Artigo Original Carvalho, / Original L.P.M., Article et al Estadiamento clínico da disfunção temporomandibular: estudo de 30 casos Clinical staging of temporomandibular disfunction: study of 30 cases Luana Priscilla Menezes de Carvalho*, Marta Rabello Piva**, Thiago de Santana Santos***, Cyntia Ferreira Ribeiro****, Cristina Ruan Ferreira de Araújo*****, Lélia Batista de Souza****** * Cirurgiã-Dentista - UFS. ** Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral - UFRN e Professora do Departamento de Odontologia - UFS. *** Cirurgião-Dentista - UFS e residente de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial - HUOC/UPE. **** Mestre em Protése Dentária - UNITAU. Professora substituta do Departamento de Odontologia - UFS. ***** Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral - UFRN. ****** Professora Doutora do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral - UFRN. Descritores Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular; Transtornos da Articulação Temporomandibular; Estresse; Dor Facial. Key-words Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome; Temporomandibular Joint Disorders; Stress; Facial Pain. Resumo A disfunção temporomandibular (DTM) é um distúrbio que pode acometer a articulação temporomandibular (ATM), a partir de qualquer desequilíbrio que ocorra em algum dos componentes do Sistema Estomatognático. Logo, sua etiologia é multifatorial, o que leva a uma grande variedade de sinais e sintomas, fazendo-se necessário o objetivo do presente trabalho que foi o estadiamento da DTM. Esta pesquisa avaliou 30 pacientes portadores de DTM, identificando a participação da perda dentária, dos defeitos de desenvolvimento e dos hábitos parafuncionais como fatores predisponentes à disfunção, e a contribuição do estresse como fator etiológico e/ou coadjuvante das DTM. Foi encontrada uma maior prevalência de DTM no gênero feminino (67%), com ruídos articulares (86%) e dor muscular (86%) sendo os sinais e sintomas mais observados. Perda dentária e hábitos parafuncionais foram os fatores predisponentes mais freqüentes (47%), sendo que os contatos prematuros e interferência oclusais estiveram presentes em 87% da amostra. O estresse foi presente em 83% dos pacientes. Os principais sinais e sintomas da DTM foram dor muscular e ruídos articulares, dor na ATM e dificuldade nos movimentos mandibulares. O estresse teve grande influência na DTM, atuando não só como fator etiológico, mas também como fator agravante do quadro clínico. Abstract The Temporomandibular joint dysfunction (TMD) is a disturb that affects temporomandibular joint (TMJ) from any instability in Stomatognathic System components. Therefore, it has a multifactiorial etiology with a large kind of signs and symptoms, being necessary its staging that was our objective in this paper. This research evaluated 30 patients with TMD, identifying the relationship of tooth lose, development defects and parafunctional habit as predisposition factors and the stress contribution as etiological and/or supporting role to TMD. The feminine gender was more prevalent (67%), with joint noise (86%) and muscular pain (86%) being more observed. Tooth lose and parafunctional habits were the most frequent predisposition factors (47%), being premature contacts and occlusal interferences were present in 87% of all patients. The stress was encountered in 83% of patients. The mainly signs and symptoms of DTM were muscular pain, joint noises, TMJ pain and mandibular movement difficult. The stress had influence in TMD like etiological factor and also as an aggravating agent of clinical chart. 47 Correspondência para / Correspondence to: Thiago de Santana Santos Rua Dr. Geraldo de Andrade, n. 101, apt. 801 - Bairro Espinheiro - CEP: 52021220 / E-mail: thiago_ctbmf@terra.com.br INTRODUÇÃO Assim como outras articulações, a ATM pode ser afetada por alterações funcionais e estruturais que ocorrem quando ela não está fisiologicamente equilibrada, e sua capacidade de tolerância, adaptabilidade e remodelação é ultrapassada 29. Tais alterações, descritas como disfunção temporomandibular (DTM), afetam grande parte da população, trazendo sinais e sintomas desagradáveis 18 dores faciais, limitação de movimentação mandibular, ruídos articulares, dores de cabeça e dores de origem cervical 22, desvio mandibular, travamento mandibular, luxação, A detecção dos sinais e sintomas é essencial para a determinação da origem da desordem 16. É necessário um diagnóstico criterioso, cujos principais instrumentos são a anamnese e o exame clínico 33. Podem ser usados também modelos de estudo montados em articulador, extremamente úteis para avaliação da condição oclusal e planejamento de um futuro tratamento odontológico (tais como, prótese, ortodontia, ajuste oclusal, placa miorrelaxante) 19. O diagnóstico e tratamento da DTM são dificultados por sua etiologia multifatorial e o fato de os fatores etiológicos agirem simultaneamente, havendo uma larga variação dos padrões individuais 25. subluxação e trismo 15 que se mostram mais freqüentes no gênero feminino 4,21,23,30, o que pode estar associado a uma resistência muscular diminuída mais comum nestes pacientes 14.
48 Apesar desse caráter multifatorial, a oclusão é um fator que deve ser considerado, no mínimo, predisponente à disfunção 5,12,15,27,30. É notável a relação existente entre os sinais e sintomas que refletem alterações no funcionamento da ATM e as extrações dentárias 10. Além da perda da dimensão vertical da oclusão (DVO), a perda de elementos dentais e a alteração da posição dos remanescentes ocasionam desarmonia oclusal, alterações na função muscular e nas ATM 8,9, e desenvolvimento de hábitos parafuncionais 7, como a mastigação unilateral, bastante freqüente em indivíduos com DTM, e que leva a hipertrofia dos músculos que participam desse padrão de mastigação 15. A oclusão também não pode ser considerada o fator único ou dominante em pacientes com DTM, já que muitas características oclusais estudadas são encontradas em pacientes com e sem disfunção 6,24,26. Segundo Mcnamara et al. 13 ; Pullinger e Seligman 24, apenas cinco condições oclusais apresentam risco significante de desenvolver DTM: mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior unilateral, overjet acima de 6 ou 7 mm, perda a partir de cinco dentes posteriores, e deslizamento de relação cêntrica (RC) para posição de máxima intercuspidação habitual (MIH) com extensão acima de 5 mm. Algumas alterações oclusais podem prognosticar o desenvolvimento de DTM, como tendência à mordida aberta, relação de molar em degrau mesial e distal, e overjet aumentado ou diminuído 20. O overjet elevado força o indivíduo a realizar movimento protrusivo contínuo com a finalidade estética e de cortar os alimentos, o que pode aumentar a hiperatividade do músculo e induzir sintomas 2. Para alguns indivíduos, o agente primário desencadeador da disfunção é a tensão emocional, que contribui não só para o aparecimento da disfunção, como também, para sua perpetuação 14,17. O estresse pode influenciar a função mastigatória, já que pode aumentar a tonicidade muscular e elevar os níveis de atividade parafuncional 1,3,19. Sinais e sintomas de DTM foram verificados em pacientes que passaram por situações estressantes ou que vivem em constante tensão 11,32. A melhor forma de tratar o paciente portador de DTM é estadiar o momento de sua disfunção através da anamnese e exame clínico e, assim, obter um diagnóstico mais preciso, através da identificação dos possíveis fatores etiológicos 31. Em se tratando de DTM, é equivocado pensar em uma só doença um só tratamento 12,28. Para se realizar uma terapêutica adequada, é necessário entender a DTM como uma disfunção de causas múltiplas 28. Portanto, é objetivo do presente estudo, avaliar pacientes portadores de DTM visando estabelecer uma relação entre causas e conseqüências da mesma, detectando assim, a melhor forma de tratamento e acompanhamento daqueles pacientes que já têm a doença instalada, bem como a prevenção da mesma através do estadiamento. MATERIAL E MÉTODO Este estudo foi constituído por uma pesquisa descritiva dos achados encontrados no estudo clínico e laboratorial de 30 indivíduos portadores de DTM atendidos no Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (DOD/UFS) que concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. 1.Seleção dos casos Foi aplicado um questionário direcionado contendo informações específicas sobre os possíveis sinais e sintomas Odontologia. associados à Clín.-Científ., DTM. Em seguida Recife, 7 os (1): pacientes 47-52, jan/mar., foram submetidos 2008 a exame clínico e radiográfico (se necessário) para a confirmação e possível enquadramento no âmbito da pesquisa. Após a confirmação, foi executada a moldagem anatômica e confecção de modelos de estudo, os quais foram montados no articulador semi-ajustável para verificar a existência de desajustes oclusais. Os pontos avaliados foram: Perda dentária; Alterações do desenvolvimento da face (defeitos oclusais): classificação de Angle, traspasse horizontal ou vertical acima de 3 mm, mordida aberta ou cruzada ou topo; Hábitos parafuncionais: Bruxismo e Apertamento, mastigação unilateral, hábitos orais deletérios, dor muscular (face, cabeça, nuca e durante a mastigação), desgastes dentários (dentina), dimensão vertical (perda dentária), interferências oclusais em movimentos excursivos, contatos prematuros em MIH; Alteração na função muscular, Modificação na oclusão e dimensão vertical; DTM : Dificuldade de mastigar, dificuldade de movimentação para os lados, dificuldade de abrir a boca, desvio mandibular, ruídos articulares, dor e desconforto na ATM ou região de ouvido, luxação; Estresse. 3.Classificação dos casos Os casos foram classificados de acordo com os Estágios do esquema proposto (Fig. 1) 4.Plano de Tratamento Diagnosticados os possíveis fatores etiológicos e o envolvimento articular, foi montado um plano de tratamento, a depender do estágio em que o paciente se encontre (I, II ou III). RESULTADOS Percebeu-se maior prevalência de DTM em pacientes do gênero feminino, que representou 67% (n=20) de nossa amostra. Em 90% (n=27) dos pacientes, observou-se mais de um fator predisponente associado com a DTM, sendo que o mais prevalente foi a associação da PD com os HPF (Graf.1). O estresse foi relatado por 83% (n=25) dos pacientes, não havendo diferença significativa entre os gêneros masculino e feminino. Em 80% (n=24) dos pacientes que relataram tensão emocional, observaram-se HPF (bruxismo, apertamento e/ou outros hábitos bucais deletérios roer unha, morder lábio, mastigar objetos). Os contatos prematuros (CP) e as interferências oclusais (IO) foram observados em 86% (n=26) dos pacientes, sendo que, em 96% (n=29) dos casos estiveram associados à modificação da oclusão original (em função de perdas dentárias) ou aos defeitos de desenvolvimento (Graf.2). Vários sinais e sintomas foram observados como característicos da DTM (Graf.3). DISCUSSÃO A maior prevalência de DTM no gênero feminino também foi observada em outros estudos 4,21,23,30. Tal fato pode estar relacionado com uma resistência muscular diminuída, e conseqüentemente, uma menor capacidade de tolerância e adaptabilidade da musculatura 14. Em nosso estudo, a Perda Dentária (PD), os Defeitos de Desenvolvimento (DD) e os Hábitos Parafuncionais (HPF) foram considerados fatores que predispõem a DTM, já que sua ocorrência depende de outros fatores como genéticos (no caso dos DD), estresse (em relação aos HPF), e inúmeras causas que levam à perda de dentária, como por exemplo, cárie dentária e doença periodontal. Em 90% dos pacientes, observou-se mais de um fator predisponente associado com a DTM, sendo que o mais prevalente foi a associação da PD com os HPF. O estresse mostrou grande relação com a DTM, estando
Figura 1 Relação entre as variáveis analisadas 49 Gráfico 1 Relação de prevalência entre os fatores predisponentes (HPF hábito parafuncional; PD perda dentária; DD defeito de desenvolvimento) como fator coadjuvante, assim como foi verificado em outras pesquisas 11,32, em que sinais e sintomas de DTM foram encontrados em pacientes que vivem constantemente estressados ou que passaram por situações estressantes. Ele pode atuar como agente primário, desencadeador, ou como perpetuador da disfunção 14,17. O estresse pode aumentar a tonicidade muscular e os níveis de atividade parafuncional, já que tais hábitos representam vias comuns de aliviar o estresse 1,3,19. Os contatos prematuros (CP) e as interferências oclusais (IO), observados em 86% dos pacientes, foram considerados fatores predisponentes intermediários, já que em 96% dos casos estiveram associados à modificação da oclusão original (em função de perdas dentárias) ou aos defeitos de desenvolvimento, mostrando-se como conseqüência de fatores predisponentes principais. A diminuição da dimensão vertical e a alteração da posição dos dentes remanescentes, provocadas pela perda dentária, ocasionam desarmonia oclusal, levando ao aparecimento de contatos prematuros e interferências oclusais 8-10. A oclusão, apesar de não ser o fator dominante, é um fator que predispõe o desenvolvimento da DTM 5,12,15,27,30.
Gráfico 2 Relação entre contatos prematuros, interferência oclusais, perda dentária e defeitos de desenvolvimento 50 Gráfico 3 Relação dos sinais e sintomas mais prevalentes muscular foi encontrada sempre acompanhada de outros sinais e/ou sintomas da disfunção, indicando que todos os pacientes já haviam ultrapassado o estágio II (estágio precoce da DTM). Para o diagnóstico da DTM, é imprescindível uma anamnese detalhada e um exame clínico minucioso 32. Além disso, é de grande importância a montagem dos modelos de estudo em articuladores, já que não só permite a avaliação da condição oclusal, como também possibilita o planejamento dos tratamentos futuros 19. Depois de diagnosticada, o estadiamento da disfunção em três estágios (conforme demonstrado na metodologia), baseando-se na existência dos principais fatores predisponentes e dos sinais e sintomas detectados nos pacientes, permite atuar preventivamente contra uma das doenças de maior incidência na população, que muitas vezes não é detectada por apresentar sinais sub-clínicos. CONCLUSÃO A perda dentária, os defeitos de desenvolvimento e os hábitos parafuncionais são fatores que predispõem a DTM. O estresse tem grande influência na DTM, atuando não só como fator etiológico por gerar hábitos parafuncionais, Odontologia. mas também Clín.-Científ., como fator Recife, agravante 7 (1): 47-52, do quadro jan/mar., patológico 2008 promovido pelos fatores oclusais. Os contatos prematuros e as interferências oclusais Os hábitos parafuncionais podem surgir como conseqüência do estresse, dos defeitos de desenvolvimento ou da modificação da oclusão original. Os principais sinais e sintomas da DTM foram dor muscular, ruídos articulares, dor na ATM e dificuldade nos movimentos mandibulares. Logo, apesar de multifatorial, é possível identificar os fatores etiológicos e/ou predisponentes que permitam estadiar a doença e trata-la, bem como prevenir a sua evolução. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Ahlberg J, Savolainen A, Rantala M, Lindholm H, Kononen M. Reported bruxism and biopsychosocial symptoms: a longitudinal study. Community Dent Oral Epidemiol, 2004; 32(4): 307-311. 2- Al-Hadi LA. Prevalence of Temporomandibular Disorders in Relation to Some Occlusal Parameters. J Prosth Dent, 1993; 70(4): 345-350. 3- Chacona RL. Enamel Loss and Occlusal Vertical Dimension. Dentistry Today, 2003; 22(4): 92-97.
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52 Recebido para publicação em 28/09/2007 Aceito para publicação em 28/12/2007