A Utilização do Isostretching no tratamento da Hérnia de Disco Lombar

1 A Utilização do Isostretching no tratamento da Hérnia de Disco Lombar Renê Gonçalves da Silva¹ Dayana Priscila Maia Mejia² renefisio18@yahoo.com.br Pós-graduação em Traumato-ortopedia com ênfase em terapias manuais Faculdade Ávila Resumo A hérnia de disco lombar atinge milhares de pessoas, principalmente a partir dos trinta e cinco anos, e frequentemente é causa de afastamento no trabalho, este estudo tem como objetivo descrever a utilização do Isostretching no tratamento da hérnia de disco lombar. Possibilitando a aquisição de novos conhecimentos sobre a aplicação da técnica de Isostretching em hérnia de disco. O Isostrecthing é definido como uma ginástica postural, global e ereta, postural porque os exercícios são realizados dentro de uma posição vertebral correta, durante alguns segundos, o tempo de uma expiração longa e profunda, global porque o corpo todo trabalha a cada exercício, dando prioridade a coluna vertebral, e ereta porque solicita da coluna vertebral um autocrescimento. Palavras-chave: hérnia de disco, utilização, isostretching. 1. Introdução A hérnia de disco lombar é uma doença muito freqüente do aparelho locomotor em que ocorre a ruptura do anel fibroso causando um extravasamento do núcleo pulposo do centro do disco intervertebral para os espaços intervertebrais (NEGRELLI, 2001). A dor lombar é uma das grandes aflições humanas conhecida por lombalgia. Grande parte da população nascida hoje na Europa ou na América do norte apresenta uma grande possibilidade de sofrer uma lesão incapacitante nas costas, independente de sua ocupação. Esta lombalgia pode ser decorrente de hérnia de disco ou outro problema da coluna vertebral (MAGEE, 2005). Estima-se que 2 a 3% da população sejam acometidos por um desses processos, cuja prevalência é de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos. Cujos fatores de risco são causas ambientais, posturais, desequilíbrios musculares e possivelmente a influência genética. A terapia conservadora tem sido a primeira escolha de tratamento (NEGRELLI, 2001). Segundo Masuda (2006), 1% da população dos Estados Unidos apresenta dor crônica nas costas, oito em cada dez adultos em algum momento de suas vidas terá suas atividades laborais prejudicadas em conseqüência de tal afecção. No Brasil, as doenças musculoesqueléticas, predominantemente as doenças da coluna vertebral, são a primeira causa de pagamento auxíllio-doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez (FERNANDES; CARVALHO, 2000; JOHNSTON; PAGLIOLI; PAGLIOLI, 2006). ¹Pós-graduando em Traumato-ortopedia com ênfase em terapias manuais ²Mestrando em Bioética e Direito em Saúde, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Graduada em Fisioterapia.

2 Uma das alternativas para o tratamento conservador da hérnia de disco é o Isostretching, um método fisioterapêutico criado na França pelo fisioterapeuta Bernard Redondo. Instruções sobre a melhor postura e mecânica corporal são úteis para que o indivíduo possa retornar a sua rotina de atividades, depois que a exacerbação aguda desapareceu ou foi aliviada (CRENSHAW, 1997). O tratamento cirúrgico fica reservado aos casos em que o tratamento conservador não está dando resultados positivos, ou que os sintomas neurológicos estejam agravados e necessite tratamento de urgência (CRENSHAW, 1997). O Isostretching é uma técnica compreendida por exercícios que agem sobre a coluna vertebral e na prevenção de alterações posturais, buscando uma harmonia da coluna que é o eixo de sustentação do corpo, com o reequilíbrio das curvaturas fisiológicas, exigindo um esforço da musculatura profunda, gerando flexibilidade, mobilidade articular, consciência corporal e reeducação da respiração, é uma técnica que se adapta a todas as idades e condições físicas do indivíduo, respeitando suas limitações, uma vez que as forças da contração isométrica e do alongamento serão controladas pelo indivíduo de acordo com sua capacidade física (REDONDO, 2006). O Isostretching são dois termos em justaposição que definem o método: Iso = Isometria (o antagonista faz contrações musculares que neutralizam o movimento articular) Stretching, um termo em inglês, que significa alongamento. Redondo, desde 1982, ensina com excelentes resultados, seu método de ginástica corporal, primeiramente colocado sobre seu título "ginástica do equilíbrio", depois desenvolveu e aprofundou sobre seu título "Isostretching". Responsável pelo crescente interesse do público por este método, ele mesmo depois de muitos anos passou a ministrar a formação do método Isostretching para profissionais na França e no exterior. Esse estudo tem como objetivo descrever a utilização do Isostrectching no tratamento da hérnia de disco lombar, estudando a hérnia de disco lombar e as formas de tratamento utilizadas em pacientes com hérnia de disco lombar destacando o Isostreching como técnica eficaz nesta patologia. Esse trabalho será mais uma alternativa de tratamento conservador para hérnia de disco. Possibilitando a aquisição de novos conhecimentos sobre a aplicação da técnica de Isostretching em hérnia de disco como uma terapia manual que pode ser trabalhada em ambulatório, domicílio, individualmente ou até mesmo em pequenos grupos. 2. Coluna Lombar A coluna lombar é composta pelas cinco vértebras lombares e formam uma curvatura convexa na região anterior do corpo. O volume das vértebras aumenta de cranial para caudal, demonstrando assim uma adaptação do ser humano as cargas impostas a coluna ao longo do seu eixo (DÂNGELO; FATTINI, 2000). Desta forma as vértebras lombares caracterizam-se pelo volume de seus corpos vertebrais, apresentam um corte em forma oval, forâmen vertebral triangular, processos espinhosos curtos e quadriláteros, os pedículos são curtos e grossos e nascem na região superior do corpo, os processos transversos se localizam posteriormente e superiormente, com um processo acessório e outro mamilar, além dos processos articulares superiores e inferiores e o elemento costal da vértebra lombar é representado pelo processo transverso. O corpo vertebral tem a estrutura de um osso curto com uma cortical de osso denso que envolve o tecido esponjoso (MIRANDA, 2007). A grande região sustentadora de peso da coluna é formada pelas vértebras lombares (HAMILL; KNUTZEN, 1999). No entanto a quinta vértebra lombar é a maior de todas as vértebras móveis e é ela que sustenta o peso da parte superior do corpo

3 sendo caracterizada por seus processos espinhosos e corpo vertebral maciço (MOORE, 2001). E segundo Miranda (2007), ela apresenta um corpo vertebral mais alto na região anterior do que na região posterior. A coluna lombar é a região do corpo mais frequentemente lesada. É ela que sustenta a maioria do peso corporal e qualquer peso que esteja sendo carregado. A maioria dos movimentos da coluna lombar ocorre entre L4-L5 e L5-S1, levando a sobrecarga nesta região. Um dos motivos pelos quais ocorrem muitas hérnias nestes dois segmentos (LIPPERT, 1996; THOMSON; SKINNER;PIERCY, 2002). 3. Tecidos Moles Não-Contráteis da Coluna Os tecidos contráteis e não contráteis dão estabilidade à coluna vertebral e evita os movimentos excessivos. Os ligamentos são estruturas não contráteis que dão estabilidade e ajudam a prevenir a hiperextensão da coluna vertebral e apresentam um suprimento sanguíneo pobre e um bom suprimento nervoso. Os seguintes ligamentos são comuns a toda extensão da coluna vertebral: ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, ligamento amarelo, ligamentos interespinhoso e supra-espinhosos (GOULD, 1999; MOORE, 2001). Segundo Gould (1999), a região lombar apresenta dois principais ligamentos: o ligamento iliolombar e a fáscia toracolombar, porém do ponto de vista técnico a fáscia toracolombar não é um ligamento, mas apresenta uma tensão de resistência e é considerada uma das mais importantes estruturas não-contráteis na região lombar. Os ligamentos íliolombares estão situados em L5, mas podem estar em L4, sua inserção é no processo transverso até a porção interna da crista ilíaca acima da espinha ilíaca póstero-superior. Os ligamentos íliolombares que estão situados posterior, inferior e lateral estabilizam os segmentos L4 e L5 durante a flexão e rotação. Os ligamentos íliolombares servem como adaptações do músculo quadrado lombar, que resiste forças de cisalhamento nos níveis de L4-L5 e L5-S1 (GOULD, 1999). No entanto Magee (2005), relata que os principais ligamentos da coluna lombar são os ligamentos longitudinais anterior e posterior, o ligamento amarelo, os ligamentos supra-espinhal e interespinhal, os ligamentos intertransversos, além do ligamento íliolombar que age exclusividade na região lombar e pélvica. Segundo Hall (2005), outro importante ligamento é o ligamento amarelo, pois além de fibras colágenas que permitem pouca extensibilidade, este ligamento apresenta alta proporção de fibras elásticas, que se alongam durante a flexão vertebral e se encurtam durante a extensão vertebral, ficando sob tensão mesmo quando está em posição anatômica, promovendo maior estabilidade a coluna vertebral e para Miranda (2007), tem a função de proteger o canal vertebral da invasão de tecidos durante os movimentos de flexão. As cápsulas envolvem todas as articulações zigapofisárias e a articulação da cabeça com o atlas e funcionam juntamente com os ligamentos para limitar os movimentos excessivos das articulações, são uma das principais estruturas limitadoras do movimento, além de fornecer suporte e proteção para a membrana sinovial (GOULD, 1999). O disco intervertebral encontra-se interposto entre os corpos vertebrais, é responsável por aproximadamente 25% do comprimento total da coluna vertebral, atua como amortecedor de choque e ocupa um espaço maior na coluna lombar (LIPPERT, 1996; MOORE,2001), e é composto por: - O anel fibroso é uma arte fibrosa externa composta por uma sucessão de camadas fibrosas concêntricas e de fibrocartilagem, estas fibras são verticais na

periferia, ao se aproximarem do centro são mais oblíquas e no centro em contato com o núcleo pulposo estas fibras são quase horizontais e servem para manter o núcleo pulposo (KAPANDHJI, 2000). O anel fibroso é sustentado pelos ligamentos longitudinais anterior e posterior (KISNER;COLBY, 2005). - O disco intervertebral perde mais água se estiver degenerado pela idade ou por lesão (HENDRY apud GOULD, 1999). A mobilidade da coluna vertebral depende da elasticidade dos discos intervertebrais (MOORE, 2001). - O núcleo pulposo é uma massa central gelatinosa, transparente composta por 88% de água, e 15 a 20% de colágeno, ocupa de 50 a 60% do volume total do disco, recebe uma nutrição por difusão dos vasos sanguíneos existentes na periferia do anel fibroso e das faces adjacentes dos corpos vertebrais (MIRANDA, 2007). Segundo Tribastone (2001), o gel do núcleo pulposo é um mucopolissacarídeo com propriedade físico-químico que permite extrair os líquidos externos. Com a idade e o desgaste há uma diminuição desse mucopolissacarídeo, com isso o gel perde gradualmente a capacidade de absorção dos líquidos, resultando em uma desidratação e consequentemente diminuição da pressão intradiscal. O núcleo pulposo e o anel fibroso agem como uma força associada para transmitir, dispersar e absorver forças axiais que adentram a coluna. O núcleo pulposo está localizado mais posterior do que centralmente, e possui um elevado conteúdo de água que diminui com o avançar da idade (MOORE, 2001). Segundo Oliver e Middleditch (1998), apud Miranda (2007), a região anterior do anel fibroso recebe mais nutrientes do que a região posterior o que poderia justificar uma maior ocorrência de alterações degenerativas na região posterior da coluna vertebral. Quando uma pressão é imposta sobre o eixo da coluna vertebral, principalmente na posição de pé a água contida na substancia cartilaginosa do núcleo passa através dos forames do platô vertebral ao centro dos corpos vertebrais (KAPANDJI, 2000). Com isso pode-se dizer que se esta pressão for mantida por um longo período de tempo, o núcleo estará menos hidratado e diminuirá a sua espessura. Quando um disco é sobrecarregado em compressão, o núcleo pulposo distribui igualmente a pressão pelo disco e age como um amortecedor. O disco achata-se e alarga-se e o núcleo pulposo expande-se lateralmente (MOORE, 2001). Os nervos periféricos se originam da medula espinhal dentro do canal vertebral e saem através do foramem intervertebral. Os nervos periféricos e suas raízes são sensíveis a dor, sua irritação ou compressão resultam em sinais e sintomas que são mais dominantes distalmente. Os nervos da região lombar juntam-se para formar o plexo lombar que será descrito posteriormente (GOULD, 1999). O plexo lombar é formado pelas divisões primárias ventrais dos três primeiros nervos lombares, e parte do quarto nervo lombar. Situa-se sobre a parte interna da parede posterior do abdome ou dorsal ao psoas maior ou grande parte de seus fascículos, e ventral aos processos transversos das vértebras lombares. O primeiro nervo lombar e parte do décimo segundo nervo torácico dividem-se em um ramo cranial e outro caudal, o ramo cranial forma o ílio-hipogástrico e o ílio-inguinal, o ramo caudal une-se com um ramo do segundo nervo lombar para formar o nervo genitofemoral. As outras partes do segundo, terceiro e quarto nervos dividem-se em uma porção ventral e uma porção dorsal, as porções ventrais formam o nervo obturatório. As porções dorsais do segundo e terceiro nervos dividem-se em ramos desiguais, os dois ramos menores unem-se para formar o nervo cutâneo lateral da coxa, os dois ramos maiores unem-se à porção dorsal do quarto nervo para formar o nervo femoral. O nervo obturatório acessório está presente apenas em cerca de um entre cinco indivíduos e forma-se do 4

5 terceiro e quarto nervos e quando este não está presente o nervo obturatório emite dois nervos para a articulação do quadril. Parte do quarto nervo une-se ao quinto nervo lombar para formar o tronco lombossacral (GRAY; GOSS, 1988; LOSSOW, 1990). O nervo ciático é formado pelos ramos anteriores de L4, L5, S1, S2 e S3 e representa o ramo terminal do plexo sacral. Seu trajeto é feito entre a musculatura lombar, próximo a pelve, localizado profundamente no glúteo máximo, ou com variações anatômicas passando por dentro do músculo piramidal. A seguir estende-se pela face posterior da coxa onde se divide em nervos tibial e fibular comum na região poplítea (Fig. 11). O nervo ciático inerva o adutor magno, o semimembranoso, o semitendinoso o bíceps femoral e todos os músculos abaixo do joelho, é responsável pela sensibilidade da região posterior da coxa e da perna, lateral da perna e região plantar. Se houver uma lesão completa do nervo ciático os flexores do joelho serão paralisados, sendo possível a flexão pelo sartório inervado pelo nervo femoral, grácil e nervo obturador, porém, há perda sensitiva em todos os músculos da perna e do pé, exceto em torno do maléolo medial suprido pelo nervo safeno (LIANZA, 2007). 3.1 Tecidos Moles Contráteis da Coluna O tecido contrátil da coluna vertebral é composto pelos músculos, junção musculotendinosa, tendão e inserção do tendão ao osso através do periósteo (GOULD, 1999). Os músculos abdominais, os superficiais e os profundos da região vertebral estabilizam a coluna vertebral. Os músculos mais superficiais, o eretor da espinha, o reto do abdome e o oblíquo externo do abdome agem como movimentadores primários, sendo sua função secundária a estabilização, os músculos profundos (centrais), os multífidos, os rotadores, o transverso do abdome, o oblíquo interno do abdome e o quadrado lombar estão mais próximos do eixo e agem primariamente na estabilização (KISNER; COLBY, 2005). A medula espinhal está situada no canal vertebral desde o forâmen magno até o cone medular, aproximadamente até o nível da segunda vértebra lombar. É envolvida por três membranas protetoras a mais externa, dura mater, a membrana aracnóidea e a mais interna a pia mater. Assim como no cérebro, o líquido cefalorraquidiano percorre entre a aracnóide e a pia mater. Na medula espinhal encontra-se a substância branca periférica e a substância cinzenta central. A substância branca contém fibras ascendentes (sensitivas) e descendentes (motoras). A substância cinzenta está no centro da medula em forma de H. Ela é composta por corpos celulares neuronais e sinapses. A porção superior do H é o corno posterior que transmite impulsos sensoriais. A porção inferior do corno anterior transmite impulsos motores (LIPPERT, 1996). 4. Hérnia de Disco Lombar A hérnia de disco consiste na propulsão de parte do núcleo pulposo através do anel fibroso, envolvendo um disco que demonstre sinais de degeneração prévia. O surgimento se dá mais freqüentemente entre os 35 e 40 anos. As causas são variadas: trauma, estresse, genética. Entretanto, as disfunções posturais são as mais freqüentes, a má postura adquirida pela maioria da população nas atividades de vida diária é responsável pelo aumento da pressão intradiscal e conseqüente degeneração do disco intervertebral (KISNER; COLBY, 2005). Uma protrusão no disco ou herniação é qualquer alteração na forma do anel que o faça ficar saliente além de seu perímetro normal (KISNER; COLBY, 2005).

Se a hérnia de disco for projetada posteriormente, pode comprimir a medula ou o canal dural, se projetada lateralmente, pode comprimir as raízes nervosas que emergem do forame de conjugação (MIRANDA, 2007). Quando uma pressão axial é imposta sob o disco intervertebral o núcleo pulposo pode fluir em qualquer direção, no entanto, se as fibras do anel fibroso estiverem intactas, ou seja, resistentes, essa hiperpressão provocará o afundamento dos platôs vertebrais e ocorrerá uma hérnia de disco intra-esponjosa. A hérnia de disco é mais comum na região póstero-lateral, nessa região o ligamento longitudinal posterior é menos espesso (KAPANDJI, 2000). A lombalgia ocorre quando a hérnia de disco atinge a face profunda do ligamento longitudinal posterior, tensionando suas fibras nervosas, porém se houver compressão do nervo vertebral ocorrerá as radiculoalgias (KAPANDJI, 2000). A idade, traumas repetitivos, doenças reumáticas ou congênitas, juntamente com a diminuição da resistência do anel fibroso do disco intervertebral são fatores que predispõe ao surgimento de uma hérnia de disco (MIRANDA, 2007). Segundo Caraviello, et al (2005) as principais afecções da coluna vertebral estão relacionadas a posturas e movimentos corporais inadequados e a atividades antiergonômicas em locais de trabalho. A maioria das hérnias discais ocorre na região lombar, mas existem hérnias na região torácica e cervical (KISNER; COLBY, 2005). A degeneração do disco intervertebral é um processo fisiológico do envelhecimento, no entanto, esse processo pode ser acelerado em decorrência de traumatismo, infecção, fatores hereditários e uso de tabaco. Essa degeneração provoca a perda das propriedades hidrofílicas do núcleo pulposo, causando a perda de altura, os ligamentos perdem sua tensão ficando frouxos, podendo ocorrer deslizamento e torções, contribuindo para os processos dolorosos crônicos (SNIDER, 2000). O disco se rompe em flexão e rotação associadas e resiste bem à compressão pura. Esses fatores mais a ação de fatores biomecânicos associados à mobilidade explica a maior ocorrência de hérnia de disco em alguns locais como entre C5-C6, nível de maior mobilidade. Na coluna torácica no terço inferior, onde há maior mobilidade em relação a sua porção superior e na coluna lombar entre L4-L5 e L5-S1 (POPE, 1992 apud HEBERT; XAVIER, 2003). O segmento L5-S1 é o local mais comum de ocorrer problemas na coluna vertebral, pois este nível sustenta mais peso que qualquer outro nível, outro fator que aumenta o estresse sobre essa área é a quantidade maior de movimento que ocorre nesse nível em comparação com outros níveis da coluna lombar (MAGEE, 2005). E de acordo com Knoplich (2003), o ligamento longitudinal posterior vai diminuindo de espessura ao nível de L1, tendo sua menor espessura na região do sacro, o que possivelmente contribui para o enfraquecimento do disco intervertebral nessa região, e conseqüentemente causando uma herniação discal. Para Kisner; Colby (2005), além dos fatores biomecânicos que levam a hérnia de disco temos ainda as alterações degenerativas do disco caracterizado por alterações fibrosas progressivas no núcleo pulposo, sobrecarga axial resultante de uma lesão da placa terminal ou fratura do corpo vertebral, idade normalmente entre 30 e 45 anos pelo enfraquecimento do anel devido à fadiga com o tempo pela carga. Segundo Moore (2001), mais de 95% das rupturas dos discos intervertebrais lombares ocorrem nos níveis de L4-L5, sendo que tem predominância pelo sexo masculino com menos de 45 anos de idade. A hérnia de disco pode promover a compressão do nervo ciático. A ciática é a dor na região inferior do dorso e quadril que se irradia para baixo da região posterior da 6

coxa até a perna e é causada por uma herniação do disco intervertebral lombar que comprime a raiz nervosa de L5 ou S1 (MOORE, 2001). Numa lesão discal pode ocorrer quatro problemas como uma protrusão discal, em que o núcleo pulposo se torna saliente posteriormente sem ruptura do anel fibroso. No prolapso discal, há uma ruptura parcial das fibras internas, sendo o núcleo contido pelas fibras externas do anel fibroso. Na extrusão discal, ocorre um extravasamento do núcleo pulposo para o interior do espaço epidural. E no seqüestro discal, ocorre extravasamento tanto do núcleo pulposo como do anel fibroso para fora do disco. Essas lesões podem causar uma pressão na medula espinhal desenvolvendo uma mielopatia, ou uma pressão sobre a cauda eqüina, causando a síndrome da cauda eqüina, ou ainda uma pressão sobre as raízes nervosas. O déficit neurológico é determinado pela quantidade de pressão que é imposta sobre os tecidos nervosos (MAGEE, 2005). De acordo com Thomson; Skinner; Piercy (2002), os principais sinais e sintomas relatados pelo indivíduo com hérnia de disco são a dor, parestesia, fraqueza muscular e alterações dos reflexos tendinosos. Segundo Hennemann; Schumacher (1994), alguns pacientes sentem alívio da dor na posição de pé ou sentado e piora em decúbito. Essa dor pode ser central na região lombar, difusa na área lombossacral ou referida para uma ou ambas as pernas. Em geral outros sintomas relatados pelo indivíduo com hérnia de disco lombar são a lombalgia dor na região lombar, lombociatalgia dor na região lombar que se irradia para as pernas e raramente a síndrome da cauda eqüina e relacionam estes sintomas a algum fator traumático como queda, sendo que ao fazer uma melhor investigação descobre-se que este indivíduo já vinha sofrendo de dor anteriormente e em muitos casos essa dor alivia com o repouso e piora ao realizar exercícios intensos, movimentos de dobrar ou girar o corpo ou ao levantarem grandes pesos, podendo ocorrer dores nas pernas de grande intensidade (CRENSHAW, 1997). A parestesia ocorre em virtude de compressão de raiz nervosa. Esta sintomatologia tem sido causa de afastamento de grande parte de trabalhadores por incapacidade de suas atividades (CRENSHAW, 1997). A fraqueza muscular ocorre pela compressão de raízes nervosas que interrompem a transmissão de impulsos nervosos (THOMSON; SKINNER; PIERCY 2002). De acordo com Thomson; Skinner; Piercy (2002), as alterações dos reflexos tendinosos do quadríceps (L3-S1) e tendão do calcâneo (L5-S1) encontram-se diminuídos pela compressão de raízes nervosas. Segundo Kisner; Colby (2005), os sintomas variam de acordo com o grau e a direção da protrusão, bem como do nível vertebral da lesão, nas protrusões posteriores ou pósterolaterais o paciente pode referir dor intensa na linha média da região lombar irradiandose através da coluna para as nádegas e coxas, numa protrusão posterior pode ocorrer a perda do controle da bexiga e anestesia em sela, na protrusão anterior pode causar dor na coluna pela compressão do ligamento longitudinal anterior. O diagnóstico da hérnia de disco pode ser feito pelas manifestações clínicas em cerca de 90% das vezes. Os exames de imagem como Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética, que são os mais empregados auxiliam para se chegar a um diagnóstico, para direcionar no plano de tratamento, para determinar o local exato e a extensão do prolapso e para descartar outras causas de lombalgia (HENNEMANN; SCHUMACHER,1994). A intervenção precoce de fisioterapia contribui para melhorar o estado funcional e reduzir a dor dos pacientes nos dois primeiros meses após o procedimento cirúrgico de hérnia de disco lombar (HDL). A relevância dos estudos que abrangem a HDL tem 7

8 aumentado nos últimos anos, principalmente porque esta doença resulta em dor e déficit neurológico, causando impedimento para a realização das atividades cotidianas e incapacidade para o trabalho. Conseqüentemente, esta doença afeta a qualidade de vida das pessoas (JOHNSTON; PAGLIOLI; PAGLIOLI, 2006). 5. Postura É definida por Kisner; Colby (2005), como sendo a atitude do corpo, para uma atividade especifica ou uma maneira característica de suportar o próprio corpo. Ligamentos, fáscias ossos e as articulações são estruturas que suportam o corpo, enquanto os músculos e suas inserções tendíneas são as estruturas dinâmicas que mantêm o corpo em uma postura e permitem os movimentos. Segundo Tribastone (2001), a postura é a posição mantida por um organismo em perfeita harmonia, de forma espontânea e capaz de passar do estado de repouso ao estado de movimento. A postura é um fator importante para a manutenção de uma coluna saudável. As posturas em pé desleixadas, posições sentada por longos períodos, principalmente se estiverem sem suporte e posições de flexão contínuas devem ser evitadas (LIPPERT, 1996). A postura é a expressão somática de emoções, impulsos e regressões. Cada um reflete, inconscientemente, no movimento exterior, a condição interior e a sua personalidade. Assim, a postura é considerada uma verdadeira e própria forma de linguagem, uma vez que cada um se move assim como se sente: por exemplo, uma pessoa cansada e deprimida apresenta os ombros caídos, o dorso encurvado e o colo deprimido (CAILLIET, apud TRIBASTONE, 2001, p. 20). A aquisição da postura é a fase durante a qual o terapeuta procurará vencer as compensações, obtendo em torno da deformidade inicial uma posição de tensão que torne impossível a instalação ou a volta dessas compensações (BIENFAIT, 1995, p. 113). 6. Isostretching É definida por Redondo (2006), como uma ginástica postural, global e ereta, postural porque os exercícios são realizados dentro de uma posição vertebral correta, durante alguns segundos, o tempo de uma expiração longa e profunda, global porque o corpo todo trabalha a cada exercício, dando prioridade a coluna vertebral, e ereta porque solicita da coluna vertebral um autocrescimento, com o objetivo de trabalhar mais especificamente a musculatura paravertebral profunda. O trabalho respiratório de inspiração e de expiração profunda desenvolvem a capacidade vital, evitam os bloqueios respiratórios, as pressões sobre o diafragma inferior, determinando o tempo de sustentação da postura (REDONDO 2006). Contrariamente à atividade física normal ou mesmo esportiva, na qual o fortalecimento profundo é automaticamente feito de forma proprioceptiva, o Isostretching opta por tomar consciência desse fortalecimento profundo e por privilegiálo, solicitando desta forma contrações isométricas com a retificação da coluna vertebral bem como a respiração profunda e controlada para melhorar a mobilidade do diafragma. O método Isostretching se traduz como corretivo, educativo, preventivo, flexibilizante, tonificante e não traumatizante. (REDONDO, 2006). Segundo Cyriax; Cyriax (2001), o Isostretching é uma técnica de alongamento e de posicionamento do músculo em tensão, é uma técnica de condicionamento físico e de manutenção da forma. É útil na fisioterapia pelos seguintes motivos:

9 1. É uma técnica de relaxamento e mobilização, útil na recuperação articular, alguns alongamentos podem ser utilizados ainda no período de imobilização mesmo estando engessada. 2. Útil na musculação, após uma potência máxima o músculo necessita recuperar a extensibilidade perdida. 3. Utilizada como aquecimento muscular, prevenindo rupturas musculares e ligamentares, alivia a dor e evita a rigidez muscular, ativando a circulação sanguínea. O Isostretching é uma técnica utilizada tanto na prevenção como na melhora das patologias crônicas da coluna vertebral, de origem mecânica, e na aquisição de uma boa forma física. Trabalha a musculatura profunda, diminui o enrijecimento, melhora o movimento, corrige a postura e desenvolve a consciência das posições corretas da coluna e melhora da capacidade respiratória (LUCIVANY, 2003). Segundo Redondo (2006), a finalidade do método visa mais a qualidade corretiva das posições em relação à coluna vertebral do que a quantidade das repetições. Com o progresso do indivíduo à prática dos exercícios, aumentará as possibilidades de trabalho e dará uma grande variedade de exercícios. Nelson; Kokkonen (2007) relata que o aumento da flexibilidade é proporcionado pela manutenção do corpo nas posições desejadas. Qualquer posição que se possa imaginar pode ser objeto de trabalho no Isostretching, sendo a condição necessária o respeito aos princípios como: o alongamento, o autocrescimento, a carga imposta através da isometria, a respiração e a consciência que permitirá o despertar da imagem corporal (REDONDO, 2006). O Isostretching pode ser praticado por indivíduos de todas as idades e tipos físicos, pois a força da contração isométrica, do alongamento é controlada de acordo com a capacidade de cada um, a postura é mantida o tempo de uma longa expiração, ao mesmo tempo é solicitado do indivíduo a mobilização da cintura pélvica no sentido de um crescimento e alongamento das cadeias musculares dos membros inferiores e um alinhamento e autocrescimento da coluna vertebral e contração isométrica dos músculos dos membros (REDONDO, 2006). A prioridade do Isostretching é a coluna vertebral, pois a mesma funciona como ponto de apoio dos membros protegendo os órgãos e particularmente a medula espinhal, e nos exercícios tradicionais muitas vezes ela é esquecida, tornando-se dolorosa (REDONDO, 2006). De acordo com Redondo (2006), o corpo humano apresenta uma: - Musculatura superficial: responsável pelo movimento, com fibras paralelas e em direção oblíqua em relação aos eixos do esqueleto, com inserções nas faces laterais dos ossos, permitindo desta forma os movimentos e as rotações articulares. Esses músculos são comandados pelos moto-neurônios alfa-fásicos de grosso calibre e de condução rápida, que transmite impulsos amplos e breves. - Musculatura profunda: suas fibras são oblíquas, mas com componentes mais paralelos ao eixo dos ossos. São fibras lentas, mas com uma ação durável que põe em ação um grande número de fibras controladas pelos moto-neurônios alfa-tônicos. De acordo com Redondo, (2006) todos os exercícios privilegiam a precisão da posição, evitando as famosas compensações. A essência de sua ação ocorre ao nível da sustentação corporal através de um esforço da musculatura profunda, da flexibilidade muscular, da mobilidade articular, do controle respiratório e da concentração mental. 6.1 Alongamento (Isostretching) Segundo Nelson; Kokkonen (2007), qualquer movimento que acarreta aumento

10 da amplitude de uma articulação pode ser chamado de alongamento. O alongamento é definido por O Sullivan; Schmitz (2007), como qualquer manobra terapêutica com o objetivo de dar comprimento a estruturas de tecido mole patologicamente encurtadas, aumentando a amplitude de movimento. E é uma das intervenções mais aceitas em reabilitação e vem sendo estudado para determinar os efeitos das diferentes técnicas de alongamento. Para Nelson; Kokkonen (2007), os principais tipos de alongamento são o estático, por facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), balístico e dinâmico. O mais utilizado é o alongamento estático, onde o indivíduo alonga determinado músculo ou grupo muscular mantendo uma postura por um determinado tempo e retorna a posição de relaxamento, neste trabalho será dado ênfase ao alongamento estático com a utilização da técnica de Isostretching que vem sendo utilizada no tratamento de indivíduos acometidos por patologias dolorosas crônicas da coluna vertebral e alterações posturais, a técnica possibilita o condicionamento muscular, limitando a utilização de movimentos compensatórios sem provocar impacto ósteo-articular e possibilita simultaneamente alongar e fortalecer isometricamente os músculos do corpo, principalmente a musculatura profunda, atuando na prevenção e no tratamento das alterações osteomusculares (NELSON; KOKKONEN, 2007). O alongamento estático tem as vantagens de utilizar menor força global, de diminuir o perigo de ultrapassar os limites da extensibilidade tecidual, de utilizar menor demanda de energia, com isso há uma menor probabilidade de dores musculares (HALL; BRODY 2007). No alongamento por PNF um músculo totalmente contraído é alongado, movimentando um membro ao longo da amplitude de movimento de sua articulação, em seguida o músculo é relaxado e descansado antes que o processo seja retomado (NELSON; KOKKONEN 2007). Para O Sullivan; Schmitz (2007), o alongamento balístico é um alongamento brusco, de alta carga e curta duração, usa contrações musculares para permitir a extensão do músculo por meio de movimentos pendulares contínuos, é contra-indicado em idosos e doentes crônicos que apresentam imobilização prolongada. Já o alongamento dinâmico ocorre durante a realização de movimentos específicos de determinado esporte e é utilizada apenas a ação muscular específica de um esporte, ou seja, é realizado o alongamento necessário de uma determinada atividade. Quando o tecido mole é alongado, ocorrem alterações elásticas ou plásticas. A elasticidade é a capacidade que o tecido mole tem de retornar ao seu comprimento de repouso após o alongamento passivo. Na plasticidade ocorre um aumento no comprimento do tecido mole após a remoção do alongamento (KISNER; COLBY, 2005). Segundo Nelson; Kokkonen (2007); Redondo (2006), os benefícios do alongamento estão listados a seguir: Aumento da flexibilidade, resistência e força muscular. Aumento da mobilidade articular. Diminuição da dor e desconforto muscular. Diminuição da rigidez muscular. Prevenção de alguns problemas lombares. Melhora da aparência física e imagem corporal. O Isostretching é uma técnica de alongamento e de acordo com O Sullivan; Schmitz (2007), tem o objetivo de dar comprimento às estruturas de tecido mole patologicamente encurtadas, aumentando a amplitude de movimento.

O processo de envelhecimento é um fator que predispõe a uma diminuição da flexibilidade da coluna em cerca de dez vezes quando comparados com indivíduos mais jovens há também uma diminuição da força muscular, perda de altura da coluna, aumento da flexão lateral e cifose dorsal. Com isso há uma redução na altura da coluna vertebral, os discos intervertebrais ficam diminuídos. Não se sabe se tais alterações são um processo isolado do envelhecimento, ou se estão associados com alguma enfermidade, no entanto, pode-se afirmar que é benéfico manter a força e a flexibilidade do tronco na velhice (DANTAS, 1999). A força da coluna lombar é importante para sustentação da coluna vertebral (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 2002). Segundo Kisner; Colby (2005), o alongamento tem o objetivo de aumentar a mobilidade de tecidos moles, melhorando assim a amplitude de movimento (ADM). E o Isostretching é uma técnica de alongamento que promove o aumento da ADM conforme os resultados obtidos apartir da presente pesquisa. De acordo com Oliveiras; Souza (2004), o método de Isostretching promove alongamento das cadeias musculares pelas posturas adotadas em decúbito dorsal, sentada ou de pé e combina flexibilidade, contração muscular, consciência corporal e correção postural. Segundo Carvalho; Assini (2008), o Isostretching promove consciência corporal, aprimoramento do controle neuromuscular, flexibilização muscular, mobilidade articular, tonicidade e força, além do controle respiratório, uma vez que a respiração é a base do método. De acordo com os últimos estudos, o alongamento intenso, mesmo de forma isolada, pode aumentar a flexibilidade, a força e a resistência muscular. (NELSON; KOKKONEN, 2007). A força da coluna lombar é importante para a sustentação da coluna vertebral (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 2002). No exercício isométrico o músculo se contrai e produz uma força sem que haja uma alteração no comprimento do músculo e ocorre de forma estática. Na década de 1950 foi realizado um estudo e comprovado o ganho de força em indivíduos saudáveis que se submeteram ao exercício isométrico uma vez ao dia todos os dias em seis semanas. A força estática e resistência à fadiga se fazem necessárias para o controle do corpo durante as atividades funcionais. Para a manutenção do corpo em uma posição ereta contra a gravidade os músculos posturais do tronco e dos membros inferiores precisam contrair-se isometricamente fornecendo assim uma base de estabilidade para o equilíbrio e movimentos funcionais (KISNER; COLBY, 2005). Segundo Passos; Hubinger (2005), o alongamento muscular evita e/ou elimina alterações posturais que modificam o centro de gravidade, o treino da postura é essencial, principalmente em indivíduos com hérnia de disco, desta forma é importante que o indivíduo se conscientize a manter uma boa postura. E o trabalho da mesma se dá de forma gradual, como ensinar o paciente sobre a melhor forma de sentar, ficar de pé e deitar, e basear os exercícios nessas posições (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 2002). Da mesma forma é importante conscientizar o paciente quais posturas devem ser evitadas, como posturas de pé desleixadas, posição sentada por longos períodos, principalmente se estiver sem apoio na região lombar (LIPPERT, 1996). A dificuldade do método reside em criar contrações e tensões musculares suficientes, limitando os movimentos compensatórios (REDONDO, 2006). De acordo com Redondo (2006), o Isostretching é uma ginástica postural, global e ereta que age mais especificamente na musculatura profunda, reduz o enrijecimento, facilitando o movimento, corrige a postura e desenvolve assim a tomada de consciência das posições corretas da coluna vertebral e da capacidade respiratória. 11

12 O grupo principal de afecções da coluna vertebral está relacionado a posturas e movimentos corporais inadequados e as condições de segurança e higiene do trabalho, que determinam atividades laborativas vertebral (CARAVIELLO et al 2005). O método Isostretching possibilita o alongamento das cadeias musculares ao adotar posturas em decúbito dorsal, sentada ou de pé e combina flexibilidade, contração muscular, consciência corporal e correção postural. É um trabalho estático que visa o equilíbrio estrutural. Promovendo desta forma uma consciência da manutenção do esquema corporal (REDONDO, 2006). O sedentarismo, o envelhecimento, as atitudes viciadas, a atividade física intensa (musculação) são fatores que favorecem o enrijecimento articular de acordo com Redondo (2006), a hipoflexibilidade muscular é uma das causas das patologias crônicas, daí a importância de se trabalhar os alongamentos para manter uma boa mobilidade e ter uma postura elegante. Conclusão Este artigo destaca o tratamento fisioterapêutico com a técnica de Isostretching, em pacientes acometidos de hérnia de disco lombar. Descrevendo a técnica e os benefícios com a utilização da mesma. Ponto importante é observar a postura adotada pelo paciente e corrigi com a aplicação do Isostretching de forma manual e sem a utilização de meios invasivos, tornando assim esta técnica um dos melhores recursos no tratamento de pacientes com hérnia de disco lombar. O tratamento fisioterapêutico mencionado neste trabalho teve como objetivo maior, levar a todos os profissionais da área da saúde, melhor compreensão possível dos efeitos que o Isostretching apresenta na hérnia discal. Referências CARAVIELLO, Eliana Zeraib; WASSERSTEIN, Sílvia; CHAMLIAN, Therezinha Rosane; MASIERO, Danilo. Avaliação da dor e função de pacientes com lombalgia tratados com um programa de Escola de Coluna, ACTA FISIATR, São Paulo. Recebido em 10 de Fevereiro de 2005, aceito em, p. 11, 14 de Março de 2005. CARVALHO, AR; ASSINI, TCKA. Aprimoramento da capacidade funcional de idosos submetidos a uma intervenção por isostretching, Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 12, n. 4, p. 268, jul./ago. 2008. CRENSHAW. H. A. Cirurgia Ortopédica De Campbell. 8. ed. São Paulo: manole, 1997. CYRIAX, J. H; CYRIAX, P.J. Manual ilustrado de Medicina Ortopédica de Cyriax. 2. ed. São Paulo. Manole. 2001. DÂNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2000. DANTAS, Estélio H. M. Flexibilidade alongamento e flexionamento. 4. ed. Rio de Janeiro: Shape, 1999. FERNANDES, Rita de Cássia Pereira; CARVALHO, Fernando Martins.Doença do disco intervertebral em trabalhadores da perfuração de petróleo, Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, p. 661, jul-set, 2000. GRAY, H.; GOSS, C. Myo. Anatomia. 29 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1988. GOULD, J. A. Fisioterapia na ortopedia e na Medicina do esporte. 2. ed. [S.I.]. Manole, 1999. HALL, Susan J. Biomecânica básica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2005.

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