14 PASSOS Para Realizar um ELETROCARDIOGRAMA Com Perfeição AUTORES Ricardo Duran Sobral Matheus Schwengber Gasparini Miguel Barrella Neto COLABORADORES Anthony Garcia Bruno Teixeira de Siqueira Daniel de Azevedo Medeiros Fontes Pedro Fernandes Ribeiro REVISÃO TÉCNICA Prof. André Paes Goulart Machado 2016
Domingo, Hospital Geral SV das Clínicas. O staff do serviço de emergência, um senhor de 1,80 m com os cabelos e o bigode já grisalhos de tantos plantões, aproxima-se e dá dois tapinhas nas suas costas. - Você é um grande acadêmico...certamente se tornará um excelente médico! Antes que você possa esboçar qualquer reação ao súbito e inesperado elogio, ele continua: - Acho que você já está pronto para dar início a uma nova etapa do seu aprendizado... Chegou a hora de botar seus conhecimentos teóricos em prática, colocar a mão na massa! Você começa a ficar animado. Será que, finalmente, ele permitirá que eu faça uma punção venosa profunda? Quem sabe uma intubação orotraqueal? Antes de você acabar de listar mentalmente todas as etapas da técnica de Seldinger, o staff continua: - Lembra-se do paciente que chegou há pouco tempo com palpitações? Estamos suspeitando de uma taquiarritmia. Pois bem...chegou sua hora de brilhar! Mostre para mim se você sabe RODAR UM ELETROCARDIOGRAMA! Por essa você não esperava. Será que vou dar conta? Nunca fiz isso, não é ensinado na minha faculdade... Vou passar vergonha... Vai ser um completo desastre. O pessimismo começa a dominar seus pensamentos, quando um insight vem à mente: Peraí... A galera da Sala Vermelha preparou um ebook com os principais passos para rodar um eletrocardiograma com perfeição! Vai ser a minha salvação! Aproveitando um momento de distração do staff, você abre o ebook no seu smartphone e começa a ler sobre os 14 passos necessários para um eletrocardiograma impecável... 1
1) Explicar o Exame para o Paciente O primeiro passo é orientar o paciente sobre como o exame será realizado. Você deve explicar ao paciente que o eletrocardiograma consiste em um exame indolor que registra a atividade elétrica do coração para que possamos analisar como este está se comportando. Oriente que o exame é seguro e não dará nenhum tipo de choque. Explicação do exame 2
2) Verificar Se Há Papel As variações do potencial elétrico são registradas em uma folha de papel milimetrada, de maneira que sua presença é indispensável para a realização do exame. Você deve, então, verificar se há papel no eletrocardiógrafo. Observação: Se não houver papel milimetrado dentro do eletrocardiógrafo e você não conseguir encontrar um que esteja à disposição para realizar o exame naquele momento, uma alternativa consiste em utilizar outra folha de papel, mesmo que ela não seja milimetrada, compatível com as dimensões do aparelho (muitos, como o da foto abaixo, aceitam uma folha de papel A4). No entanto, note que essa situação não é a ideal, pois você irá perder algumas referências importantes para a análise adequada do eletrocardiograma. Papel eletrocardiográfico dentro do eletrocardiógrafo 3
Vamos aproveitar para conhecer um pouco melhor a anatomia do aparelho de eletrocardiograma: Anatomia do aparelho de eletrocardiograma 4
3) Ligar o Aparelho na Tomada Pode parecer bastante intuitivo e automático, mas, num cenário por vezes caótico de uma emergência, podemos nos esquecer desse detalhe fundamental. Ligar o aparelho na tomada - e na voltagem correta é essencial. Alguns eletrocardiógrafos possuem uma bateria interna recarregável, o que, teoricamente, dispensa o uso da tomada. No entanto, se você não estiver 100% seguro de que o aparelho está carregado, é recomendável você se prevenir e ligar o aparelho na tomada mesmo assim, para evitar surpresas desagradáveis durante o exame. Ao ligar o aparelho na tomada, devemos atentar para a voltagem 5
4) Posicionar o Paciente Para o correto registro da atividade elétrica, você deve posicionar o paciente em decúbito dorsal em uma maca, com as pernas esticadas e os braços paralelos ao corpo. O paciente deve ser encorajado a ficar relaxado e deve estar em posição confortável durante todo o exame. Posicionamento do paciente para realização do eletrocardiograma 6
5) Posicionar os Eletrodos dos Membros Primeiro, você deve posicionar os eletrodos dos membros. Não existe um local fixo, mas há uma preferência pelas regiões distais do antebraço e da perna. Além disso, evite locais muito musculosos e proeminências ósseas. A tricotomia não deve ser realizada! Aplique o gel sobre a área onde os eletrodos serão posicionados. Frisando: sobre a área corporal, não no eletrodo. Esse gel deve formar uma fina camada, sobre a qual o eletrodo será posicionado, posteriormente. Ele serve como um meio de contato para transmissão de impulsos elétricos entre a pele do paciente e o eletrodo, resultando em diminuição da interferência e melhora na qualidade do exame. E se o gel estiver indisponível? Nesses casos, uma alternativa é realizar leve fricção na pele com uma solução alcoólica (álcool a 70% ou clorexidina alcoólica), de modo a limpar a região, retirando células mortas, que interferem na transmissão do sinal. Os eletrodos possuem a denominação do local em que devem ser posicionados: RA (right arm / braço direito) LA (left arm / braço esquerdo) RL (right leg / perna direita) LL (left leg / perna esquerda) Identifique esses eletrodos e posicione-os de acordo. Caso o paciente tenha sido submetido a uma amputação prévia, posicione os eletrodos sobre o coto, tomando o cuidado de posicionar o eletrodo do membro contralateral na mesma altura do coto. 7
Está muito complicado...quero algo mais prático! Para sua sorte, existe um macete bem simples que usamos para posicionar os eletrodos dos membros no dia a dia: Eletrodo vermelho antebraço direito Eletrodo preto perna direita Eletrodo amarelo antebraço esquerdo Eletrodo verde perna esquerda Para ajudá-lo a lembrar-se isso facilmente, imagine que o paciente é brasileiro e torce para o Flamengo: a bandeira do Flamengo ocupa o lado direito do paciente e a bandeira do Brasil ocupa o lado esquerdo do corpo do paciente, com as cores mais claras sempre na parte de cima. Agora ficou mais fácil, não é? Atenção redobrada para não trocar a posição dos eletrodos, o que costuma ocorrer com frequência na prática! Eletrodos posicionados nos membros inferiores 8
Colocação do eletrodo vermelho no membro superior direito Colocação do eletrodo amarelo no membro superior esquerdo 9
6) Posicionar os Eletrodos Precordiais Os eletrodos precordiais são denominados de V1 a V6 e têm uma ordem de posicionamento, assim como um local específico pré-definido (diferentemente dos eletrodos dos membros). Você deve expor o tórax do paciente com a remoção das vestimentas (camisa, sutiã, etc.). Mais uma vez, a tricotomia não deve ser realizada. Aplique o gel sobre a área corporal onde os eletrodos serão posicionados (de modo igual ao descrito no item 5). Identifique cada eletrodo e posicione de acordo com a seguinte ordem: V1: 4º espaço intercostal direito na borda esternal V2: 4º espaço intercostal esquerdo na borda esternal V3: Pule V4: 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular V3 (agora sim): Ponto médio de uma linha imaginária entre V2 e V4 V5: Mesmo plano horizontal de V4, na linha axilar anterior esquerda V6: Mesmo plano horizontal de V5, na linha axilar média esquerda Descrição da localização dos eletrodos precordiais Atenção: em mulheres com mamas grandes, pode ser necessário realizar a elevação da mama esquerda, de modo sutil e cuidadoso, e posicionar os eletrodos por baixo. 10
Eletrodos precordiais (V1 está na posição mais superior na imagem; V6, na mais inferior) Observação: Em algumas situações especiais, principalmente em um contexto de isquemia miocárdica, pode ser necessário que você rode derivações precordiais adicionais. Para isso, é só posicionar os eletrodos precordiais da seguinte forma: V3R: No mesmo local de V3, porém do lado direito (R = right) V4R: No mesmo local de V4, porém do lado direito (R = right) V7: Mesmo plano horizontal de V4, V5 e V6, na linha axilar posterior esquerda V8: No mesmo plano horizontal de V7, na linha médio-escapular, no ângulo inferior da escápula V9: No mesmo plano horizontal de V8, na linha paravertebral esquerda Descrição da localização dos eletrodos precordiais adicionais 11
Ué, mas não tenho eletrodos o suficiente para rodar todas essas derivações. E agora??? Não tem problema! Basta pegar os eletrodos que já foram usados nas derivações usuais (Ex: eletrodo correspondente a V5) e colocá-los no local desejado (Ex: V4R). Importante: quando fizer isso, não se esqueça de trocar o nome da derivação, à caneta, no papel do eletrocardiograma, no mesmo momento de realizar a identificação do paciente (ver item 12). Assim, o médico que olhar o papel no próximo plantão saberá que a derivação é V4R, não V5. Do contrário, imagine a confusão! Observação: antes de rodarmos as derivações precordiais adicionais, devemos realizar o eletrocardiograma original de 12 derivações, portanto recomendamos que você leia pelo menos até o item 12 antes de começar a rodar essas derivações adicionais! 12
Eletrodos correspondentes às derivações precordiais direitas (V3R e V4R) Eletrodos correspondentes às derivações posteriores (V7, V8 e V9) 13
7) Verificar a Velocidade e a Amplitude de Registro O exame de ECG possui uma velocidade padrão de rolagem do papel de impressão de 25 mm/s. Essa velocidade pode ser aumentada para 50 mm/s a fim de realizarmos a análise de ondas e segmentos com mais precisão. Já em relação à amplitude do traçado eletrocardiográfico, o padrão é que 10 quadrados pequenos ( quadradinhos ) verticais correspondam a 1 milivolt (mv). Sendo assim, um quadradinho corresponde a 0,1 mv. Esta amplitude padrão é chamada de N. Se quisermos que 1 mv corresponda ao dobro da amplitude usual, isto é, 20 quadradinhos (ao invés de 10), dizemos que a amplitude é 2N, o que costuma ser usado em casos de ondas de pequena amplitude. Do contrário, quando a onda está ampla demais, invadindo o traçado de outra derivação no papel, podemos lançar mão de N/2, fazendo com que esse mesmo milivolt corresponda a apenas 5 quadradinhos. Alguns eletrocardiógrafos modernos possuem outras opções para registro de amplitude e velocidade. Quando for realizar a eletrocardiografia, preste atenção na velocidade desejada (para o ECG padrão: 25mm/s) e na amplitude programada (para o ECG padrão: 10 mm/mv). Verificar a velocidade e a amplitude do registro é uma etapa importante 14
8) Orientar o Paciente a Ficar Imóvel e em Silêncio Para que o melhor traçado seja obtido e para minimizar interferências, você deve orientar o paciente para que ele se mantenha imóvel, sem falar e respirando normalmente durante o registro do ECG. Esta etapa pode demorar alguns minutos em casos de pacientes ansiosos e agitados, mas você deve ter calma e garantir a melhor condição possível, para que o eletrocardiograma tenha mais qualidade e, consequentemente, seja mais confiável. 15
9) Iniciar o Registro do Traçado Na maioria dos eletrocardiógrafos modernos, existe um botão com a inscrição auto. É ele que você deve apertar. Consiste numa função automática que dará início ao registro da atividade elétrica e sua impressão no papel. Mas fique atento, porque alguns aparelhos dão nomes diferentes a essa função. A grande maioria dos eletrocardiógrafos, contudo, facilitam essa etapa, pois têm uma legenda que nos ajuda a manusear os botões da maneira adequada. O modo auto (ou equivalente) será seu pão nosso de cada dia, sendo suficiente para a obtenção de respostas na maioria dos casos. Início do registro do traçado eletrocardiográfico 16
10) Retirar o Papel do Eletrocardiógrafo Após o término do registro, retire o papel impresso do eletrocardiógrafo para análise. Não retire os eletrodos nesta etapa! Você ainda pode precisar deles... Retirada do papel eletrocardiográfico para análise 17
11) Avaliar a Qualidade do Traçado Nesta etapa, você deve avaliar se o traçado eletrocardiográfico está interpretável e adequado, ou seja, sem espessamento da linha da base e com o menor número possível de tremores ou outros artefatos que ocorrem quando há interferência elétrica. Caso você julgue que o traçado está parecendo um daqueles garranchos ilegíveis, verifique se os eletrodos estão posicionados adequadamente, aplique mais gel condutor, se necessário, e repita os passos 8 a 11. Entendeu por que havíamos sugerido não retirar os eletrodos ainda? Espessamento da linha da base do traçado (setas vermelhas) 18
ECG apresentando traçado de má qualidade (observar a derivação V3) O mesmo ECG, após aplicação do gel condutor e recolocação do eletrodo V3 19
12) Identificar o Papel do Eletrocardiograma Imagine a seguinte situação: você acha um papel de eletrocardiograma na mesa da Sala dos Médicos de um hospital de emergência, olha para ele e se espanta: Meu Deus, é um infarto com supra! Equipe, vamos agir!. No entanto, você olha mais uma vez para o traçado e percebe que...ele está sem identificação. Sem nome do paciente, data... Nada. E agora? Qual dos 10 pacientes com dor no peito do lado de fora é o dono do referido eletrocardiograma? Complicado, não é mesmo? Agora é fácil percebermos o porquê da identificação do papel do ECG ser uma das etapas mais importantes de todo o processo. Esta etapa varia de acordo com o fabricante, pois alguns aparelhos de ECG exigem ou permitem que a identificação do paciente seja inserida no aparelho e já venha escrita na impressão, sendo digitada antes de que o ECG seja rodado (para cumprir essa parte, guie-se pelas legendas presentes no próprio eletrocardiógrafo). Outros aparelhos, por sua vez, não disponibilizam ou não requerem esse passo como necessário. Nesses casos, você deve identificar o papel do ECG com o nome completo do paciente e o número de prontuário/boletim de atendimento. É importante que seja feito o registro da data e do horário em que o exame foi realizado. Identificação do Papel do ECG: nome (seta vermelha) e data + horário (seta preta) 20
13) Desconectar os Eletrodos Após o exame, desconecte os eletrodos do paciente e retire o gel tanto dos eletrodos quanto do paciente. Essa retirada pode ser feita com papel descartável. Lembre-se de que não é nada agradável deixar o paciente lambuzado de gel, não é mesmo? Retirada do gel 21
14) Guardar o Equipamento Você precisou do eletrocardiógrafo (ou do eletro, para os mais íntimos) e o achou guardado no local designado da sua unidade, então guarde-o novamente no local apropriado. Lembre-se sempre de que tempo é vida, tempo é miocárdio! A demora no atendimento por não achar prontamente o eletrocardiógrafo é algo facilmente evitável com o simples gesto seu e de sua equipe de guardar o eletrocardiógrafo após o uso! É fundamental guardar o equipamento após o uso 22
Resumindo... 14 Passos para Realizar um Eletrocardiograma com Perfeição 14 PASSOS PARA REALIZAR UM ELETROCARDIOGRAMA COM PERFEIÇÃO 1) Explicar o exame para o paciente 2) Verificar se há papel 3) Ligar o aparelho na tomada 4) Posicionar o paciente 5) Posicionar os eletrodos dos membros 6) Posicionar os eletrodos precordiais 7) Verificar a velocidade e a amplitude de registro 8) Orientar o paciente a ficar imóvel e em silêncio 9) Iniciar o registro do traçado 10) Retirar o papel do eletrocardiógrafo 11) Avaliar a qualidade do traçado 12) Identificar o papel do eletrocardiograma 13) Desconectar os eletrodos 14) Guardar o equipamento 23
Após a realização do exame, você identificou o seguinte registo eletrocardiográfico: E agora? O que fazer? Fique tranquilo, porque a Sala te explica! REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1) Lynn, PM. Taylor s clinical nursing skills: a nursing process approach 3rd ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2011 2) Garcia T. et al. Acquiring the 12-lead electrocardiogram: doing it right every time. Journal of Emergency Nursing, volume 41, issue 6, November, 2015 24