AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO SOBRE A MECÂNICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA

1 AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO SOBRE A MECÂNICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF RESPIRATORY MUSCLE TRAINING ON RESPIRATORY MECHANICS IN PATIENTS UNDERGOING BARIATRIC SURGERY FELIPE JOSÉ FOLETTO Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Hospitalar pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás felipe.foletto@hotmail.com GIULLIANO GARDENGHI Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP e Docente do CEAFI Pós-Graduação giulliano@institutomovimento.net

2 RESUMO INTRODUÇÃO: A gastroplastia tem sido cada vez mais indicada no tratamento de obesos mórbidos, onde esperam-se alterações de força muscular respiratória (FMR). OBJETIVO: Verificar o comportamento da FMR em pacientes no pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. MÉTODOS: Dez pacientes (dois homens) com idade de 41,1 ± 15,8 anos, néida de índice de massa corpórea em 41,9 Kg/m 2, candidatos à gastroplastia, foram avaliados em 03 momentos: pré-operátorio, primeiro pós-operatório e na alta hospitalar após a cirurgia. Submetidos a mensuração da pressão máxima inspiratória (PImáx) e expiratória (PEmáx), saturação periférica de oxigênio, frequência cardíaca e circunferência torácica. RESULTADOS: A força muscular respiratória no pré-operatório foi maior em relação ao predito em 29,6% para a PImáx e 3,6% para a PEmáx. Houve nas medidas da PImáx, em relação ao valor do pré-operatório, uma queda de 9,1% no primeiro dia de pós-operatório, sendo que no dia da alta hospitalar houve um aumento de 24,8%. A PEmáx no período pósoperatório em relação ao pré-operatório, nos mostra um aumento de 9,3% e 9,8% no primeiro dia de pós-operatório e na alta hospitalar, respectivamente. CONCLUSÃO: Devido a esse aumento do trabalho mecânico, os obesos exigem uma força maior da sua musculatura respiratória para poder proporcionar uma adequada ventilação, promovendo dessa forma, um efeito de treinamento sob a musculatura respiratória, justificando assim que a média dos valores da PImáx e PEmáx estivessem acima dos preditos. Este estudo também demonstrou que as variáveis da força muscular respiratória não sofreram quedas significantes, no período de pós-operatório de cirurgia bariátrica. Descritores: Reabilitação, Obesidade Mórbida, Cirurgia Bariátrica.

3 ABSTRACT Introduction: Gastric bypass surgery has been increasingly used to treat morbidly obese patients in whom we can identify changes in respiratory muscle strength. Objective: To evaluate the respiratory muscle strength in patients before and after bariatric surgery. Methods: Ten patients (two men) with a mean age of 41.1 ± 15.8 years, mean body mass index 41.9 kg/m2, candidates for gastroplasty were evaluated preoperatively, first postoperative day and in hospital discharge day and underwent measurement of maximal inspiratory (MIP) and expiratory pressures (MEP), oxygen saturation, heart rate, chest circumference. Results: Compared with the predicted average respiratory muscle strength has exceeded 29.6% for the maximal inspiratory and expiratory to 3.6%. As for the data of the postoperative period, the MIP measures allow us to examine, in relation to the preoperative value, down values of 9.1% on the first day postoperatively, and at hospital discharge there was an increase of 24.8%. The MEP in the postoperative period compared with the preoperative period, shows an increase of 9.3% and 9.8% in the first day after surgery and at discharge, respectively. Conclusion: Due to the increase of mechanical work, obese people require greater strength of their respiratory muscles in order to provide ventilation, thereby promoting a training effect on the respiratory muscles, thus justifying the average values of MIP and MEP are above the predicted. This study also showed that these variables in respiratory muscle strength, with the proposed treatment, reached a value of 29.8% in MIP and MEP at 9.8% above the preoperative values. Keywords: Rehabilitation. Morbidly Obese. Bariatric Surgery

4 INTRODUÇÃO A obesidade é definida como o acúmulo excessivo de gordura em magnitude tal que comprometa a saúde, originada por fatores genéticos, psicossociais, nutricionais, metabólicos, endócrinos e culturais, que lhe conferem um caráter multifatorial (http://www.abeso.org.br/pdf/consenso.pdf, 1998). Para definir a obesidade baseando-se no índice de massa corpórea (IMC), dado que faz a relação entre peso e altura, a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica considera um IMC de até 25 como normal (eutrófico); entre 25-30 de IMC como sobrepeso; entre 30-35 como obesidade grau I; entre 35-40, de IMC como obesidade grau II e, acima de 40, de IMC como obesidade de grau III ou "obesidade clinicamente mórbida" (PUGLIA, 2004). Segundo dados do Ministério da Saúde, a obesidade aumentou entre os brasileiros. Atualmente, 13% dos adultos são obesos, sendo o índice maior entre as mulheres (13,6%) quando comparado aos homens (12,4%). Em 2006, quando foi apresentada a primeira edição do estudo Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), 11,4% dos brasileiros eram obesos. Em 2007, esse índice subiu para 12,9% (http://portal,saude.gov.br/portal/aplicacoes/reportagensespeciais). O excesso de tecido adiposo promove uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica, levando a uma insuficiência pulmonar restritiva. A obesidade promove também diminuição da complacência total do sistema respiratório e aumento da resistência pulmonar. Todos esses fatores levam a uma sobrecarga inspiratória, aumentando o trabalho respiratório, o consumo de oxigênio e o custo energético da respiração (PAISANI et al., 2005). A obesidade pode determinar também a hipertonia dos músculos do abdome e assim comprometer a função respiratória dependente da ação diafragmática (GILROY et al., 1988). Em contraste, outros autores tem demonstrado que a função pulmonar não se altera na presença da obesidade (FAINTUCH et al., 2004). É consenso na literatura que a cirurgia bariátrica é considerada, atualmente, o mais efetivo tratamento para a redução do peso e manutenção dessa perda em pacientes com obesidade grave. Este tipo de cirurgia resulta em uma diminuição considerável na ingestão alimentar e na perda dramática do peso (SANTOS et al., 2006).

5 O avanço tecnológico dos equipamentos de laparoscopia, aliado ao refinamento técnico dos cirurgiões na via laparoscópica propiciou a adoção do método para agregar a um modelo cirúrgico eficiente, as vantagens da cirurgia minimamente invasiva (BRANDALISE et al., 2005). Os procedimentos cirúrgicos abdominais podem afetar a musculatura respiratória por meio de diferentes mecanismos, tais como a dor e a perda da integridade da musculatura abdominal pela incisão e uso de bloqueadores neuromusculares para anestesia, que interferem na contratilidade muscular, o que contribui para uma inadequada performance dos músculos respiratórios após a cirurgia (COSTA et al., 2009). Os tempos cirúrgicos e anestésicos prolongados podem promover efeitos deletérios no sistema respiratório como alterações na troca gasosa e mecânica pulmonar, o que determinaria maior chance de ocorrência de complicações pós-operatórias. Nos obesos esses efeitos são mais evidentes, tornando-os mais suscetíveis a tais complicações (PAISANI et al., 2005). Eichenberg (EICHENBERG et al., 2002), ao comparar obesos e não obesos submetidos à anestesia geral, mostrou que os obesos apresentaram maior incidência de atelectasias no período pós operatório, quando comparados aos não obesos. A maior parte das complicações respiratórias no pós-operatório decorre de causas préoperatórias, como doença prévia pulmonar, gasometria arterial alterada, capacidades, volumes e fluxos alterados e no intra-operatório pelas ventilações inadequadas, o tempo cirúrgico prolongado, abertura abdominal, aumento do tempo de ventilação mecânica, aumento do tempo de imobilização e outras (SILVA et al., 2007). Todas essas complicações respiratórias podem ser minimizadas ou evitadas com a utilização de um protocolo de atendimento de fisioterapia respiratória, visto que a atelectasia pulmonar é considerada a causa principal das complicações. Esta afirmação baseia-se na observação que a complacência pulmonar e a pressão parcial de oxigênio (PaO 2 ) retornam aos seus valores normais após insuflações profundas do pulmão (DIAS et al., 2008). Sendo assim, a fisioterapia respiratória tem sido recomendada como método para restabelecimento precoce da função pulmonar e prevenção de complicações pulmonares no pós-operatório (BARBALHO-MOULIM et al., 2009).

6 A avaliação da força dos músculos respiratórios tem sido de grande importância clínica, uma vez que a mesma é uma medida simples e de baixo custo, e que apresenta grande potencial para o diagnóstico e prognóstico de inúmeras desordens neuromusculares, pulmonares e sistêmicas (NEDER et al., 1999). Adicionalmente, a medida da força muscular respiratória (FMR) tem sido associada com o estado de saúde, efeito de intervenções clínicas e cirúrgicas e é importante preditora de morbimortalidade (NEDER et al., 1999; CELLI et al., 1989). Neste contexto, a avaliação da FMR em obesos mórbidos apresenta grande relevância clínica, uma vez que pouco é sabido sobre tais alterações nesta população. Dos vários procedimentos utilizados pela fisioterapia, encontra-se o treinamento muscular respiratório (TMR), cujo objetivo é aumentar a força e/ou endurance (resistência) dos músculos respiratórios. Após intervenção abdominal a musculatura respiratória encontrase frequentemente prejudicada, especialmente após cirurgias abertas. Por esse motivo, faz-se necessário o fortalecimento dos músculos respiratórios para a melhora da função pulmonar e para a facilitação na desobstrução das vias aéreas, por intermédio da tosse efetiva (WESTERDAHL et al., 2005). A importância do preparo adequado dos pacientes que serão submetidos a um tratamento cirúrgico resulta em um pós-operatório com menos intercorrências e/ou complicações (PEREIRA et al., 2000). Entretanto, nota-se que a maior parte dos trabalhos encontrados na literatura relacionados ao assunto, refere preferencialmente, os benefícios encontrados no tratamento fisioterapêutico realizado somente no período pós-operatório (O CONNOR e TATTERSALL, 1988; DOHI e GOLD, 1978; SCHWIEGER et al.,1986; KOLLEF et al., 2000; THOMAS e MCINTOSH, 1994). Porém, a fisioterapia respiratória deve ser iniciada o mais precocemente possível, de forma a avaliar, orientar e preparar melhor o paciente (LEGUISAMO et al., 2005). A cirurgia bariátrica, por ser realizada no andar superior do abdômen, causa alterações da função respiratória no pós-operatório, sendo que a taxa de prevalência das complicações respiratórias nas cirurgias abdominais podem variar de 17 a 88% (http://www.abeso.org.br/pdf/consenso.pdf, 1998). Esses elementos se somam para diminuir a função pulmonar e a força muscular respiratória (FMR), podendo comprometer a recuperação

7 do paciente em pós-operatório de cirurgia bariátrica. Encontrar novas intervenções que possam minimizar a piora da mecânica ventilatória é importante no sentido de se aumentar o arsenal de medidas fisioterapêuticas disponível para os profissionais da área. Sendo assim, o objetivo do estudo consistiu em verificar o comportamento da força muscular respiratória em pacientes pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. CASUÍSTICA E MÉTODOS Foram selecionados 10 pacientes candidatos a cirurgia bariátrica por videogastroplastia internados na enfermaria do Instituto de Neurologia de Goiânia (ING), no período de fev/11 a mar/11, após aprovação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) da PUC Goiás. Os critérios para inclusão desses pacientes no estudo: deveriam apresentar índice de massa corporal (IMC) maior que 40, ou entre 35 e 40 Kg/m 2 ; que apresentassem uma ou mais comorbidades associadas; homens ou mulheres com idade maior que 18 anos; apresentar cognitivo preservado para entendimento de ordens simples; obesidade estável há pelo menos 5 anos e que tivessem sido submetidos a pelo menos 2 anos de tratamento clínico sem sucesso; o indivíduo não apresentar dependência vigente de drogas ilícitas ou alcoolismo e ausência de doenças psicóticas ou demências moderadas ou graves. Os critérios de exclusão: indivíduos com idade maior que 60 anos, necessidade de internação na UTI por complicações cirúrgicas, alteração da técnica no intra-operatório e impossibilidade para realização das aferições por falta de colaboração do paciente. A avaliação pré-operatória incluiu história clínica, cirtometria, medidas de força muscular respiratória (PImáx e PEmáx), Escala de Dispnéia de Borg e Escala de Dor. A PImáx e PEmáx foram obtidas com a utilização de um manovacuômetro da marca Comercia Médica. Para tanto, foram realizadas três medidas a partir da capacidade residual funcional e a maior foi registrada. Para medir a cirtometria torácica, será utilizada uma fita métrica nos níveis axilar, mamilar e no processo xifóide durante o repouso, na inspiração máxima e na expiração máxima. Após avaliação pré-operatória, foi realizada uma conscientização da necessidade de exercícios respiratórios e da importância da tosse e da deambulação precoce. Os dados do intra-operatório foram obtidos a partir da descrição cirúrgico-anestésica.

8 No pós-operatório, os pacientes realizaram fisioterapia respiratória duas vezes ao dia (APÊNDICE 01) e as medidas da força muscular respiratória foram repetidas no primeiro dia e no dia da alta hospitalar. Neste estudo, os valores de PImáx e PEmáx encontrados foram comparados com os valores preditos pelas equações de Neder (Neder et al., 1999), descritas na Tabela 01. Tabela 01. Equações propostas por Neder (Neder et al., 1999), para o cálculo dos valores preditos da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx). Pimáx Mulheres 110,4 - (0,49 x idade) Homens 155,3 - (0,80 x idade) PEmáx Mulheres 115,6 - (0,61 x idade) Homens 165,3 - (0,81 x idade) Para análise estatística foi usada a ANOVA de um caminho, para comparar os valores médios das variáveis de interesse nos diferentes dias de avaliação (pré-operatório, primeiro dia e alta hospitalar), com Póst-hoc de Scheffé para valores de p < 0,05. Teste T de Student pareado para comparar os valores preditos com os valores obtidos no pré-operatório, assumindo como significantes valores de p < 0,05. Os dados foram plotados em gráficos do tipo box-plot. RESULTADOS E DISCUSSÃO Com relação aos dados pré-operatórios, a média de idade dos 10 pacientes incluídos foi de 41,1 ± 15,8 anos. Os homens corresponderam a 20% dos pacientes (n = 2) e as mulheres representaram 80% da amostra (n = 8). A média dos valores de IMC foi de 41,9 ± 4,9 Kg/m 2 (Tabela 02). O tempo de tratamento clínico para perda de peso sem sucesso com mais de 10 anos representam 60% dos pacientes (n = 6), entre 5 a 10 anos fazem parte 30% (n = 3) e por fim, com duração de tratamento menor que 5 anos corresponde a 1% (n = 1).

9 Tabela 02. Idade e características antropométricas dos pacientes Obesos Idade (anos) 41,1 ± 15,8 Altura (m) 1,6 ± 0,1 Peso (Kg) 111,8 ± 13,8 IMC (Kg/m2) 41,9 ± 4,9 Valores expressos em média e desvio padrão. IMC: índice de massa corpórea As médias e desvio padrão da freqüência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ), pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram respectivamente 81,3bpm ± 12,2, 93,8% ± 2,1, 129,0 mmhg ± 14,5 e 77,0 mmhg ± 4,8. As médias e desvios padrão da PImáx e PEmáx foram de -124,2 cmh 2 O ± 43,4 e 102,0 cmh 2 O ± 49,2, respectivamente. Em relação aos valores de referência (preditos) da PImáx e PEmáx para não obesos, a média do percentual previsto foi de 96,0 cmh 2 O ± 13,0 e 98,4 cmh 2 O ± 16,5 (Tabela 03). Tabela 03. Valores de pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) encontrados e aqueles predito pelas equações propostas por Neder (Neder et al., 1999). Pressões Respiratórias Valores Valores Valor p Máximas Encontrados Preditos PImáx (cmh 2 O) 124,2 ± 43,4 96 ± 13 0,09 // PEmáx (cmh 2 O) 102,0 ± 49,2 98,4 ± 16,5 0,82 // Os dados são expressos com média ± desvio-padrão, * significância estatística (p<0,05), utilizando-se o teste t de Student pareado (//). O tempo de cirurgia foi de 173,2 ± 30,5 minutos e não ocorreram intercorrências durante o procedimento cirúrgico.

10 Quanto aos dados do período pós-operatório, as medidas da PImáx nos permitem verificar, em relação ao valor do pré-operátorio, uma queda de 9,1% no primeiro dia de pósoperatório, sendo que no dia da alta hospitalar houve um aumento de 24.8% (p > 0,05). A PEmáx no período pós-operatório em relação ao pré-operatório, nos mostra um aumento de 9,3% e 9,8% no primeiro dia de pós-operatório e na alta hospitalar, respectivamente ( p > 0,05) (Tabela 04). Porém, comparando com o predito, os dados do período pré-operatório, observa-se um aumento da força muscular inspiratória em 29,6% e de 3,6% para expiratória (p > 0,05). Tabela 04. Média dos valores absolutos e decréscimo percentual em relação ao pré-operatório da Escala de Dispnéia de Borg, Escala de Dor, FC, PImáx, PEmáx e SpO 2, no primeiro dia de pós-operatório e na alta hospitalar, em 10 pacientes obesos mórbidos submetidos a videogastroplastia Variável / dia Pré - operatório 1 o PO Alta Hospitalar A % A % A % Escala de Dispnéia de Borg 0,8 100 0,4 50 0,1 12,5 Escala de Dor 0,8 100 1 125 0,7 87,5 FC (bpm) 81,3 100 84,5 103,9 79,2 97,4 PImáx (cmh 2 O) -124,2 100-113 90,9-155 124,8 PEmáx (cmh 2 O) 102 100 111,5 109,3 112 109,8 SpO 2 (%) 93,8 100 94 100,2 95 101,3 FC: frequência cardíaca; PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima; SpO 2 : saturação periférica de oxigênio; A: absoluto; %: porcentagem pós/pré. Esse estudo foi realizado com a proposta de avaliar a força muscular respiratória de indivíduos que serão submetidos à cirurgia bariátrica por videogastroplastia, após a aplicação de uma ficha de avaliação pré e pós-operatória, e analisar se houve ou não melhora na função pulmonar, pois segundo Carvalho, a cinesioterapia respiratória age como um elemento terapêutico, preventivo e corretivo (CARVALHO, 2001). Neder et al (Neder et al., 1999), realizaram um estudo propondo valores de referência para PImáx e PEmáx em não obesos. Ao compararmos esses valores propostos com a nossa

11 amostra, observamos que as médias dos valores da PImáx e PEmáx estavam acima dos valores preditos, ainda que sem diferença estatística. Quanto aos valores da força muscular respiratória obtidos ao final do tratamento mostrou-se que, estatisticamente, não se obteve alteração significativa tanto da PImáx quanto da PEmáx. Com o tratamento proposto (APÊNDICE 01), demonstra-se uma evolução de 24,8% na PImáx e 9,8% na PEmáx, sem diferença estatística.

12 Figura 01. Média dos valores de PImáx e PEmáx de 10 pacientes obesos mórbidos submetidos a videogastroplastia, no pré, primeiro dia de pós-operatório e na alta hospitalar ( o indica discrepância de valores) De acordo com vários autores como Bouchard (BOUCHARD, 2003), Suplicy (SUPLICY, 2002) e Costa (COSTA et al., 2003), o excesso de peso causa inúmeras alterações na função respiratória, como limitação dos movimentos diafragmáticos, restrição na

13 mobilidade torácica, redução na complacência pulmonar caracterizando assim um defeito ventilatório restritivo. Além das alterações citadas acima, Suplicy (SUPLICY, 2002), também afirma que o aumento de gordura na parede torácica e no abdômem limita a excursão respiratória, reduzindo o volume pulmonar, aumentando o trabalho mecânico. Devido a esse aumento do trabalho mecânico, os obesos exigem uma força maior da sua musculatura respiratória para proporcionar uma ventilação adequada, promovendo dessa forma, um efeito de treinamento sob a musculatura respiratória, justificando assim que a média dos valores da PImáx e PEmáx estejam acima dos preditos. CONCLUSÃO Esse estudo mostrou que as variáveis PImáx e PEmáx não apresentaram alterações significantes, quando do pós-operatório de cirurgia bariátrica. Os valores encontrados nos pacientes obesos, no pré-operatório, não foram menores do que os preditos para essa faixa etária. A realização de fisioterapia no pós-operatório não aumentou os valores de Pimáx e PEmáx, em nossa amostra. O presente estudo tem limitações que devem ser consideradas. A principal envolve a pequena amostra estudada e a não uniformidade das intervenções fisioterapêuticas, que foram realizadas por diferentes profissionais, durante a internação.

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17 APÊNDICE 01 PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS 1 o dia Alongamentos da musculatura da cervical (esternocleidomastoideo, escaleno e peitoral maior), membros superiores e inferiores (abdutores, adutores, extensores e flexores) com uma série de 30 segundos de duração em cada grupo muscular. Deambulação a curta distância, aproximadamente 20 metros, podendo ou não estar associado com os padrões ventilatórios. Padrões ventilatórios com inspirações fracionadas (1 e 2 tempos, com pausa na inspiração profunda máxima de 3 segundos para cada) associados a exercícios calistênicos. Sentar e levantar (2 séries de 5 repetições com intervalo de 1 minuto entre as séries). Exercícios com Respiron (3 séries de 10 repetições). Estimulação diafragmática. 2 o dia Alongamentos da musculatura da cervical (esternocleidomastoideo, escaleno e peitoral maior), membros superiores e inferiores (abdutores, adutores, extensores e flexores) com uma série de 30 segundos de duração em cada grupo múscular. Deambulação à média distância, aproximadamente 50 metros, podendo ou não estar associado com os padrões ventilatórios. Padrões ventilatórios com inspirações fracionadas (2 tempos, com pausa na inspiração profunda máxima de 5 segundos para cada) associados a exercícios calistênicos. Sentar e levantar (2 séries de 10 repetições com intervalo de 1 minuto entre as séries). Exercícios com Respiron (3 séries de 10 repetições). Estimulação diafragmática. Agachamento com sustentação de 5 segundos realizando 2 séries. Subir e descer rampa.

18 3 o dia Alongamentos da musculatura da cervical (esternocleidomastoideo, escaleno e peitoral maior), membros superiores e inferiores (abdutores, adutores, extensores e flexores) com uma série de 30 segundos de duração em cada grupo múscular. Deambulação à média distância, aproximadamente 100 metros, podendo ou não estar associado com os padrões ventilatórios. Padrões ventilatórios com inspirações fracionadas (2 e 3 tempos, com pausa na inspiração profunda máxima de 5 à 8 segundos para cada) associados a exercícios calistênicos. Sentar e levantar (2 séries de 10 repetições com intervalo de 1 minuto entre as séries). Exercícios com Respiron (3 séries de 10 repetições). Estimulação diafragmática. Agachamento com sustentação de 10 segundos (2 séries). Subir e descer rampa. 4 o dia Alongamentos da musculatura da cervical (esternocleidomastoideo, escaleno e peitoral maior), membros superiores e inferiores (abdutores, adutores, extensores e flexores) com uma série de 30 segundos de duração em cada grupo muscular. Deambulação à média distância, aproximadamente 150 metros, podendo ou não estar associado com os padrões ventilatórios. Padrões ventilatórios com inspirações fracionadas (2 e 3 tempos, com pausa na inspiração profunda máxima de 5 à 8 segundos para cada) associados a exercícios calistênicos. Sentar e levantar (2 séries de 10 repetições com intervalo de 1 minuto entre as séries). Exercícios com Respiron (3 séries de 10 repetições). Estimulação diafragmática. Agachamento com sustentação de 10 segundos (2 séries). Subir e descer rampa.