Avaliação cardiológica na triagem da doença coronariana em pacientes assintomáticos Caso Clínico: Uma mulher de 35 anos procura seu médico para submeter-se à avaliação clínica exigida pela academia de ginástica, onde pretende iniciar atividade física. Nega sintomas, não é diabética ou hipertensa. Não faz nenhum tipo de restrição alimentar e sempre foi sedentária. Sem história atual ou passada de tabagismo. Relata uso moderado de bebidas alcoólicas nos finais de semana. Em uso contraceptivo oral há 10 anos. Nega uso de outros medicamentos ou passado mórbido de relevância. O pai tem diagnóstico de hipertensão arterial. O avô teve infarto do miocárdio aos 73 anos de idade. Não há casos de doença coronariana manifesta entre os familiares de primeiro grau. Mãe faz tratamento de hipotireoidismo. Ao exame físico: Peso = 67 kg; IMC = 28. PA = 115/ 75 mmhg. Ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopros. Pulmões limpos. Abdome sem alterações à palpação. ECG: ritmo sinusal regular, sem alterações da repolarização ventricular; condução atrioventricular normal; sem distúrbios da condução intraventricular. Presença de uma extra-sístole supraventricular durante o exame.
A propósito deste caso qual a conduta mais adequada? A) Pedir teste ergométrico e ecocardiograma para melhor avaliar a condição cardiovascular da paciente. B) Emitir um atestado liberando a paciente para iniciar atividade física de forma progressiva. C) Solicitar exames de laboratório e só depois avaliar a liberação para atividade física. D) Solicitar Holter 24 horas. Justificativa para a resposta certa: Pacientes jovens, sem fatores de risco para doença aterosclerótica coronariana e sem alterações ao exame clínico e ao eletrocardiograma de repouso têm risco muito baixo de manifestarem eventos cardiovasculares. Neste grupo de pacientes, o teste ergométrico não acrescenta informações significativas àquelas obtidas ao exame clínico. Um teste ergométrico com resultado alterado em pacientes com baixa probabilidade pré-teste de doença cardíaca, geralmente é um resultado falsopositivo. Ainda que falso este resultado pode gerar transtornos ao paciente e ao médico, como realização de exames invasivos e desnecessários. Não há indicação da paciente submeter-se ao ecocardiograma, uma vez que é assintomática, sem fatores de risco e não apresenta alterações ao exame físico e ao eletrocardiograma.
ÍNDICE 1. Considerações sobre o teste ergométrico 2. Comparação entre os diversos exames não invasivos no diagnóstico da doença coronariana: 3. Considerações sobre as indicações do ecocardiograma 4. Conclusão 5. Referências 1. Considerações sobre o teste ergométrico O teste ergométrico é um exame complementar com um papel bem estabelecido na determinação do diagnóstico e do prognóstico em pacientes com suspeita clínica de doença cardíaca, sobretudo doença aterosclerótica coronariana. 1 Pode ser realizado em pacientes aptos a se exercitarem em esteira ou bicicleta ergométrica e que não apresentem alterações ao eletrocardiograma de repouso, capazes de interferir com a interpretação do ECG de esforço. Estas alterações incluem presença de síndrome de pré-excitação do tipo Wolff- Parkinson-White, depressão do segmento ST maior que um milímetro ao ECG basal, critérios eletrocardiográficos de hipertrofia ventricular esquerda, presença de bloqueio completo do ramo esquerdo e uso de digital. Além disto, a presença de marca-passos cardíacos leva a um padrão específico de condução do estímulo, com alterações ao ECG basal, que, também, interferem com a interpretação do ECG ao esforço. Os pacientes com estas alterações, quando necessário, devem ser submetidos a testes que incluam análise de imagens obtidas ao ecocardiograma ou com radionuclídeos.
As indicações aceitáveis de teste ergométrico são: 1 1) Diagnóstico de doença coronariana em adultos com dor no peito ou outros sintomas potenciais de angina. Pacientes com sintomas de dor no peito podem ser divididos de acordo com a probabilidade pré-teste de doença coronariana, que se baseia na idade, sexo, características da dor e presença de fatores de risco para doença coronariana. 2) Avaliação de prognóstico de pacientes sintomáticos ou com história conhecida de doença coronariana prévia, como infarto do miocárdio. Na determinação do prognóstico tem importância não só as alterações do segmento ST, como o tempo de esforço tolerado. 3) Rastreamento de doença coronariana, em populações específicas, consideradas de alto risco. O rastreamento de rotina, em grupos não selecionados, não é recomendado. 4) Avaliação terapêutica, da capacidade funcional e tolerância ao esforço de portadores de insuficiência cardíaca, sobretudo aqueles candidatos ao transplante cardíaco. 5) Avaliação da capacidade funcional de atletas, com inclusão de avaliação de parâmetros ventilatórios específicos. 6) Avaliação de pacientes selecionados portadores de arritmias. Como ocorre com outros testes diagnósticos, a acurácia do teste ergométrico em detectar ou afastar a presença de doença coronariana depende da sensibilidade e da especificidade do exame. A sensibilidade é a proporção de indivíduos com doença que são identificados corretamente pelo exame, e a especificidade refere-se aos indivíduos sem doença, com resultados negativos. A acurácia de um exame complementar refere-se à porcentagem de exames corretos ou verdadeiros, sejam eles negativos ou positivos para a condição que está sendo investigada. Em condições ideais, um exame complementar deveria ter alta sensibilidade e alta especificidade, de forma a afastar o diagnóstico da doença, quando o resultado for negativo, e de confirmá-lo com alto grau de certeza, quando o resultado for positivo. Ou seja, deveria ter acurácia muito elevada.
Na prática clínica, a acurácia diagnóstica é o resultado de um somatório de dados obtidos ao exame clínico e de exames complementares bem indicados. A sensibilidade e a especificidade dos testes não invasivos usados para diagnóstico da doença coronariana dependem de diferentes fatores: 1º) Da definição de doença coronariana utilizada (exemplo: estenose coronariana obstruindo mais de 70% do diâmetro do vaso) e da extensão da mesma. 2º) De fatores específicos associados ao teste como, desfechos utilizados para interromper o esforço, o número de derivações usadas para monitoramento e os critérios eletrocardiográficos adotados como indicativos de isquemia, ou seja, da definição do que será considerado resultado positivo. 3º) De fatores ligados à população estudada, ou seja, da probabilidade préteste da doença. A sensibilidade e a especificidade do teste ergométrico para o diagnóstico de doença obstrutiva coronariana foram obtidas pela correlação das alterações ao eletrocardiograma de esforço com os dados da angiografia coronariana, considerada padrão-ouro no diagnóstico da doença obstrutiva coronariana. O sexo, a idade, as características da dor torácica e a presença de fatores de risco para doença aterosclerótica são informações importantes para determinar a probabilidade pré-teste de doença coronariana e, portanto, a acurácia diagnóstica do exame. A probabilidade pré-teste de doença coronariana é que determina a necessidade de realizar exames diagnósticos não invasivos ou mesmo, a indicação de coronariografia. 2,3 O ECG de esforço é mais útil naqueles pacientes com probabilidade pré-teste intermediária, nos quais as alterações eletrocardiográficas são sugestivas de isquemia miocárdica, porém ainda carecem de confirmação. São nestes casos, que o exame complementar poderá contribuir para o diagnóstico. Para os pacientes com probabilidade pré-teste de doença coronariana baixa ou alta, o teste com ECG de esforço é menos útil na definição do diagnóstico. Assim, pacientes com alta probabilidade de doença coronariana, como homens com mais de 40 anos e mulheres com mais de sessenta anos com angina típica, geralmente têm o diagnóstico baseado nestes dados clínicos. Sendo dispensável o exame complementar para fins de diagnósticos. Nestes casos, o teste ergométrico pode ser útil em dar informações prognósticas.
Por outro lado, entre os pacientes com baixa probabilidade pré-teste de doença coronariana, as informações ao ECG de esforço não contribuem para avaliação diagnóstica. Diante de um diagnóstico improvável baseado em dados clínicos, a ocorrência de alterações ao ECG de esforço sugestivas de doença coronariana tem alta probabilidade de ser um resultado falso-positivo. A probabilidade pré-teste de doença coronariana significativa é muito baixa em indivíduos assintomáticos e ainda mais baixa, em pacientes com menos de 40 anos de idade e sem fatores de risco para doença coronariana. Estes indivíduos podem ser avaliados quanto ao risco de doença coronariana sintomática nos próximos dez anos pelo escore de Framigham. Entre as mulheres, a especificidade e a sensibilidade do teste ergométrico para a detecção das alterações do segmento ST são menores, o que compromete o valor diagnóstico do exame. 4 2. Comparação dos diversos exames não invasivos para diagnóstico de doença coronariana: Não há estudos que comparem a acurácia diagnóstica de todos os exames não invasivos para diagnóstico de doença coronariana em um mesmo grupo de pacientes. Há poucos estudos que comparam os resultados de dois tipos de exames não invasivos no mesmo grupo de pacientes. 4 Uma metanálise 5 comparou os resultados obtidos em testes não invasivos com a coronariografia, em pacientes considerados de risco intermediário para doença coronariana (probabilidade pré-teste intermediária). Os resultados obtidos foram: Teste ergométrico: sensibilidade de 68% e especificidade de 77% em 132 estudos, que incluíram mais de 24 000 pacientes. Cintilografia planar com tálio: sensibilidade de 79% e especificidade 73% em seis estudos, que reuniram 510 pacientes. Cintilografia com SPECT: sensibilidade de 88% e especificidade de 77% em dez estudos que incluíram 1174 pacientes. Ecocardiografia sob stress: sensibilidade de 75% e especificidade de 88% em seis estudos com 510 pacientes.
O acréscimo de um método de imagem, portanto, pode aumentar a sensibilidade para o diagnóstico de doença coronariana em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária, mas mantém a especificidade em níveis muito semelhantes aos alcançados apenas com o teste ergométrico convencional. 3. Considerações sobre Indicações de ecocardiograma: Nas situações clínicas em que não há suspeita de doença cardíaca, a realização do ecocardiograma é considerada inapropriada porque não acrescentará qualquer informação que possa contribuir para melhorar os índices de saúde. Neste cenário, a relação de custo-efetividade do ecocardiograma é muito baixa. 7 Pode-se afirmar que a solicitação de ecocardiograma transtorácico é inapropriada em vários outros cenários, como: - Rastreamento da função ventricular em pacientes sem sinais ou sintomas de doença cardiovascular. - Acompanhamento de rotina de portadores de doença coronariana, que não manifestem qualquer alteração do quadro clínico. - Repetição do ecocardiograma para avaliar a função do ventrículo esquerdo após um primeiro exame ter se mostrado normal e sem que haja qualquer alteração no quadro clínico. - Avaliação de extra-sístoles supraventriculares ou ventriculares isoladas, sem outras evidências de doença cardíaca. - Presença de bradicardia sinusal isolada, assintomática. - Tonteiras ou mesmo pré-síncope, desde que não haja outros sinais ou sintomas cardiovasculares. - Avaliação pré-operatória de rotina, em pacientes assintomáticos.
4. Conclusão A solicitação de teste ergométrico e de ecocardiograma para pacientes com probabilidade clínica muito baixa de doença cardíaca, sobretudo doença coronariana, não acrescenta informações relevantes para a condução do caso e podem gerar confusões e custos desnecessários. Os pacientes com probabilidade intermediária de doença coronariana são os que mais se beneficiam do teste ergométrico. O ecocardiograma em pacientes assintomáticos, que não apresentam alterações ao exame físico, sobretudo, à ausculta cardíaca e/ou anormalidades ao eletrocardiograma basal, não acrescenta informações relevantes aos casos individuais. 5. Referências 1) Yanowitz FG. Performance of exercise ECG testing. Literature review current through: Aug 2012. This topic last updated: Ago 4, 2010. Disponível em www.uptodate.com 2) Pryor DB, Harrell FE Jr, Lee KL, Califf RM, Rosati. Estimating the likelihood of significant coronary artery disease. Am J Med. 1983;75 (5):771. 3) Pryor DB, Shaw L, McCants CB, Lee KL, Mark DB, Harrell FE Jr, Muhlbaier LH, Califf RM. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med. 1993;118(2):81. 4) Garber AM, Hlatky MA. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. Literature review current through: Aug 2012. This topic last updated: Nov 16, 2011. Disponível em www.uptodate.com 5) Garber AM, Solomon NA. Cost-effectiveness of alternative test strategies for the diagnosis of coronary artery disease. Ann Intern Med. 1999;130(9):719. 6) Meneghelo RS, Araújo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre teste ergométrico. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (5 Supl 1): 1-26.
7) Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, Lai WW, Manning WJ, Patel AR, Picard MH, Polk DM, Ragosta M, Ward RP, Weiner RB. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Endorsed by the American College of Chest Physicians. J Am Coll Cardiol. 2011 Mar 1;57(9):1126-66.