HEPATITES VIRAIS CAUSAS DAS HEPATITES - Hepa'te A - Hepa'te B - Hepa'te C - Hepa'te D Transmissão, Diagnós'co, Profilaxia - Hepa'te E 1 2 AGENTES DAS HEPATITES VIRAIS VÍRUS HEPATOTRÓPICOS HAV HBV HCV HDV HEV HGV TTV SEN- V SAMBAN YOMBAN... OUTROS VÍRUS Epstein-Barr Citomegalovírus Herpes simplex Adenovírus Rubéola Varicella Coxackie B Echovírus Febre amarela... MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS HEPATITES VIRAIS Astenia Anorexia Febre Mal estar Náusea Vômito Mialgia Colúria Acolia fecal Icterícia Anictérico Ictérico 3 4 1
DIAGNÓSTICO DAS HEPATITES CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO LABORATORIAL ( VAH VÍRUS DA HEPATITE A (VHA ou - Caracterís'cas AGENTE ETIOLÓGICO: vírus da hepaate do Apo A hepatovírus (RNA vírus) família Picornaviridae afeta o Kgado provocando sua infecção Efeito citopáaco Apoptose? CulAvável em várias linhagens celulares de primatas 5 6 - InfecAvidade alta - Patogenicidade ( idade - Virulência baixa (>com - Resistência alta: (- 70 C : vários anos, 37-60 C ~ 1h, ph ácido, éter e detergentes não iônicos) - INATIVAÇÃO: 100 C - 1h (. min Formaldeído: 0,25% - 37 C 72h, cloro (1mg/ml 30 SuperKcies- glutaraldeído: 2%, cloro: >5mg/mL! Reservatório natural homem! HAV: Responsável por ~50% das hepa'tes agudas #TRANSMISSÃO HAV - fecal- oral - saliva - soro - sexual: raramente alimentos e água contaminados saneamento básico ineficiente, berçários, creches 7 8 2
- PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 6 SEMANAS - Replicação viral nos hepatócitos: secreção viral na bile excreção nas fezes com pico imediatamente antes da doença hepá'ca (período de máxima ( infec'vidade Vírus nas fezes ~ pico : 10 8 pariculas/g fezes encontrado ( 2m ) até 2 semanas após sintomas Anigeno viral no citoplasma dos hepatócitos, baço e ( pariculas/ml nódulos linfá'cos, sangue (~10 5 # ASPECTOS CLÍNICOS ausência ou poucos sintomas; raramente forma fulminante; ausência de evidência de doença crônica; transaminases ( semanas Período de Incubação: ao redor de 4 semanas (2 a 7 Período Podrômico: média 7dias, sintomas inespecíficos HepaAte clínica: 4 a 6 semanas (icterícia), fezes descoradas ou ( 20% ) até acólicas, hepatomegalia (70%), esplenomegalia Convalescência: sensação de bem- estar, desaparece icterícia, dor abdominal, fadiga, recuperação de apeate Fulminante: 0,1 0,2% dos casos agudos, 10 ou até 30dias, necrose maciça ou submaciça do Kgado 9 10 # Diagnós'co Laboratorial 1) Exames inespecíficos: hemograma 2) Bioquímicos do sangue: transaminases aumentada 3x mais (ALT=alanina aminotransferase) Bilirrubina protrombina (inferior a 40% = grave), hipoglicemia 3) Histológico: não realizar biópsia nas hepaates agudas, ( favorável paracularmente na A (= evolução 4) Marcadores Imunológicos " inves'gação do agente: - técnica enzimáaca - ELISA " an'- HAV IgG e IgM - infecção aguda: a presença do IgM ana- VHA é quase sempre concomitante ao período sintomáaco da hepaate aguda, Hepa'te A aguda ana- HAV- IgM 1-3 semanas após início dos sintomas até 3-4 meses - infecção passada: IgG ana- VHA confere imunidade Imunidade: ana- HAV- IgG ~ toda a vida 11 12 3
13 14 5) Biologia Molecular - Hibridação # EPIDEMIOLOGIA! 1,4 milhão de novos casos - PCR - Reação em Cadeia da Polimerase: amostras de fezes, sangue na fase aguda # pode ser até maior = falta noaficação América LaAna: alta endemicidade MUNDIAL Doadores de sangue: ana HAV- IgG superior 90% (Brasil) 15 16 4
#TRATAMENTO - não requer medicação específica; - acompanhamento ambulatorial; - repouso; - NÃO = bebidas alcoólicas; - Acompanhamento das transaminases e marcador sorológico ana- HAV IgG *Imunoglobulina Humana AnA- VHA (Ac pré- formado em doadores): para pessoas que expuseram- se a situações de risco (acidentes de trabalho, agulhas, material biológico infectado), depois tomar a vacina 17 # VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA - falta de informações - análise de dados: vacina, fatores de risco, surtos, estratégias de controles - todos os casos devem ser noaficados - medidas de controle: esclarecimento da população, tratamento, prevenção, fonte de água, saneamento básico # VACINAÇÃO - mundial Vacinas: Vírus inaavado com formol Havrix e VAQTA - Combinada (HAV + HBV) Twinrix - Esquema 0-6- 18 meses. - Não licenciada para <2anos nos EUA - Seguro para imunocompromeados 18 #CARACTERÍSTICAS ( VHB/VBC ) HEPATITE B - Agente eaológico: vírus da hepaate do Apo B DNA vírus, família Hepadnaviridae HBsAg Partículas de Dane - PARTÍCULA DE DANE estrutura complexa duplo envoltório, 42nm estrutura externa = envelope e outra interna (core ou nucleocapsídeo) de forma icosaédrica Família Hepadnaviridae, gênero Hepadnavirus Codifica 4 proteínas superkcie, core, pol e X Alta replicação : >10 9 virion/ml na circulação - Envoltório Externo: Ag superkcie do vírus da hepaate B (AgHBs) = proteínas de superkcie - Envoltório Interno: DNA e enzima (DNA- polimerase) = core = Anzgeno de centro estrutural (HBcAg) = proteína centro estrutural ( AgHBe ) - Anigeno solúvel = Ag e 19 20 ( completo * HBsAg : 100 1000 vezes mais abundante que vírus 5
Estabilidade - Temperaturas de - 80 C e 37-60 por 39min., - No plasma a 31,6 por 6m ( 1:2.000 ) - Timerosal Ina'vado - Autoclave 100 C por 20 min., - Forno 160 C 1h, - beta- propiolactona # TRANSMISSÃO " Sangue e derivados " Sexual " Perinatal " Não iden'ficados Sanguínea sangue completo soro plasma trombina fibrinogênio concentrado de hemácias crioprecipitado Sexual sêmem líquido vaginal saliva CVE SP Manual de Vigilância Epidemiológica HepaAtes virais 2000 21 * Transmissividade: semanas antes dos sintomas e na fase aguda e crônica 22 TRIAGEM SOROLÓGICA DE DOADORES PARA OS VÍRUS DAS HEPATITES Triagem AgHBs AnA- HBc AnA- HCV ALT Se posiavo HBeAg e ana- Hbe AnA- HBs Immunoblot RISCO DE TRANSMISSÃO POR TRANSFUSÃO DE SANGUE OU DERIVADOS HepaAte B HepaAte C 1: 63.000 unidades 1:125.000 unidades 23 24 6
# Risco de transmissão ao RN mãe HBeAg+ : 70% mãe ana- HBe+ : 10% # Risco de cronificação Neonatos : 90% crianças : 20 50% adultos : 5% # ASPECTOS CLÍNICOS - forma assintomáaca, sintomáaca e grave, hepaate fulminante - portador crônico: de acordo com a idade - crônica: processo inflamatório conznuo no Kgado - portador: indivíduo com vírus por mais de 6 meses ( 60-90d Incubação: de 30 a 180 dias (média de Portador crônico: persistência AgHBs depois de 6m 25 26 Complicações: aguda - crônica 25% evolui : cirrose hepáaca ou carcinoma hepatocelular) Acompanhamento: normalização das aminotransferases, negaavação do marcador AgHBs e ( anacorpo ) surgimento do AnA- HBs Fulminante: hemorragia de múlaplos órgãos, sepacemia 1% forma fulminante 5% e 7% evoluem para a forma crônica >93% dos indivíduos evoluem para recuperação sorológica, bioquímica e clínica 27 # DIAGNÓSTICO LABORATORIAL - Exames inespecíficos: hemograma hemoglobina normal ou levemente diminuída, linfocitose, leucopenia, linfócitos azpicos inferior a 10% - Bioquímicos: transaminases 3x mais (ALT = alanina amino transferase); bilirrubina; protrombina (inferior a 40% = grave), hipoglicemia - Histológico: não há indicação principalmente nas formas agudas 28 7
MARCADORES AgHBs: 1 marcador detectado $ após 30-45d de infecção (antes da ALT) $ permanece ~ 4m HEPATITE B AGUDA AgHBe: replicação viral: surge após AgHBs $ permanece ~ 2,5m Anti-HBc-IgM: 1 Ac detectado; presente ~ 6m Incubação Infecção aguda recente An'- HBc- M Infecção aguda tardia An'- HBc- G Imunidade/Cura Anti-HBc-IgG: logo após AgHBc positivo por toda a vida marcador de infecção prévia por HBV* HBsAg HBeAg An'- HBe An'- HBs Anti-HBe**: logo após AgHBe; bom prognóstico Anti-HBs: imunidade: detectável 1 semana a 2,5m após HBsAg - permanece anos ou décadas/crônico 29 // 3 6 9 meses // 30 31 32 8
#EPIDEMIOLOGIA - Infecta somente o homem entre 20 a 40 anos - Letalidade: 0,8% a 2% - África, América do Sul, Sudeste da Ásia, China, Ilhas do Pacífico: AgHBs superior a 7% - Europa Oriental e Mediterrânea, parte da América do Sul, Oriente Médio: endemicidade intermediária: prevalência AgHBs 2% a 7% - América do Norte, Europa Ocidental, Austrália: prevalência <2%, infecção neonatal rara - Brasil: Região Sul: baixa, Amazônia: prevalência 8% AgHBs Espírito Santo e região oeste de Santa Catarina: alta mortalidade 33 34 #VACINAÇÃO - Brasil: Programa Nacional de Imunizações: 2º geração: vacina DNA- recombinante contra o vírus Apo B 3º geração: pepzdeo sintéaco - População infanal <1 ano - Locais com maior prevalência - Grupos de risco - Também protege contra o vírus da hepaate D - Indicado a todos os indivíduos suscezveis 35 HEPATITE B - VACINAÇÃO REVACINAÇÃO DOS NÃO RESPONDEDORES 3 doses adicionais: 50-75% soroconversão ( adicionais (sorologia após 1-2 doses Doses adicionais sem resposta IMUNIDADE INDUZIDA POR VACINA Persistente mesmo ana- HBs indetectável Exceção: hemodializados testar ana- HBs anualmente 36 9
TRATAMENTO - não requer medicação específica - acompanhamento ambulatorial - repouso domiciliar - desaconselhável bebidas alcoólicas - forma crônica: acompanhamento por marcadores sorológicos e transaminases ** Imunoglobulina Humana Anti-Vírus da Hepatite Tipo B: recém-nascidos filhos de mãe AgHBs positivo, pessoas situações de risco (acidentes de trabalho, agulhas, ( infectado material biológico Triagem sorológica de doadores de sangue ( 24/06/2004 HBV: ANVISA (RDC 153 a) detecção do anzgeno de superkcie do vírus da hepaate B (HBsAg); b) detecção de anacorpos contra o capsídeo do HBV - ana- HBc (IgG ou IgG + IgM; Métodos imunoenzimá'cos ou quimioluminescência 37 38 Prevalência HBV: AgHBs + ana- HBc: 0,14% ana- HBc + ana- HBs: 1,68% ana- HBc isolado: 1,67% doadores Dados Fundação Pró- Sangue SP, ~10.000 # Risco de Transmissão 1:493.000 para HIV 1:641.000 para HTLV I/II 1:103.000 para HCV 1:63.000 para HBV *considerar pesquisa do p24 para HIV e NAT 39 40 10
HEPATITE B - MUTAÇÕES - Gene S e pré- S: afeta anagenicidade do determinante a - Gene pol: cepas resistente à análogo de nucleosídeos como Lamivudina e Famciclovir - Gene X: Pré- core e core afeta AgHBe que modula a resposta imune ( VHC/HCV ) VÍRUS DA HEPATITE C Histórico: 1975 HepaAte não- A, não- B Transmissível em chimpanzés 1989 Clonagem e Sequenciamento Hepatitis C Virus - HCV KT HSPE FCF/USP 41 42 Família Flaviviridae HCV : RNA vírus de 9.600 nucleotídeos - proteínas estruturais : core, E1, E2 - NS: proteases, helicases e RNA polimerase RNA dependente (NS2, NS3, NS4A/B, ( NS5 Diversidade genômica $ Tipos, subtipos Regiões conservadas: 5 NC e 3 NC Regiões hipervariáveis: envelope 1 e 2 # TRANSMISSÃO ( 95% - Infecções pós- transfusionais (90% a - Usuários de drogas endovenosas, hemodiálise - Parenteral - Transplante de órgãos contaminados - Sangue e derivados - Rara: sexual 43 44 11
# MARCADORES IMUNOLÓGICOS: PERFIL CLÍNICO, SOROLÓGICO E VIRAL DA HEPATITE C - invesagação do agente ( AgHVC ) fase aguda: detecção do anzgeno do core Exposição Sintomas + ou - ana- HCV - técnica enzimáaca: empregando- se pepzdeos sintéacos = ELISA 3 e 4 geração Titulo relaavo - fase inicial: soroconversão: ana- c33 e ana- c22- c (epítopos ( imunodominantes ALT HCV RNA - janela sorológica 6 a 9 semanas 0 3 6 meses anos 45 VAZ, A et al. Imunoensaios. Princípios e Aplicações. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2007 46 HCV ELISA e IMMUNOBLOT GERAÇÃO ANO ANTÍGENOS SENSIB. DIAS 1ª geração 1990 C100-3 70% ~ 120 2ª geração 1992 C22-3p + C33c + C100-3 88-95% 88 3ª geração 1994 C22-3p + C33c + C100-3 +NS5 >97% 66 47 48 12
PERFIL CLÍNICO, SOROLÓGICO E VIRAL DA HEPATITE C HCV ( geração ELISA (3 a Icterícia Sintomas Anti-HCV Cirrose / HCC ALT _ ( PCR ) HCV-RNA Não Reativo Reativo Immunoblot ( geração (3 a NEG IND POS 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 10 20 30 Meses Anos Legenda: HCV RNA: 80 a 90% dos casos ALT+ Sintomas:6 a 8 semanas após o início da infecção Anti HCV +:10 semanas após o início da infecção Ref. Bassit, 1998 49 RT-PCR para confirmação RT-PCR e genotipagem 50 # INDICAÇÕES DA GENOTIPAGEM Epidemiologia / Vias de transmissão Resposta sorológica Carga viral Tratamento Transplante Vacinas # EPIDEMIOLOGIA - mais comum em adultos jovens - Brasil, China, Estados Unidos, Europa, Japão, Taiwan e Tailândia: genóapos 1, 2, 3 - África do Sul genóapo 5; sudeste asiáaco: genóapo 6; África Central e Egito: genóapo 4 51 HCV distribuição mundial dos genótipos 1a 1b 2a 2b 3a 1b, 3a, 1a 2a 2b 3a 2c 1a 2b 3a 2a 2c 1b 3a 1a 2c 1a 1b 3a 5a 1b Distribuição geográfica dos genótipos do HCV LAU et al., 1996; SIMMONDS et al. 1966a; SMMONDS et al., 1966b; GISH & LAU, 1997; MAERTENS & STUYVER, 1997; mison ET AL., 1997; SIMMONDS, 1997. FCF/USP 52 4a 1a 1b 1b 2a 6a 2b 3b-3f 1a 3a 13
( VHD ) VÍRUS DA HEPATITE D - Vírus RNA de fita simples: 1.700 nucleozdeos circular de polaridade negaava - Vírus incompleto: necessita de envelope do HBV para replicação - Na circulação: parzcula híbrida com Ag e genoma Delta e envelope de AgHBs - Classificação: vírus satélite 53 54! CO- INFECÇÃO Infecção por HBV e HDV simultâneamente Evolução ~ a hepatite B aguda! SUPERINFECÇÃO Infecção por HDV em indivíduo com hepatite B crônica Evolução pior: > dano hepático com > cronicidade e hepatite fulminante 55 # Prevalência Amazônia ocidental (Amazonas, Acre, Rondônia) Associado às formas mais graves de hepatite aguda e crônica Reservatório e fonte de infecção: homem Transmissão HBV ( chimpanzés Período de incubação ~ 35 dias (em 56 14
- Detecção do RNA viral - AnA- HDV IgG - AnA- HDV IgM AnA- HBc IgM: co- infecção AnA- HBc IgG: superinfecção AgHBs 57 58 ( VHE ) VÍRUS DA HEPATITE E # CARACTERÍSTICAS: Descrito em 1980 na Índia HEV ainda não classificado, inicialmente como Caliciviridae, porém geneacamente mais ~ ao vírus da rubéola GenóApos: 1 4 HEV: sem envelope, esférico, 27 34 nm RNA de simples, 7.5 kb, polaridade posiava Cultura possível mas não para isolamento 1990 genoma clonado e sequenciado Denominado HEV 1 teste sorológico disponível 59 60 15
- Padrão epidemiológico diferente do HAV - Prevalência > em países em desenvolvimento (tropical e sub- tropical) - Prevalência de genóapos 1 Ásia e norte da África 2 México 3 EUA 4 China e Taiwan Itália, Grécia, Espanha, Áustria, ArgenAna - novo genóapo? Mais comum em adolescentes e jovens Via de transmissão : água contaminada por seres humanos ou animais infectados 61 # TESTES SOROLÓGICOS - Anzgeno derivado da ORF2 e ORF3 - ORF2 esamula Ac neutralizantes - ORF3 menos sensível : maior heterogeneidade anagênica, Acs detectados por menos tempo - Pepzdeos sintéacos: menor sensibilidade Sorologia - ELISA com Ag recombinantes anti-orf3 positiva na fase aguda e declina quando ALT normaliza Anti-ORF 2 permanece positivo ~ 1 ano (imunidade?) # INTERPRETAÇÃO IgM - fase aguda até 3 4 meses IgG altos ztulos na convalescência muitos anos 62 - RNA viral no soro ou fezes - Detecção do AgHEV no Kgado # VACINAÇÃO Vacinas experimentais em macacos cinomolgus Proteínas derivados do ORF2 Cepas de Burma, México, Paquistão KT FCF/USP HSPE 63 ( VHG/GBV- C ) HEPATITE G - descoberto por 2 grupos diferentes (Abbot e Genelab) - família Flaviviridae, RNA simples, regiões ORF = estruturais (E1 e E2) e não ( 3 estruturais (NS2- NS5), três genó'pos (1a, 1b, 2a, 2b e - transmissível pelo sangue - pode estar associado a doenças hepá'cas DIAGNÓSTICO sorologia: ELISA: falta de sensibilidade e especificidade, dificuldade de ( an'- E2 diferenciação fase recente e passada (pesquisa biologia molecular: PCR quadro clínico: aumento transitório de ALT, alterações bioquímicas não relacionada a forma crônica - relacionado a hepa'te pós- transfusional não- A- E - Estados Unidos e Europa presente em 5% de casos hepa'te aguda não- A- E, 15% hepa'te crônica não- A- E 64 16
( TTV ) VÍRUS TT - grupo japonês - técnica: análise subtraava de seqüências genômicas idenaficou um novo agente viral: TTV - hepaate pós- transfusional não- A- E e ALT alterado - semelhante ao parvovírus B19 humano - detectado em células hepáacas de portadores de hepaate crônica não- A- E - transmissão via parenteral, hemoklicos, sangue, aleitamento materno, saliva - tem vários genóapos: variando de 55 57% - genóapos variantes de TTV: SEN- V, SANDAN, YONBAN, TLMV 65 17