Inter-relação: Ortodontia, DTM e Oclusão

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1 Capítulo Inter-relação: Ortodontia, DTM e Oclusão 1 Ertty Silva Glaydson Ribeiro Sérgio Pinho Introdução e Revisão de Literatura Os inúmeros avanços técnico-científicos ocorridos recentemente na área odontológica muito contribuíram para fortalecer os meios diagnósticos e de tratamento nas suas várias especialidades. Contudo, a área da Oclusão e suas desordens permanecem ainda em um terreno de estudo extremamente árido e controverso. 1-3 Além da complexidade dos fatores relacionados ao Sistema Estomatognático, fatores como discrepâncias conceituais, divergências de nomenclatura, controvérsias quanto à etiologia e pesquisas científicas com diferenças na metodologia de estudo concorrem para que haja maior dificuldade na definição de protocolos para o diagnóstico e tratamento das Desordens Temporomandibulares (DTMs). 4-6 O conhecimento da fisiologia dos movimentos e posições mandibulares é fundamental para o bom desempenho de qualquer especialidade da Odontologia. 7 Os conceitos de Relação Cêntrica (RC), Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), Oclusão Cêntrica (OC), Dimensão Vertical de Repouso (DVR), Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) e Espaço Funcional Livre (EFL) são fundamentais para o bom entendimento do funcionamento da oclusão e das DTMs. A Dimensão Vertical de Repouso (DVR) pode ser definida como a altura facial num estado de equilíbrio estático dos tecidos musculares faciais e temporomandibulares mantida pelo tônus muscular através dos ligamentos articulares. A DVO é a altura facial definida pelo contato interdentário, em especial dos dentes posteriores. A diferença entre a DVR e a DVO é o Espaço Funcional Livre (EFL), dimensão extremamente importante na definição do equilíbrio das várias funções bucais. Inúmeros autores relatam que há grande variabilidade na dimensão do EFL entre diferentes pacientes, havendo inclusive variações em um mesmo indivíduo O termo Desordens Temporomandibulares refere-se ao conjunto de alterações mais freqüentemente caracterizadas por dor na área pré-auricular, na ATM ou nos músculos da mastigação; desvios ou limitações durante os movimentos mandibulares, além de sons/ruídos nas ATMs durante a função mandibular. 11 Alguns fatores clínicos associados incluem dor resultante de função ou da palpação dos músculos da mastigação e a relação oclusal estática e dinâmica fora dos padrões normais. 12 Existe consenso de que a etiologia das DTMs é multifatorial. Entretanto, tem sido muito debatido sobre quais fatores são ou não importantes no desenvolvimento destas. Alguns tipos de má oclusão têm sido freqüentemente citadas como contribuintes no desenvolvimento das DTMs, 13 com a ressalva de que a literatura tem mostrado resultados contraditórios. Apesar das controvérsias, é inegável a proximidade de correlação entre má oclusão e hiperatividade muscular, parafunções (apertamento dental/bruxismo), 31

2 32 Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares interferências oclusais e alterações intra-articulares, independentemente do limiar de tolerância do paciente. Dentre os fatores oclusais apontados como contribuintes de quadros de dores de cabeça e/ou DTMs, encontra-se a sobremordida anterior, 13 definida como um trespasse vertical dos dentes superiores em relação aos inferiores, acima de 4 mm. 14,15 Além disso, frente aos avanços tecnológicos da Odontologia, pode-se observar aumento crescente no uso de recursos de última geração da imaginologia digital no processo de diagnóstico e planejamento dos tratamentos Tomografias Computadorizadas (TC) permitem avaliação precisa de detalhes da anatomia esquelética, tais como: alterações ósseas pequenas, 19,20 posições do processo condilar e a forma/dimensão dos componentes da ATM 21 sem sobreposição de qualquer outra estrutura. 22 De posse de tais informações, o propósito deste trabalho é discutir sobre o uso das tomografias computadorizadas como meio de diagnóstico diferencial para o tratamento de sobremordidas anteriores associadas à DTM, além de apresentar um caso tratado ortodonticamente com sucesso e proservado por mais de dois anos sem sinais e/ou sintomas relacionados à DTM. Descrição de Caso Clínico Paciente A.A., 32 anos e 10 meses de idade, apresentando ao exame clínico inicial uma má oclusão de Classe I com sobremordida anterior e excelente intercuspidação (Figs. 1A a D). Queixava-se de excessivas dores musculares faciais e de cabeça há mais de um ano, sem histórico de traumatismo prévio. Anteriormente, esta havia sido atendida por outro profissional e, por orientação deste, fez uso de placa interoclusal ( miorrelaxante ) por mais de 6 meses, porém, sem melhora da sintomatologia. Vale salientar que, depois, foram iniciados procedimentos de ajuste oclusal por desgastes seletivos, com aumento da intensidade dolorosa, razão pela qual a paciente decidiu reiniciar o tratamento com outro profissional. Inicialmente, para auxiliar na correção da sobremordida e tratamento da má oclusão, foi planejada a instalação do aparelho Ertty Platô, que é constituído de uma armação metálica fundida soldada às bandas, com apoio oclusal nos pré-molares superiores, além de uma placa de resina acrílica inserida na região anterior da armação (Fig. 2). Simultaneamente à instalação do Ertty Platô, foi realizada a montagem da aparelhagem ortodôntica fixa superior e inferior, seguida de mecânica convencional de alinhamento e nivelamento das arcadas dentárias (Figs. 3A, B, C). O platô proporciona forças verticais intrusivas no segmento ântero-inferior, além da desoclusão dos segmentos posteriores, o que permite um movimento ortodôntico mais rápido em função da ausência de interferências oclusais. O uso do Ertty Platô foi planejado também com o intuito de possibilitar a descompressão da ATM, proporcionando um tempo de 3 meses e 27 dias para reparação dos tecidos retrodiscais, o que permitiu o alívio imediato das dores da paciente. É provável que o sucesso desta abordagem tenha sido em função do estabelecimento de uma relação de equilíbrio entre as dimensões DVR/DVO/EFL e a ATM. Após a retirada do Ertty Platô, a correção da relação interarcadas deu-se por meio do uso de elásticos de Classe II aliados a um arco-base com força intrusiva na região ântero-inferior, como forma de manutenção da nova DVO construída (Figs. 4A, B, C). Com o caso finalizado, procedeu-se à remoção da aparelhagem completa e, clinicamente, é constatada a correção da sobremordida e uma nova DVO (Figs. 5A a D). Ao final de um tratamento ortodôntico de apenas 9 meses, exames tomográficos da ATM, em cortes sagitais e com oclusão em máxima intercuspidação, mostraram côndilos direito e esquerdo relativamente bem centralizados nas respectivas fossas mandibulares do osso temporal (Figs. 6A, B). Após um período de contenção de 2 anos, 2 meses e 28 dias, observa-se a estabilidade da relação condilar obtida, além da ausência de qualquer sintomatologia associada à DTM (Figs. 7A, B).

3 Inter-relação: Ortodontia, DTM e Oclusão 33 Fig. 1A Fig. 1B Fig. 1C Fig. 1 Fotos iniciais. A Fotografia extrabucal frontal inicial; B Fotografia intrabucal frontal inicial; C Fotografia intrabucal lateral direita inicial; D Fotografia intrabucal lateral esquerda inicial. Fig. 2 Aparelho Ertty Platô instalado. Fig. 1D Fig. 2 Fig. 3A Fig. 3B Fig. 3C Fig. 3 Fotos intrabucais com o Ertty Platô instalado. Observar aumento temporário do espaço funcional livre em B e C. A Fotografia intrabucal frontal; B Fotografia intrabucal lateral direita; C Fotografia intrabucal lateral esquerda. Fig. 4A Fig. 4B Fig. 4C Fig. 4 Fotos intrabucais com o Ertty Platô removido. A Fotografia intrabucal frontal; B Fotografia intrabucal lateral direita; C Fotografia intrabucal lateral esquerda.

4 34 Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 5A Fig. 5B Fig. 5 Fotos finais. A Fotografia extrabucal frontal final; B Fotografia intrabucal frontal final; C Fotografia intrabucal lateral direita final; D Fotografia intrabucal lateral esquerda final. Fig. 5C Fig. 5D Fig. 6 Tomografias das ATMs imediatamente após a remoção da aparelhagem ortodôntica. A Lado direito; B Lado esquerdo (Imagens tomográficas reais, enviadas pelo autor). Fig. 6A Fig. 6B Fig. 7 Tomografias das ATMs 2 anos, 2 meses e 28 dias após a remoção da aparelhagem ortodôntica. A Lado direito; B Lado esquerdo (Imagens tomográficas reais, enviadas pelo autor). Fig. 7A Fig. 7B

5 Inter-relação: Ortodontia, DTM e Oclusão 35 Discussão A sobremordida está constantemente presente na clínica ortodôntica e representa um desafio em termos de diagnóstico e, principalmente, de tratamento. 23 É provável que um caso clínico semelhante ao descrito neste trabalho levaria uma boa parcela de ortodontistas e professores a contra-indicar um tratamento ortodôntico em função de uma relação de Classe I já estabelecida. Entretanto, o que fazer para ajudar um paciente com um padrão de sobremordida como esse e apresentando histórico de DTM? Talvez uma conduta racional do ortodontista seria estabelecer o diagnóstico correto da etiologia da sobremordida para que, posteriormente, pudesse ser realizada a prescrição da mecanoterapia a ser empregada. Isto implicaria na redução de movimentos dentários indesejáveis, do custo biológico para o paciente e da diminuição do tempo de tratamento. Seguindo estes princípios, o tratamento da referida paciente foi planejado com o uso do aparelho Ertty Platô, que proporciona o contato oclusal apenas dos quatros incisivos inferiores, a instalação do aparelho fixo inferior sem interferências, a desoclusão total dos dentes posteriores, além do aumento temporário do espaço funcional livre. Esta condição possibilita uma remodelação óssea vertical (ROV) dos segmentos posteriores inferiores e aplicação adequada da biomecânica. Além disso, como vantagens, o aparelho elimina a báscula anterior, contatos prematuros nos incisivos superiores, traumatismo da papila incisiva (não apresenta suporte em cima da mucosa) e quebras. Embora haja diversos artigos que versem sobre as abordagens terapêuticas da sobremordida, o que se observa é a existência de diferentes protocolos clínicos entre as diversas escolas de Ortodontia, sem haver uma unanimidade entre elas. O uso da TC como meio de diagnóstico diferencial da relação côndilo-fossa da ATM possibilita uma nova abordagem clínica no diagnóstico e tratamento das sobremordidas em casos de pacientes com DTM. Autores demonstraram que a TC da ATM proporciona uma descrição detalhada das estruturas ósseas, mostrando ainda que existe total concordância entre as imagens e os achados cirúrgicos. 29 Trabalhos prévios também utilizaram a TC como ferramenta de diagnóstico da relação da ATM com determinadas más oclusões. 16,17 A importância deste novo recurso da imaginologia no tratamento de más oclusões pode ser observada em relatos de casos clínicos que confirmaram os resultados da abordagem clínica através da TC, como é o caso do presente estudo e do relato de Vitral e colaboradores. 18 Embora a má oclusão seja freqüentemente citada como um dos fatores contribuintes no desenvolvimento das DTMs, 13 a influência da oclusão na morfologia articular ainda não é completamente compreendida. 17 Mesmo sabendo que a oclusão não pode ser considerada o fator mais importante no desenvolvimento das DTMs, 30,31 alguns fatores de risco oclusais têm sido associados à DTM, dentre eles a sobremordida. 13 Considerações Finais Trabalhos de pesquisa bem elaborados e com acompanhamento longitudinal são necessários para o maior esclarecimento acerca deste tema tão complexo. Todavia, estudos clínicos estão sendo conduzidos pelos presentes autores no sentido de tentar estabelecer uma nova abordagem clínica de pacientes ortodônticos com desordens internas da ATM. Referências 1. Santos Jr. J. Oclusão Princípios e Conceitos. 2.ed. São Paulo: Ed. Santos; Ash MM, Ramfjord SP, Schmidseder J. Oclusão. 1.ed. São Paulo: Santos; American Academy of Orofacial Pain. Orofacial Pain Guidelines for assessments, diagnosis and management. Chicago (IL): Quintessence; Laskin DM. Etiology of the pain dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 1969; 79: Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4.ed. São Paulo: Artes Médicas; Riolo ML, Brandt D, Tenhave JR. Associations between occlusal characteristics and signs and symptons of TMJ dysfunction in children and young adults. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 92: Cardoso AC. Oclusão Para você e para mim. 1.ed. São Paulo: Santos; Niswonger ME. The rest position of the mandible and centric relation. J Am Dent Assoc 1934; 21(8): Posselt U. Physiology of occlusion and rehabilitation. Oxford (UK): Blackwell Scientific Publications; Ramfjord SP, Ash MM. Occlusion. 3.ed. Philadelphia: WB Saunders; McNeill C, Mohl ND, Rugh JD, Tanaka TT. Temporomandibular disorders: diagnosis, management, education, and research. J Am Dent Assoc 1990; 120: Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L, Von Korff M, Howard J, Truelove E, et al. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs

6 36 Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares in cases and controls. J Am Dent Assoc 1990 Mar; 120: Lambourne C, Lampasso J, Buchanan Jr WC, Dunford R, McCall W. Malocclusion as a risk factor in the etiology of headaches in children and adolescents. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007; 132: Graber TM, Vanarsdall RL. Ortodontia Princípios e Técnicas Atuais. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Ceylan I, Eröz ÜB. The effects of overbite on the maxillary and mandibular morphology. Angle Orthod 2001; 71: Vitral RWF, Telles CS. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint alterations in class II division 1 subdivision patients: Condylar symmetry. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002; 121: Vitral RWF, Telles CS, Fraga MR, Oliveira RSMF, Tanaka OM. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint alterations in patients with class II division 1 subdivision malocclusions: Condyle-fossa relationship. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 126: Vitral RWF, Fraga MR, Oliveira RSMF, Vitral JCA. Temporomandibular joint alterations after correction of a unilateral posterior crossbite in a mixed-dentition patient: A.computed tomography study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007; 132: Katzberg RW. Temporomandibular joint imaging. Radiology 1989; 170: Larheim TA, Bjornland T, Smith HJ, Aspestrand F, Kolbenstvedt A. Imaging temporomandibular joint abnormalities in patients with rheumatic disease. Comparison with surgical observations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 73: De Bont L, Van Der Kuijl B, Stegenga B, Vencken L, Boering G. Computed tomography in differential diagnosis of temporomandibular joint disorders. Int J Oral Maxillofac Surg 1993; 22: Cohen HR, Ross S, Gordon RE, Deutsch A. Computed tomography in TMJ diagnosis. J Clin Orthod 1985; 19: Pinto AS. Que recursos mecânicos o Sr. utilizaria na correção da sobremordida profunda onde a intrusão dos incisivos é necessária? R Clin Ortodon Dental Press 2004; 3: Burstone CR. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod 1977; 72: Parker CD, Nanda RS, Currier F. Skeletal and dental changes associated with the treatment of deep bite malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995; 107: Munoz A. Correction of a class II deep overbite skeletal and asymmetric malocclusion in an adult patient. Am J Orthod Dentofac Orthop 2005; 127: Hellsing E. Increased overbite and craniomandibular disorders A clinical approach. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 98: Almeida MR, Vieira GM, Guimarães Jr. CH, Neto MA, Nanda R. Emprego racional da biomecânica em ortodontia: arcos inteligentes. R Clin Ortodon Dental Press 2006; 11: Kahl B, Fischbach R, Gerlach KL. Temporomandibular joint. Morphology in children after treatment of condylar fractures with functional appliance therapy: a follow-up study using spiral computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 1995; 24: McNamara JA, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disorders: a review. J Orofac Pain 1995; 9: Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA. A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features. J Dent Res 1993; 72: