAÚDE DO ADULTO E IDOSO 1. Introdução Nos últimos anos a prática quotidiana no âmbito dos cuidados de saúde primários conta-se pela abordagem dos estilos de vida relacionados com saúde e alguns passaram a ser considerados como fatores de risco e a ser alvo de um processo de avaliação semelhante ao do diagnóstico clínico e de uma intervenção ou aconselhamento educativo mais ou menos preconizado. Consequentemente, pretendemos incorporar a alteração ao estilo de vida dos utentes nos nossos objetivos quanto à promoção da saúde e prevenção da agosto de 2014 26

doença, nomeadamente em relação aos consumos nocivos, alimentação e exercício físico. As alterações demográficas do último século, que conduziram algumas vezes à inversão das pirâmides etárias e consequentemente ao envelhecimento da população, vieram colocar às instituições de saúde e até à sociedade civil em geral, desafios para os quais não estavam preparados. Torna-se premente a promoção de um envelhecimento saudável que articule eficazmente aspetos como saúde, educação, segurança social, economia, justiça, habitação, cultura, entre muitos outros. O envelhecimento humano deve ser encarado como um processo de mudança progressiva que vai desde o nascimento até à morte, responsabilizando assim em parte as instituições de saúde pela sua promoção, manutenção, vigilância e deteção precoce das várias patologias que aí possam decorrer. Este capitulo dirigido a todos os utentes, não inseridas nos Programas de DM e HTA com necessidade de avaliação, acompanhamento e/ou tratamento das suas complicações, com risco acrescido de adoecer, para vigilância e diagnóstico precoce e aos indivíduos saudáveis no âmbito de comportamento de procura de saúde. 2. População Alvo Utentes inscritos na USF com > 19 Anos. (n= 9204) Fonte: MIM@UF Inscritos a 12.2013 3. Objetivos Aumentar a percentagem de PSOF/COLONOSCOPIA atualizada; Aumentar a proporção de obesos com consulta de vigilância de obesidade nos últimos 2 anos; Aumentar a proporção de fumadores com consulta relacionada com tabagismo, no último ano; agosto de 2014 27

Aumentar a proporção de utentes com o problema de "consumo excessivo de álcool" com consulta relacionada, nos últimos três anos; 4. Estratégias Preenchimento/atualização de avaliação inicial do processo clínico de forma sistemática em consultas programadas ou oportunistas relativamente aos consumos nocivos; Convocar utentes com os problemas associados no SAM de "abuso de álcool"; abuso de tabaco ; obesidade, para consulta neste âmbito de acordo com o preconizado; Realizar o cálculo de IMC de forma sistemática em consultas do adulto/idoso programadas e de forma oportunista; Recomendar a realização de rastreio oncológico do cólon e do reto; Incentivar junto de todos os idosos e doentes crónicos e/ou dependentes a adesão à vacina de gripe sazonal. 5. Indicadores e Metas Indicador Código Nome SIARS 2013.030.01 Proporção de utentes com diabetes ou com doença respiratória crónica ou com doença cardíaca crónica ou com idade superior a 65 anos, com a vacina da gripe prescrita ou efetuada nos últimos 12 meses 2013.034.01 Proporção de utentes obesos e com idade igual ou superior a 14 anos, a quem foi realizada consulta de vigilância de obesidade nos últimos 2 anos 2013.046.01 Proporção de utentes com idade entre [50; 75[ anos, com rastreio de cancro do colon e reto efetuado 2013.047.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos 2013.048.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos e com hábitos tabágicos, a quem foi realizada consulta relacionada com Histórico 2013 Metas 2014 2015 2016 5,0% 25,0% 30,0% 35,0% 35,9% 60,0% 61,0% 62,0% 41,3% 45,0% 46,0% 47,0% 53,5% 65,0% 66,0% 67,0% 5,0% 25,0% 30,0% 35,0% agosto de 2014 28

tabagismo, no último ano 2013.053.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação do consumo de álcool, registado nos últimos 3 anos 2013.054.01 Proporção de utentes com 14 ou mais anos e com o problema de "consumo excessivo de álcool", a quem foi realizada pelo menos uma consulta relacionada nos últimos 3 anos 2013.055.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 18 anos e diagnóstico de depressão, a quem foi prescrita terapêutica antidepressiva 2013.056.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 65 anos, a quem não foram prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos, no período em análise 2013.065.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 75 anos, com prescrição crónica inferior a cinco fármacos 2013.067.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 65 anos, sem nenhuma prescrição de trimetazidina no último ano 2013.077.01 Proporção de utentes com diagnóstico de asma 2013.078.01 Proporção de utentes com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) 2013.092.01 Proporção de doentes hipocoagulados que são controlados na unidade de saúde 51,2% 52,0% 53,0% 54,0% 32,4% 60,0% 61,0% 62,0% 34,5% 35,0% 36,0% 37,0% 63,3% 69,0% 70,0% 71,0% 46,8% 50,0% 49,0% 48,0% 98,9% 99,0% 99,0% 99,0% 2,2% 2.5% 3,0% 3,5% 0,9% 1,5% 2,0% 2,5% 21,9% 23,0% 24,0% 25,0% 6. Atividades Consulta do Adulto e do Idoso / Consulta de Rastreio do Cancro do Cólon e do Reto Médicos, Enfermeiros e Ass. Técnicos. Marcação a pedido do utente, por iniciativa da equipa, marcação e realização oportunista. Gabinete médico. Preferencialmente em tempo próprio destinado a consulta de adultos. Conforme Bilhetes de Identidade dos Indicadores em vigor. agosto de 2014 29

Duração: Utilização: 20 minutos para médico. 20 minutos enfermeiro 3 minutos para Ass. Técnicos. 1x ano (cons. Médica) 1x triénio (cons. Enf.) Realização de Consulta de Enfermagem de Saúde do Adulto (intervenção do tipo Executar) para realização de cuidados curativos. Duração: Utilização: Enfermeiros. Marcação a pedido do utente, por iniciativa da equipa, marcação ou realização oportunista. Acompanhamento articulado com a realização de consulta médica. Na USF. Todo o ano, no horário das 8h-20h. (Nº de consultas de enfermagem em adultos com intervenção do tipo Executar/Nº total de utentes de adultos inscritos na USF) x 100. 15 minutos por cada consulta de enfermagem. De acordo com a necessidade do utente. 7. Carga Horária Atividade Realização de Consulta do Adulto e do Idoso. Realização de Consulta de Enfermagem Carga Horária para 2014 Médico Enfermeiro Ass. Técnico Nº Min/ Total Nº Min/ Total Cons Cons (h) Cons Cons (h) Nº Min/ Total Cons Cons (h) 6903 * 20 2301 2301 ** 15 675 6903 3 345 6804 15 1701 6804 3 340 agosto de 2014 30

de Saúde do Adulto (intervenção do tipo Executar) para realização de cuidados curativos. Total 6903 2301 9105 2376 13707 685 * Estas consultas incluem as programadas e as não programadas (calculado através do indicador 2013.002.01) ** Calculado através do indicador 2013.099.01 8. Serviços Mínimos Realização de cuidados curativos e administração de terapêutica. CUIDADOS EM SITUAÇÃO DE DOENÇA AGUDA 1. Introdução Os fenómenos da doença aguda e da agudização da doença crónica são uma preocupação dos Cuidados de Saúde Primários, pelas dificuldades que colocam aos seus profissionais, que devem organizar-se de modo a garantir a imprescindível acessibilidade aos cuidados de saúde por parte dos cidadãos sem pôr em causa a execução dos seus programas de intervenção. As USF devem portanto desenvolver esforços na sua organização interna e na gestão deste fenómeno, de forma a compatibilizar a programação das suas atividades, com a imprevisibilidade e aleatoriedade que necessariamente acompanha a ocorrência da doença aguda. Estes cuidados são prestados em regime de consulta aberta sendo esta uma consulta de iniciativa do cidadão, para um atendimento rápido, no máximo de quinze minutos e, no próprio dia, devido ao aparecimento recente de um problema de saúde ou agudização de outros já existentes. agosto de 2014 31

2. População Alvo Todos os utentes inscritos na USF com necessidade de cuidados em situação de doença aguda. Fonte: MIM@UF Inscritos a 12.2013 3. Objetivos Responder no próprio dia a todas as solicitações de cuidados, por doença aguda. Avaliar a situação do grau de urgência e orientação técnica para os cuidados hospitalares. Conhecer os recursos e capacidade de resposta dentro da estrutura da USF e das estruturas hospitalares ou sociais, com as quais existe relacionamento técnico. 4. Estratégias Organizar a Consulta Programada de cada Médico de forma a existir a possibilidade de agendamento de consulta aberta em todo o horário de funcionamento da USF, agendando preferencialmente para o seu médico de família durante o seu período de consulta aberta; Organizar a Consulta Programada de Enfermagem de forma a existir a possibilidade de agendamento de consulta aberta em todo o horário de funcionamento da USF, agendando preferencialmente para o seu enfermeiro de família durante o seu período de consulta aberta; 5. Atividades Atendimento/resposta no próprio dia (que se poderá traduzir ou não numa consulta) e com a máxima celeridade possível para todas as situações de doença aguda ou de sofrimento na USF; Reconhecimento, sinalização e intervenção apropriada, orientando as situações urgentes ou emergentes que necessitem de cuidados e suporte tecnológico hospitalares; agosto de 2014 32

Apoio ao doente/família/cuidador, no sentido da estabilização da situação e da adesão ao plano terapêutico; Execução dos planos terapêuticos, nomeadamente na administração de medicamentos, educação e apoio na reabilitação; Educação do doente/família/cuidador para a recuperação e promoção da saúde; Existência de informação visível para que o utente saiba facilmente onde se dirigir; Elaboração de protocolos técnicos, para atuação nas situações de emergência que eventualmente possam ocorrer, com formação interna na execução dos mesmos. 6. Carga Horária Carga Horária para 2014 Atividade Nº Cons Médico Enfermeiro Ass. Técnico Min/ Total Nº Min/ Total Nº Min/ Total Cons (h) Cons Cons (h) Cons Cons (h) Cuidados de Saúde de doença aguda. 11674 * 15 2919 2919 15 730 11674 3 584 * Com base no número de consultas abertas realizadas no ano de 2013 7. Serviços Mínimos Ato médico e de enfermagem em situação de doença aguda e sofrimento. agosto de 2014 33

PROGRAMA DE DOENÇA CRÓNICA DIABETES 1. Introdução A Diabetes Mellitus é uma doença crónica que afeta grande número de pessoas, constituindo entre nós um problema não só individual e familiar, mas também de saúde pública, de proporções muito importantes (DGS, 2013). O excesso de mortalidade e de morbilidade podem ser evitados, mas, apesar dos importantes avanços terapêuticos, estamos ainda longe de alcançar resultados aceitáveis. A Diabetes Mellitus tipo 2 encontra-se atualmente em larga expansão em todo o mundo. Segundo os números publicados pela Internacional Diabetes Federation (IDF), em 2011, o número de pessoas com esta patologia é de 366 milhões, prevendo-se para 2030 cerca de 552 milhões, o que representará um aumento de 51%. A prevalência global da Diabetes Mellitus evoluirá de 8,3%, em 2011, para 9,9%, no ano de 2030. De acordo ainda com a mesma fonte 4,6 milhões de pessoas morreram em 2011 por esta patologia ou por causa relacionada. Este aumento acentuado da prevalência é atribuído às rápidas mudanças sociais e culturais das últimas décadas, com a adoção de estilos de vida de risco, bem como ao aumento da esperança de vida. Na população portuguesa a prevalência total da diabetes em 2012 foi de 12,9% na população entre os 19 e os 79 anos, mais 1,2% que em 2009, sendo que 7,3% corresponde aos casos de diabetes diagnosticados e 5,6% aos casos não diagnosticados. É possível observar uma relação direta entre o aumento da prevalência da diabetes e o envelhecimento da população, mais de um quarto da população portuguesa com idade entre os 60 e os 79 anos tem diabetes. No ano de 2012 estimou-se a existência de 501 novos casos de diabetes por cada 100.000 indivíduos e foram registados 110.000 novos casos nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal (Observatório Nacional da Diabetes, 2013). agosto de 2014 34

Os principais objetivos passam então por gerir de forma integrada a diabetes, reduzindo a sua prevalência e incidência, bem como adiar o início das complicações major da diabetes. 2. População Alvo Todos os utentes diabéticos inscritos na USF (n= 1085). Fonte: MIM@UF Inscritos a 12.2013 3. Objetivos Aumentar o número de diabéticos com pelo menos 2 registos de avaliação de HbA1C anual. Aumentar o número de diabéticos com pelo menos 1 exame aos pés efetuado anualmente. Aumentar o número de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem. Aproximar a prevalência de diabéticos na USF com a prevalência nacional conhecida. Aumentar o número de diabéticos com HbA1c menor ou igual a 8%. Aumentar o número de diabéticos com terapêutica com insulina. 4. Estratégias Organizar os horários de modo a garantir a possibilidade de agendamento de Consulta Programada em todo o horário de funcionamento da unidade; Promover a marcação prévia de consulta por iniciativa do profissional médico ou de enfermagem; Incentivar junto de todos os diabéticos a utilização da vacina antigripal; agosto de 2014 35

5. Indicadores e Metas Indicador Código Nome SIARS 2013.035.01 Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos um exame dos pés registado no último ano 2013.036.01 Proporção de utentes com diabetes, com registo de gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano 2013.037.01 Proporção de utentes com diabetes, com consulta de enfermagem de vigilância em diabetes no último ano 2013.038.01 Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos 2 HgbA1c no último ano, desde que abranjam os 2 semestres 2013.039.01 Proporção de utentes com diabetes, com o último registo de HgbA1c inferior ou igual a 8,0 % 2013.040.01 Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos uma referenciação ou pelo menos um registo de realização de exame à retina, no último ano 2013.041.01 Proporção de utentes com diabetes tipo 2, em terapêutica com insulina 2013.042.01 Proporção de utentes com diabetes tipo 2 com terapêutica com metformina 2013.075.01 Proporção de utentes com diabetes tipo 2 com compromisso de vigilância 2013.088.01 Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos 1 HgbA1c no último semestre 2013.091.01 Proporção de utentes com diabetes, com idade inferior a 65 anos, com o último registo de HgbA1c inferior ou igual a 6,5 % 2013.096.01 Rácio entre a despesa faturada com inibidores DPP-4 e a faturada com antidiabéticos orais, em doentes com diabetes mellitus tipo 2 2013.097.01 Proporção de utentes com diabetes, com microalbuminúria no último ano Histórico 2013 Metas 2014 2015 2016 84,7% 88,0% 89,0% 90,0% 70,6% 80,0% 81,0% 82,0% 91,8% 92,0% 93,0% 94,0% 76,3% 77,0% 78,0 79,0% 72,0% 73,0% 74,0% 75,0% 11,1% 11,5% 12,0% 12,5% 5,9% 8,0% 9,0% 10,0% 56,4% 57,0% 58,0% 59,0% 78,2% 79,0% 79,5% 80,0% 81,8% 82,0% 83,0% 84,0% 33,0% 34,0% 35,0% 36,0% 73,0% 72,0% 71,0% 70,0% 76,3% 77,0% 78,0% 79,0% 6. Atividades Realização de consulta médica e de enfermagem para Diabéticos. Médicos, Enfermeiros e Ass. Técnicos. Marcação por iniciativa da equipa médica ou de enfermagem. No gabinete médico e de enfermagem. agosto de 2014 36

Todo o ano, exceto na ausência do seu médico de família por férias. Em situações não previstas, por qualquer médico da Unidade, que esteja disponível. Preferencialmente para o enfermeiro de família em hora agendada, mas sempre que tal não seja possível no horário das 8h-20h. Duração: Conforme Bilhete de Identidade dos Indicadores em vigor. 20 minutos para Médico e Enfermeiro. 3 minutos para Ass. Técnico. Utilização: 2 x por Ano. 7. Carga Horária Atividade Consulta médica e de enfermagem para diabéticos. Carga Horária para 2014 Médico Enfermeiro Ass. Técnico Nº Min/ Total Nº Min/ Cons Cons (h) Cons Cons Total Nº Min/ Total (h) Cons Cons (h) 1670 20 557 1670 20 557 1670 3 84 TOTAL 1670 557 1670 557 1670 84 8. Serviços Mínimos Situações de complicações agudas (por ex.: com sinais de Hiperglicémia, Hipoglicémia, Neuropatia). Consulta médica e de enfermagem na Diabetes inaugural. agosto de 2014 37

HIPERTENSÃO ARTERIAL 1. Introdução O sofrimento e os custos causados pelas doenças cardiovasculares deram-lhes uma marcada preponderância, de tal forma que estas doenças se podem considerar atualmente, como verdadeiras doenças sociais: doenças com génese e com repercussão social. São consideradas a principal causa de morte em Portugal em ambos os sexos, o que nos leva a ter uma especial atenção com os utentes que apresentam Hipertensão. 2. População Alvo Todos os utentes hipertensos inscritos na USF (n= 2850) Fonte: MIM@UF Inscritos a 12.2013 3. Objetivos Conseguir que os Hipertensos tenham pelo menos 2 registo de PA anual. Conseguir que os Hipertensos tenham pelo menos 1 registo de IMC anual. Aumentar o número de hipertensos com valores de pressão arterial inferior a 150/90 mmhg com o fármaco mais custo-efetivo. Aumentar o número de hipertensos diagnosticados. 4. Estratégias Organizar os horários de modo a garantir a possibilidade de agendamento de Consulta Programada em todo o horário de funcionamento da unidade; Promover a marcação prévia de consulta por iniciativa do profissional médico ou de enfermagem; Atualizar o estado vacinal de todos os adultos, aproveitando todos os contatos com os profissionais de saúde da USF; agosto de 2014 38

5. Indicadores e Metas Indicador Código Nome SIARS 2013.018.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses 2013.019.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com registo de pressão arterial em cada semestre 2013.020.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com idade inferior a 65 anos, com pressão arterial inferior a 150/90 mmhg 2013.021.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com prescrição de antihipertensores do tipo tiazídico 2013.022.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, sem diabetes, com prescrição de antagonistas dos recetores da angiotensina II 2013.023.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial (sem doença cardiovascular nem diabetes), com determinação de risco cardiovascular nos últimos 3 anos 2013.024.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com registo da gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano 2013.025.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com acompanhamento adequado 2013.076.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com compromisso de vigilância 2013.089.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com registo de pressão arterial no último semestre Histórico 2013 Metas 2014 2015 2016 91,8% 92,0% 93,0% 94,0% 81,9% 82,0% 83,0% 84,0% 57,0% 63,0% 64,0% 65,0% 32,9% 33,0% 34,0% 35,0% 24,7% 24,0% 23,0% 22,0% 9,4% 25,0% 27,0% 30,0% 33,7% 35,0% 37,0% 40,0% 4,0% 10,0% 15,0% 20,0% 80,9% 81,0% 82,0% 83,0% 87,2% 88,0% 89,0% 90,0% 6. Atividades Realização de Consulta Médica e de Enfermagem de vigilância de Hipertensão Arterial Médicos, Enfermeiros e Ass. Técnicos. Marcação por iniciativa do médico ou enfermeiro. Gabinete Médico e de Enfermagem. Todo o ano, exceto na ausência do seu médico por motivo de férias. Em situações não previstas por qualquer médico da Unidade, agosto de 2014 39

que esteja disponível. Preferencialmente para o enfermeiro de família em hora agendada, mas sempre que tal não seja possível no horário das 8h-20h para outro enfermeiro. Duração: Conforme Bilhete de Identidade dos Indicadores em vigor. 20 minutos para Médico e Enfermeiro. 3 minutos para Ass. Técnico. Utilização: Mínimo de 2 x Ano. 7. Carga Horária Carga Horária para 2014 Atividade Consulta médica e de enfermage m de vigilância de HTA Médico Enfermeiro Ass. Técnico Nº Min/ Total Nº Min/ Total Cons Cons (h) Cons Cons (h) Nº Min/ Total Cons Cons (h) 4674 20 1558 4674 20 1558 4674 3 234 TOTAL 4674 1558 4674 1558 4674 234 8. Serviços Mínimos Consulta médica e de enfermagem aquando do diagnóstico de Hipertensão. Situações de doença aguda (ex.: sintomatologia de Hipertensão, dor pré cordial, taquicardia). Vigilância do utente hipertenso, submetido a alteração terapêutica, por valores tensionais alterados. agosto de 2014 40

PROGRAMA DE CUIDADOS NO DOMICILIO 1. Introdução Atualmente, tem-se vindo a constatar que a sociedade portuguesa tem adquirido características relacionadas com fatores inerentes à evolução da tecnologia e do conhecimento humano e científico, proporcionando o aumento da esperança média de vida, em situações resultantes de doença aguda, crónica e/ou do processo natural de envelhecimento do utente, ou em situações de desequilíbrios sociais. Esta consequência implica que sejam mobilizados recursos que permitam ir ao encontro de uma maior e melhor qualidade de vida ao utente/família/cuidador informal, como os cuidados no domicílio. Os cuidados de saúde domiciliários realizam-se a utentes da USF, na área de abrangência da mesma que não se incluem nos critérios para a integração na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (conforme a Portaria nº1368/2007) e que estejam com dependência global, transitória ou crónica e com impedimento de se deslocarem à USF. Concretizam-se através da realização de visitas domiciliárias, sendo que a sua periodicidade em função das necessidades de cuidados de saúde dos utentes/famílias, com base no objetivo que se pretende atingir. 2. População Alvo Todos os utentes inscritos na USF, portadores de dependência transitória ou crónica impeditiva de se deslocarem às instalações da USF, cuja periodicidade de cuidados não seja superior a uma vez por dia, não exceda uma hora e trinta minutos por dia, em pelo menos três dias na semana, ou para além dos dias úteis, fora do horário compreendido entre as 8h e as 20h, bem como necessidades de cuidados que excedam as contratualizadas na carteira básica (critérios de inclusão na Rede Nacional de Cuidados Continuados), independentemente da etapa do ciclo de vida em que se encontrem (n=145). agosto de 2014 41