Aleitamento materno, anemia e estado nutricional de crianças de 6 e 12 meses de idade acompanhadas em Unidades de Saúde da Família

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Aleitamento materno, anemia e estado nutricional de crianças de 6 e 12 meses de idade acompanhadas em Breastfeeding, anemia, and nutritional status of children between 6 and 12 months of age monitored in Family Health Units Maria Simone Pan 1, Camila Janine de Liz 2, Selma Cristina Franco 3, Marco Fabio Mastroeni 4 1 Mestre em Saúde e Meio Ambiente pela Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE); Médica de Família e Comunidade da Prefeitura Municipal de Joinville, SC. masipan@gmail.com 2 Licenciada em Ciências Biológicas pela Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE). camila_liz@yahoo.com.br 3 Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP); Professora do Programa de Mestrado em Saúde e Meio Ambiente da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE). scfranco@terra.com.br 4 Doutor em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP); Professor do Programa de Mestrado em Saúde e Meio Ambiente da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE). marco.mastroeni@gmail.com RESUMO O objetivo foi avaliar o perfil do aleitamento materno, a prevalência de anemia e o estado nutricional de lactentes de 6 e 12 meses de idade acompanhados pela Estratégia Saúde da Família de Joinville. Os dados foram obtidos nas Unidades Básicas de Saúde por meio de entrevista com as mães, coleta de sangue periférico e antropometria das crianças. Todas as mães iniciaram amamentação exclusiva e 23,3% a mantiveram até o 6º mês. A prevalência de anemia foi de 58,3 e 43,1% aos 6 e 12 meses, respectivamente. Nenhuma criança nasceu com baixo peso e a maioria apresentou peso adequado para a idade. Deve-se aumentar o incentivo ao aleitamento materno de forma a prevenir o desenvolvimento da anemia. PALAVRAS-CHAVE: Aleitamento materno; Anemia; Estado nutricional; Estratégia Saúde da Família. ABSTRACT This was intended to evaluate the profile of breastfeeding, the prevalence of anemia and nutritional status of nurslings from 6 to 12 months of age monitored by the Family Health Strategy in the city of Joinville. Data were obtained in the Basic Health Units through interviews with mothers, peripheral blood collection, and anthropometry of children. All mothers initiated exclusive breastfeeding and 23.3% kept it until the 6th month. The prevalence of anemia was 58.3 and 43.1% from 6 to 12 months, respectively. No child was born with low weight and most had adequate weight for age. The incentive to breastfeeding to prevent the development of anemia should be encouraged. KEYWORDS: Breastfeeding; Anemia; Nutritional status; Family Health Strategy. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 35, n. 88, p. 73-82, jan./mar. 2011 73

Introdução A quase totalidade (99,5%) das crianças brasileiras inicia a amamentação ao seio materno nas primeiras 24 horas de vida, mas a proporção de crianças exclusivamente amamentadas decresce rapidamente nas faixas etárias seguintes, chegando a apenas 15,3% entre o quarto e o sexto mês de vida. Ainda que a duração mediana do aleitamento exclusivo tenha aumentado, passando de um mês em 1996 para 2,2 meses em 2006, o início do processo de desmame ocorre precocemente dentro das primeiras semanas ou meses de vida, com a introdução de chás, água, sucos e outros tipos de leites, e progride de modo gradativo (BRASIL, 2008). O leite materno é um alimento importante na alimentação das crianças, e até o sexto mês de vida a amamentação exclusiva preenche as necessidades nutricionais de ferro dos lactentes nascidos a termo. Além disso, o leite materno apresenta a vantagem de não necessitar manipulação ou aquecimento, o que evita a perda de nutrientes (OLIVEIRA; OSÓRIO, 2005; WHO, 2001). A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que todas as crianças recebam exclusivamente leite materno até os seis meses de vida, e que a amamentação seja mantida por pelo menos dois anos (WHO, 2001). A interrupção do aleitamento materno exclusivo antes dos seis meses de vida, aliada a outros fatores como baixas condições socioeconômicas e escolaridade materna, tem sido associada ao aumento da prevalência de anemia na infância (MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 2000; OLIVEIRA et al., 2002). A anemia é considerada a doença mais prevalente em todo o mundo, especialmente a chamada anemia ferropriva, que é caracterizada pela deficiência de ferro (OPAS, 2001). Em relação aos lactentes, a anemia ferropriva representa um considerável agravo à saúde por ser esse um período de intenso crescimento e diferenciação celular (SZARFARC; STEFANINI; LERNER, 1995). Os principais fatores de risco associados a maior prevalência de anemia ferropriva em crianças menores de um ano são: desmame precoce, dieta com alimentos de baixa biodisponibilidade de ferro, prematuridade, baixo peso ao nascimento e infecções frequentes (OPAS, 2001; BATISTA FILHO; FERREIRA, 1996; SZARFARC et al., 2004). Este estudo avaliou o perfil do aleitamento materno, a prevalência de anemia e o estado nutricional de crianças de seis e doze meses de idade acompanhadas pela Estratégia Saúde da Família (ESF), em Joinville SC. Metodologia Trata-se de um estudo transversal analítico desenvolvido com crianças nascidas na Maternidade Darcy Vargas (MDV) de Joinville SC em outubro de 2007, e que estavam em acompanhamento clínico na ESF. A MDV pertence à rede pública de saúde do município e possui o título Hospital Amigo da Criança. AMOSTRA Em outubro de 2007 foram registrados 323 nascimentos na MDV, sendo 139 cadastrados na ESF. Destes, uma criança foi adotada, oito preencheram os critérios de exclusão (três mães soropositivas para HIV, quatro crianças gemelares e uma criança com Síndrome de Down) e doze mudaram de endereço. Dessas 119 mulheres, 59 não foram localizadas após três tentativas diferentes de contato, ou recusaram-se a participar do estudo na primeira etapa (abril de 2008). Na segunda etapa, em outubro de 2008, das 60 mães que participaram na primeira etapa uma se recusou a continuar no estudo, cinco mudaram de cidade e três não foram localizadas. Desta forma, 51 (42,8%) participantes compuseram efetivamente a amostra na segunda etapa. Todas as crianças estavam cadastradas em 29 Unidades de Saúde da Família (USF) localizadas em 17 bairros do município. COLETA DE DADOS Todas as crianças foram identificadas a partir do banco de dados de Nascidos Vivos (SINASC). Após seis meses do nascimento, em abril de 2008, as mães e as crianças não classificadas nos critérios de exclusão foram solicitadas a comparecer na UBS de seu bairro, em data 74 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 35, n. 88, p. 73-82, jan./mar. 2011

pré-agendada, para participarem da primeira etapa de coleta de dados. O convite foi entregue nas residências pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) de cada USF. Todas as USF foram contatadas pela pesquisadora, por telefone, logo após o envio dos convites para verificar se a correspondência havia chegado a seu destino. Em outubro de 2008, passados doze meses do nascimento das crianças, estas foram novamente solicitadas a comparecer às USF para uma segunda coleta de dados, repetindo-se o mesmo procedimento realizado na primeira etapa. Através de entrevistas com as mães, e utilizando-se um questionário padronizado, foram obtidas informações sobre as condições socioeconômicas, demográficas, maternas e da criança ao nascer. O perfil de aleitamento materno foi classificado segundo a Organizacion Panamericana de la Salud, Organizacion Mundial de la Salud OPAS/OMS (OPAS, 1991): a) Aleitamento materno (AM): quando a criança recebeu leite materno associado ou não a outros leites, líquidos, alimentos sólidos ou semissólidos; b) Aleitamento materno exclusivo (AME): o lactente foi alimentado exclusivamente com leite humano, diretamente do peito ou ordenhado, e não recebeu nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de vitaminas, suplementos minerais ou medicamentos; c) Aleitamento artificial (AA): quando a dieta da criança não contemplou o leite materno. Os dados de peso e comprimento ao nascimento foram obtidos da Declaração de Nascido Vivo. Aos seis e doze meses de idade das crianças essas medidas foram coletadas em duplicata na USF, utilizando-se balança e infantômetro de madeira da própria unidade de saúde. A média entre duas medições representou a medida final. As crianças foram pesadas e medidas despidas. O estado nutricional foi avaliado por antropometria, através dos indicadores peso/idade e comprimento/ idade utilizando-se as Curvas de Avaliação do Crescimento da OMS como referência (WHO, 2006), e por bioquímica, com o diagnóstico da anemia. O ponto de corte <-2,0 escore-z foi utilizado para classificar déficit nutricional e/ou baixa estatura, e o ponto +2 escore-z para classificar excesso de peso e/ou comprimento adequado para a idade (WHO, 2006). As concentrações de hemoglobina foram determinadas também aos seis e doze meses de idade, mediante colheita de sangue capilar utilizando-se um hemoglobinômetro portátil (HemoCue ), considerado confiável para avaliar a concentração de hemoglobina em estudos epidemiológicos (PAIVA et al., 2004). O sangue foi colhido por punção digital, com o auxílio de microcuvetas estéreis, descartáveis e em uma única vez, sendo o resultado obtido imediatamente pela leitura do hemoglobinômetro e expresso em gramas por decilitro. Para o diagnóstico de anemia utilizou-se o ponto de corte preconizado pela OMS, que define anemia quando a concentração de hemoglobina for inferior a 11,0g/ dl para crianças de seis a 59 meses de idade (WHO, 2001). Todos os dados foram coletados pela pesquisadora auxiliada por dois estagiários. Os dados foram analisados utilizando-se o programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 16.0. A análise descritiva foi realizada elaborando-se tabelas de frequências uni e bivariadas. As diferenças de médias entre idade e peso ao nascer foram verificadas utilizando-se o teste t-student. Para avaliar a associação entre as variáveis categóricas utilizou-se o teste do Qui-Quadrado, ou teste exato de Fischer, quando necessário. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05). ASPECTO ÉTICO O desenvolvimento do estudo atendeu os requisitos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde, que regulamenta pesquisas envolvendo seres humanos. As crianças identificadas como anêmicas foram encaminhadas para agendamento de consulta junto a UBS para os cuidados médicos necessários. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVILLE sob o processo nº 033/07. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 35, n. 88, p. 73-82, jan./mar. 2011 75

Resultados Estudos transversais onde são realizadas duas coletas de dados em períodos diferentes frequentemente deparam-se com elevadas perdas. Neste estudo, das 119 parturientes que participaram da primeira etapa, após seis meses apenas 51 compuseram a segunda etapa, gerando uma perda de 57,2%. Desta forma, para verificar se houve diferença entre o grupo de parturientes que participou da segunda etapa (após doze meses do nascimento das crianças, quando realizado novo exame de hemoglobina para o diagnóstico de anemia, n = 51), com o grupo que não participou (n = 68), ambos foram analisados quanto às variáveis: idade, tipo de parto, paridade, sexo e peso ao nascer. Os testes Qui-Quadrado e t-student revelaram não haver diferença significativa entre os grupos para as variáveis investigadas (p>0,05). A Tabela 1 apresenta as características gerais das parturientes que fizeram parte do estudo. As idades máxima e mínima encontradas foram 14 e 42 anos, respectivamente, sendo a média de idade 25,18 ± 6,9 anos, e a maioria com mais de 20 anos de idade (73,3%). Grande parte (80,0%) relatou ser casada, ter escolaridade inferior a oito anos de estudo (51,7%), ter renda inferior a quatro salários mínimos (76,3%), e não trabalhar (68,3%). Das que relataram trabalhar, 68,4% afirmaram permanecer quatro ou mais dias por semana nessa atividade. A maioria (56,7%) relatou, ainda, ter tido mais de um filho, realizado pré-natal com quatro ou mais consultas (68,4%), ter tido parto vaginal (51,7%) e ter permanecido de cinco a seis meses em casa após o nascimento da criança (85,0%). O uso regular de cigarro e bebida alcoólica foi relatado por 8,3% e 25,0% das mulheres, respectivamente. A distribuição das mães que participaram das duas etapas segundo variáveis de aleitamento materno aos seis e doze meses de idade das crianças encontra- -se descrita na Tabela 2. Apesar de a maioria (68,3%) das mulheres que amamentaram relatar não ter tido dificuldade no início do aleitamento, 16,7% relataram problemas como infecções ou inflamações de mama e mamilos. Durante o pré-natal, 66,7% das mulheres referiram receber informações sobre aleitamento materno e 98,3% receberam orientações no pós-parto imediato, durante a internação na MDV. Quanto ao aleitamento Tabela 1. Características gerais das parturientes estudadas (Joinville SC, 2008) Variáveis n % Idade (anos) 19 16 26,7 > 19 44 73,3 Estado civil Solteira 12 20,0 Casada 48 80,0 Anos de estudo < 8 31 51,7 8 29 48,3 Renda em Salários Mínimos (SM)* < 4 45 76,3 4 14 23,7 Ocupação Dona de casa 41 68,3 Outra 19 31,7 Dias trabalhados/semana** < 4 6 31,6 4 13 68,4 Paridade Primípara 26 43,3 Multípara 34 56,7 Consultas de pré-natal < 4 19 31,6 4 41 68,4 Tipo de parto Vaginal 31 51,7 Cesariana 29 48,3 Meses que permaneceu em casa após o parto 0 4 9 15,0 5 6 51 85,0 Tabagismo Sim 5 8,3 Não 55 91,7 Consumo de bebida alcoólica durante a gestação Sim 15 25,0 Não 45 75,0 SM: Salário mínimo = R$ 415,00. * Uma mãe não soube informar a renda familiar. ** Para esta variável foram consideradas apenas as mães que trabalhavam fora do domicílio. 76 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 35, n. 88, p. 73-82, jan./mar. 2011

Tabela 2. Distribuição das mães que participaram da coleta dos dados aos seis e doze meses de idade das crianças, segundo variáveis de aleitamento materno (Joinville SC, 2008) Variáveis n % Relatou dificuldade no início da amamentação Não 41 68,3 Sim Leite insuficiente 3 5,0 RN com problemas na sucção 6 10,0 Trauma mamilar 10 16,7 Recebeu orientações sobre amamentação no pré-natal Não 20 33,3 Sim 40 66,7 Recebeu orientações sobre amamentação na MDV Não 1 1,7 Sim 59 98,3 Tempo de AME (meses) 1 6 10,0 1 4 17 28,3 4 5 23 38,3 6 14 23,3 Principal motivo da suplementação precoce da dieta Leite fraco/insuficiente 19 31,7 Voltou a trabalhar 13 21,7 Criança com problemas na sucção 5 8,3 Outro 9 15,0 Não se aplica (mantém AME) 14 23,3 Categoria do aleitamento materno no 6º mês AME 14 23,3 AM 36 60,0 AA 10 16,7 Categoria do aleitamento materno no 12º mês AM 26 50,9 AA 25 49,1 MDV: Maternidade Darcy Vargas. AME: Aleitamento materno exclusivo. AM: Aleitamento materno. AA: Aleitamento artificial. materno, todas as mulheres iniciaram a amamentação de forma exclusiva, mas apenas 23,3% a mantiveram até o sexto mês de vida da criança. O principal motivo referido para o início precoce da dieta complementar foi a percepção de terem leite fraco ou insuficiente para as necessidades da criança (31,7%), seguido da necessidade de retorno ao trabalho (21,7%). Na segunda etapa do estudo, aos doze meses de vida da criança, 50,9% das mulheres ainda mantinham o aleitamento materno. Na primeira fase do estudo foi desconsiderada uma medida de comprimento por erro no momento de seu registro. Na segunda fase do estudo três crianças foram entrevistadas no domicílio, não tendo sido possível coletar os dados antropométricos destas crianças. Em relação às crianças, houve predominância do sexo feminino (60,0%), a maioria (96,6%) nasceu a termo e todas as crianças nasceram com peso superior a 2.500g (dados não apresentados). A Tabela 3 apresenta as características antropométricas das crianças aos seis e doze meses de vida em relação ao aleitamento materno. As medidas revelaram que a maioria (98,3%) das crianças apresentou índice peso/idade adequado aos seis meses de vida e, destas, 81,7% mantinham leite materno na sua dieta. Aos doze meses, apenas 52,0% eram eutróficas e ainda amamentadas. Em relação ao indicador comprimento/ idade, a maioria (96,6%) das crianças apresentou comprimento adequado para a idade aos seis meses de vida, com 81,4% das crianças ainda sendo amamentadas. Aos doze meses, 95,9% das crianças apresentaram índice comprimento/idade adequado, sendo que 51,0% ainda recebiam leite materno na dieta. A Tabela 4 mostra a presença de anemia segundo o aleitamento materno. A análise da concentração de hemoglobina revelou elevada prevalência de anêmicos aos seis e doze meses de idade, com 58,3 e 43,1%, respectivamente, entretanto não houve relação significativa com o tipo de aleitamento. Discussão Este estudo buscou avaliar o perfil de aleitamento materno, a prevalência de anemia e o estado nutricional a partir da antropometria e do diagnóstico de anemia em Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 35, n. 88, p. 73-82, jan./mar. 2011 77

lactentes de seis e doze meses de idade acompanhados pela ESF na cidade de Joinville, SC. O desenho do estudo permitiu que a pesquisa fosse realizada em diversas unidades de saúde do município, no entanto, foi também um fator limitante pela dificuldade da busca ativa das mães que não compareceram na data agendada para a entrevista e coleta de dados. No Brasil, vários estudos têm mostrado diferentes prevalências de anemia em lactentes: 87,0% de anemia em Goiânia (HADLER; JULIANO; SIGULEM, 2002), 47,8% em Porto Alegre (SILVA; GIUGLIANI; AERTS, 2001), 73,2% em Pernambuco (LIMA et al., 2004), 60,8% em Viçosa (SILVA et al., 2002) e 55,6% em um estudo realizado em 10 cidades do Brasil (OPAS, 1991). Em Joinville, um estudo realizado com 889 lactentes menores de um ano durante a campanha nacional de vacinação revelou prevalência de aleitamento materno exclusivo aos quatro e seis meses de idade de 53,9% e 43,4%, respectivamente (FRANCO et al., 2008). Tabela 3. Estado nutricional das crianças estudadas aos seis e doze meses de vida, segundo aleitamento materno (Joinville SC, 2008) Estado nutricional em escore-z Sim Aleitamento materno (AME + AM) 6º mês 12º mês 6º mês* 12º mês** n % n % n % n % Peso/Idade < - 2 1 1,6 1 2,0 0 0-2 e < +2 46 76,8 24 48,0 10 16,6 18 36,0 +2 3 5,0 2 4,0 0 5 10,0 Comprimento/Idade < - 2 2 3,4 2 4,0 0 0-2 e < +2 46 78,0 23 47,0 9 15,2 21 43,0 +2 2 3,4 2 4,0 0 1 2,0 AME: Aleitamento materno exclusivo. AM: Aleitamento materno. * Desconsiderou-se uma medida de comprimento por erro de registro. ** Não foi possível coletar as medidas antropométricas de três crianças. Não Tabela 4. Presença de anemia aos seis e doze meses de vida nas crianças estudadas, segundo aleitamento materno (Joinville SC, 2008) Aleitamento materno (AME + AM) 6º mês 12º mês Variável Sim Não* p Sim Não* n % n % n % n % Anemia Sim 28 46,6 7 11,7 14 27,4 8 15,7 0,412 Não 22 36,7 3 5,0 13 25,5 16 31,4 p 0,183 AME: Aleitamento materno exclusivo. AM: Aleitamento materno. * Refere-se à categoria de Aleitamento artificial. 78 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 35, n. 88, p. 73-82, jan./mar. 2011

As prevalências de amamentação exclusiva até o quarto mês (28,3%) e até o sexto mês (23,3%), encontradas neste estudo, estão acima da média nacional, de 15,3% entre lactentes na faixa etária de quatro a seis meses (BRASIL, 2008), mas ainda estão aquém do recomendado pela OMS, que preconiza o aleitamento materno exclusivo para todas as crianças nessa faixa etária (WHO, 2001). Em contrapartida, para as crianças com um ano de vida a prevalência de aleitamento materno foi menor (50,9%) que a nacional, de 66,6% (BRASIL, 2008). Estes resultados reforçam os achados de outros estudos regionais, que têm verificado aumento nas taxas de amamentação nos últimos anos, mas com ampla variabilidade entre as regiões geográficas do país. Um estudo realizado em 84 municípios paulistas revelou que a frequência de amamentação exclusiva em crianças menores de quatro meses evidenciou valores de zero a 54,0%, e apenas um terço dos municípios apresentou prevalência de aleitamento materno exclusivo superior a 20,0% (VENÂNCIO et al., 2002). O principal argumento contrário ao início precoce de alimentos complementares na dieta do lactente é o aumento da morbimortalidade, especialmente em locais onde existem precárias condições de higiene (GIUGLIANI; VICTORA, 2000). Sabe-se que o acréscimo de outros alimentos ao leite materno na dieta do lactente está associado ao aumento na mortalidade por diarreia (VICTORA et al., 1989). Além disso, as taxas de hospitalização por pneumonia são significativamente maiores em crianças que recebem alimentos complementares antes dos seis meses de vida, tanto para crianças amamentadas como para crianças alimentadas artificialmente (CESAR et al., 1999). Há ainda comprovado aumento do risco de morbidades como obesidade, hipertensão e arterioesclerose na vida adulta, causadas tanto por efeitos cumulativos quanto por hábitos alimentares inadequados na infância (DEWEY, 2003). Neste estudo, o fato de um terço das mulheres não terem recebido orientações sobre amamentação durante seu pré-natal pode estar relacionado com o desmame precoce. O trauma mamilar, principal problema relatado no início do aleitamento, é uma causa importante de desmame precoce e, na maioria das vezes, causado por má técnica da amamentação. É durante a assistência pré-natal que as mulheres devem ser informadas dos benefícios da amamentação, das desvantagens do uso de leites não humanos e das técnicas de amamentação, de forma a aumentar sua habilidade e confiança (GIUGLIANI, 2000). Em relação à ocupação das mães, observou-se que as mães que permaneciam no domicílio, ou seja, não trabalhavam, amamentaram mais. Sabe-se que a ausência materna por cerca de oito horas diárias dificulta substancialmente a prática da amamentação, especialmente a exclusiva. Aquelas que relataram trabalhar poucos dias na semana e que permaneceram de cinco a seis meses em casa após o nascimento do filho também amamentaram mais. Apesar da intensa propaganda sobre a importância do leite materno, divulgada em vários meios de comunicação no país, a ideia do leite fraco ainda existe e foi o principal motivo que levou as mães ao início precoce da dieta complementar. Segundo Leite e Marques (2006), o leite materno preenche todas as necessidades nutricionais do lactente até o sexto mês de vida, pois contém não só os nutrientes indispensáveis ao seu pleno desenvolvimento, como ainda os contempla numa proporção ideal. Em relação aos índices antropométricos, as frequências de déficit de peso/idade (1,6% aos seis meses e 2,0% aos doze meses de idade) e de déficit de comprimento/idade (3,4% aos seis meses e 4,0% aos doze meses de idade) foram semelhantes às frequências encontradas na última Pesquisa Nacional de Demografia em Saúde, que foram de 1,7% (peso/idade) e 7,0% (comprimento/idade) em crianças menores de cinco anos (BRASIL, 2008). Estes índices diminuíram acentuadamente quando comparados ao estudo nacional anterior, realizado em 1996, que constatou 10,5% das crianças brasileiras com retardo no crescimento (baixa estatura/ idade) e 5,7% de baixo peso/idade (BEMFAM, 1997). A frequência do índice peso/idade -2 escore-z, indicando obesidade, foi de 5,0% aos seis meses e 14,0% aos doze meses de idade. O declínio da ocorrência da desnutrição e o aumento da prevalência da obesidade são fenômenos encontrados em todo o mundo e em todas as faixas etárias, com projeção de caráter epidêmico (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). Em relação às crianças, tais características devem-se principalmente ao Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 35, n. 88, p. 73-82, jan./mar. 2011 79

processo de industrialização, ao menor custo de farináceos, quando comparados ao de carnes, frutas e verduras, e à falta de educação nutricional (MELLO, 2004). Ao mesmo tempo em que estudos mostram um declínio importante dos índices de desnutrição e a emergência de obesidade (BRASIL, 2008; DEWEY, 2003; BEMFAM, 1997; MELLO, 2004), a prevalência de anemia ferropriva continua acentuada, representando, em termos de magnitude, o principal problema carencial do país (OLIVEIRA; OSÓRIO, 2005; MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 2000; OLIVEIRA et al., 2002; SZARFARC et al., 2004; SILVA; GIUGLIANI; AERTS, 2001; LIMA et al., 2004). Confirmando os achados da literatura, o presente estudo identificou elevada prevalência de anemia entre crianças com 58,3% e 43,1%, respectivamente, aos seis e doze meses de vida. Vale ressaltar que a análise da concentração de hemoglobina fornece o diagnóstico de anemia, sem uma definição de sua etiologia, a qual necessita de outros parâmetros hematimétricos e dosagens laboratoriais. Entretanto, a partir destes achados, pode-se inferir que a prevalência da anemia na amostra estudada refere-se ao tipo ferropriva e esta pode ser ainda mais elevada, conforme mostrado no estudo de Hadler et al. (2002), onde encontraram 60,9% de anemia entre lactentes de um município brasileiro. Segundo esses autores a prevalência da etiologia ferropriva elevou-se para 87,0% quando o diagnóstico incluiu também outros índices hematimétricos, como dosagens de ferritina e ferro sérico, e para 97,8% quando considerou ainda a amplitude de distribuição dos eritrócitos. A análise dos resultados encontrados neste estudo não mostrou associação significativa entre tempo de aleitamento materno e anemia, contradizendo a literatura (OLIVEIRA; OSÓRIO, 2005; SZARFARC et al., 2004; LIMA et al., 2004; ASSIS et al., 2004; DUARTE et al., 2007). Este achado pode ser explicado pelo tamanho reduzido da amostra trabalhada, apenas 51 crianças na segunda etapa do estudo. Um importante estudo que estimou a prevalência e a distribuição social da anemia com base em dados coletados em 1984/85 e 1995/96 revelou que a proporção de crianças que não recebiam leite materno diminuiu entre os dois inquéritos, elevando-se, principalmente, a proporção de crianças em aleitamento misto e, em menor escala, a proporção de crianças recebendo exclusivamente leite materno. O risco de anemia foi maior entre crianças em aleitamento artificial e misto do que entre crianças que recebiam exclusivamente leite materno. No entanto, o aumento da frequência do aleitamento materno exclusivo não diminuiu a prevalência de anemia em crianças menores de seis meses, admitindo-se a influência de outros fatores atuando no sentido de anular o benefício determinado pelo aumento na frequência do aleitamento materno (MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 2000). Considerações finais A elevada prevalência de anemia aliada à curta duração do aleitamento materno, principalmente o exclusivo, evidencia a necessidade de concentrar esforços na promoção do aleitamento materno e na alimentação complementar em momento oportuno, quali e quantitativamente adequadas, estratégia que certamente irá contribuir para prevenir o desenvolvimento de anemia. A concepção de que existe leite fraco ainda é bastante difundida na população e mostrou-se uma importante causa de desmame precoce. Isso demonstra que essas mulheres ainda não recebem informações sobre amamentação, ou tais informações são insuficientemente esclarecedoras, cabendo aos profissionais de saúde, de todos os níveis de atenção, esforços no sentido de promover cada vez mais os benefícios da amamentação. O trauma mamilar, principal problema relatado pelas mães no início da amamentação, não foi considerado motivo para a suplementação precoce da dieta, talvez por ser visto ainda tanto pelas mulheres como pelos profissionais de saúde como algo natural e inerente ao processo da amamentação. Em relação ao estado nutricional, as crianças que continuaram com o leite materno apresentaram melhores índices antropométricos. No entanto, o aumento dos índices de obesidade, já em lactentes, reforça a necessidade de orientação nutricional para a introdução correta dos alimentos complementares. 80 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 35, n. 88, p. 73-82, jan./mar. 2011

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