Prevenção do Câncer Colorretal: rastreamento,vigilância e detecção precoce: 27 de Novembro Dia Nacional do Combate ao Câncer Previna-se contra o CÂNCER COLORRETAL 1- INTRODUÇÃO: Os fatores que determinam a necessidade do rastreamento do câncer são (1) uma alta prevalência da doença, (2) um teste com alta sensibilidade e especificidade, (3) um teste que seja aceito pelos pacientes, (4) eficácia da intervenção, baseada na identificação do estágio da doença, e (5) uma abordagem economicamente justificável. O câncer colorretal (Intestino grosso cólon e reto) é freqüente em nosso meio. (INTESTINO GROSSO: CÓLON E RETO) O INCA (Instituto Nacional do Câncer) divulgou para o Brasil para o ano de 2010 com validade para 2011, uma estimativa como sendo o terceiro tumor maligno mais freqüente (28 mil casos) (excluindo o câncer de pele não melanoma) com incidência menor apenas que o câncer de próstata (52 mil casos) e mama feminina (49 mil casos), seguido pelo câncer de pulmão (28 mil), estômago (21 mil) e de colo do útero (18 mil). Sua incidência tem aumentado com o aumento da expectativa de vida da população (maior número de idosos). O câncer colorretal pode acometer qualquer indivíduo a partir dos 50 anos de idade, independente de sinais ou sintomas da doença e mais de 70% dos casos se apresentam sem história familiar desta doença. A boa notícia é que o câncer colorretal pode ser prevenido
A sobrevida depende do estágio da doença, no momento do diagnóstico, sendo 90% se a doença estiver localizada (restrita à parede do intestino), apenas 65% para doença regional (isto é, com envolvimento de linfonodos) e 09% com metástase à distância. Portanto, o segredo está na prevenção ou no diagnóstico precoce. Quanto mais precoce o diagnóstico maior a chance de cura. Entretanto, mesmo em fase avançada, o câncer colo-retal pode ter cura ou boa sobrevida através de remoção cirúrgica extensa seguida por radioterapia e/ou quimioterapia. 2- COMO SURGE O CANCER COLORRETAL (CCR)? Seqüência adenoma-carcinoma: O Câncer colo-retal é derivado de um pequeno pólipo benigno (semelhante a uma pequena verruga): o adenoma que surge no intestino grosso, a partir dos 40 a 50 anos de idade e cresce lentamente, podendo evoluir para o câncer em um período de 10 anos. Portanto, todos os indivíduos com idade igual ou maior que 50 anos apresentam maior risco para esta doença. Infelizmente, os adenomas são assintomáticos, em sua maioria (cerca de 2/3). Geralmente, apenas pólipos maiores apresentam sangramento. O câncer colorretal em fase precoce também não produz sinais ou sintomas, sendo mais comuns na doença tardia, dependendo da localização, tamanho do câncer e presença de metástases (invasão de outras estruturas ou órgãos).
Indivíduos com idade maior ou igual a 50 anos são considerados de risco médio e devem iniciar programa de prevenção independente de sinais, sintomas ou ausência de história familiar de cancer colorretal. O adenoma ocorre em 25% de todas as pessoas a partir dos 50 anos de idade, sendo pessoas com esta idade consideradas de risco médio. A evolução do adenoma para o câncer ocorre em média em período de 10 anos. A remoção do adenoma (polipectomia), através da colonoscopia, rompe esta sequência e previne contra o câncer. Por este motivo, recomenda-se iniciar a prevenção em indivíduos assintomáticos a partir dos 50 anos de idade. Indivíduos entre os 40 a 50 anos são considerados de baixo risco, exceto se história familiar de CCR. Pessoas com história familiar são consideradas de alto risco para esta doença, geralmente a partir dos 40 anos de idade ou 10 anos antes da idade de diagnóstico do seu familiar mais jovem acometido. Na presença de dois ou mais casos de CCR na família ou presença de CCR em indivíduo com idade menor que 50 anos, possibilidade de câncer de origem hereditária deve ser investigada. 3- Quais são os indivíduos de risco para o câncer colorretal? MÉDIO RISCO: Todos os indivíduos com idade maior ou igual a 50 anos, que devem iniciar um programa de prevenção, independente de sinais ou sintomas da doença ou de história familiar. Obs.: Indivíduos entre 40 e 50 anos sem história familiar de câncer colorretal são considerados de risco normal e não são indicados para prevenção. ALTO RISCO: Indivíduos que já tiveram adenoma de cólon, câncer de colo, devendo ter seu seguimento diferenciado. Indivíduos com história familiar de parentes de primeiro grau com câncer colorretal a partir dos 40 anos de idade, ou dez anos abaixo da idade do familiar mais jovem acometido. Se dois ou mais parentes acometidos, ou câncer colorretal em idade menor que 50 anos, pode ser investigado o câncer de origem hereditária e a idade de início de prevenção pode ser inferior, com seguimento por colonoscopia em intervalos menores, conforme o diagnóstico. Existem indícios de que Indivíduos que apresentaram câncer de mama, ovário ou endométrio (e segundo alguns estudos, familiares de primeiro grau destes indivíduos) também podem ser considerados de alto risco para o câncer colorretal.
Pessoas com Retocolite Ulcerativa Idiopática ou Doença de Crohn diagnosticados há mais de 8 anos a 10 anos são consideradas de alto risco e devem ser submetidas a colonoscopia a cada 2 anos. 4 - Quais são os Fatores de risco estão envolvidos na gênese ou evolução do câncer colorretal? Mais de 70% dos casos de Câncer Colorretal são de origem esporádica, ou seja, ocorrem em indivíduos aparentemente saudáveis e sem história familiar. Envelhecimento natural do indivíduo é o Fator principal, aliado ao desconhecimento sobre a necessidade de prevenção com o aumento proporcional da idade (a partir dos 50 anos). Outros fatores são conhecidos como preditivos de aumento do risco do câncer colorretal: Fumo, álcool, obesidade, dieta rica em gordura de origem animal, excesso de ingestão de carne vermelha, alimentos defumados, conservantes, dieta pobre em fibras, verduras e frutas frescas, baixa ingestão de cálcio e falta de atividade física. Entretanto, a ausência destes fatores nocivos não determina ausência de risco do câncer de intestino, sendo a idade a idade maior ou igual a 50 anos o fator de risco principal. História familiar de câncer colorretal é considerada fator de alto risco, representando 25-30% dos casos desta doença, sendo cerca de 3-5% de origem hereditária como a Síndrome de Lynch (HNPCC- Câncer Colorretal Não polipose Hereditário), seguida pela Polipose Adenomatosa Familiar e as poliposes hamartomatosas (Síndrome de Peutz-Jeghers, Síndrome de Polipose Juvenil e outras variantes, que tem seu seguimento de forma mais precoce e diferenciada. 5- Como prevenir contra o câncer colorretal? 5.1- Prevenção primária Fase que se antecipa ao câncer. Recomenda-se maior ingestão de alimentos ricos em cálcio, fibras (verduras e frutas frescas) e cereais integrais.
Evitar gorduras de origem animal, excesso de carne vermelha, conservantes, defumados, produtos químicos, consumo de álcool e fumo. Praticar atividade física regular, se possível diariamente. Combater a obesidade. 5.2 - Prevenção Secundária: Segundo a maioria dos guidelines mundiais, bem como de acordo com a Diretriz da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, a colonoscopia é o método de escolha para a prevenção secundária do câncer colorretal. Todos indivíduos com idade maior ou igual a 50 anos são considerados de risco médio e devem iniciar um programa de prevenção do câncer colorretal para detecção e remoção dos pólipos ou detecção do câncer em fase precoce ou seja sem invasão local ou metástase a distância, quando há maior chance de cura. Pacientes com história familiar de adenoma ou de câncer colo-retal são considerados de alto risco para esta doença e devem iniciar seu programa de prevenção através da colonoscopia, a cada 05 anos, a partir dos 40 anos de idade ou 10 anos abaixo da idade da manifestação do câncer em seu familiar mais jovem. Familiares com mais de um caso de câncer colo-retal podem estar diante de uma doença hereditária, devendo ter seu seguimento diferenciado, já sendo disponível, em alguns casos, diagnóstico através de estudos de genética molecular. MÉTODOS PARA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO CCR: Existem vários métodos de prevenção secundária do câncer colorretal. O paciente e o médico devem escolher o programa mais adequado à realidade do paciente ou meio em que vive. Seguem informações sobre as várias abordagens de prevenção, ressaltando, entretanto ser a colonoscopia o método de prevenção de escolha: 5.2.1 - Pesquisa de sangue oculto nas fezes PSOF: realizada anualmente a partir dos 50 anos de idade. Reduz em apenas 16 a 30% a mortalidade pelo câncer de intestino. Atualmente são disponíveis dois métodos, não sendo recomendado coleta das fezes de forma digital: 1- Guáiaco que pode apresentar resultado falsopositivo por influência de determinados alimentos e de hemoglobina não humana, ou falso-negativo pela ação da vitamina C. Necessita de dieta específica três dias antes e durante o período de coleta, sem reidratarão dos cartões. Desvantagens do Rastreamento por Pesquisa de sangue oculto nas fezes: Só tem eficácia na redução da mortalidade por CCR se o indivíduo seguir o programa com 3 coletas de fezes consecutivas anualmente, durante período mínimo de 10 anos, além se não existirem estudos que comprovem seu benefício em período de seguimento superior. 2- Imunoquímico: mais específico por analisar apenas a hemoglobina humana, não sofre influência dos alimentos, porém de custo mais elevado. Não existem estudos de trials randomizados sobre sua eficácia a longo prazo. Baixa sensibilidade para CCR em pacientes assintomáticos. Baixa sensibilidade para adenomas avançados. Pacientes que optarem pelo programa de rastreamento por PSOF, caso apresentem exame positivo serão encaminhados para colonoscopia.
Indivíduos, submetidos a colonoscopia ou que em programa de prevenção por colonoscopia não devem ser submetidos à PSOF nos primeiros 5 anos após a realização da mesma, exceto por recomendação médica. 5.2.2- Pesquisa de DNA fecal Permite a detectação das mutações (APC, K-ras, p53 e BAT-26) do DNA das células do CCR, que não sofrem degradação pelas fezes É altamente específico, porém não detecta as mutações genéticas de origem hereditária de reparo mismatch. É um método de alto custo e de pouca disponibilidade, necessitando ainda de maiores estudos para sua implanatação como método de rastreamento. 5.2.3- Retossigmoidoscopia flexível Recomendada a cada 5 anos, avalia apenas a parte distal do intestino grosso e não previne contra o câncer e lesões avançadas da parte proximal. Pode ser complementada com a PSOF anual. 5.2.4- Enema opaco Não é mais recomendado como programa de prevenção pela maioria dos guidelines atuais. Entretanto, o enema opaco com duplo contraste pode ser utilizado como método complementar quando a colonoscopia não for possível ou incompleta, tendo entretanto sensibilidade inferior à TC colonografia (colonoscopia virtual) para esta finalidade. 5.2.5- TC Colonografia (colonografia por Tomografia Computadorizada ou Colonoscopia Virtual) Não é recomendada como método de rotina na prevenção do câncer colorretal pelo seu alto custo e por indicar a colonoscopia na presença de lesões para melhor estudo ou ressecção das mesmas, além de apresentar menor sensibilidade para lesões planas. Possui, entretanto sensibilidade e especificidade superiores ao enema de duplo contraste para pólipos > 6-10mm, sendo recomendada como método preferencial para complemento quando a colonoscopia não for possível ou incompleta. 5.2.6- Colonoscopia: é o método de escolha para o rastreamento de prevenção: além de ser um método de diagnóstico é também um método preventivo e, em fase precoce, também curativo. Os pólipos são diagnosticados e ressecados através da colonoscopia, impedindo a progressão para o câncer. 6- Saiba mais sobre a COLONOSCOPIA: O paciente realiza este exame com uso de sedação e analgésico potente, o que permite uma boa tolerância e maior conforto. Este exame deve ser realizado de forma criteriosa por médico especialista motivado na prevenção do câncer colorretal, com equipamento adequado, através da lenta retirada do aparelho para melhor detecção das lesões precursoras, pequenas ou de difícil visualização.
A colonoscopia permite a visualização de todo o intestino grosso e apresenta baixo índice de complicações. Além de permitir a ressecção dos pólipos, pode ser suficiente para ressecção curativa em casos de câncer precoce (se superficial), sem necessidade de cirurgia invasiva. Através da remoção de pólipos adenomatosos reduz em 76% a 90% a incidência (surgimento de novos casos) do câncer colorretal, prevenindo contra o cancer por período mínimo de seis anos (ref 2). A colonoscopia é portanto o método de maior eficácia na prevenção do câncer colorretal, devendo ser realizada em todas as pessoas a partir dos 50 anos de idade a cada 5-10 anos conforme avaliação médica. A neoplasia epitelial não polipóide, também denominada lesão plana, apresenta maior probabilidade de evolução para carcinoma ou neoplasia intraepitelial de alto grau, predominado em cólon direito, sendo geralmente menor que 1 cm, com maior risco de crescimento infiltrante do que adenomas sésseis do mesmo tamanho, principalmente se deprimida. Em 2008, o Workshop de Kyoto, no Japão, unindo especialistas do Japão, China, EUA, Brasil, França, Bélgica, Suécia, Alemanha e Reino Unido, publicou um grande estudo sobre as neoplasias epiteliais não polipoides que representam uma das causas de falha diagnóstica do rastreamento de prevenção, havendo necessidade de melhora da qualidade técnica da colonoscopia e cromoscopia para reconhecimento e tratamento adequado destas lesões (ref 1). 6- Como é realizado o rastreamento e vigilância do Câncer Colorretal na GASTROCENTER? A GASTROCENTER realiza o rastreamento e seguimento dos seus pacientes para prevenção e diagnóstico precoce do CCR através de estudos baseados em evidência científica, seguindo atualmente a Diretriz da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, bem como estando atenta às novas evidencias publicadas em artigos de maior relevância científica e guidelines mundiais atuais.
Diretriz da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) sobre Prevenção e Rastreamento do Câncer colorretal da Elaborada por médicos membros da Gastrocenter Vitória-ES: Roseane V Bicalho F Assis, Oswaldo Luiz Pavan Jr, Márcio Demoner Brandão, contém informações e orientações aos médicos sobre formas de prevenção, rastreamento e vigilância do câncer colo-retal, ressaltando a colonoscopia, como método de escolha, para todo indivíduo com idade > ou = 50 anos, independente de sinais ou sintomas da doença ou de história familiar de CCR, sendo custo-eficiente. iniciada no XVII Seminário Brasileiro de Endoscopia Digestiva em Vitória ES em 2005, sendo então presidente do Congresso Dr. Oswaldo Luiz Pavan Jr e Presidente da SOBED Dr. Cleber Vargas RJ, sob coordenação do Prof Paulo Roberto Arruda Alves USP SP, apresentada no XXXIII Congresso Brasileiro de Endoscopia Digestiva em Maceió-ALagoas 2007, sob a coordenação do Dr. Edivaldo Fraga Moreira - Hospital Felício Rocho-Belo Horizonte-MG, sendo presidente da SOBED Dr. Artur Parada Hospital Nove de Julho- SP, foi finalizada e aprovada durante a VIII Semana Brasileira do Aparelho Digestivo em outubro de 2008 em Brasília- DF. 7- Quando realizar Colonoscopia de Controle? Uma colonoscopia normal tem validade para prevenção do cancer colorretal por no mínimo 6 anos podendo se estender a 10 anos,. Portanto, pacientes submetidos a colonoscopia cujo exame foi normal podem ter seu próximo controle em 10 anos. Se diagnóstico e ressecção de adenoma em exame inicial o seguimento deve ser diferenciado, de forma mais precoce. Pólipos hiperplásicos não são considerados de risco para o CCR e os pacientes devem ser seguidos como em risco médio a cada 10 anos. De acordo com a maioria dos guidelines, a Colonoscopia de controle após polipetomia deve ser realizada: em 5 anos se diagnóstico de um a dois adenomas menores que 10mm com displasia (neoplasia intraepitelial) de baixo grau e ausência de componente viloso. Posteriormente controle a cada 5 anos. em 3 anos se três ou mais adenomas em exame inicial ou pelo menos um adenoma maior ou igual a 10mm ou de histologia avançada (displasia de alto grau ou componente viloso). Posteriormente a cada 5 anos ou conforme achados. em 3-6 meses se adenoma maior ou igual a 20 mm ou ressecado em fatias ou adenoma avançado (displasia de alto grau ou viloso) quando não se tem certeza da ressecção completa. Posteriormente em 1 ou 3 anos e a cada 5 anos a seguir, ou conforme achados. Na Doença inflamatória Intestinal (Retocolite Ulcerativa Idiopatica ou Doença de Crohn), os guidelines recomendam colonoscopia a cada 1-2 anos, variando conforme a gravidade e tempo de
evolução da doença, preferencialmente através de cromoscopia com biópsias dirigidas das lesões. De acordo com a recomendação da SOBED: após 7 a 8 anos na pancolite, imediatamente na colangite esclerosante e 15 anos na colite esquerda ou 8-10 anos na Colite de Crohn ou a partir de 8-10 anos do diagnóstico da RCUI ou colite extensa conforme recomendação da ASGE 2006 e EPAGE II 2008. Sobre vigilância preventiva em câncer colorretal hereditário vide outro artigo neste site. 8- COMPROMISSO SOCIAL DA GASTROCENTER na prevenção do Cancer Colorretal: Infelizmente, alguns estudos têm descrito que indivíduos de baixo nível sócioeconômico apresentam taxa de sobrevida de câncer pior que pacientes com maior nível sócio econômico (ref 3). Uma possível explicação para esta discrepância é que populações com baixa classe social não têm sido submetidas ao rastreamento e vigilância apropriados, sugerindo que pacientes com menor nível social possuem menor acesso à colonoscopia como proposta de screening (refs 4 e 5). A Gastrocenter tem cumprido seu papel social, através de informação aos profissionais da área de saúde sobre a necessidade e orientação sobre formas de abordagem da prevenção, rastreamento e vigilância do câncer colorretal, através de aulas em Congressos, publicando artigos em revistas, livros e informativos, bem como patrocinando eventos em datas comemorativas como no dia 27 de novembro Dia Nacional de Combate ao Cancer. Médicos da Gastrocenter, além de atuarem em Serviço público SUS e no Conselho Regional de medicina (CRM-ES) buscam melhoria do atendimento para profissionais de saúde e para os pacientes do SUS com referência a esta área, primando pela conscientização dos gestores públicos, através de protocolos, sugestões e solicitações sobre necessidade de políticas públicas com programas de prevenção desta doença devido ao aumento da expectativa do câncer colorretal em nosso meio, pois TODOS OS CIDADÃOS DEVEM, POR DIREITO, TER ACESSO ADEQUADO À ASSISTÊNCIA DE SAÚDE, SEM DISCRIMINAÇÃO. Este artigo teve como fontes principais os seguintes estudos publicados: Projeto de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva: Rastreamento e Vigilância do Câncer Colo-retal. Prevenção secundária e detecção precoce.roseane V Bicalho F Assis, Oswaldo Luiz Pavan Jr, Márcio Demoner Brandão. Disponível em www.sobed.org.br - outubro de 2008. Roseane V Bicalho F Assis. Rastreamento e Vigilância do Câncer Colorretal: Guidelines Mundiais. Artigo de revisão. GED - Gastroenterol. Endosc. Dig. 2011: 30 (2):62-74. Paulo Arruda Alves, Angelita Habr-Gama, Roseane V. Bicalho F. Assis. Rastreamento e Vigilância do Câncer colo-retal. Detecção precoce do Câncer Colo-retal. Em: Editores: Sakai P, Ishioka S, Filho F.M. Tratado de Endoscopia Digestiva Diagnóstica e Terapêutica Volume 4 Intestino delgado, Cólon e reto. Editora ATHENEU, 2008, p 149-178. INCA instituto Nacional do Câncer www.inca.gov.br. REFERENCIAS CITADAS:
1- Kudo S, Lambert R, Allen JI, Fujii H, Fujii T, Kashida H, Matsuda T, Mori M, Saito H, Shimoda T, Tanaka S, Watanabe H, Sung JJ, Feld AD, Inadomi JM, O Brien MJ, Lieberman DA, Ransohoff DF, Soetikno RM, Triadafi lopoulos G, Zauber A, Teixeira CR, Rey JF, Jaramillo E, Rubio CA, Gossum AV, Jung M, Vieth M, Jass JR, Hurlstone PD. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa. Gastroientestinal Endoscopy 2008 Volume 68, No. 4 : S3-S47. 2- Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329:1977 81. 3- Kogevinas M, Porta M, Socioeconomic differences in cancer survival: a review of the evidence. [review] IARC Sci Publ 1997 : pp 177-206. 4- Elston Lafata J., Cole Johnson C., Ben-Menachem T., Morlock R.J., Sociodemographic differences in the receipt of colorectal cancer surveillance care following treatment with curative intent. Med Care (2001) 39 : pp 361-372. 5- Brian Bressler Charles Lo, BSc Jack Amar, Scott Whittaker, Hugh Chaun, Lawrence Halparin, Robert Enns, Prospective evaluation of screening colonoscopy: who is being screened? Gastrointestinal Endoscopy. Volume 60 Number 6 December 2004. Veja também neste site outros artigos relacionados sobre: vigilancia no Câncer Colorretal Familiar ou Hereditário.