UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA OTITE EXTERNA EM PEQUENOS ANIMAIS

UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA OTITE EXTERNA EM PEQUENOS ANIMAIS Graziela Janaína Savi Loureiro Campo Grande, nov. 2006

GRAZIELA JANAÍNA SAVI LOUREIRO Aluna di Curso de Medicina Veterinária da UCB Matrícula xxxxxx-x OTITE EXTERNA EM PEQUENOS ANIMAIS Trabalho monográfico apresentado ao curso de Especialização em Medicina Veterinária, da UCB, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, sob orientação da Prof.ª Dr.ª Flávia Eugênio. Campo Grande, nov. 2006 i

2 OTITE EXTERNA EM PEQUENOS ANIMAIS Elaborado por Graziela Janaína Savi Loureiro Aluna do Curso de Medicina Veterinária da UCB Foi analisado e aprovado com grau:... Campo Grande, de de Membro Membro Prof. Orientador Presidente Campo Grande, nov. 2006 2

3 AGRADECIMENTOS A Deus, em especial por ter iluminado meus pensamentos, dando-me sabedoria e perseverança para a realização deste trabalho. À minha Orientadora, Prof.ª Dr.ª Flávia Eugênio, por seu apoio, sua orientação, compreensão e carinho. À minha família, pelo apoio, incentivo e participação em minhas alegrias e, principalmente, nas minhas dificuldades. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho 3

4 LOUREIRO, Graziela Janaína Savi A otite externa pode ser conceituada como uma inflamação (aguda ou crônica) do meato acústico externo com o envolvimento de diferentes agentes etiológicos e fatores predisponentes e perpetuantes que se relacionam com a infecção em cães e gatos. É uma afecção mais comum em cães do que em gatos, sendo que, na maioria das vezes, na espécie felina encontra-se relacionada com a etiologia parasitária. É uma doença que não tem predileção por sexo ou estação do ano. Contudo, os cães de orelhas longas e as raças com abundância de pêlos no conduto auditivo são os mais acometidos. As causas para otite externa são muitas e, na maioria dos casos crônicos, mais de uma está presente. Estas causas podem ser subdivididas em fatores predisponentes, primários e perpetuantes. O clínico deve sempre tentar reconhecer quais fatores estão atuando em cada caso. Os sinais clínicos mnais comuns observados nos casos de otite externa são: eritema, edema, descamação, cerume e crostas, alterações no posicionamento da cabeça e presença de dor quando a cartilagem auricular ou a bula timpânica são apalpadas. Canais mais espessos e firmes possuem prognóstico mais reservado, enquanto que canais calcificados geralmente não retornam ao seu normal. A seleção de medicamentos etiológicos específicos deve ter como base o agente etiológico causador da otite externa, o estado do tímpano e a resposta orgânica ao processo nosológico. 4

5 SUMÁRIO Resumo... iii 1. Introdução... 1 2. Anatomia e fisiologia normais... 4 3. Etiologia... 8 4. Fisiopatologia... 12 4.1. Fatores primários 4.1.1. Patogênese 4.2. Fatores predisponentes 4.2.1. Patogênese 4.3. Fatores perpetuantes 4.3.1. Patogênese 5. Sinais clínicos... 22 5.1. Exames físicos 5.2. Exame com o otoscópio 6. Diagnóstico...27 6.1. Cultura e teste de sensibilidade 6.2. Radiologia 6.3 Videotoscopia 7. Tratamento...34 8. Considerações finais... 40 Referências bibliográficas... 44 5

6 1. INTRODUÇÃO Estudos da prevalência de doenças em pequenos animais sugerem que as enfermidades do meato acústico são relativamente comuns. As freqüências de apresentação, estimadas em cães, variam de 4,8% a 16,5%. Porém, quando o exame clínico é realizado nos animais encaminhados ao clínico devido a outras patologias, a incidência de otite externa aumenta entre 16% a 25%, o que confirma a dificuldade do proprietário em detectar esta enfermidade sem a ajuda de um profissional. A otite externa, na maioria das vezes, é um sinal de outras enfermidades e não um diagnóstico definitivo, podendo estar presente em cerca de até 25% dos cães atendidos na clínica veterinária. Esta afecção é mais comum em cães do que em gatos, sendo que, na espécie felina, na maioria das vezes, está relacionada com a etiologia parasitária (NASCENTE et al., 2006, p. 52). Segundo GREENE et al. (apud MOTA et al., 1999), a otite externa resulta de qualquer inflamação do conduto auditivo externo, com numerosos agentes etiológicos envolvidos e fatores predisponentes que se relacionam com a infecção em cães e gatos. A resposta ao tratamento pode ser complicada devido às etiologias multifatoriais que concorrem para o estabelecimento das lesões (BALBI; RAMADINHA, 1994 apud ibid.). 6

7 A doença não tem predileção por sexo ou estação do ano. Contudo, os cães de orelhas longas, principalmente Spaniels, Poodles, Kerry Blue Terriers, Labrador Retrivier e raças com abundância de pêlos no conduto auditivo são mais acometidos (KIRK; MULLER; SCOTT, 1985, apud ibid.). As inflamações precoces caracterizam-se por eritema e tumefação do epitélio de revestimento; a pele torna-se facilmente traumatizada ou ulcerada e secundariamente infectada, com surgimento de exsudato purulento ou hemorrágico. Exsudato aderente seroso e castanho claro é característico de infecções estafilocócicas ou estreptocócicas, e exsudato amarelo é característico de infecções por bactérias Gram-negativas como Proteus spp., Pseudomas spp. ou Escherichia coli. Na presença de levedura, o exsudato fica aderente, seroso e castanho (ETTINGER et al., 1992 apud ibid.). Os microrganismos comumente isolados do conduto auditivo de cães são os Staphylococcus aureus, S. intermedius, Malassezia pachydermatis (ETTINGER et al., 1992; KISS et al., 1997; GUEDEJA-MARRON et al., 1998, apud ibid.). Aqueles isolados de ouvidos apresentando otite externa incluem os dois já citados, além de Proteus spp. e Pseudomonas spp. e, especialmente nas infecções crônicas, são relatados os Streptococcus b-hemolíticos, Escherichia coli e Bacillus spp. Em menor freqüência está o Streptococcus spp. (BORNARD; 1992; STARONIEWICZ et al., 1995 apud ibid.). Em aproximadamente 30% dos casos de otite, mais de um microrganismo é isolado (KIRK; MULLER; SCOTT, 1985 apud ibid.). A seleção de medicamentos etiológicos específicos tem como base o agente etiológico causador da otite externa, o estado do tímpano e a resposta 7

orgânica ao processo nosológico (GREENE et al., 1990 apud ibid.). Antibióticos de uso tópico são mais eficazes (GUEDEJA-MARRON et al., 1998 apud ibid.). 8 8

9 2. ANATOMIA E FISIOLOGIA NORMAIS Para efeito didático, o ouvido pode ser dividido em ouvido externo, ouvido médio e ouvido interno, os quais são interligados entre si. O ouvido externo compreende o pavilhão auricular (orelha), o meato acústico externo, também chamado de canal auditivo externo, e o tímpano, sendo este uma membrana delgada que, por assim dizer, separa o ouvido externo do médio. O ouvido médio é a câmara onde se situam três ossículos (martelo, estribo e bigorna) interligados entre si e que servem como meio de ligação com o ouvido interno. Na câmara onde se situam os referidos ossículos existe um canal de ligação do ouvido médio com a faringe, denominado Trompa de Eustáquio. O ouvido interno, a parte mais especializada, portanto, a mais delicada e importante de todo o ouvido, é onde estão os chamados canais semicirculares, a cóclea e o nervo acústico, este último ligando todo o conjunto diretamente ao cérebro (THADEI, [s.d.]). O conduto auditivo estende-se desde a entrada do canal vertical até a membrana timpânica. A orelha do cão e do gato apresenta quatro componentes estruturais básicos: o pavilhão auricular, ou pina, e os meatos acústicos externo, médio e interno. A superfície do pavilhão auricular é descrita como côncava, que fica voltada lateralmente, ou convexa, voltada medialmente. A conformação do 9

10 pavilhão auricular depende de cada raça e sua função é transmitir o som do ambiente externo para a membrana timpânica (NASCENTE et al., op. cit.). A reprodução seletiva, principalmente de raças caninas, resultou em ampla variação no tamanho relativo e na forma dos componentes do meato acústico externo. Diferentes características, como a forma e a posição da orelha, o diâmetro do meato acústico externo e a quantidade de pêlos e de tecido mole dentro do canal, variam de uma raça para outra. Apesar destas variações anatômicas, o relacionamento indispensável entre os diferentes componentes dos meatos acústicos externo, médio e interno continua preservado (ibid., p. 52-53). Sabe-se que os cães das raças Springer Spaniel, Cocker Spaniel e Labrador Retrivier negro apresentam quantidades relativamente aumentadas de tecido apócrino, o que pode desempenhar papel na predisposição da otite externa (ROSYCHUCK; LUTTGEN, 1997, p. 767). As glândulas apócrinas são conhecidas como glândulas ceruminosas. Glândulas sebáceas são encontradas superficialmente na derme, enquanto as glândulas ceruminosas têm distribuição mais profunda. Uma combinação de secreções ceruminosas e sebáceas, juntamente com epitélio descamativo, é o material que compõe a cera do ouvido normal (cerume) (ibid.). Portanto, o cerume que reveste o meato acústico externo é composto de secreções lipídicas das glândulas sebáceas e ceruminosas e de células epiteliais descamadas. A quantidade do conteúdo lipídico do cerume de cães pode variar amplamente, assim como o tipo de lipídico. Os mais comuns são os ácidos graxos margárico, esteárico, oléico e linoleico, sendo estes dois últimos com atividade antibacteriana; porém, seus efeitos frente a algumas bactérias e à Malassezia 10

11 pachydermatis são menos evidentes. A diferença de composição provavelmente reflete uma variação individual de concentração e da atividade das glândulas (NASCENTE et al., op. cit., p. 53). A epiderme e a derme tendem a se tornarem mais delgadas à medida que ocorre aproximação da membrana timpânica. O número de folículos pilosos e a quantidade de tecido glandular também diminuem gradualmente, ao longo da extensão dos canais, até a membrana timpânica. A membrana timpânica tem, normalmente, uma coloração de papel de arroz, ou cinza-claro. A maior parte da estrutura observada ao exame otoscópico é a parte tensa. A parte flácida está localizada ao longo da margem dorsal do tímpano. É comum a observação de estria esbranquiçada através do tímpano, que é o manúbrio do martelo, no local onde se fixa à membrana timpânica (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit., p. 768). A pesquisa da microbiota do meato acústico externo normal vem sendo realizada em diferentes partes do mundo. No entanto, devido aos métodos e aos tipos de classificação empregados em cada estudo, é difícil reunir e analisar os diferentes resultados, principalmente no que diz respeito à microbiota bacteriana. Além disso, a falha nestes estudos em definir otite externa ou os limites de normalidade dificulta uma comparação detalhada. Porém, considera-se a predominância da microbiota bacteriana Gram-positiva (NASCENTE et al., op. cit., p. 53). Dentre estes diferentes componentes da microbiota do meato acústico externo, bacterianos e fúngicos, Staphylococcus intermedius, Streptococcus sp. e Malassezia sp. são considerados integrantes da microbiota 11

12 normal, assim como agentes potencialmente patogênicos em animais sem otite externa, pois quando o microambiente do meato acústico se altera, favorecendo a propagação destas bactérias e leveduras, ocorre o estabelecimento de uma infecção (ibid.). Quanto à microbiota fúngica, a levedura M. pachydermatis vem sendo isolada de meato acústico e pelame de cães e gatos hígidos por vários autores, que consideram um organismo comensal da epiderme, que com o aumento do número de células torna-se patogênico. A freqüência da levedura encontrada em meato acústico externo hígido de cães, observada em diversos estudos, varia de 10% a 55% (ibid.). 12

13 3. ETIOLOGIA A Etiologia das desordens auriculares é vasta e envolve muitos fatores, e sua identificação pode ser a chave para o sucesso do tratamento. A otite externa é uma afecção do epitélio do meato acústico externo, podendo também acometer a aurícula e a cavidade auricular (BORNAND, 1992 apud PFAU, 2005, p. 10). Segundo CHOI, LEE; LEE (2001 apud ibid.), as alterações da membrana timpânica ocorrem mais freqüentemente do que se pensava. A membrana timpânica é uma estrutura epitelial que separa a orelha externa da orelha média. Geralmente, a otite externa é definida como a inflamação dos condutos auditivos. Clinicamente, esta definição tende a também incluir a inflamação que envolve a parte proximal da pina. Estima-se que a otite externa afete de 5% a 20% da população canina e de 2% a 6% da população felina (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit., p. 768). Assim, a otite externa é um dos problemas mais comuns aos animais que são atendidos nas clínicas de pequenos animais (NASCENTE et al., op. cit.). Casos crônicos ou negligenciados levam, muitas vezes, a uma otite externa crônica. A otite apresenta etiologia multifatorial, podendo ser identificados 13

14 diferentes agentes no meato acústico externo afetado, como bactérias, fungos e ácaros (ibid.). Portanto, otite externa pode ser conceituada como uma inflamação (aguda ou crônica) do meato acústico externo com o envolvimento de diferentes agentes etiológicos e fatores predisponentes e perpetuantes que se relacionam com a infecção em cães e gatos. As causas para otite externa são muitas e, na maioria dos casos crônicos, mais de uma está presente. Estas causas podem ser subdivididas em fatores predisponentes, primários e perpetuantes. O clínico deve sempre tentar reconhecer quais fatores estão atuando em cada caso (VAL, 1999). Otite aguda sem infecção pode ser vista em processos primários como hipersensibilidade e traumas, corpos estranhos. Nestes casos, inicialmente ocorrem edema e eritema, os quais alteram o microambiente do canal, aumentando a secreção glandular. Esse aumento irá predispor a uma infecção bacteriana ou fúngica se as causas primárias não forem identificadas e tratadas (NASCENTE et al., op. cit.). A enfermidade não tem predileção por sexo, idade ou estação do ano. Contudo, cães de orelhas longas e raças com abundância de pêlos no meato acústico tendem a ser mais acometidos (ibid., p. 54). Os cães com orelhas pendulares estão mais predispostos, devido à dificuldade de ventilação e maior acúmulo de umidade no meato acústico. Cães das raças de pêlos longos e/ou com pêlos delicados apresentam tecido glandular sebáceo e apócrino em maior quantidade e melhor desenvolvido no meato acústico externo se comparados a cães de pêlos curtos (ibid.). 14

15 A diminuição do componente lipídico do cerume pode explicar o aumento da umidade relativa registrada em cães com otite externa, resultando em maceração, causando danos na sua função de barreira protetora e predispondo à proliferação de microorganismos oportunistas, seguida por infecção e otite externa. O excesso de umidade pode, também, estimular a atividade das glândulas que produzem cera, causando a obstrução do canal e conseqüente proliferação bacteriana (ibid.). Outros fatores também podem alterar as secreções do meato acústico como, por exemplo, estados patológicos associados ao complexo seborréico. Ácidos graxos, quando secretados ou produzidos por bactérias por meio de lipólise, promovem a inflamação e esta leva a uma hipertrofia das glândulas e um subseqüente aumento em sua secreção. A secreção aumentada destas glândulas e agentes etiológicos específicos (bactérias, leveduras, ácaros) contribui para a alteração geral na aparência das secreções auditivas (ibid.). Nos estágios iniciais da otite externa há hiperplasia das glândulas sebáceas e seus ductos podem ficar dilatados. Se a otite persistir, tornando-se crônica, as glândulas apócrinas se tornam hiperplásicas, com dilatação cística das glândulas ductos. Assim, em meato acústico de cães com otite crônica, a proporção de tegumento ocupado por glândulas sebáceas aumenta de uma média de 5,2% a 19,2%, significativamente maior que em ouvidos normais. A proporção ocupada por glândulas apócrinas também se altera, passando de 10,1% para 17,1%, porcentagem bem maior que a observada em animais normais. Em alguns casos, a proliferação de glândulas e ductos ceruminosos 15

pode obliterar o lúmen do meato acústico externo e, em casos crônicos, pode ocorrer ossificação dos tecidos (ibid.). 16 16

17 4. FISIOPATOLOGIA Os diversos fatores envolvidos no desenvolvimento da otite externa podem ser melhor descritos como primários, predisponentes e perpetuantes (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit., p. 768). 4.1 Fatores primários Os fatores primários são aqueles capazes de iniciar a inflamação em ouvidos que, sob outros aspectos, estão normais. Atopia, corpos estranhos e infestações pelo ácaro das orelhas são os exemplos mais comuns. Em casos de otite externa aguda, freqüentemente a terapia sintomática resolve o problema, e o fator primário permanece desconhecido (ibid.). Os fatores primários podem causar otite externa, com ou sem a presença de fatores predisponentes ou perpetuantes. Entre as causas primárias estão as bactérias, sendo as mais freqüentemente isoladas de casos de otite externa o Staphylococcus intermedius e Streptococcus spp., do grupo Grampositivo, e as negativas Pseudomonas aeruginosa e Proteus sp.. Ainda como primários, estariam os ectoparasitas como Otodectis cynotis, Sarcoptes scabeii, Demodex cati, Notoedris cati; leveduras, como M. pachydermatis e Cândida albicans; corpos estranhos; neoplasia otológica; pólipos 17

18 inflamatórios; desordens de queratinização, distúrbios imunomediados como erupção medicamentosa e hipersensibilidade como atopia, dermatite de contato e alergia alimentar. Especialmente nas infecções crônicas são relatados os Streptococcus b-hemolíticos, Escherichia coli e Bacillus spp., e em menor freqüência, o Streptococcus spp. (ibid.). 4.1.1. Patogênese Corpos estranhos espetos de grama; rabo-de-raposa; sujidades; restos impactados (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit., p. 768). Hipersensibilidade atopia; sensibilidade alimentar; erupção medicamentosa; hipersensibilidade de contato (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit., p. 768). Distúrbios da queratinização / glândulas sebáceas otite ceruminosa ou seborréica; hipotiroidismo; 18

19 desequilíbrio dos hormônios sexuais; adenite sebácea; seborréia idiopática (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit., p. 768). Afecções auto-imunes complexo do pênfigo; lupo eritematoso sistêmico (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit, p. 768). Moléstias virais vírus da cinomose (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit., p. 768). Etiologia desconhecida celulite juvenil (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit., p. 768). 4.2. Fatores predisponentes Os fatores predisponentes são os que tornam o ouvido mais suscetível à inflamação, mas, por si, estes fatores não causam otite. Predisposições anatômicas e a maceração são os exemplos mais comuns (ibid.). Os fatores predisponentes não causam diretamente a otite, mas aumentam o risco de seu desenvolvimento e atuam em conjunto com a causa primária no estabelecimento da doença clínica. Dentre eles incluem-se os fatores anatômicos, como pêlos em excesso no meato acústico externo, canais 19

20 estenóticos e orelhas pendulares, doenças sistêmicas ou imunossupressoras e efeitos de tratamentos anteriores. Cães de raças ditas predispostas, como Cocker Spaniel Inglês, têm maior quantidade de tecido glandular, em comparação com outras raças. Se essa quantidade aumentada de glândulas estiver secretando ativamente, haverá diminuição da concentração de lipídios dentro do meato acústico. GRONO (1984 apud NASCENTE et al., op. cit.) sugeriu que a umidade relativa no meato acústico externo é tão elevada que o epitélio meatal poderia facilmente tornar-se úmido e macerado, ambiente ideal para a proliferação bacteriana (ibid.). 4.2.1 Patogênese Predisposições anatômicas pina pendulosa; aumento das glândulas ceruminosas (apócrinas); pelagem densa na entrada do canal vertical (cães das raças Spaniels); condutos auditivos estenosados (Shar Peis, Chow Chow, Buldogues Ingleses); umidade excessiva no ouvido (clima com umidade elevada, banho, natação); aumento de temperatura ambiente; irritação iatrogênica (higienização excessiva, agentes tópicos em excesso); 20

21 afecção otológica obstrutiva (neoplasias, pólipos); moléstia sistêmica (pirexia, supressão imune [FeLV, FIV, parvovírus canino, cinomose canina], debilitação grave, estados catabólicos negativos) (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit., p. 768). 4.3 Fatores perpetuantes Os fatores perpetuantes são os responsáveis pela continuação da resposta inflamatória, embora o fator primário original talvez não esteja mais presente/ativo. Infecções bacteriana e fúngica (Malassezia pachydermatis) são os exemplos mais comuns (ibid.). Esses fatores são aqueles que impedem a resolução da otite externa e ocorrem como uma conseqüência desta, sendo que, em casos crônicos, um ou mais fatores estarão presentes. Esses fatores incluem infecções por outros microorganismos; tratamento inapropriado; respostas patológicas à otite externa, como: hiperplasia epidérmica, que tende a causar estenose luminal e hiperplasia de glândula ceruminosa, resultando em alterações do cerume. Além disso, pode ocorrer a otite média como conseqüência da otite externa (NASCENTE et al., op. cit., p. 55). Bactérias e fungos são detectados em pequenas quantidades nos ouvidos normais de cães e gatos. As bactérias geralmente encontradas nos ouvidos caninos normais são: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus intermedius, Micrococcus sp. e, ocasionalmente, coliformes. Em geral, as 21

22 bactérias que proliferam em associação com a otite externa são organismos oportunistas, mas contribuem significativamente para as alterações patológicas. Geralmente, a inflamação fica sugerida pela presença concomitante de células inflamatórias e bactérias intracelulares, nos exames citológicos. A presença de grandes quantidades de bactérias sem resposta inflamatória sugere colonização. O significado patológico da colonização é desconhecido. Entretanto, quantidades maiores de bactérias podem degradar os componentes ceruminosos, gerando produtos potencialmente irritantes, por exemplo, ácidos graxos. Por esta razão, é dada ênfase à normalização do número de bactérias em todos os casos de otite externa. O isolado bacteriano mais comum, associado à otite externa, é Staphylococcus intermedius. Outros isolados são: Pseudomonias aeruginosa, Proteus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli e Corynebacterium spp. (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit.). Pesquisando agentes bacterianos em 50 cães com otite externa, LEITE (1995 apud NASCENTE et al., op. cit.) isolou: Staphylococcus spp. (38%), Streptococcus spp. (20%), Bacillus spp. (18%) e Gram-negativos (7%). Para LEITE (1997 apud ibid.), os agentes mais freqüentemente isolados da secreção otológica são o Staphylococcus spp. (27,72%) e M. pachydermatis (22,77%), além de associações entre bactérias e fungos (65,62%). FERNANDES e GOMES (1979 apud ibid.) observaram o envolvimento de Staphylococcus spp. em 23,3% das otites de cães, seguido por Pseudomonas spp. como agente predominante nas otites externas caninas. Porém, a grande variedade de agentes encontrados demonstra a necessidade de 22

23 se utilizar o auxílio laboratorial para o diagnóstico. Destacam, ainda, a M. pachydermatis como o segundo agente mais isolado dos 59 casos de otite externa estudados (ibid.). A grande maioria das infecções dermatofíticas do meato acústico de cães e gatos é causada por Microsporum canis, M. gypseum e Trichophyton mentagrophytes. As lesões típicas de micose soa encontradas na superfície convexa do pavilhão auricular e podem variar de áreas circulares de alopecia a uma rarefação difusa ou placas eritematosas. Porém, este tipo de infecção raramente está associado a estas micoses superficiais ou aos dermatófitos. As condições que levam à produção excessiva de cerume ou elevam o ph no interior do meato acústico, como no caso das infecções bacterianas, favorecem o desenvolvimento de leveduras. As freqüências para isolamento de M. pachydermatis no meato acústico externo de cães otopatas variam de 3% a 78%. Em raras ocasiões ocorre o isolamento de outros fungos como Candida e Aspergyllus spp. na otite externa (ibid.). A levedura Malassezia pachydermatis é um organismo de suma importância em Medicina Veterinária, presente nas orelhas e na pele dos cães. Em cães, a presença deste microorganismo está freqüentemente associada com otite externa. Em um estudo realizado em Lisboa, observou-se que 91,3% dos cães apresentaram histórico de otite recidivante, 65,7% possuíam orelha pendular e 86,9% eram machos (BERNARDO et al.,1998 apud VAZ; ZAMBAN, 2002). Malassezia pachydermatis foi identificada em 20% a 49% dos ouvidos caninos normais e em até 23% dos ouvidos de felinos normais. 23

24 Malassezia é considerada um organismo oportunista que prolifera em ouvidos inflamados por outra causa qualquer. Maiores quantidades de Malassezia foram observadas em 50% a 80% dos cães com otite externa. Foi demonstrado que o maior número destes organismos produz inflamação no interior do ouvido. Provavelmente, a proliferação de Malassezia contribui para a patogênese da otite, mas permanece controverso seu real significado com relação a isso (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit., p. 769). 4.3.1 Patogênese bactérias; fungos (Malassezia pachydermatis, candidíase); alterações proliferativas no interior dos canais; otite média; hipersensibilidade por contato / dermatite por agente irritante; erros de tratamento (supertratamento, subtratamento, tratamento inadequado. Em 1996, estudos genótipos de diversas cepas, associados às características fenotípicas, permitiram a identificação de espécies, denominadas: M. furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. slloffiae, M. restricta, M. globosa e M. obtusa (KROEGER-VAN RIJ, 1994 apud PFAU, op. cit., p. 1). 24

25 Malassezia pachydermatis é a espécie mais adaptada a animais, sendo freqüentemente isolada como microbiota do meato acústico externo e pelame de cães, gatos e outras espécies domésticas e selvagens. Em cães, têm sido comumente associadas a quadros clínicos de otites externas e dermatites, estando sua proliferação intensa relacionada a processos de desequilíbrio local, como, por exemplo, inflamações do meato acústico externo ou sistêmico, como foliculites ou piodermatites (GUILLOT, 1993; FERREIRO et al., 1997; LEITE, 2000; MACHADO, 2001 apud ibid, p. 1-2). Muitas vezes, estas otites são bilaterais e apresentam uma forma eritemato-ceruminosa, às vezes pruriginosas, que eventualmente podem apresentar dor e o balançar constante da cabeça (AUGUST, 1993 apud ibid., p. 11). O cerume é escuro, geralmente abundante, espesso e com odor. LEITE et al. (1997 apud MOTA et al., op. cit.) pesquisaram a flora bacteriana de 50 cães com otite externa sintomática e as bactérias isoladas foram: Staphylococcus spp. (38%), Streptococcus spp. (20%), Bacillus spp. (18%) e Gram-negativos (7%). No Rio Grande do Sul, FERNANDES e GOMES (1979) mostraram o envolvimento de Staphylococcus spp. em 23,3% das otites de cães, seguido por Pseudomonas spp. como agente de 22,7% dos casos e Ptyrosporum canis em 10,2% das otites (ibid.). BLANCO et al. (1996 apud ibid) isolaram 51% de levedura em cães com otite externa e ressaltaram sua importância na patogenicidade de otites crônicas em cães. 25

26 As otites causadas por Candida sp. e Aspergillus sp. são raras; porém, o Pityrosporum canis é mais freqüente nas otites em cães (CORRÊA; CORRÊA, 1992 apud ibid.). 26

27 5. SINAIS CLÍNICOS As alterações mais comuns observadas nos casos de otite externa são: eritema, edema, descamação, cerume e crostas, alterações no posicionamento da cabeça e presença de dor quando a cartilagem auricular ou a bula timpânica são apalpadas. Canais mais espessos e firmes possuem prognóstico mais reservado, enquanto que canais calcificados geralmente não retornam ao seu normal. De acordo com HARVEY et al. (2004, apud NASCENTE et al., op. cit.), a dor no momento da apalpação das regiões temporomandibular e bula timpânica representa um sinal extremamente sugestivo de otite média. Durante a anamnese e exame do animal, é sempre interessante estabelecer se o primeiro sinal clínico foi o prurido ou a exsudação. Uma vez que o prurido foi determinado como sendo o sinal inicial, deve-se ter bastante atenção para outras evidências de alterações de hipersensibilidade. Em casos precoces, especialmente quando a causa primária é atopia, o meato acústico pode se mostrar normal ou apenas discretamente eritematoso. Na maioria dos casos de otite por hipersensibilidade, exsudação e odor irão surgir após o desenvolvimento de infecção secundária. Nas alterações alérgicas, geralmente observa-se progressão lenta, embora infecções secundárias possam levar à exacerbação aguda da afecção. As 27

28 otites por corpos estranhos geralmente se iniciam com prurido, antes do desenvolvimento da exsudação. Observa-se o surgimento repentino de um prurido intenso, com progressão muito rápida; estes casos geralmente são unilaterais (ibid.). Geralmente, as infecções parasitárias se iniciam com prurido, mas pode ocorrer primeiramente a presença de exsudato, como, por exemplo, nas otites por ácaros em gatos, nas quais, inicialmente, é observada exsudação escura. Já nos casos de otite causada por alterações auto-imunes, glandulares ou de queratinização, ou ainda, por afecções por vírus, é bem mais comum se observar exsudato ceruminoso, ou mesmo descamação excessiva antes do surgimento do prurido. Em alguns casos, um odor ceruminoso é percebido bem antes que qualquer outro sinal clínico (WHITE, 1992, apud ibid., p. 55-56). Para animais com sinais unilaterais, a orelha não afetada deve ser examinada primeiro, pois: 1. o problema pode, de fato, ser bilateral, sendo um lado mais severamente afetado; 2. o animal pode se tornar mais obediente ao se inspecionar a orelha afetada posteriormente; 3. isto pode prevenir contaminação iatrogênica da orelha não afetada por microorganismos, por exemplo, Pseudomonas aeruginosa ou Proteus mirabilis, que podem estar presentes na orelha doente (OTITE EXTERNA, 1997, p. 373). A anamnese deve incluir uma pesquisa completa dos fatores predisponentes, mas, na maioria dos casos de otite crônica, dificilmente se encontrará evidência clínica ou na anamnese de alteração primária. É imprescindível um completo exame geral e dermatológico visando a aumentar as chances de se determinar a alteração primária, pois, na maioria das vezes, a otite 28

29 é apenas uma manifestação destas alterações. Se o paciente não apresenta outras alterações, pode ser que eles se desenvolvam com a progressão da doença. Especificamente, a anamnese deve revelar o seguinte: se o paciente nada freqüentemente; evidências de doenças endócrinas ou metabólicas; recente exposição a outros cães ou gatos, sugerindo a possibilidade de doença contagiosa, tais como: otocaríase, escabiose ou dermatofitose; a presença de prurido em outras áreas do corpo, além do ouvido, compatível com alterações de hipersensibilidade ou escabiose; medicamentos previamente utilizados, que podem ter causado inflamação ou irritação, sugerindo reação alérgica aos medicamentos; problemas familiares envolvendo ou não a raça, em especial canais auditivos estenosados, presença excessiva de pêlos no canal auditivo ou, ainda, produção excessiva de cerume. 5.1. Exame físico Como as alterações mais comuns na otite externa são: eritema, edema, descamação, crostas, alopecia e pêlos partidos na face interna do pavilhão auditivo, alterações no posicionamento da cabeça e dor quando a cartilagem auricular é apalpada, através do exame clínico podem-se perceber estas alterações. 29

30 A apalpação pode, ainda, fornecer informações adicionais. A espessura e a firmeza do canal auditivo devem ser observadas. Como já visto, canais mais espessos e firmes possuem prognóstico mais reservado, enquanto que canais calcificados geralmente não retornam ao seu normal. A dor quando da apalpação das regiões temporomandibular e bula timpânica é extremamente sugestiva de otite externa. 5.2 Exame com o otoscópio O otoscópio deve ser utilizado para detectar corpos estranhos, determinar a integridade da membrana timpânica, presença de otite média e, ainda, acessar quais os tipos de lesão, exsudato e alterações patológicas progressivas estão presentes. Se o exame for de otite bilateral, o ouvido menos atingido deve ser examinado antes. Isto diminuirá a possibilidade de o animal resistir ao exame do outro ouvido e também diminui a possibilidade de o animal transmitir algum agente infeccioso ao ouvido são. Para que isto não ocorra, é recomendável ter cones de exame de diversos tamanhos imersos em solução de esterilização. Um problema comumente encontrado é o exame de ouvidos muito doloridos, ulcerados ou edemaciados. Nestes casos, o animal deve ser sedado ou até anestesiado. Em algumas ocasiões, mesmo com anestesia, não é possível o exame de um canal que esteja extremamente edemaciado. Assim sendo, deve-se tratar o animal, reduzindo o edema e a inflamação por 4-7 dias e, então, realizar o exame otoscópico (VAL, op. cit,). 30

A via mais produtiva para o diagnóstico/tratamento apropriado para a otite externa começa com a história clínica, o exame físico e o exame otoscópico. 31 31

32 6. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de otite externa é facilmente feito pela história e pelo exame físico, mas alguns testes devem ser feitos para que se determinem os fatores primários e perpetuantes, de modo a se direcionar a conduta terapêutica (ibid.). Devem ser anotados os parasitos presentes, o grau de inflamação no interior dos canais, o diâmetro dos canais, a quantidade e natureza do exsudato, as alterações proliferativas e o aspecto da membrana timpânica (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit.). Com relação aos resultados obtidos no exame microbiológico de secreção otológica dos cães com otite, verificou-se que Pityrosporum canis foi um dos agentes mais freqüentemente observados. Os dados obtidos neste estudoestão de acordo com Ettinger et al. (1992) e Corrêa e Corrêa (1992), que se referiram ao agente como sendo o mais comum nas otites em cães (ibid.). O diagnóstico requer, ainda, um completo conhecimento dos fatores causadores desta enfermidade. Clinicamente, como diagnóstico, observa-se dor regional, prurido, formação de exsudato e/ou cerume em excesso e balançar constante da cabeça. A observação da secreção produzida no meato acústico pode facilitar o estabelecimento da causa da otite. Por exemplo, um exsudato aderente, seroso e castanho claro é característico de infecções estafilocócicas ou 32

33 estreptocócicas; já um exsudato amarelo é característico de infecções por bactérias Gram-negativas como Proteus spp., Pseudomonas spp. ou Escherichia coli, e, na presença de leveduras, o exsudato fica, também, aderente, seroso e castanho. A otite otodécica freqüentemente está associada à secreção farelenta, meio ressecada, semelhante à borra de café (NASCENTE et al., op. cit., p. 56). WHITE (1992, apud ibid.) cita a identificação do agente etiológico por meio da observação do agente nos esfregaços corados por Giemsa. Nos casos estudados por esta técnica, foi verificada a presença da microbiota bacteriana associada a M. pachydermatis. A observação microscópica é o meio mais adequado para a detecção de M. pachydermatis, pois a morfologia é característica e há menor possibilidade de erro quando comparada à cultura isoladamente (BORNAND, 1992 apud ibid.). Considera-se positivo para M. pachydermatis contagem acima de 10 células por campo, em objetiva de 100x, além do isolamento em cultura (MOTA et al., 2000, apud ibid.). Os tipos microbianos devem ser caracterizados procedendo-se à identificação por meio da morfologia e contagem de células leveduriformes compatíveis com a morfologia da levedura. Há certa divergência nos diagnósticos de Malassezia sp. em relação à patogenicidade desta levedura, levando muitos clínicos a uma incerteza do diagnóstico de otite por Malassezia sp.. Segundo DUARTE et al. (1999 apud VAZ; ZAMBAN, op. cit.), as leveduras do gênero Malassezia sp. são saprófitas, ao contrário de CANTEROS (2000 apud ibid.), que afirma que a M. furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa e M. slooffiae são espécies patógenas dos animais domésticos. Destas diferenças de opinião vem a dificuldade dos 33

34 clínicos em fazer um diagnóstico de otite por Malassezia sp.. É comum clínicos veterinários fazerem somente um exame clínico no cão, deixando de utilizar um diagnóstico micológico. Assim, segundo BREITWIESER (1997 apud ibid.), é provável que o exame direto possa ser negativo e o clínico não venha a utilizar do cultivo para Malassezia, provocando, em alguns cães, a progressão da otite para cronicidade. MOTA et al. (1999) confirmaram que o emprego do exame citológico da secreção otológica através da microscopia direta em lâminas coradas pelo método de Gram mostrou-se um método simples, rápido eficaz para se ter uma avaliação precoce do agente envolvido, até que o exame microbiológico possa ser realizado. Neste estudo, este tipo de exame mostrou-se bastante satisfatório no diagnóstico de leveduras de gênero Pityrosporum canis, Candida albicans, além da presença de leucócitos degenerados ou fagocitando bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. A avaliação citológica do exsudato geralmente não estabelece o diagnóstico definitivo, mas é de grande valor para determinar quais agentes infecciosos podem estar presentes no canal auditivo. Deve-se colher a amostra com um swab de algodão e realizar um esfregaço sobre uma lâmina de vidro. Em seguida, o esfregaço deve ser corado com Giemsa ou algum método de coloração rápida e examinado ao microscópio. Freqüentemente, este exame revela a presença de cocos (Staphylococcus e/ou Streptococcus), bastonetes (Proteus e/ou Pseudomonas ou outros Gram-negativos), leveduras (Malassezia ou Candida) ou ainda infecções mistas. A presença de leucócitos também é observada no exame citológico. 34

35 Quando são encontradas quantidades excessivas de restos cerosos ou de exsudato inflamatório no interior dos canais, deverá ser efetuado o exame citológico, que será repetido a cada visita de acompanhamento. Deve ser utilizada a microscopia com imersão em óleo (x 100), para a identificação e quantificação das bactérias, fungos, células inflamatórias e restos teciduais. Os esfregaços devem ser fixados pelo calor e corados com Diff- Quick ou novo azul de metileno. Comumente, não há necessidade dos corantes de Gram, pois, em geral, as características de coloração dos microrganismos podem ser previstas a partir de seu aspecto morfológico (isto é, bastonetes, Gram-negativos, cocos, Gram-positivos). Os esfregaços de ouvidos normais geralmente revelam apenas uma bactéria ou Malassezia ocasional por campo de imersão em óleo. O uso de uma escala (por exemplo, 1+ a 4+) para a quantificação e registro do aumento nas quantidades das bactérias, fungos e células inflamatórias facilitará a comparação dos resultados entre uma visita e outra. Freqüentemente, os exames citológicos são mais benéficos nas visitas de acompanhamento. Se há persistência das bactérias em face da antibioticoterapia tópica, deve-se considerar a possibilidade da não-cooperação do dono do paciente com relação à terapia, ou a presença de linhagem bacteriana resistente. A persistência de grau significativo de inflamação visível no interior do ouvido, a despeito da resolução da infecção bacteriana ou fúngica, poderá sugerir uma otite alérgica ou ceruminosa subjacente (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit.). 35

36 6.1. Cultura e teste de sensibilidade Estes testes não devem ser realizados sem uma prévia avaliação citológica ou, ainda, sem que o exame citológico demonstre a presença de bactérias e leucócitos. A indicação primária para a realização destes testes é otite média com bastonetes, quando, certamente, será prescrita terapia sistêmica. Nestes casos, deve-se colher material com um swab estéril e levado para exame o mais rápido possível. Certamente que muitos outros testes devem ser realizados para que se consiga um diagnóstico definitivo. A determinação de quais testes são os mais apropriados e mais efetivos dependerá dos achados na anamnese e no exame clínico (VAL, op. cit.). A cultura e os testes de sensibilidadesão recomendáveis apenas se há suspeita de alguma linhagem bacteriana resistente. A resistência ficará sugerida caso haja história de terapia tópica crônica ou se bactérias persistirem, a despeito da terapia apropriada. Caso não sejam observadas bactérias ou fungos no exame citológico, será improvável que tais organismos venham a ser recuperados pela cultura. Recomenda-se a cultura e os testes de sensibilidade em todos os casos em que haja suspeita de otite média (ROSYCHUCK; LUTTGEN, op. cit.). 36

37 6.2. Radiologia A otite média é importante fator perpetuante de otite externa. Em todos os casos de otite externa crônica ou recidivante, em que a membrana timpânica está perfurada, está anormal ou não pode ser visualizada em decorrência da tumefação do canal ou de alguma proliferação, a bula timpânica deverá ser radiografada. Entretanto, nem sempre a ausência de alterações radiográficas elimina a possibilidade de afecção do ouvido médio. As radiografias também podem proporcionar informações prognosticas em casos de otite externa proliferativa. A presença de calcificação da cartilagem aural está comumente associada a prognóstico sombrio para o tratamento clínico (ibid.). 6.3. Videotoscopia A videotoscopia, técnica nova e bastante útil tanto para o diagnóstico como para o auxílio terapêutico nos casos de otites externas, é indicada para todos os animais com sintomas de doença auricular. A magnificação da imagem e a melhor iluminação do videotoscópio proporcionam ao médico veterinário informações mais detalhadas do canal auditivo, auxiliando, assim, no diagnóstico e no prognóstico. O equipamento possui um canal de trabalho que permite a colheita de amostras e a realização de limpeza do meato, com diminuição de danos iatrogênicos para as estruturas das orelhas média e interna. Além disso, a documentação fotográfica dos casos clínicos ajuda na comunicação com os 37

colegas, na prática de ensino e também no esclarecimento ao cliente em relação à doença e à evolução do quadro (AQUINO et al., 2004, p. 78). 38 38

39 7. TRATAMENTO A seleção de medicamentos otológicos específicos tem como base o agente etiológico causador da otite externa, o estado do tímpano e a resposta orgânica ao processo nosológico (GUENE et al., 1990 apud MOTA et al., op. cit.). Antibióticos de uso tópico são mais eficazes (GUEDEJA-MARRON et al., 1998 apud ibid.). Embora a otite externa não represente uma ameaça à vida animal, é dolorosa e requer tratamento imediato. Porém, a resposta ao tratamento pode ser complicada devido a etiologias multifatoriais que concorrem para o estabelecimento desta enfermidade. O sucesso no tratamento requer a identificação e, se possível, a eliminação destes fatores envolvidos. E, para que o sucesso seja completo, é fundamental que, em um esquema terapêutico, a causa primária seja tratada (BALBI; RAMADINHA, 1994 apud NASCENTE et al., op. cit). O grande número e variedade de formulações medicamentosas tópicas para o tratamento da otite externa, com combinações de antibiótico/ antifúngico/corticóide, são significativos (WHITE, 1999 apud ibid., p. 57). A seleção de medicamentos otológicos específicos deve ter como base o agente etiológico causador da otite externa, o estado do tímpano e a resposta orgânica ao processo nosológico (GREENE, 1993 apud ibid.). 39

40 Antibióticos de uso tópico são mais eficazes, porém, não existe um único princípio ativo ou tratamento que seja perfeito. O clínico deve prescrever o tratamento para cada meato acústico de acordo com o efeito desejado e o agente causador. Preparações designadas para tratamento de otite externa canina usualmente contêm diferentes associações de princípios ativos. Nos casos iniciais, a eliminação da causa primária da otite pode ser suficiente para controlar a doença, mas, após o estabelecimento dos fatores perpetuantes, o tratamento deve ser dirigido a eles. Tais fatores podem ser a maior causa de insucesso na terapia, independentemente dos fatores predisponentes ou das causas primárias. Em infecções mistas com fungos e bactérias, deve-se realizar tratamento simultâneo com uma combinação medicamentosa que contenha agentes antifúngicos e antibióticos. Se houver inflamação abundante, deve-se utilizar um esteróide tópico associado aos outros medicamentos (GRIFFIN, 1996 apud ibid.). Casos de insucessos terapêuticos são relatados e ocorrem principalmente quando não são realizados exames auxiliares como cultura e o antibiograma, sendo os animais tratados com antibióticos inespecíficos e que não têm ação antifúngica (CORREA; CORREA, 1992 apud ibid.). A ação benéfica dos glicocorticóides se dá devido às propriedades antiinflamatórias e antipruriginosas, proporcionando a diminuição da secreção. Podem, também, diminuir a formação de tecido cicatricial e alterações proliferativas, ajudando, assim, na promoção da drenagem e da ventilação. Produtos contendo acetato de triamcinolona e dexametazona devem ser evitados em terapia de longo prazo, pois são absorvidos para a via sistêmica. A terapia sistêmica com glucocorticóides é recomendada em casos de otite externa com 40

41 inflamação do pavilhão auricular ou em que as alterações progressivas tenham causado acentuada estenose do canal. Os esteróides sistêmicos devem ser usados com cautela, nos casos graves e/ou crônicos de otite externa e durante períodos curtos, devendo se dar preferência para o uso de esteróides tópicos, com exceção da doença de pele imunomediada (GRIFFIN, 1996 apud ibid.). Um estudo realizado no período de agosto de 1998 a maio de 1999, utilizou 52 cães, machos e fêmeas, de idades e raças variadas, com diagnóstico clínico de otite externa, totalizando 80 ouvidos, e procedentes de diferentes localidades. O exame clínico foi realizado de acordo com Kirk, Muller e Scott (1985), utilizando-se o otoscópio, anotando-se a história e realizando-se, posteriormente, o exame físico da orelha. A secreção do conduto auditivo foi obtida mediante utilização de swabs estéreis, após prévia limpeza do pavilhão auricular com solução de éter etílico (MOTA et al., op. cit.). Em uma avaliação geral das bactérias envolvidas e da sensibilidade aos diferentes antibióticos, observou-se que a gentamicina foi a droga que apresentou melhores resultados (96,48%) tanto para amostras Gram-positivas quanto para Gram-negativas, sendo uma das alternativas de tratamento quando não se pode realizar o exame microbiológico e o antibiograma. Um achado relevante neste estudo foi a associação de agentes bacterianos e bacterianos e fúngicos. Estas associações ocorreram em 31,68% do total de 80 ouvidos com otites estudados. Associações de diferentes tipos de bactérias em 34,37% dos casos de otite e de bactérias com leveduras foram observadas em 65,62% dos casos. Esta observação é importante no que se 41

42 refere ao tratamento das otites caninas e, mais uma vez, reforça a utilização de exames microbiológicos que confirmem estas possíveis associações, e que favoreçam um tratamento adequado e com menor índice de recidivas. Em decorrência da diversidade de agentes etiológicos envolvidos em otites de cães, constatada neste estudo, a utilização de exames microbiológicos e testes de sensibilidade antimicrobiana in vitro são medidas indicadas no tratamento. Contudo, quando esse procedimento não for possível, a utilização do Otomax mostrou-se bastante satisfatória no tratamento desses animais (MOTA et al., 1999, op. cit.). O tratamento com esteróides também deve ser feito em casos de otite com causas alérgicas subjacentes, mediação imunitária (Pênfigo foliácio), além dos casos com presença de inflamação que comprometa a luz do meato acústico, dificultando o tratamento local. Em casos de extrema estenose do conduto auditivo, a aplicação de corticóides intralesionais pode ser mais efetiva que a terapia tópica. Os antibacterianos são indicados na sua forma tópica quando bactérias estão presentes, seja de forma primária ou secundária. Porém, em alguns casos, é necessária a administração de medicação sistêmica. Os aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina, tobramicina e neomicina) são agentes antibióticos potentes e com boa atividade contra a maioria dos patógenos encontrados nos caos de otite externa. Bastonetes Gram-negativos resistentes à gentamicina podem ser tratados, topicamente, com amicacina injetável. Entretanto, os aminoglicosídeos podem ser ototóxicos quando utilizados por 42

43 períodos prolongados ou em animais com o tímpano rompido (WHITE, 1992 apud ibid., p. 58). Clorafenicol é também efetivo, mas pode estimular um excesso de formação de tecido de granulação no ouvido médio. Bastante efetivas também são as formulações à base de sulfadiazina a 1%, mas esta droga pode ser ineficaz em casos de otite por Pseudomonas. Em casos graves de otite, com isolamento de Pseudomonas sp., deve-se usar imediatamente antibióticos injetáveis como Polimixina B, sulfadiazina ou enrofloxacina (WHITE, 1992 apud ibid.). O uso oral de cefalexina, clorafenicol, fluorquinolonas e outros são apropriados em casos de otite crônica, principalmente quando isolados os agentes S. intermedius, Pseudomonas spp., Proteus sp., Escherichia coli e enterococcus. Porém, a terapia tópica é importante no esquema terapêutico. A cultura bacteriana e os testes de sensibilidade devem sempre orientar as decisões da terapia antibiótica geral. O uso do antibiótico deve prosseguir até a cura da otite e isso pode durar diversas semanas e até meses (GRIFFIN, 1996 apud ibid.). Muitos autores preconizam uma aplicação inicial de agentes ceruminolíticos antes do tratamento. Sua ação seria amolecer os resíduos ceruminosos e os agregados de cerume e células, facilitando a remoção. As drogas parasiticidas são geralmente utilizadas para o controle da sarna otodécica, sendo as mais comuns nas combinações medicamentosas a rotentona e tiabendazol. Como muitos animais podem ser portadores assintomáticos do Otodectes cynotis, todos os cães e gatos em contato com o 43