Autilização da artéria radial como via de acesso

Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(4): 380-385. Teixeirense PT, et al. Análise Temporal dos Resultados Imediatos com a Aplicação da Punção Transradial na Intervenção Coronária Artigo Original Análise Temporal dos Resultados Imediatos com a Aplicação da Punção Transradial na Intervenção Coronária Percutânea Pablo Tomé Teixeirense 1, Luiz Antonio Gubolino 1, Antoninha Marta L. A. Bragalha 1, João Felipe Barros de Toledo 1, Jane Franceschine 1, Oliana Colombo 1, Eliel Barreto César 1, Gerson Zoppi 1, Marcelo Soares Ferreira 1 RESUMO Fundamentos: A via de acesso transradial é uma técnica segura e eficaz para a realização de intervenções coronárias percutâneas, com baixos índices de complicações, proporcionando conforto e praticidade ao paciente. Objetivo: Efetivamos análise comparativa dos perfis clínico e angiográfico e dos resultados no período de 2000 a 2004, nos pacientes submetidos a ICP por meio da punção transradial. Método: Avaliamos os resultados intra-hospitalares de 472 intervenções coronárias percutâneas realizadas através do acesso percutâneo radial, nos últimos cinco anos, em nossa instituição. Resultados: Obtivemos sucesso angiográfico em 98,2% dos casos tratados pela via radial. Houve aumento progressivo e gradual da utilização da via de acesso radial, com 29,1% de casos tratados em 2000, chegando a 72,6% de casos tratados em 2004 (aumento de 2,5 vezes, p<0,001) e diminuição na mesma proporção dos casos tratados através da via de acesso femoral. Conclusão: A via de acesso radial é segura e eficaz, com altos índices de sucesso. Contudo, exige longa curva de aprendizado. DESCRITORES: Angiografia. Cateterismo periférico, métodos. Contenedores. Cateterismo cardíaco, métodos. Artéria radial. SUMMARY Percutaneous Coronary Intervention: Temporal Analysis of Immediate Results Using the Transradial Artery Approach Background: The transradial artery approach is a safe, effective technique for percutaneous coronary interventions. Complication rate is low, and patients enjoy comfort and convenience. Objective: A comparative analysis of clinical and angiographic profiles, as well as results shown by patients submitted to PCI through transradial approach in the 2000-2004 period. Method: Immediate in-hospital results of 472 PCI were evaluated using the radial artery approach in the last five years at the same catheterization laboratory site. Results: Angiographic success was obtained in 98.2% of patients treated though radial approach. There was a progressive, gradual increase in the use of this artery, with 29.1% of all cases treated in 2000, and 72.6% of cases treated in 2004 (2.5-fold increase) with equivalent decrease of cases through femoral approach. Conclusion: The transradial access is safe and effective, with high success rates. However, it demands a long learning curve. DESCRIPTORS: Angiography. Catheterization, peripheral, methods. Stents. Heart catheterization, methods. Radial artery. 1 Instituto do Coração do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba (INCORPI), Piracicaba, SP. Correspondência: Pablo Tomé Teixeirense. Av. Antônia Pizzinato Sturion, 1200 - Casa 25 - Jd. Petrópolis - Piracicaba, SP. CEP 13420-640. E-mail: pablo.tome@terra.com.br Recebido em: 02/05/2006 Aceito em: 26/11/2006 Autilização da artéria radial como via de acesso para estudos diagnósticos coronarianos foi descrita por Lucien Campeau, em 1989 1. A técnica inicialmente baseava-se na dissecção da artéria radial dois centímetros proximais ao processo estilóide do rádio, com o uso de cateteres de Sones para a realização do estudo. A miniaturização de cateteres e introdução da técnica de punção arterial forneceu simplicidade e segurança na sua utilização, difundindo rapidamente a sua aplicação na realização de exames diagnósticos e terapêuticos. A segurança para sua utilização está fundamentada no fato da dupla irrigação arterial da mão através das artérias radial e ulnar, o que evita complicações isquêmicas relacionadas à possível perda de pulso, devido à dissecção braquial, preconizada por Sones. Kiemeneij et al. 2,3 publicaram a primeira série de casos em que esta via de acesso foi empregada para efetivação de angioplastia coronária, em 100 pacientes consecutivos, demonstrando a sua eficácia e segurança. No Brasil, vários centros também adotaram a punção 380

transradial como via de acesso arterial de escolha, na realização de cinecoronariografia e da intervenção coronária percutânea 4-8. Nosso objetivo é descrever a experiência consecutiva e os resultados imediatos com a utilização da técnica transradial como via de acesso arterial preferencial para a aplicação da intervenção coronária percutânea em um serviço de cardiologia intervencionista. MÉTODO Os pacientes que utilizaram esta técnica foram selecionados mediante a aplicação do teste de Allen. Após localizar o pulso radial e ulnar do paciente, realizouse firme compressão local das artérias e solicitou-se ao paciente que abrisse e fechasse a mão repetidas vezes. Logo após, liberou-se o pulso ulnar e observou-se se havia perfusão da mão em até dez segundos. Nos casos em que o teste foi negativo, outra via de acesso arterial foi recomendada para a realização do procedimento. A opção preferencial foi a punção da artéria radial direita. Nos casos em que a mesma não foi viável, a artéria radial esquerda foi então avaliada funcionalmente, da mesma maneira descrita acima. A preparação do punho requereu a hiperextensão supina. A artéria radial foi puncionada com agulha de punção específica ou com agulha com cateter de polietileno do tipo Jelco tamanho 20 ou 22, com cuidado em acessar o vaso na primeira tentativa e de preferência canulando completamente a artéria para evitar espasmo, perfuração ou dissecção. Na impossibilidade de canular a artéria, retiramos o cateter e a puncionamos novamente meio centímetro proximal ou distal ao local da primeira punção (Figura 1). Após a punção arterial, um fio-guia de 0,021 polegadas foi utilizado. Uma pequena incisão com lâmina de bisturi nº 11 foi efetivada. Sobre este fio-guia um introdutor 5 ou 6 French foi inserido. Uma solução com 5000 UI de sulfato de heparina e 10 mg de A B C Figura 1 - Punção de artéria radial direita com introdutor hemostático 5F. A: Após injeção de 1 ml de Lidocaína a 2%, realizamos punção da artéria utilizando agulha com cateter de polietileno do tipo Jelco 20 ou 22, com ângulo de entrada na pele entre 45 a 60 graus. B: Após canular o vaso com o cateter, injetamos solução de 5000UI de heparina não-fracionada e 10mg de mononitrato de isossorbida. C: Após passagem de fio-guia 0,021, inserimos bainha do introdutor 5F pela artéria. D: Introdutor posicionado na artéria radial e cateter diagnóstico multipurpose 5F pronto para realização do procedimento. D 381

mononitrato de isossorbida foi injetada por meio da extensão do introdutor. A intervenção coronária percutânea foi então executada de acordo com a técnica conhecida. No final do procedimento, a hemostasia foi feita com a compressão manual local, dentro da sala de procedimento, finalizando com a utilização de curativo compressivo com compressas de gaze e esparadrapo por cerca de 30 minutos. Após este período, aliviamos a compressão e liberamos o paciente com um pequeno curativo local durante 24 horas, não havendo também necessidade de uso de dispositivos hemostáticos. A deambulação foi liberada imediatamente após o procedimento. Um controle da circulação funcional da mão foi verificado uma hora depois. A alta hospitalar foi prescrita, em média, vinte e quatro horas após o procedimento, desde que não houvesse complicações, com a avaliação dos pulsos na mão puncionada. Análise Estatística As variáveis categóricas foram expressas em freqüência e respectiva porcentagem, comparadas com o teste do qui-quadrado. As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio-padrão, comparadas com o teste t de Student ou teste exato de Fisher. Foram considerados estatisticamente significativos os resultados com valor de p<0,05. Utilizou-se o programa SPSS, versão 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). RESULTADOS De janeiro de 2000 a dezembro de 2004, foram realizadas 472 intervenções coronárias percutâneas, elegendo a punção da artéria radial como abordagem inicial. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (64,4%). Os dados demográficos estão explicitados na Tabela 1. TABELA 1 Dados demográficos em relação ao total de procedimentos realizados entre 2000 e 2004 Dados Demográficos Total Porcentagem (n) (%) Pacientes (n) 472 100% Sexo masculino 352 66,4% Sexo feminino 120 33,6% IAM prévio 094 20,0% Idade (média) 60,6 ± 11,07 Cirurgia de revascularização 039 8,3% Angioplastia prévia 060 12,7% HAS 174 36,9% Tabagismo 082 17,5% Diabetes 094 20,0% Dislipidemia 165 35,0% Em relação à apresentação clínica, a maioria dos enfermos se apresentou com quadro de angina instável (69,1%). Praticamente a metade dos pacientes apresentava doença de um território arterial (50,7%), enquanto que coronariopatia biarterial se apresentou em trinta e um por cento dos pacientes. As características angiográficas das obstruções coronárias tratadas foram as seguintes, de acordo com a classificação da American Heart Association (AHA) e American College of Cardiology (ACC): 38% das lesões classificadas como A ou B1 e 62% das lesões classificadas com B2 ou C. A maioria do stents possuía diâmetro entre 3,0 e 3,5 milímetros (68,6%) e extensão entre 10 e 20 milímetros (74,2%). A pré-dilatação das lesões foi realizada em 58% dos pacientes tratados através da via de acesso transradial e a taxa de sucesso angiográfico do procedimento foi de 98,2%. A ocorrência de óbito intra-hospitalar, IAM pós-procedimento, assim como a taxa de cirurgia de urgência foi de 0,2%. A média de dias de internação foi de 2,1 dias. A via radial direita não foi obtida ou houve necessidade de mudança de via de acesso em decorrência de tortuosidade grave do tronco braquiocefálico em 8% dos pacientes tratados (38/510). Nestes casos, procedeu-se à mudança da via de acesso para a artéria femoral. Proporcionalmente, o primeiro ano do levantamento (2000) foi o de maior mudança de via de acesso (8/50); com o aumento do volume de casos e da experiência dos operadores este percentual decresceu. Em 2004, houve quatro insucessos de punção radial, em 142 tentativas consecutivas. A avaliação da perda de pulso por ocasião da alta hospitalar revelou 4% de pacientes com perda assintomática do pulso radial. Houve três casos de formação de pseudo-aneurismas após o procedimento, dos quais dois foram tratados pela compressão prolongada (três sessões de vinte minutos), com trombose total do pseudo-aneurisma. Em um caso houve necessidade de resolução cirúrgica. DISCUSSÃO A utilização da artéria radial como via de acesso para intervenções coronárias percutâneas permite uma abordagem menos agressiva e mais confortável para o paciente, como vem sendo demonstrado em vários trabalhos científicos publicados 9-11. Apesar de a técnica não ser uma novidade, com mais de 10 anos de experiência e de relatos bibliográficos constantes, não chega a ser a escolha padrão na grande maioria dos centros intervencionistas, tanto no Brasil, como em vários outros países, notadamente nos Estados Unidos, onde a técnica de acesso vascular femoral permanece como estratégia preferencial. Por outro lado, tanto o diagnóstico quanto o tratamento realizado por esta via de acesso vascular requerem curva de aprendizado mais longa do que a aborda- 382

gem femoral, já que a punção desta artéria pouco calibrosa exige uma série de cuidados e pequenas nuances técnicas diferentes de quando se aborda a artéria femoral. Outro detalhe importante a ser considerado é o de evitar a manipulação excessiva de cateteres e guias metálicas, evitando-se, assim, o espasmo arterial e o trauma excessivo ao vaso, o que pode impedir a realização do exame. Este artigo mostra como intervenção radial pode ser eficaz e segura, com índices de sucesso equivalentes a outros sítios vasculares de acesso (Tabela 2). Em um primeiro momento, buscamos abordar pacientes com artérias mais calibrosas e com pulso amplo, facilitando a punção do vaso e sua manipulação e fomos ampliando nossas indicações à medida que nos familiarizamos com as particularidades da técnica. Obtivemos um crescimento contínuo e gradual da utilização da abordagem transradial. No ano 2000, tratamos 29,1% de todos os pacientes de nossa instituição através da punção da artéria radial, aumentando esta porcentagem em 2001, quando chegamos à marca de 43,9% de casos realizados. No ano de 2002, mantivemos este índice estacionado (44,4%) e, em 2003, voltamos a aumentar a nossa casuística com a técnica radial, já superando o número de intervenções realizadas através da técnica de punção femoral (52,3%). E, em 2004, obtivemos a marca de 72,6% de pacientes tratados pela via de acesso radial, fazendo com que esta estratégia se tornasse a primeira opção para o tratamento percutâneo da doença arterial coronária em nosso serviço, como já era para as intervenções diagnósticas coronarianas desde 2002 (Figura 2). Vários grupos vêm corroborando esta tendência nos últimos anos. Burzotta et al. 12 publicaram artigo de revisão, no qual discutem as principais vantagens quando se adota a técnica de implante de stent direto através da técnica transradial. Citam o fato de ser a única técnica que permite a deambulação imediata do paciente e que, praticamente, aboliu as complicações hemorrágicas maiores relacionadas à via de acesso vascular. Além disso, quando comparada à técnica de implante de stent via femoral, a primeira técnica exibe menores índices de complicações vasculares (relacionados à administração de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, trombolíticos, heparina) e diminuição no tempo total do procedimento. Concluem o artigo citando que a técnica transradial é menos invasiva e traumática, sendo atraente para o cardiologista intervencionista e para seu paciente, bem como fazem a análise de aspectos técnicos específicos em cada fase do procedimento 12. Diaz de la Llera et al. 13 relataram a segurança e eficácia do acesso percutâneo radial para o tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM) em comparação com a técnica femoral. Entre maio de 2001 e junho de 2003, 162 pacientes consecutivos com IAM de menos de 12 horas de evolução foram incluídos neste estudo observacional. A técnica de punção radial foi realizada em 103 enfermos e a abordagem femoral nos demais. As taxas de sucesso do procedimento, incidência de eventos cardíacos maiores e de complicações no sítio de acesso vascular foram comparadas nos dois grupos. Figura 2 - Crescimento do número de intervenções coronarianas através da via de acesso radial, entre os anos de 2000 a 2004. TABELA 2 Evolução anual da utilização da técnica de acesso transradial e características clínicas e angiográficas dos pacientes (2000-2004) 2000 2001 2002 2003 2004 p Total de casos tratados (n=1035) 175 273 225 172 190 Acesso transradial (%) 29,1 43,9 44,4 52,3 72,6 <0,0001 VE normal (%) 54,8 54,8 57,3 44,8 57,9 NS Angina estável (%) 25,4 19,9 28,1 41,8 27,5 NS Angina instável (%) 74,6 78,3 70,9 55,9 65,9 NS Lesões A/B1 (%) 46 38,9 33,2 38,4 33,2 NS Lesões B2/C(%) 54 61,1 66,8 61,6 66,8 NS Mudança de via de acesso (%) 16 8,33 9,43 6,52 2,81 <0,0001 Stent direto (%) 16,7 52,7 38,5 50 49,3 <0,0001 Sucesso angiográfico (%) 98,2 98,8 96,7 98,8 98,4 NS 383

Os resultados evidenciaram que o tempo de fluoroscopia, sucesso do procedimento e incidência de eventos cardíacos adversos maiores não diferiram entre os grupos tratados. As complicações vasculares estiveram presentes apenas no grupo femoral (0 vs. 5 pacientes, p=0,007). Os autores concluem o estudo sugerindo que a técnica de acesso transradial deve ser utilizada nos pacientes com diagnóstico de IAM, principalmente naqueles com alto risco de complicações hemorrágicas. Teixeirense et al. 14 compararam os resultados hospitalares do implante direto de stents utilizando as vias de acesso radial e femoral. Setenta e seis pacientes receberam os stents através da técnica radial, enquanto 130 pacientes foram tratados através da punção da artéria femoral. Houve sucesso em relação ao implante das próteses em todos os pacientes tratados, com necessidade de pré-dilatação em 2,6% dos casos abordados pela primeira técnica e de 2,3% dos pacientes tratados com a segunda (p=0,899). Não ocorreram complicações cardiovasculares maiores durante a estadia hospitalar. Os autores concluíram que a via de acesso radial é tão segura e eficaz para implante de stents de maneira direta quanto a técnica de acesso femoral. Ijsselmuiden et al. 15 publicaram uma série de 125 pacientes submetidos ao implante de stent direto pela via radial com a utilização de cateteres guia 5F. Os pacientes pertenceram a uma série consecutiva com quadro clínico de angina estável e instável e que foram submetidos ao implante direto de stent, entre novembro de 2000 e março de 2001 e 20,4% das lesões foram classificadas como B2/C, na classificação da AHA/ACC. Os resultados mostraram que a punção da artéria radial foi tentada em 92,7% dos pacientes e efetivamente conseguida em 91% dos casos. O sucesso do implante direto de stent foi conseguido em 88,7% das lesões e o sucesso total do procedimento (com pré-dilatação), em 99,3%. Eventos cardíacos adversos maiores ocorreram em 1,6% dos casos e a taxa intrahospitalar de sucesso do implante direto de stent foi de 96,7%. Não ocorreram complicações vasculares no sítio de acesso vascular e 89% dos pacientes permaneceram livres de eventos isquêmicos no acompanhamento de seis meses pós-procedimento. Outros autores também vêm relatando o sucesso na utilização desta via de acesso vascular nos territórios renal e carotídeo, expandindo a experiência em outros territórios vasculares 16,17. Como limitações do nosso estudo citamos o fato do mesmo ser retrospectivo e a prévia seleção de pacientes para punção da artéria radial, já que iniciamos nossa experiência com pacientes que exibiam pulsos amplos, artérias calibrosas e casos tecnicamente mais simples. Estas características foram mudando conforme foi crescendo nossa experiência e habilidade em lidar com situações clínicas mais complexas utilizando o acesso transradial com a mesma desenvoltura em que utilizamos o acesso femoral. Isto está explícito no índice de mudança de via de acesso (radial para femoral), seja por insucesso na punção da artéria ou por impossibilidade de acessar a artéria coronária (espasmo da artéria radial, artéria subclávia tortuosa e calcificada, seleção inadequada de cateteres). Este índice caiu de 16,0%, em 2000, para 2,81%, em 2004, revelando o impacto da aquisição de elementos técnicos específicos desta via de acesso. CONCLUSÃO A artéria radial se constitui em excelente via de acesso vascular para intervenções coronárias percutâneas, exibindo resultados consistentes e diminuição de complicações vasculares maiores relacionadas ao local de acesso vascular quando se compara com a via de acesso femoral. Obviamente, o procedimento é tecnicamente exigente e requer longa curva de aprendizado, além de estabelecer a adoção de variantes técnicas diferentes de quando se aborda a via femoral como acesso vascular para a realização de angioplastias. Nossos dados evidenciam que, após um período relativamente longo de aprendizado, pode-se enfrentar as situações diárias do universo das intervenções coronárias percutâneas com eficácia, segurança e a versatilidade quando se utiliza esta técnica. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem ao Prof. Dr. Luiz Alberto Piva e Mattos Jr. e ao Dr. Pedro Beraldo de Andrade, pela contribuição na revisão e pelos relevantes comentários para a confecção deste manuscrito. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diagn 1989;16:3-7. 2. Kiemeneij F, Laarman GJ, de Melker E. Transradial coronary angioplasty. Am Heart J 1995;129:1-7. 3. Kiemeneij F, Laarman GJ. 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