LIBERAÇÃO MIOFASCIAL NAS ASSIMETRIAS DE FACE Patrícia Silveira Meurer*, Ralph Fernando Rosas** *Acadêmica do curso de fisioterapia UNISUL, Tubarão SC. ** Professor orientador do curso de fisioterapia UNISUL, Tubarão SC. Resumo As assimetrias de face são causadas freqüentemente por distúrbios da articulação temporomandibular. Devido a estas disfunções temporomandibulares, os pacientes adquirem uma postura antálgica fazendo com que suas musculaturas faciais sofram uma alteração de tônus. Isso fará com que tenham assimetrias faciais, causando desta forma não apenas um desconforto estético, mas também a dor. Frente a esse problema, este estudo foi constituído de uma pesquisa experimental do tipo estudo de caso, onde se executou um programa de técnicas de liberação miofascial, em uma paciente com diagnóstico de disfunção temporomandibular, a fim de diminuir suas assimetrias faciais e a dor. Para tal, foi utilizada uma ficha de avaliação fisioterapêutica, aplicada no início e no fim dos atendimentos. As consultas tiveram duração de cinqüenta minutos, sendo realizadas cinco vezes por semana somando um total de dez sessões. Nas consultas de tratamento a paciente esteve deitada em decúbito dorsal na maca onde foram realizadas todas as seguintes técnicas: manobra liberatória do músculo frontal (deslizamento inferior), liberação do músculo corrugador do supercílio (elevação, deslizamento inferior e superior), liberação do músculo frontal (deslizamento para cima e para baixo), liberação do músculo masseter e bucinador, liberação do músculo temporal. No processo de análise qualitativa dos dados e considerações, observou-se, ao final das dez sessões, uma melhora no quadro das assimetrias faciais. Conclui-se desta forma que as técnicas de liberação miofasciais são eficazes na amenização das assimetrias, porém não contribuem para a melhora do quadro de dor. Palavras-chave: liberação miofascial, assimetrias, disfunção temporomandibular. Introdução As disfunções temporomandibulares (DTM) são caracterizadas como sendo distúrbios funcionais das estruturas do sistema mastigatório. Devido a estas DTM, os pacientes adquirem uma postura antálgica fazendo com que suas musculaturas faciais sofram uma alteração de tônus. Isso fará com que tenham assimetrias faciais, ou seja, terão diferença na altura das sobrancelhas, na altura das orelhas, na linha bipupilar, na comissura nasal e labial, causando desta forma um desconforto estético além do desconforto da dor. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 60% da população mundial sofre de algum tipo de disfunção na articulação temporomandibular. No Brasil,
centros de estudos de São Paulo e Pernambuco estimam que 40% da população adulta apresentam a mesma síndrome em menor ou maior grau de gravidade. Diante do que foi exposto, procura-se com esse estudo buscar respostas à seguinte questão: Qual o efeito das técnicas de liberação miofascial sobre a assimetria facial nas DTM? Atualmente existem poucas pesquisas disponíveis na área sobre assimetrias faciais causadas pela disfunção temporomandibular e a intervenção sobre elas. Assimetria facial gera um desconforto não somente estético, mas ela pode estar relacionada a disfunções da articulação mandibular e dessa forma causar dor. Esta pesquisa teve como objetivo geral analisar os efeitos da liberação miofascial nas assimetrias de face. Para essa pesquisa foram desenvolvidos objetivos específicos como: a) verificar se há normalização com as técnicas usadas. b) verificar se as técnicas usadas para harmonização das assimetrias interferem na melhora da DTM ou no alívio dos sintomas. c) analisar a eficácia do protocolo de tratamento. d) relatar, apresentar e descrever os casos dos pacientes quanto à dor. e) medir as assimetrias. Torna-se pertinente realizar essa pesquisa a fim de avaliar os efeitos das técnicas miofasciais e estabelecer parâmetros pré e pós-tratamento, comparando-se os resultados tanto na face como no grau de satisfação da paciente em relação à dor. O presente trabalho constitui-se de cinco capítulos, sendo que nesse primeiro foi realizado uma breve introdução para melhor compreensão do mesmo; o segundo desenvolve a fundamentação teórica com uma breve revisão bibliográfica; o terceiro capítulo aponta o delineamento da pesquisa; o quarto analisa e interpreta os dados obtidos e, por último, estão as considerações finais. Revisão de literatura As disfunções que envolvem a articulação temporomandibular ou os músculos da mastigação são conhecidos como distúrbios temporomandibulares (DTM). (MALONE et al., 2000). De acordo com Tomacheski (2004) a disfunção tempromandibular seria qualquer desarmonia que ocorre nas relações morfofuncionais: dos dentes, suas estruturas de suporte; maxilares; articulações tempromandibulares; músculos da mastigação; músculos dos lábios,
língua, pescoço e os suprimentos vasculares e neurais das estruturas supracitadas. Para Yi et al (2003) as DTM são identificadas por sinais e sintomas como sensibilidade muscular, articular, limitação ou distúrbios do movimento mandibular e ruídos articulares, como estalido e crepitação. Podem envolver os músculos da mastigação, articulações temporomandibulares ou ambas simultaneamente. Segundo Fang et al (1996) a grande maioria dos distúrbios da ATM é de caráter funcional e resulta de uma interação complexa de diversas variáveis, incluindo estresse psicológico, bruxismo, espasmo muscular, desrmonia oclusal e agressão iatrogênica. Barbosa et al (2000) mostra alguns estudos epidemiológicos que apontam que metade da população adulta apresenta algum sinal clínico ou sintoma de DTM, sendo o ruído condilar o mais freqüente. Um estudo desenvolvido na Faculdade de Odontologia de Piracicaba demonstrou que a prevalência desta disfunção é de 27% no sexo feminino e de 8% no sexo masculino. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 60% da população mundial sofre de algum tipo de disfunção na articulação temporomandibular. No Brasil, centros de estudos de São Paulo e Pernambuco estimam que 40% da população adulta apresentam a mesma síndrome em menor ou maior grau de gravidade. Para Bove et al (2005), a disfunção temporomandibular e dor orofacial aparecem com alta prevalência na população, sendo que os sinais e sintomas estão presentes em até 86% da população ocidental. Podem ocorrer em qualquer idade, sendo mais comuns entre indivíduos de 13 a 35 anos e quatro vezes mais prevalentes em mulheres do que em homens. Os autores Barros e Rode (1995), afirmam que a DTM apresenta uma etiologia multifatorial e normalmente envolve uma abordagem interdisciplinar para seu tratamento. Os fatores mais comuns relacionados são: má oclusão, fatroes emocionais, ausências dentárias, mastigação unilateral, hábitos orais indequados, má postura, tensão emocional, restaurções ou próteses mal adaptads e outros ainda em estudo. Geralmente apenas um fator isolado não é desencadeante da disfunção, mas sim a associação entre eles. Para Pinto (2001), os traumas diretos e indiretos à articulação, hábitos parafuncionais, alterações esqueléticas, oclusais, sistêmicas ou locais e questões psicossociais podem estar associados, alterando o equilíbrio funcional do sistema estomatognático, caminhando, assim, em direção a disfunção e patologia. De acordo com Bove et al (2005), mascar gomas intensivamente é um fator que
contribui para o aparecimento de sons e dor na articulação, sendo que o som articular pode ser decorrente dos hábitos de onicofagia, morder objetos estranhos, mastigar semente, mastigar gelo e brincar com a mandíbula. Para Luz e Sgrott (2005), a maloclusão é a relação entre a articulação temporomandibular e dentes, a oclusão anormal das arcadas é causa importante de alterções nos componentes articulares. Pode ocorrer devido a perda precoce dos molares temporários, pela sobrecarga das superficies articulares, aparecendo dessa forma a chamada artrite juvenil deformante, com lesões no côndilo, menisco e cavidade mandibular. Segundo Lima (2005), a DTM pode ocorrer também devido a artrite traumática que, como o próprio nome já diz, é uma inflamaçãoda articulação devido a traumatismos. Pode ser aguda ou crônica, de acordo com a intensidade e duração do trauma. De acordo com esse autor outra causa bastante comum é a luxação tempormandibular responsável pela perda da relação anatômica entre as superfícies articulares, que acontece da seguinte maneira: o côndilo da mandíbula ultrapassa para diante o côndilo temporal e vai localizar-se na fossa zigomática. Pode ocorrer devido a traumas ou espasmo muscular através da abertura máxima da boca e do bocejo. Quando o côndilo ultrapassa certo limite, mas não chega a fossa zigomática, chamase de subluxação. Esta ocasiona dor mais intensa e estalidos audíveis dirante uma conversa por exemplo. (BUMANN, LOTZMANN, 2002, p. 33). De acordo com Oliveira (2003), quando há uma ausência total de movimentos articulares chamamos de anquilose. Geralmente é unilateral, e pode ser fibrosa ou óssea, pode ser causada por traumatismo decorrente de parto, artrite, osteomielite e fraturas do côndilo. Segundo Lima (2005), a Síndrome de Costen caracteriza-se por ser ao nível da articulação temporomandibular, que irradia para a região temporal, ouvido, faringe e língua. Essa síndrome ocorre pela diminuição da dimensão vertical intermaxilar, ou seja, a perda de dentes. A ausência dos dentes provoca o deslocamento do côndilo para trás e para o fundo da cavidade mandibular, ocasionando atrofia das superfícies articulares, degeneração e perfuração do menisco e sintomas compressivos ao nível da tuba auditiva. Para Olson et al (1988 apud BARROSs, e RODE, 1995, p. 106), observa-se uma associação positiva entre o estresse emocional, a má oclusão dentária e as alterções dos hormônios reprodutivos em mulheres. Segundo esse autor, é importante investigar uma relação entre a síndrome pré menstrual e os sintomas de disfunção, como a dor. Os pacientes portadores de DTM costumam apresentar dores musculares e
articulares, dores de cabeça, estalidos, crepitação, dificuldade de realizar movimentos mandibulares por limitação da função. (VENANCIO et al 2002, P. 230). As DTMS incluem a síndrome da dor miofascial, desordens articulares, deslocamento (Desarranjo de Disco), osteoartrite, artrite infecciosa e reumatóide, hipomobilidades e anquiloses ( UETANABARA et al 2001, P. 4448). De acordo com Oliveira (2003) em pacientes portadores de DTM, a qualidade do sono é geralmente prejudicada, juntamente com a diminuição da vontade de comer alimentos duros e pastosos porque sentem dores muito fortes. Bumann e Loztmann (2002) afirmam que, na maioria das vezes, as assimetrias faciais são causadas por alguma disfunção temporomandibular, porque devido à dor ou desconforto que o paciente sente, ele acaba adotando uma postura antálgica, causando uma hipersensibilidade dos músculos da mastigação que irá levar a uma atividade muscular anormal e uma eventual inflamação desses músculos ou de tecidos faciais. De acordo com Enlow e Hans ( 2002), devido a essas DTM, os pacientes adquirem uma postura antálgica fazendo com que suas musculaturas faciais sofram uma alteração de tônus. Isso fará com que tenham assimetrias faciais, ou seja, terá diferença na altura das sobrancelhas, na altura das orelhas, na linha bipupilar, na comissura nasal e labial, causando desta forma um desconforto estético, além do desconforto da dor. Atualmente, para uma pessoa ser considerada bonita, ela deve ter uma simetria facial, e isso é geralmente difícil de encontrar, já que grande parte da população apresenta alguma disfunção temporomandibular. Qualquer tipo de DTM pode causar assimetria facial, mesmo que acometa apenas um músculo, pois nenhum músculo se contrai isoladamente. (BUMANN, LOTZMANN, 2002, p. 20). Segundo Mourad (2005), as técnicas de liberação miofascial são responsáveis para que haja o correto alinhamento corporal. São capazes de reduzir a constrição e a dor sem comprometer a resistência muscular. A miofasciaterapia é uma técnica que atua com mobilizações manuais da fáscia visando quebrar o espasmo muscular, aumentar a circulação local e diminuir a dor. De acordo com Bienfait (2000), a fáscia é uma lâmina de tecido conjuntivo que envolve cada músculo, e sua espessura varia de um músculo para outro. Para que um músculo possa exercer eficientemente um trabalho de contração é necessário que ele esteja dentro de uma bainha elástica de contenção, papel executado pela fáscia muscular. Outra função
desempenhada pela fáscia é permitir o fácil deslizamento dos músculos entre si, pois possui um fluido lubrificante. Para Domenico e Wood (1998), a fáscia é um tipo de tecido conjuntivo que possui três camadas distintas: superficial, de espaço potencial e profunda. A fáscia ajuda a manter a força muscular, já que envolve todo o corpo sem interrupção que vai da cabeça aos pés. É um tecido composto por colágeno e elastina. Materiais e métodos Paciente C.F.Z.S., 30 anos de idade. Apresentava diagnóstico odontológico de mordida cruzada, e como queixa principal relatou a dor na mastigação. Em uma escala análoga de dor onde 0 é sem dor e 10 é dor insuportável, avaliou sua dor no nível 4 da escala. Como história da doença pregressa relatou que já teve bruxismo, arrancou dois dentes molares superiores e usou aparelho ortodôntico por quatro anos. Em uma escala análoga de dor onde 0 é sem dor e 10 é dor insuportável, avaliou sua dor no nível 4 da escala. Apresentava dor de cabeça, dor cervical, hábitos parafuncionais como de apoio e crepitação do lado direito. A paciente realizou 10 atendimentos fisioterapêuticos de liberação miofascial facial, sendo esses em dias consecutivos, com duração de 50 minutos cada. Foi realizada a medida dos seguintes itens da face: abertura da boca, canto do olho ao canto do nariz, canto do nariz ao canto da boca e espaço entre as sobrancelhas. As técnicas de liberação miofascial utilizadas na paciente foram: manobra liberatória do músculo frontal (deslizamento inferior), liberação do músculo corrugador do supercílio (elevação, deslizamento inferior e superior), liberação do músculo frontal (deslizamento para cima e para baixo), liberação do músculo masseter e bucinador, liberação do músculo temporal. Resultados Os resultados das medidas estão relacionados no quadro a seguir: Antes Depois D E D E Abertura da boca 5,0 6,0 Canto do olho ao canto do 5,0 5,4 5,2 5,4 nariz
Canto do nariz ao canto da 2,7 2,9 2,9 3,0 boca Espaço entre as 1,8 2,5 sobrancelhas Quadro 1: medições da avaliação e reavaliação Discussão Não foram encontrados estudos relacionados aos objetivos traçados por esta pesquisa, ou seja, uma relação entre as liberações miofasciais e as assimetrias de faces nos pacientes com disfunção temporomandibular. Observou-se com as técnicas utilizadas que houve uma normalização das assimetrias. Não foi possível, através deste estudo constatar que houve diminuição da dor. Acredita-se que o protocolo foi eficaz para harmonização das assimetrias da face encontradas na paciente. Os resultados encontrados nesta pesquisa foram satisfatórios em relação às assimetrias de face, porém com as técnicas utilizadas não foi possível obter uma melhora significativa em relação ao nível da dor da paciente. Os resultados dos valores das medidas das assimetrias foram significantes para esta pesquisa. Observa-se através deste estudo que as técnicas de liberação miofascial por si só não contribuíram para melhora significativa da dor na articulação temporomandibular neste paciente, apenas para diminuição das assimetrias faciais. Compara-se a liberação facial feita neste estudo com uma pesquisa realizada por Mourad (2005) onde, cinco pacientes jogadores de futebol com contusão foram submetidos à terapia de liberação miofascial na fáscia lata. O autor explanou que os cinco participantes da amostra apresentavam dor intensa á palpação local, contratura do tensor da fáscia lata e diminuição da força. Como resultados, o mesmo autor menciona que dos cinco jogadores ao final de apenas uma sessão de miofasciaterapia apresentaram ausência de dor, edema, espasmo e tiveram aumento da força. Apenas um necessitou de mais uma sessão para obter os mesmos resultados dos seus companheiros. O estudo citado mostra o grande âmbito de aplicações que são possíveis serem feitas com o uso da liberação miofascial, sendo esta aplicada em várias regiões anatômicas diferentes e usando os mesmo princípios.
Além disso, em uma revisão feita por Bianchini e Moreira (2003) cita que liberar as restrições miofasciais pode afetar outros órgãos do corpo através da liberação de tensão no grande sistema fascial. O autor Abend (2003) menciona que a liberação miofascial aumenta a amplitude de movimento, a circulação e diminui a dor; apesar de que essa diminuição da dor não foi vista no paciente deste estudo. Acredita-se que estas técnicas associadas a outros exercícios específicos para dor da disfunção da ATM, podem ser de grande importância para resolver situações de dor e desconforto estético associados. Conclusão O estudo sobre a liberação miofascial nas assimetrias de face em pacientes com disfunção temporomandibular foi de grande valia para saber que apenas as técnicas utilizadas não tiveram interferências nas dores da paciente, mas sim na amenização das assimetrias faciais. A escassez de estudos sobre as técnicas de liberação miofascial nas assimetrias de face dificultam a discussão deste trabalho. Para maiores resultados, há necessidade de mais estudos abrangendo uma população maior para validade científica. Com a realização deste estudo, acredita-se ter promovido experiências novas a respeito das assimetrias faciais, já que não é um tema encontrado em materiais científicos que possam ter algum valor para referencial teórico. Verificou-se também que, as técnicas de liberação miofascial são eficazes na amenização das assimetrias da face, e que se associadas a outras técnicas fisioterapêuticas, podem ser considerados um bom tratamento para a dor. Referências 1. ABEND, D. S. Osteopathic management case study supine thoracic and upper lumbar HVLA. Osteopathic Family Physician News, v.3, n.11, Nov. / Dez. 2003 [abstract]. 2. BARBOSA, C. M. R. et al. Avaliação diária da dor temporomandibular: Caso clínico. Revista ABO, V. 8, N2, P. 171-175, ABR./MAIO 2000.
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