A importância do processo de investigação na elucidação de surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA) Trabalho apresentado no 26 Congresso Brasileiro de Microbiologia, Sociedade Brasileira de Microbiologia (SBM), Foz do Iguaçu, PR. The importance of investigation process on elucidating of foodborne illness outbreaks Paper presented at the 26th Brazilian Congress of Microbiology, Brazilian Society of Microbiology (SBM), Foz do Iguaçu, PR. DIAS, Ricardo Souza, LEAL BERNARDES, André Felipe, ZUCCOLI, Paola Couto RESUMO: As DTA são causadas pela ingestão de alimentos contendo patógenos e ou seus metabólitos tóxicos e tem como principal característica o desenvolvimento de sinais e sintomas entéricos que acometem a população em geral. A enfermidade é de ocorrência mundial e pode resultar em surtos de pequenas, médias e grandes proporções. De acordo FDA, Center for Food Safety & Applied Nutrition nos EUA, as DTA têm sido responsáveis por aproximadamente 76 milhões de indivíduos doentes, 350 mil hospitalizações e 5.200 mortes a cada ano (Loir et al., 2007). No Brasil, embora o número de notificações seja crescente, a sub-notificação e a falta de um processo de investigação capaz de gerar informações que orientem as pesquisas laboratoriais dos possíveis agentes envolvidos tem contribuído com o elevado número de processos não conclusivos. No período de janeiro a dezembro de 2010, foram encaminhadas pelas autoridades sanitárias ao Laboratório de Saúde Pública (LACEN-FUNED-MG), 77 amostras de alimentos envolvidos em 39 surtos de toxinfecção alimentar. Os surtos ocorreram em 33 municípios mineiros envolvendo aproximadamente 2400 pessoas. Os alimentos mais envolvidos foram os de origem animal e de panificação. A análise da ficha de inquérito revelou um período médio de incubação em torno de 9 horas, Febre, diarréia e vômito foram os sintomas predominantes em aproximadamente 930 doentes. Do total de surtos investigado, dezessete não foram conclusivos, porém, 18% Professor do Centro Universitário Izabela Hendrix (CEUNIH). Membro da Sociedade Brasileira de Microbiologia SBM. Pesquisador do Laboratório de Enterotoxinas-LACEN-FUNED. BH-MG. email: ricardo.dias@funed.mg.gov.br ricardo.dias@metodistademinas.edu.br Graduando em Ciências Biológicas- ICB- UFMG, Técnico em Saúde e Tecnologia - FUNED-MG - Fundação Ezequiel Dias - Lab Enterotoxinas Estagiária da FUNED-MG - Laboratório de Enterotoxinas, Biomédica, Graduanda do Curso de Farmácia Faculdade Pitágoras- BH-MG 17
apresentaram elevada contagem de Escherichia coli revelando más condições higiênicosanitárias dos alimentos envolvidos. Dezenove surtos (48,7%) foram confirmados pela presença simultânea ou não de Salmonella spp, Clostridium Sulfito Redutor, Bacillus Cereus e Staphylococcus enterotoxigênicos. Dentre as linhagens enterotoxigênicas, as coagulase positivas e negativas foram responsáveis por 78,9% dos surtos registrados neste período. A implementação de novas metodologias analíticas assim como a notificação, o correto preenchimento da ficha de inquérito, coleta, acondicionamento e transporte são fundamentais para o sucesso do diagnóstico laboratorial, importante etapa do processo de investigação de surtos de toxinfecções alimentares. Palavras-chave: Vigilância sanitária e epidemiológica, doenças transmitidas por alimentos ABSTRACT: Foodborne illness are caused by the ingestion of food that contains pathogens or theirs toxic matabolites and have as their main characteristic the arising of enteric signs and symptoms in general population. The disease has a worldwide occurrence and may result in outbreaks of small, medium and large proportions. According to FDA, Center for Food Safety & Applied Nutrition in the USA, foodborne illness have been responsible for approximately 76 million sick people, 350 thousand hospitalizations and 52 hundred deaths each year (LOIR et al., 2007). In Brazil, although the reports number is increasing, the under-reporting and lack of a research process capable of generating information to guide the laboratory researches of possible agents involved have contributed to high inconclusive numbers. In the period from January to December 2010, 77 food samples involved in 39 outbreaks of food toxinfection were forwarded by health authorities to the Public Health Laboratory (LACEN-FUNED- MG). The outbreaks occurred in 33 municipalities of Minas Gerais involving approximately 2400 people. The most involved foods were from animal and bakery. The record analysis investigation revealed an average incubation period of around 9 hours; fever, diarrhea and vomiting were the predominant symptoms in approximately 930 patients. Of the total number of outbreaks investigated, seventeen were not conclusive, however, 18% had high count of Escherichia coli revealing poor sanitary conditions of the food involved. Nineteen outbreaks (48.7%) were confirmed by the simultaneous presence or not of Salmonella spp, Clostridium sulfite reducer, Bacillus Cereus and enterotoxigenic Staphylococcus. Among the enterotoxigenic strains, the coagulasepositive and negative strains were responsible for 78.9% of reported outbreaks during this period. The implementation of new analytical methodologies as well as the notification, the correct filling out the inquiry, the sample collection, packaging and transportation are fundamental to laboratory diagnosis success and an important step in the process of investigating food toxinfection outbreaks. Keywords: Sanitary and Epidemiological Surveillance; foodborne illness. 18
INTRODUÇÃO: As Doenças Transmitidas por Alimentos DTA - vêm aumentando de forma significativa em todo o mundo sendo responsáveis pela ocorrência de surtos de pequenas, médias e grandes proporções. A enfermidade é caracterizada pelo desenvolvimento de sinais e sintomas entéricos resultantes do consumo de alimentos contendo patógenos e ou seus metabólitos tóxicos. Em países industrializados mais de 30% da população é atingida por DTA por ano, resultando em um elevado número de hospitalizações e mortes, particularmente envolvendo grupos vulneráveis, como crianças, idosos e imunocomprometidos. De acordo FDA, Center for Food Safety & Applied Nutrition nos EUA, as DTA têm sido responsáveis por aproximadamente 76 milhões de indivíduos doentes, 350 mil hospitalizações e 5.200 mortes a cada ano (LOIR et al., 2007). Embora estes dados sejam expressivos, segundo o World Health Organization (WHO. 2007), muitos episódios de DTA não são notificados e as dimensões do problema se tornam desconhecidas. No Brasil, embora o número de notificações de DTA seja crescente, a sub-notificação e falhas nas etapas de investigação comprometem a geração de informações que orientem as pesquisas laboratoriais dos possíveis agentes envolvidos o que têm contribuído com o elevado número de processos não conclusivos. Vários são os fatores que contribuem para a ocorrência das DTA, dentre os quais se destacam: a globalização, o crescente aumento populacional, a surgimento de grupos vulneráveis, a mudança dos hábitos alimentares, o processo de urbanização desordenado e a necessidade de produção de alimentos em grande escala. As falhas no controle e monitoramento da qualidade dos alimentos comercializados e no processo de investigação dos surtos de DTA pelas autoridades sanitárias também contribuem para a ocorrência das mesmas, pois a investigação representa um importante componente de epidemiologia e saúde pública. Assim, cabe aos laboratórios de saúde pública (LACEN) a realização de análises laboratoriais capazes de gerar informações que contribuam com o a elucidação dos surtos de DTA. O objetivo deste trabalho foi relatar os agentes de agravo à saúde envolvidos nas DTA notificadas em 2010 enfatizando a importância das ações desenvolvidas pelas autoridades sanitárias e dos laboratórios da saúde pública para a elucidação dos surtos de toxi-infecção alimentar ocorridos em Minas Gerais. MATERIAL E MÉTODOS: No período de janeiro a dezembro de 2010, foram encaminhadas pelas autoridades sanitárias ao Laboratório de Saúde Pública (LACEN-FUNED-MG), amostras de 19
alimentos envolvidos em surtos de toxi-infecção alimentar. Após a análise da ficha de inquérito as amostras foram submetidas aos testes microbiológicos para a pesquisa de bioindicadores higiênico-sanitários e dos possíveis enteropatógenos envolvidos. As metodologias de análise foram as descritas pelo Compendium of Methods for the Microbiological Examination of Foods (DOWNES & ITO, 2001). Para a pesquisa de enterotoxinas utilizou-se o método de indução, membrana sobre Agar descrito por Robbins et al. (1974). RESULTADOS E DISCUSSÃO: Neste período, foram notificados 39 surtos de DTA ocorridos em 33 municípios mineiros, aproximadamente 2400 pessoas envolvidas e 77 amostras de alimentos suspeitos foram coletadas. A análise da ficha de inquérito revelou um período médio de incubação em torno de 9 horas; febre, diarréia e vômito foram os sinais e sintomas predominantes em aproximadamente 930 doentes. Dentre as amostras coletadas, as de origem animal e os produtos de panificação foram os alimentos mais freqüentes. Do total de surtos investigados (n= 39), dezessete não foram conclusivos, embora, 18% (n= 07) tenham apresentado elevada contagem de Escherichia coli (>1000 UFC/g) revelando más condições higiênico-sanitárias dos alimentos envolvidos (RDC 12/2001). Nos gráficos abaixo encontra-se representado o total de pessoas doentes em relação aos alimentos consumidos nos episódios de DTA e a frequência de enteropatógenos isolados dos alimentos envolvidos nos dezenove surtos (48,7%) confirmados pela presença simultânea ou não dos micro-organismoss pesquisados: 20
Para De Buyser et al., (2001) e Ikeda et al., (2005), os produtos lácteos, em especial leite cru e queijos, são os alimentos mais frequentes em DTA relacionadas a Staphylococcus spp, sendo o S. aureus o agente etiológico isolado na maioria dos casos. Em um dos surtos ocorridos neste período (2,56%) foi confirmada a presença de Salmonella spp e linhagens enterotoxigênicas de Staphylococcus. Para Dias et al. (1999) a ação simultânea de enterotoxinas estafilocócicas e Salmonella pode caracterizar um quadro de intoxicação seguida de um quadro clínico severo de infecção com curto período de incubação. Staphylococcus enterotoxigênicos com contagem superior a 10 5 UFC/g de alimento foram encontrados na maioria dos surtos investigados (38,46%). De acordo com Silva et al. (2010) ao analisarem 116 amostras de alimentos coletadas na cidade de Ribeirão Preto, SP, no período de 2005 a 2008 constataram também ser S. aureus o agente isolado com maior frequência, com populações iguais ou superiores àquelas encontradas neste trabalho, porém os produtos de confeitaria e alimentos à base de carne e cereais foram os alimentos mais envolvidos. De acordo com Martin; Myers & Landolo, (2001) a contaminação dos alimentos por Staphylococcus enterotoxigênicos produtores e não produtores de coagulase representam um problema de saúde pública, pelo potencial risco de causar intoxicação alimentar. Neste trabalho em 09 (23,07%) surtos foram isoladas cepas coagulase 21
positiva e em 06 (15,38%) surtos cepas coagulase negativa, todas produtoras de pelo menos uma das enterotoxinas testadas (SEA, SEB, SEC e SED). Processos não conclusivos têm sido frequentes no Brasil e no mundo, isto se deve a mudança dos hábitos alimentares da população, a comercialização de novos produtos alimentícios e a presença de micro-organismoss emergentes e reemergentes. Embora os Laboratórios de Saúde Pública tenham inúmeras metodologias para o diagnóstico de enteropatógenos bacterianos são poucas as informações a respeito das viroses de transmissão hídrica e alimentar cujos sinais e sintomas mais comuns são os semelhantes aos decorrentes das enfermidades de origem bacteriana como diarréia, dor de estômago, vômito e febre (BRASIL, 2009). Segundo Tavares et al., (2005) dentre os principais patógenos de origem viral causadores de DTAs estão os rotavírus, o adenovírus entérico, o norovírus, o astrovírus, o vírus da hepatite A, o vírus da hepatite E e o vírus da poliomielite e considerando a baixa dose viral necessária para infectar o indivíduo (BARRELLA, 2008), estas DTA tem se tornado de difícil diagnóstico sendo negligenciados, em comparação aos surtos alimentares de origem bacteriana. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A notificação dos surtos de DTA, o correto preenchimento da ficha de inquérito, coleta, acondicionamento e transporte além do investimento em implementação de novas metodologias analíticas para a pesquisa de novos patógenos são fundamentais para o sucesso do diagnóstico laboratorial, importante etapa do processo de investigação de surtos de toxinfecções alimentares. A elucidação dos surtos de DTA e o conhecimento dos principais alimentos envolvidos podem gerar dados aos órgãos de saúde pública capazes de nortear as ações de vigilância à saúde. REFERÊNCIAS: DE BUYSER, M. L. D.; DUFOU, R. B.; MAIRE, M.; LAFARGE, V. Implication of milk and milk products in food-borne diseases in France and in different industrialized countries. International Journal of Food Microbiology, Amsterdam, v. 67, n. 1, p. 1-17, Jan. 2001. DIAS, R. S., CARMO, L. S., SILVA, M. C. C. Surto de toxi-infecção alimentar causada pela ação simultânea de enterotoxina estafilocócica e Salmonella Enteritidis. Rev. Inst. Adolfo Lutz, v. 58, n.1, p.7-11, 1999. DOWNES, F. P.; ITO, K. (Ed.). Compendium of methods for the microbiological examination of foods. 4. ed. Washington: American Public Health Association (APHA), 2001. 676p. 22
IKEDA, T.; TOMATE, N.; YAMAGUCHI, K.; MAKINO, S. Mass outbreak of food poisoning disease caused by small amounts of Staphylococcal enterotoxins A and H. Applied and Environmental Microbiology, Washington, v. 71, n. 5, p. 2793-2795, 2005. MARTIN, S. E., MYERS, E.R., LANDOLO, J. J. Staphylococcus aureus. In: HUI, Y. H.; PIERSON, M. D.; GORHAM, J. R. (Ed.). Foodborn disease handbook bacterial pathogens. 2. ed. New York: Marcel Dekker, 2001. v. 1, Cap. 15. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). RDC nº 12 de 02 de janeiro de 2001. Aprovar o Regulamento Técnico sobre padrões microbiológicos para alimentos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 02 jan. 2001. ROBBINS, R.; GOULD, S.; BERGDOLL, M. S. Detecting the Enterotoxigenicity of Staphylococcus aureus Strains. Applied Microbiology, v.28, n.6, p.946-950, 1974. WORLD Health Organization - WHO. Food safety and foodborne illness. 2007. Disponível em: <http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs237/en/print.html> [Acesso em 11 ago 2011]. TAVARES, T. M. et al. Vírus entéricos veiculados por água: aspectos microbiológicos e de controle de qualidade da água. Revista de Patologia Tropical, v. 34, n. 2, p. 85-104, mai.-ago. 2005. 23