TRATAMENTO DAS RINITES O tratamento das rinites é considerado um desafio, pois além do processo alérgico existem as causas não-alérgicas. A rinite tem uma morbidade significativa, custo financeiro importante, perda de produtividade (faltas à escola e ao trabalho). As doenças associadas mais freqüentes são a asma, tosse crônica, rinossinusite, insônia, otite média serosa, conjuntivite, polipose nasal,... A prevalência varia entre 20-30% da população em geral, inicia-se aos 6-8 anos e a maioria dos casos ocorre antes dos 20 anos. A rinite é a doença respiratória crônica mais comum entre adultos e crianças. A maioria das rinites apresenta os seguintes sintomas, nariz entupido, coriza aquosa, espirros e coceira de nariz, garganta, olhos e ouvidos. O tratamento da rinite alérgica inclui controle de ambiente, tratamento emocional (Body Talk), medicamentos e vacina antialérgica. Vou abordar as funções normais do nariz e as doenças mais freqüentes. Agora passo a escrever sobre o primeiro assunto abordando anatomia e fisiologia nasal e a seguir a reação alérgica. NARIZ: FUNÇÕES FISIOLÓGICAS A cavidade do nariz começa a partir da abertura das narinas, que está situada em cima da boca e debaixo da caixa craniana. Contém os órgãos do olfato, e é forrada por um epitélio secretor de muco. O nariz além da função de cheirar umedece e filtra o ar inspirado. O nariz é estruturalmente separado pelo septo nasal formando duas passagens, a narina direita e esquerda. As saliências dentro de cada narina são chamadas de cornetos que aumentam a superfície interna do nariz. Existem 3 cornetos, o inferior, médio e superior.
Seio Frontal (frontal sinus) Corneto nasal médio (middle nasal concha) Corneto nasal inferior (inferior nasal choncha) Nariz externo (external nariz) Corneto nasal (nasal concha) Seio esfenóide (sphenoid sinus) Nariz interno (Internal naris) Nasofaringe (nasopharynx Os seios da face são câmaras vazias (quatro pares) cheias de ar, sua finalidade não é bem conhecida, mas podem ajudar a diminuir o peso do crânio. Frontal Etmoidal Etmoidal Maxilar Esfenoidal SEIOS DA FACE Ao circular pela cavidade nasal, o ar se purifica, umedece e aquece. Isto é feito na grande superfície que existe nos cornetos dentro de cada narina. Os três elementos que ajudam a purificar o ar são uma fina camada de muco, cílios e vibrissas que capturam o material particulado do ar. O órgão olfativo é a mucosa que forra a parte superior das fossas nasais - chamada mucosa amarela (olfativa), para distingui-la da vermelha - que cobre a parte inferior.
A mucosa vermelha é rica em vasos sangüíneos, contém glândulas que secretam muco. A quantidade de fluxo sanguíneo dentro de cada narina regula o tamanho dos cornetos e altera a resistência do fluxo de ar. Uma pessoa normal produz aproximadamente um litro de muco por dia o que mantém as vias respiratórias limpas e úmidas. Eventualmente o muco vai para a parte de trás da garganta e é engolido inconscientemente. Todo este processo é regulado por vários sistemas do corpo. A mucosa amarela (olfativa) é rica em terminações nervosas do nervo olfativo. As células olfativas possuem prolongamentos sensíveis (pêlos olfativos), que ficam mergulhados na camada de muco que recobre as cavidades nasais. Os produtos voláteis perfumados ou irritantes ao serem inspirados, entram nas fossas nasais atingindo os prolongamentos sensoriais. As informações sensoriais são enviadas para o Sistema Nervoso Central (SNC) onde é interpretado e decodificado. A mucosa olfativa é tão sensível que poucas moléculas são suficientes para estimulá-la, produzindo a sensação do odor. A sensação será mais intensa quanto maior for à quantidade de receptores estimulados, o que depende da concentração da substância odorífera no ar. O olfato tem importante papel na distinção dos alimentos. Enquanto mastigamos, sentimos simultaneamente o paladar e o cheiro. Do ponto de vista adaptativo, o olfato tem uma nítida vantagem em relação ao paladar: não necessita do contato direto com o alimento para que haja a excitação, conferindo maior segurança e menor exposição a estímulos lesivos. No início da exposição a um odor muito forte, a sensação olfativa pode ser bastante forte também, mas, após um minuto, aproximadamente, o odor será quase imperceptível. Porém, ao contrário da visão, capaz de perceber um grande número de cores ao mesmo tempo, o sistema olfativo detecta a sensação de um único odor de cada vez. Contudo, um odor
percebido pode ser a combinação de vários outros diferentes. Se tanto um odor pútrido quanto um aroma doce estão presentes no ar, o dominante será aquele que for mais intenso, ou, se ambos forem da mesma intensidade, a sensação olfativa será entre doce e pútrida. FISIOPATOLOGIA Compreender a função do nariz é importante para compreensão da rinite alérgica. Irritantes (ex.: fumaça de cigarro, ar frio) provocam rinite de curta duração, contudo, os alérgenos provocam uma reação inflamatória mais significativa e mais duradoura. Em resumo, a rinite resulta na alteração do mecanismo de defesa local na passagem do ar que tenta impedir que os irritantes e alérgenos entrem nos pulmões. As reações alérgicas requerem a sensibilização anterior e exposição aos alérgenos. Para ser sensibilizado, o paciente deve ser exposto ao alérgeno por um período de tempo. Sensibilização a alérgenos do ambiente externo normalmente ocorre na criança entre de 2-4 anos, e a idade média no aparecimento da alergia é 6-8 anos de idade. A reação alérgica começa com a ligação cruzada do alérgeno a duas moléculas adjacentes de IgE (anticorpo da alergia) ligados a receptores Fcε de alta afinidade na superfície de um mastócito. Esta ligação faz com que o mastócito seja induzido a degranulação, liberando diferentes mediadores. Os mediadores mais conhecidos são a histamina, prostaglandina D2, triptase, heparina, fator de ativação plaquetária, leucotrienos e outras citocinas. Os mediadores produzem 2 tipos de reações: a fase imediata e a tardia. A fase imediata na mucosa nasal provoca sintomas de alergia aguda (por exemplo, coceira nasal, coriza aquosa, espirros, congestão). A fase tardia ocorre depois de 4-8 horas, os mediadores, por meio de uma complexa rede de reações, recrutam outras células inflamatórias na mucosa como, os neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e macrófagos provocando uma inflamação continua. Os sintomas da fase
tardia são similares ao da fase imediata, com menos espirros e coceira e mais congestão e muco que podem persistir por horas ou dias. Em pessoas muito sensíveis, inflamação nasal induzida pelo alérgeno provoca condicionamento da mucosa nasal. A mucosa nasal torna-se hiper-reativa, e assim, gatilhos inespecíficos ou pequenas quantidades de antígeno podem provocar sintomas importantes. Dr. Luiz Carlos Bertoni Member of Brazilian of Allergy and Clinical Immunology Society (ASBAI) Member of World Allergy Organization (WAO) CRM-PR 5779