Intervenções Coronarianas Através da Artéria Radial

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1 Artigo Original Intervenções Coronarianas Através da Artéria Radial José Carlos Brito, Antônio Azevedo Júnior, Adriano Oliveira, Roberto Von Sohsten, Ademar Santos Filho, Heitor Carvalho Salvador, BA Objetivo - Avaliar a praticidade e segurança de intervenções coronarianas realizadas através da artéria radial. Métodos - Foram estudados 103 pacientes, idades de 38 a 86 (57±8,7) anos, 90 (87%) homens com: pulso radial de boa amplitude, presença de pulso cubital e bom fluxo colateral através do arco palmar, no teste de Allen. Resultados - Acesso vascular obtido em 97 (94%) pacientes, 88 (91%) tratados de forma eletiva e 9 (9%) na vigência de infarto agudo do miocárdio, para angioplastia primária; 56 (64%) com angina instável; 22 (25%) com angina estável; 10 (11%) assintomáticos, sendo 6 encaminhados para recanalização de oclusão crônica e 4 com isquemia silenciosa, na 1ª semana após infarto agudo do miocárdio. Foram abordadas 107 artérias: descendente anterior 49 (46%), coronária direita 27 (25%), circunflexa 25 (23%), diagonal 6 (6%) e duas pontes de veia safena; tratadas 129 lesões: 80 (62%) tipo B2, 23 (18%) tipo B1, 17 (13%) tipo C e 9 (7%) tipo A e implantados 70 stents e realizadas 59 angioplastias por balão; 32 (33%) pacientes fizeram uso de inibidores da GPIIb/IIIa. O tempo em procedimentos eletivos foi de 42,3±12,8min. Sucesso, liberação correta e lesão residual <20%, foi alcançado em 100% das lesões tratadas por implante de stent e com lesão residual <50%, em 96% das lesões tratadas por ATC. Complicações: 1 (1,0%) infarto agudo do miocárdio sem Q, 2 (2%) hematomas no antebraço e 2 (2%) perdas de pulso radial. Nos pacientes eletivos, o tempo de hospitalização foi de 32±6,3h. Conclusão A via radial é prática e segura para intervenções coronarias percutâneas com baixa incidência de complicações e alta hospitalar precoce em tratamento eletivo. Palavras-chave: artéria radial, intervenções percutânea. Hospital Português e Hospital Santa Izabel Salvador Correspondência: José Carlos Brito Rua Wanderley de Pinho, 305/ Salvador, BA Recebido para publicação em 5/4/00 Aceito em 26/7/00 Intervenções coronarianas percutâneas são habitualmente realizadas através da artéria femoral. Apesar de avanços em relação ao perfil do material, persistem complicações vasculares e sangramento no sítio da punção, mais freqüentes em pacientes obesos, com doença aorto-ilíaca, em tratamento com anticoagulante, inibidores da GPIIb/IIIa ou na fase aguda do infarto tratado com fibrinolíticos, prolongando a permanência hospitalar e elevando custos 1. A via radial vem ganhando grande aceitação, a partir dos trabalhos iniciais publicados por Campeau e Kiemeneij com coronariografia e angioplastia respectivamente 2-5. A principal vantagem do acesso radial é a redução da incidência de complicações relacionadas com o sitio da punção, deambulação precoce, curta permanência hospitalar e redução dos custos 6. A técnica exige uma seleção de candidatos a partir do pulso de boa amplitude, passando por uma avaliação da circulação colateral entre as artérias radial e ulnar através do arco palmar 2,7. Este estudo observacional, prospectivo, visou analisar a praticidade e segurança da realização de intervenções coronarianas através da artéria radial. Métodos Pacientes com indicação para angioplastia coronariana foram avaliados, no setor de hemodinâmica e selecionados de acordo com os critérios: presença de pulso radial de boa amplitude, presença de pulso ulnar, bom fluxo colateral através do arco palmar avaliado pelo teste de Allen. Foram excluídos pacientes com indicação para aterectomia rotacional, ultra-som intracoronariano e balão intra-aórtico. Após a seleção, os pacientes foram colocados na sala de hemodinâmica e preparados para acesso radial e femoral. As punções radiais foram realizadas utilizando-se o kit transradial da Cordis-Johnson-Johnson, constituído de uma agulha 19 gauge, uma corda-guia 0,022, um sheath 6F e dilatadores progressivos. Em seguida, injetaram-se 5000 unidades de heparina diluída em 0,9ml de solução fisiológica pelo introdutor, além de solução com 0,1ml de mononitrato de isossorbida e 1ml de lidocaína a 2%, com a finalidade de re- Arq Bras Cardiol, volume 76 (nº 5), ,

2 Arq Bras Cardiol duzir o espasmo e dor local. O restante da heparina necessária ao procedimento foi administrada por via venosa periférica. Com a proteção de cordas guias de 0,032, progrediram-se os cateteres-guias até a aorta ascendente. Os cateteres foram escolhidos de acordo com a anatomia, para proporcionar um bom suporte e ao critério do operador. Rotineiramente, seguindo-se a pré-dilatação com balão, os stents foram liberados com pressão variando entre 12 e 18 atmosferas. Ao final dos procedimentos, os introdutores foram imediatamente retirados, iniciando-se compressão do sítio da punção por 6 a 8h, até total hemostasia, utilizando-se gazes dobradas e correia elástica própria. Todos os pacientes foram encaminhados para observação em unidade coronariana, onde permaneceram por um período não inferior a 12h. Foram avaliados: 1) sucesso no acesso vascular; 2) sucesso por lesão tratada, definido como lesão residual <50% para ATC, implante correto com lesão residual <20% para stent, 3) tempo do procedimento; 4) tempo de permanência hospitalar nos pacientes eletivos; 5) complicações nas primeiras 24h após procedimento. Fig. 1 - Vasos e enxertos tratados. DA- descendente anterior; CD- coronária direita; CX- circunflexa; DG- ramo diagonal de descendente anterior; OS- ponte de safena. C= 17 (13%) B1= 23 (18%) A= 9 (7%) Resultados B2= 80 (62%) Fig. 2 - Características das lesões tratadas, segundo a classificação da Força Tarefa do ACC/AHA. A; B 1 e 2; C. Fig. 3 - Cateteres-guias mais utilizados, de acordo com o vaso tratado. CD- coronária direita; DA- descendente anterior; CX- circunflexa; MP- cateter multipurpose; ALcateter amplatz esquerdo. XB - Extra back-up suporte. No período entre julho de 1998 a novembro de 1999, 103 portadores de doença arterial coronariana foram selecionados para revascularização coronariana percutânea através da artéria radial, correspondendo a 43% dos 236 pacientes tratados no mesmo período. A artéria radial direita foi acessada em 97 (94%) dos 103 pacientes selecionados. Os seis pacientes em que não se obteve acesso radial, foram tratados pela via femoral com sucesso. A idade variou de 38 a 86 (média 57±8,7) anos e 90 (87%) pacientes eram do sexo masculino. As intervenções foram eletivas em 88 (91%) pacientes: 56 (64%) com angina instável, 22 (25%) com angina estável e 10 (11%) assintomáticos: seis encaminhados para reabertura de oclusão arterial crônica e quatro com testes funcionais positivos para isquemia, na 1ª semana após infarto agudo do miocárdio. Nove (9%) pacientes com infarto agudo do miocárdio realizaram o procedimento em caráter de emergência, visando reperfusão. Foram abordadas 107 artérias, sendo a mais freqüente a artéria descendente anterior 49 (46%), seguida da coronária direita 27 (25%), circunflexa 25 (23%) e diagonal 6 (6%) e duas pontes de veia safena, uma para coronária direita e outra para artéria circunflexa totalizando 109 vasos (fig. 1). Foram tratadas 129 lesões, com as seguintes características angiográficas, de acordo com a classificação da Força Tarefa do ACC/AHA: 80 (62%) tipo B2, 23 (18%) tipo B1, 17 (13%) tipo C e 9 (7%) tipo A (fig. 2). Os cateteres-guias mais utilizados foram: o multipurpose, usado em 85% dos casos para tratamento da coronária direita, o extra back-up suporte XB, usado em 82% dos casos em que foram abordadas a artéria descendente anterior e o amplatz de esquerda, em 56% das angioplastias de circunflexa (fig. 3). Foram implantados 70 stents e realizadas 59 angioplastias por balão. Fizeram uso de inibidores da GPIIb/IIIa 32 (33%) pacientes. O stent mais utilizado foi o NIR Primo (Boston Scientific Scimed, Jerusalém, Israel ) 26, seguido do AVE (Medtronic, Inc. Mineápolis, USA) 12, BE-Stent (Medtronic, Inc. Mineápolis, USA) 11, Multilink (Guidant, Corporation, Indianápolis, USA) 7, Pura-Vario (Devon Medical, Hamburgo, Germany) 7, Jostent ( Jomed, GmbH Rangendinger, Germany) 4 e o Euca Stent (Eucatech, GmbH, Kissingen, Germany). Acesso radial foi conseguido em 97/103 (94%) dos pa- 370

3 cientes selecionados para a técnica. Em todos os casos em que se obteve acesso vascular, foi possível intubação seletiva dos óstios coronarianos com suporte adequado. O tempo médio do procedimento nos pacientes eletivos foi de 42,3±12,8min. Obteve-se sucesso em 70/70 (100%) das lesões tratadas por implante de stent e 57/59 (96%) das lesões tratadas por ATC. Como complicações, ocorreu em um (1%) paciente, infarto sem onda Q, decorrente de oclusão da artéria circunflexa 2h após ATC, tratado com sucesso por implante de stent; 2 (2%) pacientes, hematoma no antebraço, havendo necessidade de drenagem cirúrgica em um caso e em 2 (2%) casos perda do pulso radial ocorrida de forma assintomática. Não ocorreram cirurgia de emergência, infarto com onda Q, necessidade de transfusão e óbito. Nos pacientes eletivos o tempo médio de permanência hospitalar pós intervenção foi de 27±6,4h. Discussão A maioria das intervenções coronarianas percutâneas é realizada através da artéria femoral. No entanto, apesar da disponibilidade de material de baixo perfil e retirada precoce dos introdutores, persistem complicações relacionadas com o sítio de punção, particularmente em pacientes em uso de altas doses de anticoagulante, fibrinolíticos e inibidores da GP IIb/IIIa 1. Indivíduos obesos e portadores de doença aorto-ilíaca severa apresentam dificuldade ou mesmo impedimento para o acesso femoral; além disso, imobilização do membro inferior e repouso prolongado são recomendações observadas pós intervenção, aumentando o período de permanência hospitalar 8. Apesar da possibilidade de acesso percutâneo, a artéria braquial, muito utilizada, por dissecção, nos primórdios da angioplastia coronariana, é mais profunda que a artéria radial, é responsável por maior área de irrigação e sua oclusão pode determinar comprometimento funcional do membro 9,10. Por outro lado, a artéria radial é mais superficial, de fácil acesso e também de fácil compressão; a perda do pulso radial é minimizada se existir boa circulação colateral por intermédio do arco palmar, cuja avaliação, através do teste de Allen, torna a técnica extremamente segura 2,3,4,7,11. Pacientes selecionados para a técnica radial devem preencher os seguintes critérios: pulso radial de boa amplitude, presença de pulso ulnar e bom fluxo colateral através do arco palmar demonstrado pelo teste de Allen 12. O teste de Allen consiste em dois estágios consecutivos: compressão simultânea das artérias radial e ulnar levando a isquemia palmar; com a artéria radial comprimida, libera-se a artéria ulnar, manobra que, na presença de boa circulação colateral através do arco palmar, resulta na reversão da isquemia em menos de 10s, configurando-se um teste positivo. Em caso de isquemia prolongada, o teste é considerado isquêmico (negativo) constituindo-se assim uma contra-indicação para a técnica 2,7, O teste de Allen pode ser substituído pelo estudo da saturação de oxigênio através de oxímetro de pulso, analisando possíveis mudanças no percentual dos valores da saturação de oxigênio 16. Rotineiramente, a artéria radial direita é utilizada, dando as mesmas condições de manuseio prático das vias braquial direita e femoral; a radial esquerda pode ser utilizada em casos de insucesso na punção do lado direito, diminuição ou ausência de pulso devido a cateterismo braquial ou radial prévio e abordagem da artéria mamária esquerda 17. Em pacientes que necessitam suporte hemodinâmico, como balão intra-aórtico ou suporte cardiopulmonar, o acesso femoral é inevitável e assim é preferível a via femoral. Do mesmo modo, pacientes em programa de hemodiálise ou futuros candidatos, também, devem ser preferencialmente tratados pela via femoral. A principal vantagem da utilização da via radial é a redução da incidência de complicações relacionadas com o sítio de punção, associada à deambulação precoce sem riscos de sangramento, à diminuição da permanência hospitalar e conseqüentemente custos, abrindo perspectivas para intervenções em regime ambulatorial 18,19 Kiemeneij e cols., em estudo randomizado, comparando as vias de acesso radial, femoral e braquial, observaram menor incidência de complicações com a via radial 9. Mann e cols. em estudo prospectivo, comparando os custos de angioplastias coronarianas realizadas pelas vias radial e femoral, observaram significativa redução de complicações relacionadas com o acesso vascular, menor tempo de permanência hospitalar e redução do custo total do procedimento no grupo tratado pela via radial 6. A disponibilidade de material apropriado é muito importante para o acesso percutâneo da artéria radial e tem sido relatada uma curva de aprendizado, com taxas de insucesso em torno de 10%, 2,5,14. Nesta série utilizamos o kit transradial da Cordis-Johnson-Johnson, contendo uma agulha de 19 gauge, uma corda-guia de 0,022, uma bainha 6F (French) e dilatadores progressivos, conseguindo acesso em 94% dos casos. Os insucessos, a maioria na fase inicial, foram tratados com êxito pela via femoral. Outro detalhe importante é a escolha do cateter-guia que permita bom suporte para abordagem da artéria alvo. Dificuldades relacionadas com a cateterização dos óstios coronarianos, tecnicamente mais freqüentes, utilizando-se a artéria radial, podem ser superadas com um aprendizado inicial com coronariografia; impossibilidade de intubação seletiva dos óstios coronarianos também pode ocorrer em virtude de tortuosidade da artéria subclávia ou importante dilatação da aorta ascendente 2. Apesar da confecção recente de material específico para artéria radial, utilizamos cateteres-guias habitualmente usados pela via femoral e não tivemos dificuldades relacionadas com o suporte. Existem poucos relatos utilizando a via radial para realização de angioplastia primária no infarto agudo do miocárdio 20,21. No nosso meio, a utilização da via radial para angioplastia primária foi relatada pela primeira vez, nesta série. Nossa experiência com coronariografia pela artéria radial facilitou esta iniciação, não ocorrendo dificuldades na abordagem da artéria relacionada com o infarto. O crescente uso de inibidores da GP IIb/IIIa, em angioplastia primária ou associado a trombolí- 371

4 Arq Bras Cardiol tico, torna o acesso radial atrativo em virtude de maiores riscos de complicações hemorrágicas nesses pacientes. Nesta série, não ocorreram complicações relacionadas com o acesso vascular nos pacientes com infarto agudo do miocárdio, submetidos a angioplastia primária, apesar do uso de inibidores da GP IIb/IIIa em todos os casos. Apesar da complexidade das lesões, 75% tipos B2 e C, de acordo com a classificação da Força Tarefa do ACC/AHA e modificada por Ellis 30,31, foram observados elevado índice de sucesso primário, 100% das lesões tratadas com implante de stents e 96% das lesões tratadas por balão e baixa incidência de complicações. Recentes estudos demonstraram a eficácia e a segurança da utilização de inibidores da GPIIb/IIIa durante intervenções coronarianas percutâneas 1,22-24). Além disso, a incidência de complicações agudas pós intervenção foi reduzida com o implante do stent 25. É provável que a utilização de material de última geração, incluindo stents de baixo perfil e de fácil manuseio, além do uso de inibidores da GPIIb/IIIa, em um terço dos pacientes, tenha influenciado positivamente os nossos resultados. As principais complicações desta técnica são a perda assintomática do pulso radial (4%) e a ocorrência de hematoma (0,7%), mas intervenção cirúrgica para tratamento de hematoma ou fístula artério-venosa tem sido observado raramente (0,1%) 15,26. A incidência de complicações observada neste estudo é superponível aos achados da literatura; perda assintomática do pulso radial ocorreu em baixo percentual, embora sua perveabilidade tenha sido avaliada apenas pelo método palpatório, diferente de alguns estudos que utilizaram ultra-som 14. É provável que a utilização de introdutores 6F e sua retirada imediatamente após o procedimento, tenha influenciado positivamente na baixa taxa de perda do pulso radial, observada nesta série. A incidência de hematoma também foi muito baixa, levando-se em consideração que 33% dos pacientes fizeram uso de inibidores da GP IIb/IIIa. A utilização de introdutores 6F diminui a incidência de oclusão arterial, por outro lado inviabiliza o uso de técnicas, como a aterectomia rotacional e o ultra-som intracoronariano. Tem sido relatado o uso de introdutores de 7 e 8F, observando-se o diâmetro da artéria radial, medido por ultra-som 27,28. A alta hospitalar precoce, com redução de custos, é uma das principais vantagens da via radial 6. Outros aspectos observados são a redução da intensidade e do tempo gasto nos cuidados de enfermagem com a via de acesso, além da sensação de conforto do paciente com a deambulação precoce 29. Nesta experiência, o tempo de permanência hospitalar pós intervenção, avaliada apenas nos pacientes eletivos, foi pequeno e superponível aos dados da literatura. Este estudo apresenta porém, algumas limitações. O próprio desenho observacional e de relato de série, que não permite comparação direta com outras técnicas. A imensa maioria das intervenções foi realizada pelo mesmo operador, limitando o alcance das conclusões. A alta dos pacientes tratados eletivamente não dependeu apenas da orientação da equipe envolvida com o procedimento, fato que pode ter aumentado o tempo de permanência hospitalar. Concluindo, este estudo demonstrou que a artéria radial pode ser utilizada com segurança, constituindo-se em mais uma opção de acesso para intervenções coronarianas percutâneas, técnica que deve ser preferencialmente considerada em casos com contra-indicação relativa ou absoluta para a via femoral (doença aorto-ilíaca, infecção local) e quando o risco de complicações é elevado (obesidade, anticoagulação oral, trombólise e inibidores da GP IIb/IIIa). A deambulação precoce, sem riscos de sangramento, reduz o tempo de permanência hospitalar e custos. Referências 1. The EPIC investigators. 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