COMPLICAÇÕES CLÍNICAS EM PACIENTES PORTADORES DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 1 CLINICAL COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Simone Regina Souza da Silva CONDE 2, Aiannia Silva MARÇAL 3, Gesiane Fernandes TAVARES 3, Hérica Chistiani Barra de SOUZA 3 e Viviane Castelo de VASCONCELOS 3 RESUMO Objetivo: descrever as principais complicações clínicas e causas de mortalidade nos pacientes lúpicos, internados no Hospital Universitário Barros Barreto. Método: estudo transversal, de 240 prontuários de pacientes portadores de lupus sistêmico (LES), internados em hospital universitário entre 1997 e 2006. Incluíram-se pacientes com idade superior a 12 anos e que apresentassem quatro ou mais critérios para LES propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia. Resultados: dentre os 240 prontuários analisados, 72 foram incluídos no estudo. O sexo feminino foi o prevalente com 87,5%* dos casos (*p < 0,01); a faixa etária mais acometida compreendeu pacientes entre 12 e 30 anos (59,7%); as maiores complicações foram a síndrome infecciosa (76,4%), seguida da insuficiência renal (33,8%). A infecção se assestou sobretudo nos sítios pulmonar (45,4%), urinário (29,9%) e cutâneo (17,5%). Onze pacientes (15,3%) evoluíram ao óbito, tendo como causa primária: insuficiência respiratória aguda (27,3%), choque séptico (18,2%) e falência de múltiplos órgãos e sistemas (18,2%). Conclusão: na população estudada, o LES foi mais incidente em mulheres jovens, suas maiores complicações clínicas foram as infecções, em especial, pulmonares e o óbito ocorreu, com maior freqüência, por insuficiência respiratória aguda, choque séptico e insuficiência de múltiplos órgão e sistemas. DESCRITORES: Lúpus, Complicação, Óbito INTRODUÇÃO O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença crônica cuja fisiopatologia envolve mecanismos auto-imunes e inflamatórios. Evolui com manifestações clínicas polimórficas, desde acometimento cutâneo até o comprometimento sistêmico potencialmente fatal 1, alternando períodos de exacerbação com remissão 2. Acomete, sobretudo mulheres jovens, por vezes de forma grave e limitante, tanto em relação às suas funções laborativas como reprodutivas. A frequência de internação hospitalar é elevada 3, 75% delas por atividade da doença e por complicações associadas ao lúpus 4. O prognóstico dos pacientes com LES tem melhorado muito nos últimos 40 anos. Publicações recentes demonstraram taxas de sobrevida de 95% aos 5 anos, 90% aos 10 anos e de 79% a 83% aos 15 anos 5. Este estudo objetiva identificar as complicações mais freqüentes e os desfechos clínicos em pacientes internadas com diagnóstico de LES, em um hospital universitário. MÉTODO Estudo transversal de pacientes portadores de Lupus Eritematoso Sistêmico internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB) no período de 1997 a 2006. Os dados foram coletados dos prontuários no Departamento de Arquivos Médico e de Enfermagem DAME, dessa instituição. Os critérios de inclusão foram: idade maior que 12 anos e outros para o 1 Trabalho realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB/UFPA). 2 Profa. Ms. da Universidade Federal do Pará 3 Médicas Residentes de clínica médica do Hospital Universitário Barros Barreto/ Universidade Federal do Pará.
diagnóstico de LES, de acordo com Colégio Americano de Reumatologia 7,8. Excluíram-se os casos de LES induzido por drogas e ausência de dados suficientes no prontuário. Quadro 1 - Critérios de diagnóstico de LES propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia 1- eritema malar; 2- Lesão discóide; 3- Fotossensibilidade; 4- ùlceras orais/nasais; 5- atrite não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas; 6- Serosite; 7- Comprometimento renal: proteinúria persistente (>0,5 g/dia ou 3+) ou cilindrúria anormal; 8- Alteração neurológica: psicose ou convulsões, sem outras causas; 9- Alterações hematológicas: anemia hemolítica ou leucopenia (menor que 4.000/mL), linfopenia (menor que 1.500/mL), plaquetopenia (menor que 100.000/mL); 10- Alterações imunológicas: anticorpo anti- DNA nativo ou anti-sm, ou presença de anticorpo anti-fosfolípide; 11- Anticorpos antinucleares. As informações coletadas foram inseridas no programa EPI-INFO, versão 6.04, para análise estatística e as tabelas e gráficos construídos no Microsoft EXCEL 2000. Para análise da significância, a amostra foi submetida aos testes de Qui-Quadrado ( 2 ) e Kolmogorov-Smornov (aderência), sendo adotado o nível de exclusão de nulidade p<0,05 (95%). RESULTADOS TABELA I Distribuição por sexo dos pacientes com lúpus sistêmico internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto, de 1997 a 2006. SEXO NÚMERO % Feminino 63 87,5 * Masculino 9 12,5 FONTE : DAME 2007 *p < 0,01 teste Qui-Quadrado TABELA II - Distribuição por faixa etária dos pacientes com lúpus sistêmico internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto de 1997 a 2006. FAIXA ETÁRIA NÚMERO % 12 a 20 22 30,5* 21 a 30 21 29,2* 31 a 40 12 16,6 41 a 50 12 16,6 Maior que 50 5 7,1 *p: 0,019 teste de Kolmogorov-Smornov (aderência)
TABELA III - Frequência das complicações em pacientes portadores de lúpus sistêmico internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto de 1997 a 2006. DAME 2007. COMPLICAÇÕES NÚMERO % Síndrome infecciosa 55 76,4 Insuficiência renal 24 33,8 Fenômenos tromboembólicos 3 4,2 AVE 1 1,4 IAM 1 1,4 AVE- Acidente vas cular encefálico IAM Infarto agudo do miocárdio TABELA IV - Representação absoluta e percentual dos principais sítios de infecção em pacientes com lúpus sistêmico internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto de 1997 a 2006. SÍTIOS DE INFECÇÃO NÚMERO % Pleura/Pulmão 26 45,4 Trato urinário 17 29,9 Pele 10 17,5 Articulação 2 3,6 Conjuntiva 1 1,8 Ouvido médio 1 1,8 57 TABELA V - Evolução dos pacientes portadores de lúpus sistêmico internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto de 1997 a 2006. EVOLUÇÃO NÚMERO % Melhorado 60 83,3 Óbito 11 15,3 Transferência 1 1,4 Total 72 100 TABELA VI - Causas imediatas de óbito nos pacientes com lúpus sistêmico internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto de 1997 a 2006. CAUSAS DE ÓBITO NÚMERO % Insuficiência respiratória aguda 3 27,3 Choque séptico 3 27,3 Insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas 2 18,2 Choque hipovolêmico 1 9,1 Embolia pulmonar 1 9,1 Ignorada 1 9,1 Total 11 100
DISCUSSÃO Dentre os 72 pacientes estudados, houve predomínio do sexo feminino, com relevância estatística, perfazendo uma relação de sete mulheres para cada homem. Resultado este, semelhante à estatística de nove a dez mulheres para um homem, descrita na literatura 2, 9. Quanto à faixa etária, o destaque foi para pacientes entre 21 e 30 anos, 29,2% (p: 0,019). Esse fato já fora observado por Sato et al 2 e Kosminsky et al 9, em casuística com predomínio de jovens de 20 a 35 anos. O quadro clínico dos pacientes com LES foi complicado principalmente por intercorrências infecciosas (76,4%). Apesar de não ter alcançado significância estatística neste estudo, sabe-se que a infecção, freqüentemente associada à imunossupressão, tem sido implicada como a principal complicação nos pacientes lúpicos 5. O sítio mais acometido pelas infecções no presente estudo foi o aparelho respiratório (45,4%). A literatura confirma que o envolvimento das vias aéreas pode ocorrer em até 50% ou mais dos pacientes lúpicos, seja pela própria patologia de base, seja por complicações infecciosas 10. Em 33,8 % das pacientes lúpicas da pesquisa, houve evolução para insuficiência renal. A nefrite lúpica é uma das mais importantes manifestações do LES, afetando clinicamente cerca de metade dos pacientes e podendo evoluir para insuficiência renal crônica (IRC) em 45% dos casos 11. A infecção não só representou a complicação mais observada, como, também, foi uma das principais causas de óbito na população estudada - choque séptico 18,2% das causas de morte. Appenzeller 5 em casuística de 509 portadores de LES, demosntrou que aqueles acometidos por infecções apresentam curvas de sobrevida piores que os pacientes sem intercorrências infecciosas. Notaram também que tais pacientes apresentavam risco de óbito cerca de duas vezes maior que os doentes livres de infecção durante o curso da doença. É consensual na literatura o pior prognóstico dos pacientes com acometimento renal e pulmonar no lúpus 5. A mais relevante causa de morte na população desta pesquisa foi representada pela insuficiência respiratória aguda (27,3%). A insuficiência renal não foi explicitamente computada como causa de óbito, mas esteve presente na amostra, uma vez que faz parte do diagnóstico de insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas terceira causa de morte mais freqüente neste estudo. CONCLUSÃO O LES permanece com seu perfil epidemiológico em que acomete, sobretudo mulheres jovens. Os pacientes apresentaram o curso da doença complicado principalmente por infecções, em especial pulmonares. A mortalidade ocorreu sobretudo por insuficiência respiratória aguda, choque séptico e insuficiência de múltiplos órgão e sistemas. SUMMARY CLINICAL COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Simone Regina Souza da Silva CONDE, Aiannia Silva MARÇAL, Gesiane Fernandes TAVARES, Hérica Hérica Chistiani Barra de SOUZA e Viviane Castelo de VASCONCELOS Objective: to describe the main clinical complications and causes of death in lupus patients, boarding at the University Hospital Barros Barreto. Method: cross-sectional study from medical records of 240 patients with systemic lupus erythematosus (SLE), in an university hospital between 1997 and 2006. It included patients aged over 12 years and to provide four or more criteria for SLE proposed by the American College of Rheumatology. Results: of the 240 charts reviewed, 72 were included in the study. Women were the most prevalent with 87.5% of cases * (* p <0.01), the most affected age group comprised patients between 12 and 30 years (59.7%), the major complications were infectious syndrome ( 76.4%), followed by renal (33.8%).
The infection was laid above the pulmonary sites (45.4%), urinary (29.9%) and skin (17.5%). Eleven patients (15.3%) progressed to death, with the primary cause respiratory failure(27.3%), septic shock (18.2%) and failure of multiple organs and systems (18.2%). Conclusion: the study population, SLE was more common in young women, their more clinical complications were infections, especially lung and the death occurred more frequently for acute respiratory failure, septic shock and multiple organ failure and systems. Key- words: Lupus, Complication, Death REFERÊNCIAS 01- BEZERRA, ELM (e colaboradores). Lúpus eritematoso sistêmico (LES): perfil clínico-laboratorial dos pacientes do Hospital Universitário Onofre Lopes (UFRN-Natal/Brasil) e índice de dano nos pacientes com diagnóstico recente. Rev. Bras. Reumatol. 2005; 45 (6): 155-160. 02- SATO, EI (e colaboradores). Lúpus eritematoso sistêmico: acometimento cutâneo/articular. Rev. Assoc. Med. Bras. 2006; 52(6): 384-6. 03- GOLDFARB, M (e colaboradores). Internação hospitalar no lupus eritematoso sistemico: estudo de 235 pacientes. Rev. bras. Reumotol. 1994; 34(4):157-60. 04- NACACH, ZA; MELÉNDREZ, RC; GONZÁLEZ, DG; RODRÍGUEZ, JM. Causas de hospitalización y complicaciones intrahospitalaresen lupus eritematoso sistêmico. Rev. mex. Reumatol. 1995; (10)2: 40-4. 05- APPENZELLER, S; COSTALLAT, LTL. Análise de Sobrevida Global e Fatores de Risco para Óbito em 509 Pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Rev Bras Reumatol. 2004; (44)3: 198-205. 06- BALBI, AL (e colaboradores). Estudo comparativo das complicações terapêuticas no lúpus eritematoso sistêmico e nas glomerulopatias idiopáticas. Rev. Assoc. Med. Bras. 2001; (47)4: 296-301. 07- FORTE, WCN (e colaboradores). Fagocitose por neutrófilos no Lupus Eritematoso Sistêmico. Rev. Assoc. Med. Bras. 2003; (49)1: 35-9. 08- MARTINS, RS; CARVALHO, MF; SOARES, VA. Glomerulonefrite lúpica: estudo da evolução em longo prazo. Rev. Assoc. Med. Bras. 2000; 46 (2): 237-239. 09 - KOSMINSKY, S.M (e colaboradores). Infecção pelo vírus Epstein-Barr em pacientes com lupus eritematoso sistêmico.rev. Assoc. Med. Brás 2006; 52 (5): 133-136. 10- COSTA, CA. Síndrome do pulmão encolhido no lúpus eritematoso sistêmico. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2004; 30(3). 11- MEDEIROS, M.M.C (e colaboradores). Análise de 95 Biópsias Renais de Pacientes com Nefrite Lúpica: Correlação Clínico-Histológica e Fatores Associados a Insuficiência Renal Crônica. Rev Bras Reumatol. 2004; 44 (4): 268-76. Endereço para correspondência: Simone Regina Souza da Silva Conde Rua Diogo Moia, 197 apto. 901 - Umarizal CEP 66.055-170 Belém-Pará Fone (91) 3225-2123 / 9112-8889 e-mail: sconde@ufpa.br Recebido em 03.04.2009 Aprovado em 05.11.2009