HEMOCULTURAS POSITIVAS DE PACIENTES DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL ESCOLA DE GOIÂNIA- GO, ENTRE 2 E 23* MÔNICA ALVES DE SOUSA, NALLIGIA MORGANA MEDEIROS, JOSÉ ROBERTO CARNEIRO, ALESSANDRA MARQUES CARDO- SO Resumo: a sepse é a principal causa de óbito em UTI, sendo o diagnóstico precoce fundamental, uma vez que a mesma evolui de forma rápida, frequentemente com sintomatologia inespecífica. Foram evidenciadas 17 hemoculturas positivas no período estudado, sendo recuperadas bactérias Gram positivas em 52,3% das amostras e Gram negativas em 47,7%. Staphylococcus coagulase negativa (23,5%) foi o microrganismo mais prevalente. Palavras-chave: Infecção hospitalar. Sepse. Hemocultura. UTI. As infecções hospitalares (IH) representam uma importante causa de morbidade e mortalidade em pacientes internados, particularmente aqueles em unidades de terapia intensiva (UTI), devido às características dos pacientes e dos procedimentos invasivos aos quais são submetidos (ALVES, 2). As IH figuram-se entre as seis principais causas de óbito no Brasil, juntamente com as doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias e doenças infecciosas (SACHA et al., 29). Estudos evidenciam que aproximadamente 5% das causas de morte em hospitais são devidos às IH (ALVES et al., 21). As UTI concentram os pacientes clínicos ou cirúrgicos mais graves da clientela hospitalar. Quase todos apresentam doenças ou condições clínicas predisponentes a infecções, sendo que muitos já se encontram colonizados ao serem admitidos na UTI e, quase todos, são submetidos a procedimentos invasivos ou imunossupressivos, com finalidade diagnóstica e/ou terapêutica, 627
628 alguns deles, realizados em condições de emergência, violando os tradicionais princípios de assepsia e antissepsia (MENEZES et al., 26). A sepse é a principal causa de óbito nas UTI, situando-se entre as principais causas de óbito nos Estados Unidos, com taxas variando de 2% a 8%, dependendo da definição utilizada. Dados sobre a incidência e evolução da sepse em UTI da América Latina, incluindo o Brasil, são raros. O Consenso Brasileiro de Sepse revela uma incidência de sepse e choque séptico de 27% e 23%, respectivamente (CARVALHO et al., 2). O diagnóstico de infecção em um paciente séptico é de fundamental importância. Embora nem sempre seja fácil detectar o foco primário, esta deve ser uma preocupação constante para o controle da sepse grave. A correta individualização do local primário do processo infeccioso possibilita a realização de exames específicos, que podem conduzir à identificação dos microrganismos responsáveis (RIGATTO et al., 21). O termo sepse refere-se à condição pela qual a resposta do hospedeiro frente ao agente infeccioso se manifesta, por meio de sinais e sintomas da doença, como a síndrome da resposta inflamatória sistêmica. De etiologia e níveis de comprometimento variados, a sepse pode ter evolução rápida e sintomatologia pouco específica, sendo o diagnóstico precoce difícil (ARAÚJO, 22). Do ponto de vista epidemiológico, os cocos Gram positivos têm emergido como os principais agentes recuperados nas hemoculturas, destacando-se Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativa e Enterococcus spp. (FERNAN- DES et al., 21). Os microrganismos Gram negativos entéricos, tais como Escherichia coli, Klebsiella spp. e Enterobacter spp., são frequentemente associados à IH. Os bastonetes Gram negativos não fermentadores (BGN-NF) são raros na microbiota humana, sendo considerados patógenos oportunistas. Sua maior importância está relacionada com IH, onde representam em torno de 1% dos bastonetes Gram negativos isolados em espécimes clínicos. Apesar da diversidade de gêneros e espécies nesse grupo, os mais frequentemente envolvidos em caso de colonização/infecção são Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e o complexo Burkholderia cepacia (SANTOS, 26). O aumento do isolamento de fungos em amostras oriundas de pacientes de UTI, em particular Candida spp. Está re lacionado à utilização de antibióticos de amplo espectro, cateter venoso central, nutrição parenteral, hemodiálise e a administração de corticosteroides (MORAES; SANTOS, 2). É importante a coleta de amostras para a realização das culturas, pois estas constituem o principal meio de diagnóstico etiológico disponível na prática clínica. As hemoculturas têm papel primordial, pois na sepse pode haver microrganismos circulando na corrente sanguínea de forma contínua ou intermitente. Os microrganismos alcançam a circulação sanguínea a partir de um ou mais focos infecciosos, independente de sua localização e podem se instalar em outros tecidos, formando focos secundários. Entre 3% a 5% dos pacientes com sepse grave têm hemoculturas positivas (RIGATTO et al., 21). Dessa forma, o médico deve contar com uma cuidadosa avaliação clínica, bem como com o apoio laboratorial, incluindo a coleta de amostras para culturas, especialmente para as hemoculturas, com a finalidade de nortear o diagnóstico e a conduta clínica (VOTANO et al., 24).
A hemocultura é considerada um dos mais importantes exames laboratoriais no diagnóstico da sepse, embora ainda possa apresentar problemas inerentes às técnicas e resultados (CECCON et al., 1998). A coleta deve ser realizada preferencialmente antes do início da antibioticoterapia, em pacientes que apresentem quadro clínico sugestivo de infecção. A antissepsia adequada da pele é parte fundamental do processo, sendo o fator que determina a probabilidade de uma hemocultura positiva ser considerada contaminação ou infecção. As hemoculturas, preferencialmente, não devem ser coletadas a partir de cateter, exceto para diagnóstico de infecção relacionada ao dispositivo. Neste caso, a amostra obtida através do cateter deve ser sempre acompanhada por uma ou duas amostras de veia periférica, de forma sequencial ou concomitante, identificando corretamente as amostras quanto ao local de punção (ARAÚJO, 22). A interpretação de hemoculturas positivas é particularmente difícil devido ao fato de ocorrer possíveis contaminações durante a coleta do sangue. Assim, o diagnóstico da sepse tem sido realizado com base nos dados clínicos do paciente e no isolamento do mesmo microrganismo em duas ou mais hemoculturas (VOTANO et al., 24). Visando melhoria na adequação das políticas e práticas de prevenção e controle das infecções hospitalares, pesquisas para avaliar os principais indicadores referentes ao tema, como a taxa de IH, prevalência, tipos de infecções mais comuns, microrganismos envolvidos e perfil de suscetibilidade aos antimicrobianos destes agentes tornam-se extremamente relevantes (SACHA et al., 29). A partir dos dados obtidos é possível definir o perfil epidemiológico das infecções, os fatores de riscos e priorizar medidas de controle (ALVES, 2). Neste contexto, o objetivo desse estudo foi estabelecer a prevalência dos microrganismos isolados de hemoculturas de pacientes internados na unidade de terapia intensiva de um hospital escola de Goiânia-GO. MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, conforme Protocolo nº 82.542 CEP-PUC Goiás. Trata- -se de um estudo retrospectivo, o qual foi desenvolvido por meio de consulta às informações armazenadas em banco de dados, tendo como fonte prontuários do sistema de informação do laboratório de análises clínicas de um hospital escola de Goiânia-GO. As amostras avaliadas foram hemoculturas realizadas pelo setor de microbiologia, cuja coleta de sangue fora precedida da requisição do médico responsável. Foram incluídas todas as amostras provenientes de pacientes da UTI e excluídas amostras de origem ambulatorial, ressaltando que a UTI do hospital pos sui 2 leitos e admite pacientes com idade superior a 15 anos em situação crítica ou semicrítica. As amostras foram obtidas por punção venosa periférica e arterial, realizada segundo as seguintes recomendações: 1) Foi realizada a higienização das mãos do profissional coletador com água e sabão; 2) removeram-se os lacres da tampa dos frascos de cultura e foi feita a desinfecção prévia nas tampas com álcool a 7%; 3) garroteou-se o braço do paciente e foi selecionada uma veia ou artéria adequada; 4) luvas estéreis foram utilizadas para a coleta e foi realizada a anti-sepsia da pele com álcool a 7% 629
de forma circular e de dentro para fora; 5) aplicou-se solução de clorexidina a 2% com movimentos circulares e de dentro para fora deixando secar por dois minutos antes de efetuar a coleta; 6) realizou-se a punção coletando a quantidade de sangue estabelecida para cada frasco do meio de cultura; 7) inoculou-se a amostra injetando, assepticamente, nos frascos com meio de cultura Hemocult I TSB (Laborclin) adulto. Os frascos permaneceram incubados a 35ºC por um período máximo de sete dias ou até detecção da positividade, os quais eram homogeneizados manualmente três vezes ao dia. A inspeção visual dos frascos era feita diariamente a partir de 6h as 12h à procura de sinais de hemólise, turbidez, produção de gás, bolhas, película de crescimento, grumos, etc. que podem ser sinais de positividade até o 7º dia. Todas as hemoculturas foram submetidas à subcultivos em ágar sangue de carneiro 5% a 35ºC e à bacterioscopia pelo método de Gram após os sete dias de incubação. Tanto os frascos de hemocultura como as placas de subcultivos, foram mantidos à temperatura de 35 ± 2ºC. A identificação do gênero e espécie das bactérias isoladas foi realizada através do equipamento semi-automatizado VITEK (Bio-Mérieux, Hazelwood, MO, EUA) utilizando-se os painéis de identificação de Gram positivo (GPI) e Gram negativo (GNI), de acordo com as recomendações técnicas do fabricante. Cepas padrão foram utilizadas, rotineiramente, com a finalidade de certificar a exatidão dos testes microbiológicos, garantindo assim a qualidade dos exames. A identificação de leveduras foi realizada após cultivo em ágar sabouraud e mycosel, à 35ºC e em temperatura ambiente, com leitura em até quinze dias. Após o crescimento foi realizado exame microscópico pela coloração de Gram e exame microscópico entre lâmina e lamínula com corante azul de lactofenol. RESULTADOS Das 2.21 hemoculturas realizadas em amostras de pacientes da UTI, de janeiro/2 a janeiro/23, no hospital escola em estudo, 2.4 foram negativas e 17 positivas. Dentre as hemoculturas positivas, em 89 foram isoladas bactérias Gram positivas, em 8 foram isoladas bactérias Gram negativas e em uma foi isolada levedura. Das 17 amostras positivas, 96 (56,47%) eram de pacientes do sexo masculino e 74 (43,53%) feminino. Os dados referentes à frequência das bactérias Gram positivas estão apresentados na tabela 1, sendo Staphylococcus coagulase negativa o microrganismo mais prevalente (23,5%), seguido de Staphylococcus aureus (21,15%), Enterococcus spp. (5,29%), Streptococcus spp. (1,76%) e Leuconostoc spp. (,6%). 63
Tabela 1: Prevalência de bactérias Gram positivas isoladas em hemoculturas de pacientes da UTI de um hospital escola de Goiânia-GO, de janeiro/2 a janeiro/23 Microrganismos isolados Sexo masculino Sexo feminino Amostras positivas N % Staphylococcus CN Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Streptococcus spp. Leuconostoc spp. 24 21 5 16 15 4 4 36 9 23,5 21,15 5,29 1,76,6 Total 51 38 89 52,3 Legenda: Staphylococcus CN= Staphylococcus coagulase negativa. A tabela 2 apresenta a frequência de bactérias Gram negativas e leveduras isoladas nas hemoculturas em estudo, sendo observados os seguintes resultados: Pseudomonas spp. (14,3%), Klebsiella pneumoniae (8,24%), Enterobacter spp. (5,29%), Stenotrophomonas maltophilia (4,71%), Acinetobacter baumannii (4,71%), Serratia spp. (4,71%), Escherichia coli (2,94%), Proteus mirabilis (1,71%), Burkholderia cepacia (,6%), Citrobacter freundii (,6%) e Candida spp. (,6%). Tabela 2: Prevalência de bactérias Gram negativas e leveduras isoladas em hemoculturas de pacientes da UTI de um hospital escola de Goiânia-GO, de janeiro/2 a janeiro/23 Microrganismos isolados Sexo masculino Sexo feminino Amostras positivas N % Pseudomonas spp. Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. S. maltophilia Serratia spp. Acinetobacter baumanni Escherichia coli Proteus mirabilis Burkholderia cepacia Citrobacter freundii Candida spp. 15 5 6 6 5 9 9 5 24 14 9 8 8 8 5 14,13 8,24 5,29 4,71 4,71 4,71 2,94 1,17,6,6,6 Total 45 36 81 47,7 Legenda: S. maltophilia= Stenotrophomonas maltophilia. 631
DISCUSSÃO 632 A hemocultura é considerada um dos mais importantes exames laboratoriais para o auxílio no diagnóstico da sepse. Atualmente existem diversos equipamentos automatizados disponíveis no mercado para a realização de hemoculturas, os quais apresentam vantagens em relação às metodologias manuais, principalmente no que tange à rapidez dos resultados e à diminuição do trabalho técnico (ARAÚJO, 22). O tratamento de pacientes com infecção de corrente sanguínea representa um grande desafio, de forma que conhecimentos da epidemiologia e dos padrões de suscetibilidade dos isolados oriundos das hemoculturas auxiliam no manejo da sepse (FAL- AGAS et al., 26). O baixo número de hemoculturas positivas encontrado neste estudo pode ser justificado pela utilização da metodologia manual. Embora ainda utilizado, principalmente por razões de custo, o método manual pode apresentar baixa sensibilidade quando comparado aos métodos automatizados, pode ser mais trabalhoso, além de favorecer a possibilidade de contaminação das amostras examinadas e de acidentes operacionais durante o processamento e repiques sucessivos (subcultivos). A sensibilidade e a especificidade das hemoculturas podem ser afetadas pela técnica de coleta, gerando resultados falso-positivos ou falso-negativos (ARAÚJO, 22). Em relação à prevalência de microrganismos associados à sepse, em um estudo realizado no Brasil por MENEGUETTI et al. (24), foram encontrados os seguintes resultados de hemoculturas positivas: cocos Gram positivos (53,92%), bacilos Gram negativos não-fermentadores (17,6%), bacilos Gram negativos fermentadores (16,64%) e leveduras (4,88%). FALAGAS et al. (26), em estudo realizado no sul da Europa, sobre microrganismos isolados de hemoculturas, foi reportada uma frequência maior de Staphylococcus coagulase negativa (52,5%) do total das hemoculturas positivas, seguida por Escherichia coli (8,9%), Staphylococcus aureus (5,9%), Pseudomonas aeruginosa (5,2%), Klebsiella spp. (4,8%), Acinetobacter baumannii (4,1%), Enterococcus faecalis (2,2%) e Enterococcus faecium (1,8%). Em nosso estudo, bactérias Gram positivas foram recuperadas em 52,3% das hemoculturas positivas, sendo Staphylococcus coagulase negativa prevalente, N= 4 (23,5%), seguido de Staphylococcus aureus N= 36 (21,15%), Enterococcus spp. N= 9 (5,29%), Streptococcus spp. N= (1,76%) e Leuconostoc spp. N= (,6%). Staphylococcus coagulase negativa faz parte da microbiota autóctone humana, estando também relacionado a quadros infecciosos. Em alguns casos, esse microrganismo presente na pele pode ser coletado junto com o sangue do paciente, não estando associado a nenhum processo infeccioso, caracterizando a contaminação acidental do exame de hemocultura, gerando resultado falso positivo. Em outros casos, o microrganismo pode ser recuperado genuinamente de amostras de sangue, estando diretamente associado ao quadro de sepse (SILBERT et al., 1997). No Brasil, Staphylococcus aureus é o microrganismo mais frequentemente isolado em casos de IH (OLIVEIRA et al., 2). GARG et al. (27), em estudo retrospectivo, analisaram 2.4 hemoculturas e demonstraram que as bactérias Gram negativas (67,5%) foram mais frequentes que as
Gram positivas, sendo assim distribuídas: Pseudomonas aeruginosa (16,%), Salmonella spp. (14,2%), Acinetobacter spp. (12,6%), Escherichia coli (11,%), Klebsiella pneumoniae (7,3%) e Citrobacter spp. (5,%). Em nosso estudo, a prevalência de bactérias Gram negativas foi 47,1%, observando-se os seguintes resultados: Pseudomonas spp. 24 (14,3%), Klebsiella pneumoniae 14 (8,24%), Enterobacter spp. 9 (5,29%), Stenotrophomonas maltophilia 8 (4,71%), Acinetobacter baumannii 8 (4,71%), Serratia spp. 8 (4,71%), Escherichia coli 5 (2,94%), Proteus mirabilis (1,71%), Burkholderia cepacia (,6%) e Citrobacter freundii (,6%). Discordando dos resultados encontrados por GARG et al. (27), nosso estudo apontou o isolamento de bactérias Gram positivas em 52,3% das amostras, sendo Staphylococcus coagulase negativa o patógeno mais frequente, seguido pelos Gram negativos, com predomínio de Pseudomonas spp. e leveduras em apenas uma amostra (,6%). Esse achado possivelmente está relacionado à microbiota estabelecida no ambiente da UTI em estudo, microbiota essa que se torna prevalente em cada unidade hospitalar, podendo variar de um hospital para o outro, de acordo com as enfermidades e o perfil clínico dos pacientes atendidos. O presente estudo pode ser comparado ao de ALVES et al. (21), no qual foi verificada diversidade de isolamento bacteriano nos exames de hemocultura realizados. Os microrganismos encontrados nas hemoculturas avaliadas no trabalho destes autores foram semelhantes aos encontrados em nosso estudo, ou seja, Staphylococcus coagulase negativa foi prevalente, seguido por Staphylococcus aureus e Pseudomonas spp. CONCLUSÃO O baixo número de hemoculturas positivas encontrado neste estudo poderia ser justificado pela utilização da metodologia manual. Quanto aos microrganismos isolados, pode-se dizer que a frequência e evolução das infecções por Staphylococcus spp. em pacientes hospitalizados, especialmente em UTI, demonstra a necessidade de medidas profiláticas imediatas com o objetivo de impedir a disseminação desse fenômeno. No que tange às bactérias Gram negativas, a exemplo Pseudomonas spp. e Klebsiella spp., constituem importantes agentes de IH, sendo o rastreamento desses microrganismos no ambiente hospitalar fundamental para a identificação de fontes de contaminação. A prevenção e o controle das IH representam um desafio para todos envolvidos com os cuidados hospitalares, e o conhecimento da epidemiologia da sepse, reveste-se de fundamental importância, pois pode direcionar a adoção de medidas de controle e prevenção. POSITIVE BLOOD CULTURES IN INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS AT A SCHOOL-HOSPITAL OF GOIÂNIA-GO, BETWEEN 2 AND 23 Abstract: sepsis is the first cause of death in the ICU, which is paramount in the earlier diagnosis, since it evolves quickly, often with unspecific symptoms. Were detected 17 positive blood cultures in the period studied, and isolated Gram-positive bacte- 633
ria (52.3%) and Gram-negative (47.7%), with predominance of coagulase-negative Staphylococcus (23.5%). Keywords: Nosocomial infection. Sepsis. Blood cultures. ICU. Referências 634 ALVES, C. Prevenção de infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva neonatal, Unisa.br., v., p. 63-9, 2. ALVES, L. et al. Hemoculturas: estudo da prevalência dos microrganismos e o perfil de sensibilidade dos antibióticos utilizados em Unidade de Terapia Intensiva. Journal of the Health Sciences Institute, v. 3, p. 44-7, 21. ARAÚJO, M. R. E. Hemocultura: recomendações de coleta, processamento e interpretação dos resultados. Jornal Infect. Control., v. 1, n. 1, p. 8-19, 22. CARVALHO, R. H. D. et al. Sepse, sepse grave e choque séptico : aspectos clínicos, epidemiológicos e prognóstico em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 43, n. 5, p. 591-3, 2. CECCON, M.; KREBS, V.; VAZ F. Sepse no período neonatal. Manual of Neonatal Care, p. 271-3, 1998. FALAGAS, M. E. et al. Secular trends of antimicrobial resistance of blood isolates in a newly founded Greek hospital. BMC infectious diseases. 26 Jan;6 (October 2):99. FERNANDES, A. P. et al. Incidência Bacteriana em Hemoculturas no Hospital das Clínicas Samuel Libânio de Pouso Alegre - MG. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 2, p. 122-33, 21. GARG, A. et al. Bacteriological Profile and Antimicrobial Resistance of Blood Culture Isolates from a University Hospital. Journal Indian Academy of Clinical Medicine, v. 8, n. 2, p. 139-43, 27. MENEGHETTI, B. H. et al. Epidemiologia das infecções bacterianas e fúngicas diagnosticadas através de hemocultivos no Hospital Universitário de Santa Maria - HUSM, RS, Brasil. RBAC., v. 36, n.3, p. 173-175, 24. MENEZES, E. A. et al. Antimicrobianos nas Unidades de Terapia Intensiva e Semi- Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza. Revista Brasileira de Análises Clínicas, v. 38, n. 2, p. 123-6, 26. MENEZES, E. A. et al. Frequência e percentual de suscetibilidade de bactérias isoladas em pacientes atendidos na unidade de terapia intensiva do Hospital Geral de Fortaleza. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v. 43, n. 3, p. 149-155, 27. MORAES, A., SANTOS, R. Infecções em UTI Geral de um Hospital Universitário. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 15, n. 35, p. 135-41, 2. OLIVEIRA, G. A. et al. Characterization of the Brazilian endemic clone of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) from hospitals throughout Brazil. The Brazilian journal of infectious diseases: an official publication of the Brazilian Society of Infectious Diseases, v. 5, n. 4, p. 163-7, aug./2. RIGATTO, O. et al. Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico abordagem do agente infeccioso - diagnóstico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 23, n. 11, p. 134-44, 21.
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