Autarquia Federal Lei nº 3.268/57 CONSULTA Nº. 82.003/14 Assunto: Quanto a obrigatoriedade de alguns procedimentos médicos realizados em recémnascidos, frente a autonomia dos pais que, por vezes, se recusam a aceitá-los, tais como: colírio de nitrato de prata ou eritromicina, vitamina K intramuscular, vacina contra o vírus da hepatite B. Relator: Dr. Osvaldo Pires G. Simonelli, Advogado Chefe do, subscrito pelo Conselheiro Henrique Carlos Gonçalves. Com inclusão da Câmara Técnica de Pediatria. Ementa: Hospital. Procedimentos. Recém-nascidos. Colírio de Nitrato de Prata. Obrigatoriedade. Demais procedimentos. Autonomia dos pais. Fatos: A consulente, Dra. T.M.Y., solicita esclarecimentos deste Conselho quanto a obrigatoriedade de alguns procedimentos médicos realizados em recémnascidos, frente a autonomia dos pais que, por vezes, se recusam a aceitá-los; o questionamento envolve três procedimentos específicos: a. colírio de nitrato de prata ou eritromicina; vitamina K intramuscular; vacina contra o vírus da hepatite B. PARECER: Iniciando a análise pela aplicação do colírio de nitrato de prata, temos que a situação encontra-se regulamentada, no âmbito do Estado de São Paulo, pelo Decreto Estadual nº 9.713/77, que assim dispõe em seu artigo 1º: Artigo 1.º - É obrigatória a instilação de uma gota de solução de nitrato de prata a 1% em cada dos olhos do recém-nascido, dentro de uma hora após o nascimento, na forma da Norma Técnica Especial, anexa a este decreto. Sem adentrarmos à discussão quanto a tecnicidade da norma e a própria competência do Estado para legislar em matéria de saúde, forçoso concluir que a instilação do colírio de nitrato de prata é, atualmente, obrigatório, e não depende da vontade dos pais.
Tal procedimento, de caráter gratuito e que deve ser fornecido pelo Estado (anexo do Decreto), não pode ser sonegado pelo Hospital (público ou privado) e, em razão da sua força normativa, também não pode ser recusado pelos pais, salvo se obtiverem alguma medida judicial favorável à não aplicação. Acerca da Vacina da Hepatite B, o Decreto nº 78.231/79, que regulamenta a Lei 6.259/76, assim dispõe em seus artigos 27 e 29: Art. 27. Serão obrigatórias, em todo o território nacional, as vacinações como tal definidas pelo Ministério da Saúde, contra as doenças controláveis por essa técnica de prevenção, consideradas relevantes no quadro nosológico nacional. Parágrafo único. Para efeito do disposto neste artigo o Ministério Saúde elaborará relações dos tipos de vacina cuja aplicação será obrigatória em todo o território nacional e em determinadas regiões do País, de acordo com comportamento epidemiológico das doenças. Art. 29. É dever de todo cidadão submeter-se e os menores dos quais tenha a guarda ou responsabilidade, à vacinação obrigatória. Parágrafo único. Só será dispensada da vacinação obrigatória, a pessoa que apresentar Atestado Médico de contra-indicação explícita da aplicação da vacina. A vacina contra o vírus da Hepatite B é prevista como obrigatória no rol definido pelo Ministério da Saúde; entretanto, esta é uma obrigação dos responsáveis pelo recém-nascido e não do Hospital; é o que se extrai do caput do artigo 29 acima transcrito: É dever de todo cidadão submeter-se e os menores dos quais tenha a guarda ou responsabilidade, à vacinação obrigatória. Evidentemente que o hospital pode oferecer este serviço, mas não pode obrigar os pais a aceitarem, após devidamente esclarecidos por intermédio de termo específico em que conste expressamente a responsabilidade pela aplicação. Finalmente, quanto a aplicação da chamada vitamina k, o procedimento atualmente encontra-se regulamentado como um vetor de saúde pública, por intermédio da Portaria do Ministério da Saúde nº 1067/2005, que institui a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal. Trata-se, portanto, de uma norma que estabelece diretrizes para a saúde pública neonatal e que, no seu Anexo I, IV, assim prevê em um dos itens:.2.
IV - ACOMPANHAMENTO NO PÓS-PARTO IMEDIATO (...) - usar vitamina K para prevenir a doença hemorrágica do RN; Entretanto, é uma política, uma diretriz de saúde, que não tem qualquer caráter coercitivo caso haja a negativa dos pais na sua aplicação, desde que devidamente esclarecidos. Estas medidas, conhecidas como preventivas, profiláticas, que não envolvem risco imediato de morte, devem sempre ser oferecidas aos pais, acompanhadas da devida informação quanto a necessidade e a importância de cada uma delas e, diante da negativa, devem então assinar um termo de recusa, com a devida responsabilidade pela não aplicação. Podemos, portanto, concluir que o Código de Ética Médica veda qualquer forma de intervenção contra a vontade do paciente ou de seu responsável legal; é o que se extrai do artigo 22: É vedado ao médico: Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Nenhuma das situações acima tratadas envolve risco iminente de morte. Assim, cabe ao médico sempre obter a autorização dos responsáveis legais para a realização dos procedimentos, principalmente quanto há cobrança para a aplicação (exceto no que se refere ao nitrato de prata) no âmbito privado de procedimento previsto como gratuito na rede pública de atendimento. A ressalva que fazemos reside no fato de que o ato médico não se sobrepõe ao pátrio poder concedido pela legislação aos responsáveis pelo recémnascido; assim, qualquer recusa deve ser aceita e registrada por escrito, exceto quanto ao nitrato de prata, considerando que os pais têm direito a autonomia e responsabilidade pelos atos que praticam, mesmo que envolvendo recém-nascido..3.
Conclusão. Opinio Iuris. Autarquia Federal Lei º 3.268/57 Diante do exposto, concluímos pela legalidade de recusa na aplicação de tratamentos preventivos pelos responsáveis pelo recém-nascido, exceto quanto ao nitrato de prata que, por força de Decreto Estadual, é obrigatório. Assim, esperando ter atingido os objetivos propostos, apresentamos nosso parecer, colocando-nos à inteira disposição para eventuais esclarecimentos que se fizerem necessários. São Paulo, 8 de dezembro de 2014. Atenciosamente, Osvaldo Pires G. Simonelli OAB/SP 165.381 Chefe do CREMESP PEDIATRIA: MANIFESTAÇÃO DA CÂMARA TÉCNICA DE Malgrado a lucidez do parecer exarado pelo ínclito chefe do DEJ - do CREMESP, a Câmara Técnica de Pediatria desta Casa pede anexar as seguintes considerações ao brilhante texto de DEJ: De acordo com o artigo 227 da Constituição da República Federativa do Brasil, é dever da família, da sociedade e do estado, colocar crianças e adolescentes a salvo de toda forma de exploração, negligência, discriminação, crueldade e opressão (...). Um conceito amplo de negligência ou omissão do cuidar é o não atendimento das necessidades básicas da criança. Faz parte do contexto do direito dos adultos poder escolher, na maioria das vezes sem questionamentos, qual a qualidade de vida que deseja ofertar àqueles que deles dependem. Caracteriza-se como omissão de cuidados básicos para o desenvolvimento físico, emocional e social, a privação de medicamentos, a falta de atendimento aos cuidados necessários com a saúde e o descuido com a higiene, entre outros. Convém lembrar também que a função da equipe multiprofissional da saúde é agir no melhor interesse do paciente. Este é um referencial.4.
fundamental da prática da Medicina. O objetivo é maximizar possíveis benefícios conhecidos e minimizar possíveis prejuízos previsíveis. No caso de crianças e adolescentes, são ambos os pais ou seus responsáveis legais que têm o direito de exercer a autonomia em relação ao filho, mas o médico não está legalmente obrigado a acatar os desejos dos responsáveis quando conflitam com o melhor interesse do paciente. Pode-se afirmar que o limite de tal autonomia é o benefício que se pode obter e o prejuízo que se pode prevenir. Se a atitude dos pais sempre beneficiasse seus filhos, não haveria a necessidade de elaboração de leis específicas para tutelar os direitos e interesses das crianças e adolescentes a fim de evitar eventuais excessos e abusos de poder familiar (antigo pátrio poder), não haveria necessidade de estatutos, normas, resoluções, recomendações, pareceres e criação de instituições legais visando equilibrar consequências de algum senso de autoridade ou propriedade que os responsáveis expressam em relação aos seres que estão sob sua responsabilidade. A elaboração de normas e rotinas na assistência à saúde deve ser baseada em ciência, em valores e em princípios morais e éticos. A tomada de decisões médicas deve ser baseada nas melhores evidências científicas com o alicerce desses valores e princípios. Vale lembrar que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. Conduzir a criança e o adolescente ao seu futuro com plenas condições de segurança e saúde é missão de todos. Os profissionais da saúde que os assistem têm papel primordial nessa responsabilidade. O parecer de DEJ é magnífico, porém deve ser analisado em pareamento com estas considerações. s.m.j. Estas são as reflexões da Câmara Técnica de Pediatria, Conselheiro Clóvis Francisco Constantino Coordenador da Câmara Técnica de Pediatria PARECER SUBSCRITO PELO CONSELHEIRO HENRIQUE CARLOS GONÇALVES. APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 17.04.2015. HOMOLOGADO NA 4.661ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 22.04.2015..5.