I CONSENSO DE TERMOS EM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA. Comissão de Diretrizes e Terminologia em Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva

I CONSENSO DE TERMOS EM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA Comissão de Diretrizes e Terminologia em Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva Coordenador: Dr. Renato Pereira da Costa - SP Colaboradores: Dr. Antônio Adolfo Castro- SP Dra. Maria Ignêz Zanetti Feltrim- SP Dra. Patricia Dayrel Neiva-MG Dra. Sara Lúcia Silveira de Menezes RJ

INTRODUÇÃO A especialidade Fisioterapia Respiratória apresenta um número expressivo de cursos e profissionais habilitados o que contribue para a origem de enorme quantidade de termos técnicos. O emprego destes termos advem de regionalismos e, por vezes, diretamente da grafia dos originais traduzidos da língua estrangeira ou em forma de neologismo baseado na experiência do autor. Assim, observamos que em publicações de periódicos e livros da especialidade, não há uniformização de termos utilizados na Fisioterapia Respiratória, o que, algumas vezes, dificulta o entendimento entre os profissionais. A criação de um código comum entre todos os fisioterapeutas desta especialidade pode facilitar a comunicação diária, evitando divergências e exercendo, certamente, um efeito de organização, baseado na criação de um caminho comum para o entendimento.. OBJETIVO Elaborar um documento consensual baseado no parecer técnico dos Fisioterapeutas sócios da SOBRAFIR, que atuam nas áreas de ensino, assistência e pesquisa.

MATERIAL E MÉTODO Para estruturação deste documento, realizou-se um estudo descritivo baseado na aplicação de um questionário, que relacionava os termos utilizados em Fisioterapia Respiratória no Brasil, partindo-se do levantamento realizado pelo fisioterapeuta Renato Pereira da Costa no ano 2002, por ocasião da apresentação de sua dissertação de mestrado pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM). Relacionou-se 34 termos referentes à técnicas e recursos para remoção de secreção brônquica, 16 relacionados à técnicas e recursos para expansão pulmonar, seis (6) de treinamento muscular respiratório e seis (6) sobre aerossolterapia, totalizando 62 termos. Foram consultados todos os sócios quites da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (SOBRAFIR, agora ASSOBRAFIR), por via postal, totalizando 365 indivíduos, no período de abril a maio de 2006. Para se evitar qualquer possibilidade de favorecimento, o material também foi submetido a análise de 95 indivíduos não sócios para que fossem grupo controle da amostra. Os dados receberam tratamento estatístico, obtendo-se as freqüências absoluta (n) e relativa (%), estipulando-se o intervalo de confiança para os item de cada questão; o valor porcentual (%) assumiu concordância significativa do termo em questão.

RESULTADOS Dos 365 questionários enviados 98 foram respondidos e encaminhados à secretaria da SOBRAFIR em São Paulo, totalizando 26,8% de aderência ao estudo. Adicionalmente, outros 95 questionários foram aplicados para um grupo de fisioterapeutas em dois hospitais, previamente selecionados, para completar o estudo e incluí-los como grupo controle da amostra acima. Estes foram nomeados como não-sócios. A taxa de resposta por regiões da federação/país foi de 37% para o Estado de São Paulo, 24% para do Estado de Minas Gerais, 10% para o Estado de Santa Catarina, 8% para o Estado do Rio de Janeiro e 6% para o Estado do Paraná. Outros Estados como Pernambuco, Pará, Mato Grosso do Sul, Maranhão, Ceará responderam 2% dos questionários enviados. Os Estados de Sergipe, Goiás, Espírito Santo, Rio Grande do Sul e Alagoas responderam 1% dos questionários enviados, conforme ilustra a figura 1. MG=23,50% SC=10,20% RJ= 8% PE= 2,00% PA=2,00% PR= 6% MS= 2,00% MA= 2,00% CE= 2,00% SE=1,00% GO=1,00% ES= 1,00% RS=1,00% AL; 1,00% SP= 36,70% Figura 1. Distribuição de respostas dos questionários pelos Estados do país.

Dos 62 termos pesquisados 41 (66,1%) apresentaram significância estatística quanto à concordância ao termo em questão. Tanto para sócios como para não-sócios a concordância do termo ocorreu com valor maior que 64%, valor este de corte indicando diferença estatisticamente significante. Os termos drenagem postural, percussão torácica, tapotagem, digito percussão, vibração, compressão torácica são mostrados na tabela 1. 1. Técnicas de Remoção de Secreção Brônquica Tabela 1. Porcentagem de concordância dos termos sobre as técnicas para remoção de secreção brônquica nos grupos de sócios e não-sócios. Não- Drenagem Postural 100% (97-100) 95,7% (89,5-98,8) Percussão torácica 90,8% (83,3-95,7) 78,3% (68,4-86,2) Tapotagem 89,8% (82-95) 73,7% (63,6-82,2) Digito percussão 76,3% (66,6-84,3) 70,2% (59,9-79,2) Vibração 97% (91,4-99,4) 90,5% (82,8-95,6) Compressão torácica 98% (92,9-99,8) 92,6% (85,4-97) Porcentagem (intervalo de confiança). Os termos tosse, tosse voluntária, tosse assistida, tosse provocada, ciclo ativo das técnicas de respiração, estão descritos na tabela 2. Tabela 2. Porcentagem de concordância dos termos sobre as técnicas para remoção de secreção brônquica nos grupos de sócios e não-sócios. Não- Tosse 96,9% (91,3-99,4) 96,8% (91-99,3) Tosse voluntária 86,7% (78,4-92,7) 90,4% (82,6-95,5) Tosse assistida 99% (94,5-100) 95,8% (89,6-98,8) Tosse 86,7% (78,4-92,7) 80,8% (71,4-88,2) provocada Ciclo ativo das técnicas de respiração 76,6% (66,6-84,3) 84,9% (76-91,5) Porcentagem (intervalo de confiança).

O nivel de concordância dos termos correspondentes às técnicas de aumento do fluxo expiratório, drenagem autógena, expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral, expiração lenta prolongada, está ilustrado na tabela 3. Tabela 3. Porcentagem de concordância dos termos sobre as técnicas para remoção de secreção brônquica nos grupos de sócios e não-sócios. Não- Aumento do fluxo expiratório Drenagem autógena Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral 98% (92,9-99,8) 88% (79,6-93,9) 90,7% (83,1-95,7) 85% (76-91,5) 88,7% (80,6-94,2) 79,3% (69,6-87,1) Expiração prolongada lenta 89,8% (82-95) 92,5% (85,2-97) Porcentagem (intervalo de confiança). As técnicas de higiene das fossas nasais com soro fisiológico, flutter, máscara de pressão expiratória positiva, expiração com pressão positiva nas vias aéreas, receberam os porcentuais de concordância conforme descritos na tabela 4.

Tabela 4. Porcentagem de concordância dos termos sobre as técnicas de higiene das fossas nasais nos grupos de sócios e não-sócios. Não- Higiene das fossas nasais com soro fisiológico 82,8% (73,9-89,7) 79,8% (70,2-87,4) Flutter 88,9% (81-94,3) 93,7% (86,7-97,6) Máscara de 82,7% (73,7-89,6) 92,5% (85,2-97) pressão expiratória positiva Expiração com pressão positiva nas vias 87,9% (79,8-93,6) 90,4% (82,6-95,5) aéreas Porcentagem (intervalo de confiança). As técnicas de manobra com pressão zero ao final da expiração, aspiração nasotraqueal, aspiração traqueal, aspiração orotraqueal, apresentam nível de concordância conforme demonstrados na tabela 5. Tabela 5. Porcentagem de concordância dos termos sobre as técnicas para remoção de secreção brônquica nos grupos de sócios e não-sócios. Não- Manobra com 76,8% (67,2-84,7) 75,8% (65,7-84,2) pressão zero ao final da expiração Aspiração 99% (94,5-100) 100% (96,9-100) nasotraqueal Aspiração traqueal 94,9% (88,6-98,3) 96,8% (90,9-99,3) Aspiração orotraqueal 94,9% (88,6-98,3) 95,7% (89,5-98,8) Porcentagem (intervalo de confiança). 2. Técnicas para Reexpansão Pulmonar Os termos correspondentes aos exercícios respiratórios dos tipos exercício diafragmático, exercícios de expansão torácica localizada, soluços inspiratórios, inspiração em tempos, expiração abreviada, tem seu nível de concordância descritos na tabela 6.

Tabela 6. Porcentagem de concordância dos termos sobre os exercícios respiratórios nos grupos de sócios e não-sócios. Não- Exercício 90,9% (83,4-95,8) 96,8% (91-99,3) diafragmático Exercícios de 81,8% (72,8-88,8) 75,5% (65,6-83,8) expansão torácica localizada Soluços 76,5% (66,9-84,5) 86,3% (77,7-92,5) inspiratórios Inspiração em 95,9% (89,9-98,9) 93,7% (86,7-97,6) tempos Expiração 92,9% (85,8-97,1) 89,4% (81,3-94,8) abreviada Porcentagem (intervalo de confiança). Os termos referentes aos exercícios com respiração desde a CRF, descompressão torácica abrupta localizada, incentivador inspiratório, tem sua concordância descrita na tabela 7. Tabela 7. Porcentagem de concordância dos termos referentes as técnicas para reexpansão pulmonar nos grupos de sócios e não-sócios. Não- Exercício com ventilação desde CRF 66,3% (56,1-75,6) 71,8% (61,4-80,6) Descompressão torácica abrupta localizada 82,7% (73,7-89,6) 77,4% (67,6-85,4) Incentivador 96% (90-98,9) 98,9% (94,2-100) inspiratório Porcentagem (intervalo de confiança). 3. Uso de Pressão Positiva

Expiração com pressão positiva nas vias aéreas, respiração por pressão positiva intermitente, pressão positiva contínua nas vias aéreas e ventilação nãoinvasiva com duplo nível pressórico nas vias aéreas são termos que apresentam grau de concordância conforme mostrado na tabela 8. Tabela 8. Porcentagem de concordância dos termos sobre técnicas que utilizam pressão positivas para reexpansão pulmonar nos grupos de sócios e não-sócios. Não- Expiração com pressão positiva nas vias aéreas 91,9% (84,7-96,4) 92,5% (85,2-97) Respiração por pressão positiva 95% (88,6-98,3) 91,5% (83,9-96,3) intermitente Pressão positiva contínua nas vias aéreas 98% (92,8-99,8) 88% (79,6-93,9) Ventilação não invasiva com duplo nível pressórico nas vias aéreas Porcentagem (intervalo de confiança). 96% (90-98,9) 93,6% (86,6-97,6) O termo estimulação elétrica diafragmática apresenta seu nível de concordância conforme descrito na tabela 9. Tabela 9. Porcentagem de concordância do termo sobre técnica para reexpansão pulmonar nos grupos de sócios e não-sócios. Não- Estimulação elétrica 88,9% (81-94,3) 87,2% (78,8-93,2) diafragmática Porcentagem (intervalo de confiança). 4. Treinamento muscular Respiratório

A concordância sobre os termos treinamento por condicionamento físico global, treinamento em ventilação mecânica por regulagem de sensibilidade, treinamento com respiração espontânea em tubo T, está ilustrada na tabela 10. Tabela 10. Porcentagem de concordância dos termos técnicas para treinamento de músculos respiratórios nos grupos de sócios e não-sócios. Não- Treinamento por condicionamento físico 82,5% (73,4-89,4) 67,8% (55,2-77,1) global Treinamento em ventilação mecânica por 73,5% (63,6-81,9) 72,1% (61,8-80,9) regulagem da sensibilidade Treinamento com respiraçãoespontânea em 90,8% (83,3-95,7) 88,3% (80-94) tubo T Porcentagem (intervalo de confiança). 6. Inaloterapia e Aerossolterapia Os termos inaladores com aerossol dosimetrado e nebulizadores ultrasônicos apresentam nível de concordância demonstado na tabela 11. Tabela 11. Porcentagem de concordância dos termos de aerossolterapia nos grupos de sócios e não-sócios. Não- Inaladores com 77,1% (67,4-85) 81,3% (71,8-88,7) aerossol dosimetrado Nebulizadores 96% (90-98,9) 77,2% (67,2-85,3) ultrasônicos Porcentagem (intervalo de confiança) 6. Não Concordância com os Termos

Não houve concordância com a denominação do termo em 24 (38,7%) deles; este fato ocorreu em ambos os grupos pesquisados. Em todos os termos não concordantes constatou-se que o desconhecimento dos termos superava os valores de discordância. Os termos não concordantes estão apresentados na tabela 12. Tabela 12. Porcentagem de não-concordância dos termos referentes às técnicas e recursos para remoção de secreção brônquica nos grupos de sócios e não-sócios. Punho percussão direta Punho percussão indireta Autopercussão Sucussão torácica Fricção traqueal expiratória Desobstrução rinofaríngea retrógrada Glossopulsão retrógrada Discorda Desconhece Sócio Não-Sócio Sócio Não-Sócio 20,6% 19,3% 20,6% 36,6% 19,4% 16% 34,7% 55,3% 24,2% 29,4% 35,4% 45,6% 13,3% 9,7% 73,4% 79,6% 8,1% 10,8% 60,6% 73,1% 6,1% 2,2% 29,6% 29% 6,1% 9,7% 49% 46,2% Oscilação 5,1% 6,5% 23,5% 30,4% oral de alta freqüência Porcentagem (intervalo de confiança) Na tabela 13 estão os percentuais referentes aos termos ventilação percussiva intrapulmonar, compressão da parede torácica por alta freqüência, hiperinflação manual com vibração, exercício intercostal, exercício com ventilação desde o volume resídual e exercícios com tempos respiratórios equivalentes.

Tabela 13. Porcentagem de não-concordância dos termos sobre técnicas e recursos para remoção de secreção brônquica e reexpansão pulmonar nos grupos de sócios e não-sócios. Ventilação percussiva intrapulmonar Compressão da parede torácica por alta freqüência Hiperinflação manual com vibração Exercício intercostal Discorda Desconhece Sócio Não-Sócio Sócio Não-Sócio 2% 10% 58,6% 64,4% 1% 12,1% 54,6% 59,3% 11,2% 12,8% 22,5% 23,4% 17,3% 12,8% 14,3% 23,4% Exercício com ventilação 18,4% 6,3% 18,4% 16,8% desde o volume residual Exercício em tempos 8,2% 8,7% 37,7% 21,7% respiratórios equivalentes Porcentagem (intervalo de confiança) Na tabela 14 estão os percentuais de não concordância referentes aos termos hiperpnéia voluntária isocápnica, esforço dependente de fluxo, esforço dependente de pressão. Tabela 14. Porcentagem de não-concordância dos termos sobre treinamento de músculos respiratórios nos grupos de sócios e não-sócios.

Discorda Desconhece Sócio Não-Sócio Sócio Não-Sócio Hiperpnéia voluntária 18,6% 2,2% 54,6% 82,6% isocápnica Esforço 9,2% 12,1% 46,9% 65,9% dependente de fluxo Esforço 10,2% 14,3% 42,9% 60,4% dependente de pressão Porcentagem (intervalo de confiança) Na tabela 15 estão os percentuais de não-concordância referentes aos termos inaladores de pó seco, nebulizadores a jato de pequeno volume, nebulizadores a jato de grande volume e atomizadores. Tabela 15. Porcentagem de não-concordância dos termos sobre aerossolterapia nos grupos de sócios e não-sócios. Discorda Desconhece Sócio Não-Sócio Sócio Não-Sócio Inaladores de pó seco Nebulizadores a jato de pequeno volume 4,1% 5,5% 21,7% 30,8% 5,1% 5,4% 32,7% 39,1% Nebulizadores 6,1% 2,2% 37,8% 38,5% a jato de grande volume Atomizadores 5% 1,1% 75,8% 79,3% Porcentagem (intervalo de confiança) DISCUSSÃO

Durante o 13º Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória, realizado em setembro de 2006 na cidade de Curitiba, realizou-se plenária para apresentação dos resultados, o que configurou o I Consenso de Termos em Fisioterapia Respiratória. Nesta ocasião, agregou-se sugestões para os termos não-concordantes em análise. Apesar deste entendimento, o público ressaltou a necessidade de debater dois (2) termos concordantes, flutter e soluços inspiratórios, O termo flutter foi questionado pela plenária por ser marca registrada de um produto manufaturado por um determinado fabricante. O termo votado para substituí-lo foi o de oscilação oral de alta freqüência interna e externa. O termo soluços inspiratórios foi rejeitado por não exprimir exatamente o que o exercício reproduz. O termo votado para substituí-lo é o de inspirações em tempos com ou sem pausa. Os termos punho percussão direta e punho percussão indireta foram aprovados e, plenária, mesmo estando entre os termos não concordantes pois foi considerada a melhor denominação para representar a técnica. Em relação ao termo hiperinflação manual com vibração discutiu-se a etimologia da palavra aceitando-se tanto hiperinflação como hiperinsulflação, estando ambas corretas segundo a lingua portuguesa. O termo vibração associada a esta técnica foi questionado, e sugeriu-se o referido na literatura de língua inglesa como hiperinflação/hiperinsulflação manual com compressão e hiperinflação/hiperinsulflação manual. CONCLUSÕES

1- De 62 termos consultados 66,2% termos tiveram concordância significativa para um total de 193 pessoas pesquisadas. 2- Os termos não concordantes entre sócios e não sócios relacionaram-se principalmente ao desconhecimento do termo do que de discordância. 3- Os termos acordados configuraram as recomendações da Assobrafir a partir do I Consenso de Termos em Fisioterapia Respiratória, que são amplamente divulgadas para o uso em nosso meio. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Jardim J R B, Romaldini H, Ratto O R. Proposta para unificação dos símbolos pneumológicos no Brasil. J Pneumol 1983; 9 (1):45-51. 2- Jardim J R B, Romaldini H, Ratto O R. Atualização da proposta para unificação dos símbolos pneumológicos no Brasil. J Pneumol 1996; 22(5):273-276. 3- Feltrim M I Z, Parreira V F.Fisioterapia respiratória: Consenso de Lyon 1994-2000 [tradução]. São Paulo: 2001. 4- Webber B A, Pryor J A. Physiotherapy for respiratory and cardiac problem. 2ª ed. Edinburgh: Churchill Livinstone; 1998. 5- Costa D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu; 1999. 6- Sarmiento A L R, Levy M O, Gea J. O diafragma e demais músculos respiratórios: Uma visão clínica de sua estrutura e função. Boletim informativo da ALAT 2002; 14: 1-14. 7- Cuello A F, Muhr E, Diaz M R, Masciantonio L, Luque L, Cuello G A, et al. Técnicas para incrementar la función muscular respiratoria. Kinesiologia científica 1986; 1: 21-29. 8- Slutzky, L.C. Fisioterapia respiratória nas enfermidades neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter; 1997. 9- Mackenzie C F, Ciesla N, Imle P C, Klemic N. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva.são Paulo: Panamericana;1998. 10- Frownfelter D L. Chest physical therapy and pulmonary rehabilitation. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc;1978.

11- Azeredo C A C. Fisioterapia respiratória. Rio de Janeiro: Panamed/ SUAM 1984; p.184-194. 12- Scanlan C L, Wilkins R L, Stoller J K. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. 7ª ed. São Paulo: Manole; 2000. p.825-829. 13- Polisuk J, Goldfeld S. Pequeno dicionário de termos médicos. 3ª ed. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu; 1988. 14- Lisboa C, Borzone G. Treinamento muscular inspiratório. Boletim informativo da ALAT 2000; 8: 2-9. 15- Imle P C. Percussão e Vibração. In: Mackenzie C F, Ciesla N, et al. Fisioterapia respiratoria em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Panamericana; 1988. p.89-98. 16- Sutton P P, Paiva D, Bateman J R M, Clarke S W. Chest physiotherapy: a review. Eur J Respir Dis1982; 63 (1): 188-20. 17- Irwin S, Tecklin J S. Fisioterapia cardiopulmonar. 2ª ed. São Paulo: Manole; 1994. p. 349-350. 18- Gaskel D V, Webber B A. Fisioterapia respiratória: Guia do Brompton Hospital. 4ª ed. Rio de Janeiro: Colina; 1984. 19- Orlandini O, Perino B, Testi R. Old and new in chest physiotherapy. Eur Respir J 1989; 2 suppl 70: 595s-598s. 20- Sutton P, Lopez V M, Paiva D, et al. Assessment of percussion, vibratory shaking, and breathing exercises in chest physiotherapy.. Eur J Respir Dis 1985; 66: 147.

21- Ellis E, Alison, J. Fisioterapia cardiorrespiratória prática. Rio de Janeiro: Revinter; 1997. p. 127-128. 22- American Association For Respiratory Care: Clinical practice guidelines: Directed cough. Respir Care 1993; 38: 495-499. 23- Falk M, Andersen J B, Kinoshita T, Falk P, Stovring S. Improving the ketchup bottle method with positive pressure, PEP, in cystic fibrosis. Eur J Respir Dis 1984; 65: 423-432. 24- Postiaux G. Kinésithérapie respiratoire et auscultation pulmonarie nouvelles approches cliniques: Methodologiques et technologiques chez l adulte, l enfant et nourrisson. Bruxelas: De Boeck;1990. 25- Hardy K K, A review of clearence: New techiniques, indications, and recommendations. Respir Care 1994; 39 (5): 45-57. 26- Postiaux G. Kinésithérapie respiratoire de l enfant: Les techniques de soins. Guidées par l auscutation pulmonaire. Bruxelas: De Boeck;1998. 27- Pryor J A, Wiggins J, Webber B A, Geddes D M. Oral high freqüency oscillation (OHFO) as an aid to physiotherapy in chronic bronchitis with airflow limitation. Thorax 1989; 2: 350p. 28- Gava M E, Ortenzi L. Estudo analítico dos efeitos fisiológicos e da utilização do aparelho Flutter VRP1. Fisioterapia em Movimento 1998; 11 (1): 37-48. 29- Mahlmeister M, Fink J, Hoffman G, Fifer L. Positive expiratory pressure mask therapy: theoretical and practical considerations and review of the literature. Respir Care 1991, 36 1218-1229.

30- Zadai C C. Clinics in physical therapy: Pulmonary management in physical therapy. New York: Churchill Livingstone; 1992, p.115-116, 125-126, 141-146, 148-150. 31- Clement A J, Hubsch S K. Chest physiotherapy by bag sqeezing method 1968; 54: 355. 32- Azeredo C A C. Fisioterapia respiratória no hospital geral. São Paulo: Manole; 2000. 33- Cuello A F, Muhr E, Diaz M R, Masciantonio L, Luque L, Cuello G A, et al. Técnicas para incrementar la función muscular respiratoria. Kinesiologia científica 1986; 1: 21-29. 34- Cuello G A, Masciantonio L, Cuello A F. Patrones respiratorios en distintas afecciones. Corde 1982; 3: 48-60. 35- Azeredo C A C. Fisioterapia Respiratória Moderna. 2ª ed. São Paulo: Manole;1993. 36- Hilling L et al. AARC Clinical Practice Guideline. Use of positive airway pressure adjuncts to bronchial hygiene therapy. Respir Care 1993; 38 (5): 516-520. 37- American Association for Respiratory Care. Clinical practice guideline. Intermittent positive pressure breathing. Respir Care 1993; 38 (11): 1189-1195.

38- Waldhorn R E. Nocturnal nasal intermittent positive pressure ventilation with bi-livel positive pressure (BiPAP) in respiratory failure. Chest 1992; 101 (2): 516-521. 39- Cuello A F, Masciantonio L, Mendonza S M. Estimulación diafragmatica elétrica transcutanea. Medicina Intensiva 1991; 8 (4):194-202. 40- Lisboa C, Barzone. Ventilatory muscle training. In: Cherniak N S, Altose M D, Homma I. Rehabilitation of the patient with respiratory disease, New York: McGraw-Hill;1999. p. 519-527. 41- Flynn M G, Barter C E, et al. Threshold pressure training, breathing pattern, and exercise performance in chronic airflow obstruction. Chest 1989; 95: 535-540. 42- Stanley, B.F. History and evolution of aerosolized therapeutics: Overview and introduction. Chest 2001; 120 (3): 87s-88s. 43- O doherty H J, Miller R F. Pulmonary nuclear medicine. Eur J Nucl Med 1992; 19: 586-589. 44- Newnham D M, Lipworth B J, Nebulizer performace, pharmokinetics, airway and systemic effects of salbutamol given by a novel nebulizer system (Ventstream). Thorax 1994; 49: 762-770. 45- Houaiss A, Villar M S, Franco F M M.Dicionário Houaiss da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva; 2001.