Foz de Iguaçu, 2015 Total Body Irradiation (TBI): indicações e protocolos Carlos Vita Abreu
Hiroshima, 6 de agosto de 1945: "Uma técnica ablativa
Transplante de Medula Óssea: Cito/mielo-reduzir ou eliminar + Imunossuprimir Enxertar Mortalidade Relacionada ao TMO (3ª): 10-35%
Tipos de TMO Origem das stem cells Autólogo (MM, Linfomas) Remoção de stem cells + armazenamento QT (ou TBI) altas doses (mieloablativo) Resgate hematológico = re-infundir Alogenico (Leucemias e Anemia Aplastica) Aparentados: preferencialmente irmãos : ¼ de HLA idêntico Haplo-identico ( meio compatível ): pai, filho, parente Não aparentados: Banco ou cordão umbilical HLA= antigenos de compatibilidade maior
Tipos de TMO alogenico Compatibilidade HLA & risco de GVHD Matched : o enxerto é menos estrangeiro!, menos GVHD! Irmãos! Banco ou registro de transplante Mismatched : mais GVHD! Relacionado (aparentado) Cordão umbilical
Tipos de TMO alogenico Regimes de condicionamento Mieloablativos Tbi/Cy, Bu/Cy, BEAM TBI: > 5Gy (SD); > 8Gy (Fx) Destruição da MO do pcte, cel neoplasicas residuais, imunussupressão, pancitopenia severa Se não houver a pega do enxerto = fatal Pouco GVHD (HLA matched) Intensidade reduzida (RIC) Não mieloablativos TBI low dose: 2-4Gy +/- QT; TLI Imunossupressão para não ocorrer rejeição do enxerto Cel T do enxerto contra o hospedeiro= muito GVHD Ação anti-tumor: remissão da doença MO: pode alcançar a mieloablação Contra as outras cel do hospedeiro = GVHD
Idade Condições clínicas Doença Remissão ou não Doador disponível Compatibilidade
Características especiais do TBI no condicionamento pré TMO Não protege santuários (SNC, testículos) Independe da circulação sanguínea Maior homogeneidade Pouca chance de resistencia cruzada com anti-neoplásicos Sem problema com excreção ou metabolização Possibilidade de proteger ou incrementar a dose ( boost ) em regiões específicas Existem limitações técnicas!
TMO mieloablativos em leucemias TBI or not TBI, that is the question! L. agudas: recidiva, TRM, DFS L. cronica: recidiva, TRM, ~ DFS Complicações: ~ Tx Enxerto, ~ GVHD, catarata pneumonite, retardo crescimento, VOD Meta-análises: Shi-Xia X 2010; Gupta T 2011
Fracionamento do TBI ED Thomas IJROBP 1982! Fifty-three patients with acute nonlymphoblastic leukemia in first remission were treated with cyclophosphamide, total body irradiation and marrow transplantation. Twenty-seven patients received 1000 rad in one exposure and 12 are living in remission 6 29 months later. Twenty-six received 200 rad on each of 6 days and 18 are living in remission after 4 27 months. Kaplan-Meier analysis shows a survival advantage for the fractionated regimen (p = 0.05). Nobel Prize for Medicine in 1990,, Deeg HJ et al 1986: VOD PNEUMONITE
Qual a melhor técnica de TBI?
Total Body Irradiation Stand, for Photons or Electrons Item Number : 495-600 Phone: 800-497-2071 Fax: 763-497- 2295 Email: sales@rpdinc.com
HSL ANTES 2012 6 x 2.0Gy, BID, 3 dias ou 1-2 x 2.0Gy, 1-2 dias Dose-rate: 7-9cGy/min Recomendado: < 10-12 DOSIMETRIA IN VIVO"
MSKCC vs HSL TMO alo Frac Proteção do Pulmão/ % Boost Com Elétrons Pele Variaçã o de dose Dosimetria in vivo Conforto Implicação clínica MSKCC (2007) A/P 10 x 1.5Gy BID, 5 dias Lung bloks/ Redução de 50% -Parede torácica atrás dos blocks - Testículo 4Gy em leucemia Anteparo +/- 10% (até 35%) sim + Hipotensão HSL (2012) L-L 6 x 2.0Gy BID, 3 dias Braço/ 10-15% não Não (Subdose?) > 10% (C&P) sim ++++ Maior risco de Pneumonite, Parotidite, Mucosite (C&P) Fase III: 12 vs 15Gy: recidiva; TRM; ~OS Clift RA Blood 1990
Evoluções técnicas do TBI no HSL CT planning
TBI no HSL, atual
TBI proteção do pulmão em 2/6 aplicações (redução da dose 25-30%)
Evoluções futuras Redução de dose em tec normais Helical Thomotherapy Estudos dosimetricos: redução da dose 2-7x Escalonar dose (até 20Gy) Séries pequenas de pacientes: bons resultados Prótons Problema do custo Radio-imunotherapy (Rx-Ac, p.e. anti-cd 20) Promissora Terapias alvos contra as cel da medula
Hill-Kayser et al 2011
Tomar cuidado com a exuberância irracional