O tema Segurança do Paciente vem sendo desenvolvido sistematicamente pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) desde sua criação, cooperando com a missão da Vigilância Sanitária de proteger a saúde da população e intervir nos riscos advindos do uso de produtos e dos serviços a ele sujeitos, por meio da pratica de vigilância, controle, regulação, monitoramento sobre os serviços de saúde e o uso das tecnologias disponíveis para o cuidado. Em abril de 2013 o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de Segurança do Paciente que visa especialmente prevenir, monitorar, e reduzir a incidência de Eventos Adversos nos atendimentos prestados, promovendo melhorias relacionadas à segurança do paciente e a qualidade em serviços de saúde do País. Eventos Adversos é o incidente que resulta em dano a saúde e tais eventos causam prejuízos ao paciente, familiares e a todo sistema de saúde e ocorrem devido às falhas decorrentes de processos ou estruturas da assistência. 1. O que é o Programa Nacional de Segurança do Paciente? O Programa Nacional de Segurança do Paciente foi instituído pelo Ministério da Saúde, por meio da Portaria MS/GM n º 529, de 1 º de abril de 2013, com o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional, sejam eles públicos ou privados. 2. Quais os objetivos do Programa Nacional de Segurança do Paciente? O Programa visa ainda promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente, por meio da implementação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos estabelecimentos de saúde; envolver os
pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente; produzir, sistematizar e difundir conhecimento sobre segurança do paciente e, também, fomentar a inclusão do tema no ensino técnico, graduação e pós-graduação na área da saúde. 3. O que é o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) nos Estabelecimentos de Saúde? Segundo a RDC n 36/2013, o Núcleo de Segurança do Paciente é a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente. O artigo 13 desta resolução, estabelece a obrigatoriedade de implantação do Núcleo de Segurança do Paciente. 4. Quem deve instituir o Núcleo de Segurança do Paciente? Os núcleos devem ser estruturados nos serviços de saúde: públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa. Abrange os hospitais, clinicas e serviços especializados de diagnóstico e tratamento como, por exemplo, serviços de diálise, de endoscopia, radiodiagnóstico, medicina nuclear,radioterapia, entre outros. Os consultórios individualizados, os laboratórios clínicos, os serviços móveis e os de atenção domiciliar estão excluídos do escopo da norma. 5. Quais os Componentes do Núcleo de Segurança do Paciente? O NSP deve contar, preferencialmente, com representantes que tenham experiência nas áreas de gerenciamento de risco em serviços de saúde, controle de infecção, epidemiologia, qualidade, microbiologia, farmácia, engenharia clinica e segurança do paciente, entre outros. 6. Para que serve o Núcleo de Segurança do Paciente? Ao NSP compete implantar os protocolos de Segurança do Paciente, elaborar e implantar o Plano de Segurança do Paciente, a notificação de Eventos Adversos (EA) relacionados a assistência a saúde ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária(SNVS), além de promover outras ações voltadas para a segurança do Paciente. 7. O que é o Plano de Segurança do Paciente? É um documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou óbito do paciente no serviço de saúde.
8. Onde Notificar? Para interligar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e as informações geradas pelos NSP, no que se refere a ocorrência de eventos adversos relacionados a assistência em saúde (não infecciosos), o país adota o Sistema de Notificações de Vigilância Sanitária, conhecido como NOTIVISA. 9. Como notificar? Se você é PACIENTE, FAMILIAR OU ACOMPANHANTE: entrar no site da ANVISA - www.anvisa.gov.br e posteriormente no hotsite Segurança do Paciente (lado direito da tela) e clicar em CIDADÃO. Para este público não é necessário um cadastro prévio no site da ANVISA. *A notificação do cidadão é voluntaria. Se você é PROFISSIONAL DA SAUDE: procure o NSP da sua unidade de saúde e comunique o incidente ocorrido para que o profissional do Núcleo possa realizar a notificação pelo Sistema NOTIVISA. 10. Como o Serviço de Saúde irá realizar o cadastro? No portal eletrônico da ANVISA, clicar no banner SEGURANÇA DO PACIENTE. O cadastro é obrigatório para todos os serviços de saúde e está sujeito a aprovação pela ANVISA. O primeiro passo para realizar a notificação é proceder o cadastramento da Instituição de saúde, do NSP do serviço de saúde e de usuários do NOTIVISA VERSÃO 2.0. Cadastro da Instituição de saúde e núcleo de segurança do pacientehttp://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/como-cadastrar/cadastrarde-instituicao. Cadastro de usuário para ter acesso ao sistema NOTIVISAhttp://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/como-cadastrar/cadastrarusuarios São possíveis duas situações relacionadas ao cadastramento. A primeira é relativa aos serviços que não tem cadastro no sistema e a outra, são os serviços que já são cadastrados, mas não possuem o NSP e os usuários cadastrados. Cadastros NOVOS: Entrar em NOTIFICAR no hotsite de Segurança do Paciente, disponível no portal eletrônico da ANVISA: www.anvisa.gov.br. Depois clicar em COMO CADASTRAR e
realizar CADASTRO DE INSTITUIÇÕES, inserindo o número do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ) e clicar em pesquisar. Somente após a efetivação do cadastro da instituição (CATEGORIA NSP) e do gestor de segurança será possível realizar o CADASTRO DE USUÁRIO para acesso ao sistema NOTIVISA. Cadastros ANTIGOS: O serviço de saúde que já tem o cadastro na ANVISA, mas constituiu o NSP recentemente, deve solicitar a mudança de categoria do seu cadastro para Núcleo de Segurança do Paciente pelo e-mail: cadastro.sistema@anvisa.gov.br e juntamente com o pedido de alteração, deve ser informados o CNES, CNPJ, Razão Social e nome fantasia do serviço. Uma vez realizada a alteração, o serviço procederá o cadastramento dos USUÁRIOS normalmente. Os eventuais problemas envolvendo qualquer etapa do cadastro devem ser encaminhados diretamente para o e-mail: cadastro.sistemas@anvisa.gov.br 11. O que deve ser notificado? Incidentes que ocorram durante a assistência ao paciente que possam ocasionar sérios danos a saúde tais como: Troca de nome dos pacientes; Resultados de exames errados; Falhas durante a cirurgia; Queda do paciente; Administração errada da dieta; Problemas relacionados ao uso de medicamentos e produtos para a saúde como aparelhos para verificar a pressão arterial ou glicose e etc. 12. Dúvidas? Em caso de dúvidas existem vários manuais disponíveis no site da ANVISA www.anvisa.gov.br 13. Legislação: RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº. 63 DE 25 DE NOVEMBRO DE 2011- Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde
PORTARIA MS/GM Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013 - Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). PORTARIA MS/GM Nº 1377, DE 9 DE JULHO DE 2013 - Aprova os protocolos de segurança do paciente. RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013 - Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. PORTARIA MS/GM Nº 2095, DE 24 DE SETEMBRO DE 2013 - Aprova os protocolos básicos de segurança do paciente. 14. Onde estamos? A Coordenação de Segurança do Paciente e Controle de Infecção Hospitalar encontra-se na Gerência de Vigilância Sanitária de Serviços de Saúde/ SUVISA Av 136 quadra F-44, lotes 22/24, 2º andar Setor Sul Edifício César Sebba CEP: 74093-250 Goiânia-GO. Coordenadora: Taisa Duarte Bastos E-mail: nspgo@saude.go.gov.br Telefones: (62) 3201-3596 ou (62) 3201-9242