CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL

CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL TATIANA ALVES BOZZO REVISÃO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO SÃO PAULO 2016

REVISÃO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO Trabalho de conclusão de curso lato sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientador: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins SÃO PAULO 2016

Ficha catalográfica Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada à fonte. Bozzo, Tatiana A. Revisão da eficácia terapêutica da terapia cognitivo-comportamental no transtorno obsessivo compulsivo Tatiana Alves Bozzo São Paulo, 2016. 2Xf + CD-ROM. Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientação: Profª. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon. 1. Terapia Cognitivo-Comportamental, 2. Transtorno Obsessivo-Compulsivo, I Bozzo, Tatiana A. II Alarcon, Renata Trigueirinho.

Folha de aprovação Tatiana Alves Bozzo REVISÃO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO BANCA EXAMINADORA: Monografia apresentada ao CETCC Centro de Estudos de Terapia Cognitivo-Comportamental de São Paulo, como pré-requisito para obtenção do grau de especialista e Terapia Cognitivo comportamental. Parecer: Professor Parecer: Professor(a) São Paulo, de de_2016.

Dedicatória Dedico esse trabalho a todas as pessoas que buscam alguma forma de amenizar o sofrimento dos pacientes, aos professores e colegas de profissão.

Agradecimentos Agradeço a minha família, amigos e colegas que participaram de todo o processo aos longos desses dois anos de especialização.

Resumo O presente trabalho buscou fazer uma revisão bibliográfica sobre a eficácia terapêutica da terapia cognitivo-comportamental no transtorno obsessivo compulsivo, nas bases de dados PubMed, Scielo, nas quais foram selecionados apenas os trabalhos de revisão e Free Full Text. Foram encontrados cerca de 64 trabalhos, sendo que destes trabalhos foram incluídos apenas 8 por trazerem os resultados relacionados ao objetivo deste estudo. Percebeu-se que a TCC e a EPR podem ser consideradas padrão ouro para melhora dos sintomas obsessivos e que nos trabalhos avaliados, quando se soma a farmacoterapia à terapia, o paciente apresenta um benefício ainda maior e mais duradouro, em relação a melhora dos sintomas. Notou-se uma grande dificuldade em encontrar estudos já que diversos vieses são gerados, e que possivelmente casos mais graves dificilmente são considerados nos estudos. Há também uma dificuldade na seleção dos pacientes, visto que a grande maioria dos pacientes com TOC apresenta alguma outra comorbidade psiquiátrica associada. Conclui-se que TCC e EPR são efetivas no tratamento dos sintomas obsessivos-compulsivos, que podem ser realizadas em grupo ou individual e que a elas pode ser acrescentada medicação, obtendo na maioria dos casos uma resposta positiva. Palavras- Chave: TOC, TCC, terapia cognitivo-comportamental, transtorno obsessivo compulsivo, efetividade

Abstract This study aimed to do a review on the therapeutic efficacy of cognitive-behavioral therapy in obsessive compulsive disorder, in the databases PubMed, Scielo, we were selected only review papers and Free Full Text. About 64 works were found, and these works were included only 8 for bringing the results for the purpose of this study. It was noticed that the CBT and the ERP may be considered the gold standard for improvement of obsessional symptoms and that the assessed work, when you add pharmacotherapy togheter with therapy, the patient has an even greater and more lasting benefit in relation to improvement of symptoms. There has been a great difficulty in finding studies since many biases are generated, and possibly more severe cases are hardly considered in the studies. There is also a difficulty in the selection of patients, since the vast majority of OCD patients present some other associated psychiatric comorbidity. It follows that CBT and ERP are effective in the treatment of obsessive-compulsive symptoms, which may be performed on individual or group and that they can be added medication, in most cases give a positive response. Key Words: OCD, CBT, obsessive compulsive disorder Cognitive-behavioral therapy and effectiveness

LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1- Distribuição dos trabalho avaliados 18 Gráfico 2- Porcentagem de Redução dos Sintomas Obsessivo-Compulsivos 20

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...09 2 OBJETIVO...14 3 MATERIAL E MÉTODOS...15 4 RESULTADOS...16 5 DISCUSSÃO...20 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS...22 7 REFERÊNCIAS...23 8 APÊNDICE...26

9 1 INTRODUÇÃO O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é uma doença que se caracteriza por apresentar como sintomas as compulsões e/ou obsessões. As compulsões são ações/comportamentos que tem um objetivo e quando são completados proporcionam alívio, no entanto influenciam de forma mal adaptativa e trazem prejuízos à vida do paciente em diversos campos como o mental e social. Caracterizam-se por se apresentarem de forma frequente e repetitiva, no TOC são egodistônicos, ou seja, não geram prazer após serem realizados, apenas alívio (1). As compulsões mais comuns são: comportamentos de limpeza, repetições, checagens, armazenamento de itens sem utilidade, contagens, alinhamento, compulsões mentais (repetir frases, contar números, marcar datas, entre outros) (2). As obsessões podem vir em forma de pensamentos, impulsos ou imagens de maneira intrusiva, costumam ser recorrentes e persistente levando a pessoa a sentir muito medo, desconforto e ansiedade, assim também interferem diretamente nas atividades de vida diária da pessoa levando a um grande prejuízo porque gasta-se muito tempo realizando as obsessões. Há também comprometimento das relações interpessoais uma vez que as obsessões muitas vezes geram compulsões que pouco são compreendidas pelos que estão próximos. Situações cotidianas frequentemente disparam compulsões e são muito comuns no TOC (3,4). Algumas das obsessões mais comuns no TOC são: pensamentos indesejáveis relacionadas a sexo, preocupações excessivas com sujeira e contaminação; pensamentos violentos; preocupação com simetria e alinhamento e preocupação excessiva com doenças (2). O TOC acomete cerca de 2,5% da população em geral, costuma ter curso crônico e se não tratado pode manter-se por toda a vida. Tem início normalmente no fim da adolescência (podendo também ocorrer na infância), é uma doença grave e que dificilmente ocorre após os 40 anos (5). Em aproximadamente 10% dos casos seus sintomas são incapacitantes, comprometendo a qualidade de vida de seus portadores num nível similar ao que ocorre com pacientes esquizofrênicos. Já foi considerado um transtorno de difícil tratamento, porém, atualmente, sabe-se que a terapia de exposição e prevenção de respostas (EPR), ou a terapia cognitivo-

10 comportamental (TCC) e os medicamentos antiobsessivos têm gerado melhores resultados no tratamento desses pacientes (2). O TOC é um transtorno mental que no CID-10, está na categoria dos transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes, já no DSM IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) está classificado dentre os transtornos de ansiedade (6). Com o novo DSM, V, o TOC passou a não ser mais descrito como um Transtorno de Ansiedade, agora está e uma seção própria chamada de Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Afins. O DSM V tem um item sobre risco de suicídio no qual por meio de pesquisas se foi encontrado que quase metade das pessoas com TOC tiveram pensamentos suicidas em algum período da história do TOC. As taxas de prevalência de tentativa de suicídio chegam até um quarto dos portadores do transtorno (7). O TOC ainda não tem causas muito bem estabelecidas, mas sabe-se que há uma influência genética, o quadro clínico, seu início, desenvolvimento e todos os aspectos fisiológicos, psicológicos e cognitivos e até mesmo a resposta ao tratamento pode ter uma grande variação. Sabe-se que aprendizagens errôneas, crenças distorcidas e pensamentos de natureza catastrófica tem um grande papel no surgimento e manutenção dos sintomas. A remissão completa dos sintomas pode ocorrer utilizando a EPR ou a TCC que, junto com a medicação, são tratamentos de primeira linha para o TOC (2). Modelos etiológicos do Transtorno- Obsessivo Compulsivo Modelo Psicodinâmico Freud atendia um paciente o qual deu o pseudônimo de O Homem dos Ratos. Freud associava os comportamentos compulsivos e os rituais obsessivos a possíveis manifestações do inconsciente associados ao início do desenvolvimento psicológico, na fase anal. O TOC e o transtorno de personalidade anancástica (ou obsessivo compulsivo) estavam incluídos na neurose obsessiva e acreditava-se que havia um retorno da fase edípica para a fase anal-sádica por fixações associadas aos conflitos de treinamento esfincteriano e controle de impulsos agressivos. Esses impulsos estavam conectados aos conflitos da fase e tendiam a ser sempre contraditórios como, amor e ódio, controle e submissão, dar ou guardar. O modelo

11 se baseava nos sintomas obsessivos e compulsões e sua repressão pelos mecanismos de defesa. Uma maneira de impedir esses impulsos seria confrontandoos ou impedindo que se concretizassem, porém essa proibição poderia levar até a sintomas psicóticos, no entanto nada disso foi confirmado, assim como a existência de conflitos inconscientes subjacentes aos sintomas obsessivo-compulsivos. A aplicação da terapia psicodinâmica focada nos conflitos se mostrou ineficaz e a boa resposta a medicação (ISRS- inibidores seletivos de recaptação de serotonina) e a terapia de EPR fizeram com que esse modelo fosse abandonado ( 2 ). O modelo comportamental Houve um estudo de, Hogdson e Rachman, no qual se observaram pacientes, voluntários, que apresentavam sintomas obsessivos, principalmente relacionados a limpeza e rituais de lavagem. Ao analisar esses pacientes foi possível perceber que eles passavam por momentos de intensa e momentânea ansiedade que aumentava quando eles eram solicitados a tocar em locais que antes evitavam e que essa ansiedade diminuía de forma muito rápida quando o ritual, como a lavagem, acontecia depois do toque e dentro dos parâmetros que o paciente tinha como algo satisfatório (8). Outra análise que foi feita com pacientes que tinham como obsessão a verificação, quando eles não conseguiam checar o que julgavam ser preciso havia um aumento instantâneo da ansiedade seguido de grande alívio depois que a checagem era realizada (9, 10). Notou-se que o impulso de checar ou lavar desaparecia espontaneamente depois de um período entre 15 e 180 minutos caso fosse solicitado aos pacientes que se mantivessem sem realizar os rituais ou permanecessem em contato com os objetos ou situações evitadas. Com a repetição dos exercícios, a intensidade da ansiedade e do impulso para realizar os rituais era menor e se repetissem diversas vezes, a aflição e a necessidade de executar os rituais desapareciam por completo de forma espontânea. Essa situação é descrita como habituação e é o fundamento da terapia de EPR (10,11). Assim o papel dos rituais era reduzir a ansiedade e o mal estar gerados pelas obsessões (9,10). A terapia comportamental assim como a terapia de EPR, tem como base as teorias de aprendizagem que estão associadas ao condicionamento pavloviano, o condicionamento operante e no fenômeno da habituação. Uma ampliação do modelo

12 explicativo de Mowrer em 1939, que buscava explicar a origem do medo e dos comportamentos de esquiva nos casos de transtornos ansiosos ou fóbicos, está baseada no condicionamento clássico, aonde se adquire o medo e este se sustenta por condicionamento operante, um modelo ampliado que está associado aos fatores neurobiológicos e cognitivos, que são responsáveis por tornar o paciente mais sensível e vulnerável, por exemplo, a desenvolver o TOC (12). Dessa forma: Condicionamento clássico (Figura 1): Figura 1- Condicionamento Clássico

13 Condicionamento operante (reforço negativo- Figura 2) (12, 13, 14, 15) : Figura 2- Condicionamento Operante O modelo cognitivo do TOC O uso da TCC nos sintomas obsessivo compulsivos ocorreu por vários motivos (2) : - Pouca efetividade da terapia de EPR (baixa adesão e alto índice de abandonos) - Indivíduos com TOC tem crenças disfuncionais - Proposição e adaptação de técnicas cognitivas utilizadas no tratamento de outros transtornos para uso no TOC e a comprovação de sua eficácia em diminuir os sintomas do transtorno. Acredita-se que as crenças disfuncionais podem gerar e manter os sintomas, a partir disso originou-se o modelo cognitivo das obsessões. Essas crenças envolveriam seis domínios e se expressariam pela tendência em superestimar: o risco, a responsabilidade, o poder do pensamento, a necessidade de controlá-lo, a necessidade de ter certeza e o perfeccionismo (16). Esse trabalho tem objetivo de revisar os resultados obtidos com a TCC para o tratamento do TOC.

14 2 OBJETIVO Avaliar, através de uma revisão bibliográfica, quais são os resultados obtidos com a TCC no controle dos sintomas do TOC.

15 3 MATERIAL E MÉTODOS Esse trabalho visa revisar os trabalhos que descrevem o tratamento de com pacientes portadores de TOC com técnicas da TCC. As Bases de dados pesquisadas foram: PubMed, Scielo, foram selecionados apenas os trabalhos de revisão e Free Full Text. As Palavras-chave usadas foram: TOC, TCC, terapia cognitivocomportamental, transtorno obsessivo compulsivo, efetividade, obsessive compulsive disorder e Cognitive-behavioral therapy. Critérios de inclusão: trabalhos que utilizaram a TCC para o tratamento do TOC, que trouxeram dados sobre resultados obtidos no quadro clínico do TOC na abordagem da TCC. Foram encontrados na Base Pub-Med com os termos cognitive behavioural therapy and obsessive compulsive disorder, cerca de 64 trabalhos, sendo que destes somente 7 estavam relacionados ao assunto pesquisado, e alguns destes também estavam disponíveis na base Scielo. Ainda na base Scielo com o termo efetividade foram encontrados mais 4 artigos. Destes trabalhos foram incluídos 8 por trazerem os resultados relacionados ao objetivo deste estudo.

16 4 RESULTADOS Dentre os estudos encontrados nota-se em sua grande maioria a comparação entre EPR e TCC, EPR, TCC e farmacoterapia, TCC individual ou em grupo (Gráfico 1). Gráfico 1- Distribuição dos trabalhos avaliados Sabe-se há mais de 40 anos que a TCC é um tratamento eficaz para controle dos sintomas de TOC, a EPR se mostra com maior evidência para o tratamento porém, a TCC também vem se apresentando bem eficaz (17). A EPR é recomendada como tratamento de primeira linha para o TOC, sendo a TCC uma alternativa, enquanto a EPR tem grande evidência em amenizar os sintomas de pacientes com TOC grave, 20% dos pacientes param a terapia logo no início, do restante 80% tem benefícios com a EPR e 20% não. Cerca de 40% dos pacientes com TOC não tem melhora com nenhum tipo de tratamento e são necessários mais estudos para entender as diferenças de resposta entre as terapias (17). A TCC, principalmente quando é aplicada diariamente, apresenta-se altamente eficaz no tratamento do TOC, com taxas de melhora variando entre 50-70% (18,19). A TCC melhora mais os sintomas e com menos recaída do que a farmacoterapia por tempo limitado (20,21). Quando comparado a farmacoterapia, sendo a primeira linha os inibidores seletivos de receptação de serotonina (ISRS), a

17 TCC apresenta uma melhora inicial mais rápida, com uma resposta que costuma permanecer para o resto da vida e sem efeitos colaterais. Com a TCC o paciente aprende a ter auto-domínio, insights e a ter habilidades que a medicação não é capaz de dar (22). Rodrigues (23) em seu trabalho avaliou por meio de uma revisão de ensaios clínicos randomizados a aplicação de TCC individual e em grupo versus a farmacoterapia em pacientes com TOC e encontrou um estudo de Dobson e Dozois (24) no qual os pacientes foram escolhidos de forma aleatória seguindo um protocolo de 12 sessões de TCC ou EPR, a avaliação foi feita pela escala Yale- Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS), na qual não se percebeu diferença entre as abordagens técnicas no pós-tratamento ou em 3 meses de seguimento. A melhora com EPR pós-tratamento e em 3 meses foi de 67% e 59% respectivamente, enquanto para TCC foi de 76% e 58%. Tolin em seu trabalho concluiu que a associação de EPR + TCC seria a primeira linha de tratamento psicossocial para pacientes com TOC (25). No ensaio clínico de O Connor et al, a conclusão foi que não houve diferença entre a resposta terapêutica ao tratamento aplicando TCC com medicação ou placebo e que a TCC tem um efeito mais específico do que a medicação antiobsessiva, mas que TCC + farmacoterapia levava a uma melhora maior do humor (26). Outra pesquisa avaliada tinha objetivo de ver a eficácia da TCC em grupo quando comparada com a sertralina na redução dos sintomas de TOC. Os achados foram eficazes e mostraram que os pacientes tratados com a TCC em grupo tiveram redução de 44% dos sintomas enquanto aqueles tratados com sertralina 28% (27) (Gráfico 2).

18 Gráfico 2 - Porcentagem de Redução dos Sintomas Obsessivo- Compulsivos Outro trabalho procurou avaliar se havia diferença entre as modalidades de TCC grupal ou individual para tratamento de TOC, porém não foi encontrada diferença entre as modalidades (28). Na revisão de Rodrigues, concluiu-se que a junção de EPR + Reestruturação cognitiva (TCC) se mostrou eficaz na diminuição dos sintomas obsessivos e dos pensamentos catastróficos, porém que ainda são necessários mais estudos, pois a maioria dos avaliados não incluem pacientes com comorbidades graves. A aplicação correta das técnicas cognitivas- comportamentais altera cognição, emoções, comportamentos e as reações fisiológicas (23). Em outra revisão sistemática encontrada (29), conclui-se que em pacientes com predominância de pensamentos obsessivos a combinação EPR + TCC é muito eficaz. Em outra revisão sistemática encontrou-se que as recaídas em pacientes que interrompem o tratamento medicamentoso após 2 meses chegam a 80% dos casos e que isso ocorre pelos efeitos colaterais das medicações, além da não aceitação do tratamento levando até 20% de abandono do tratamento (30). Em um ensaio clínico randomizado concluiu-se que a TCC em grupo reduz a intensidade dos sintomas obsessivos compulsivos em 70% (31). No entanto, não são todos os pacientes que

19 são capazes de se beneficiar com as psicoterapias, um grupo pode apresentar remissão rápida, enquanto 30% não responde a esse tipo de abordagem (31,32). No trabalho de Raffin et al, foram analisados fatores preditores de resposta ao tratamento do TOC com TCC e encontrados que o sexo masculino poderia ser um preditor de pior resposta ao tratamento, ter um companheiro estaria relacionado a melhor resposta e que um nível sócio-econômico mais baixo prejudicaria o resultado do tratamento. Além disso, a qualidade de vida antes do tratamento foi pouco estudada, mas alguns fatores poderiam levar a sustentar a melhora. Não foram encontrados artigos que avaliassem o papel da raça, etnia ou cultura. O comportamento evitativo grave poderia estar relacionado a piores resultados principalmente com EPR, foram encontradas evidências de pior resultado com pacientes com comorbidades como transtorno de personalidade esquizotípico, borderline e paranoide, assim como Transtorno de tiques e Síndrome de Tourette. Ainda apresentando pior resposta temos o colecionismo e os sintomas de conteúdo sexual/religioso (30) (Tabela 1). Tabela 1- Indicador de resposta ao tratamento Resposta ao tratamento Pior Melhor Sem trabalhos Sexo Masculino Ter um companheiro Raça Nível Sócio-Econômico mais baixo Etnia Comportamento evitativo grave Cultura Transtorno de Personalidade Esquizotípico Transtorno de Personalidade Bordeline Transtorno de Personalidade Paranóide Transtorno de Tiques Síndrome de tourette Colecionismo Curso Crônico Sintomas de conteúdo sexual e religioso No estudo de Prazeres et al, conclui-se também que EPR + TCC resulta em grandes benefícios para pacientes com predominância de pensamentos obsessivos e a modalidade grupal reduziu significantemente a presença de sintomas obsessivos e compulsivos (33).

20 5 DISCUSSÃO É possível perceber nos trabalhos avaliados que há uma grande variedade na forma de estruturação do estudo, alguns avaliam EPR versus TCC, outros TCC/EPR e farmacoterapia, outro a diferença entre abordagem grupal e individual o que já dificulta em parte a comparação entre eles. Outras dificuldades encontradas para poder fazer a comparação são as formas como os pacientes são selecionados, cada estudo tem a liberdade de escolher os pacientes que estiverem dentro do propósito determinado, sendo que a seleção para esses estudos, muitas vezes, inclui pacientes sem comorbidades, o que já os torna menos graves, gerando um possível viés. Alguns usam a Y-BOCS como escala para medir a intensidade dos sintomas, enquanto outros usam apenas a impressão clínica. Não são todos os estudos que fazem o acompanhamento do paciente após o tratamento, não existindo um followup, o que pode ser um preditor de melhor resposta já que a melhora acaba sendo sustentada ao longo do tempo. A frequência e a modalidade usada para os pacientes também é um fator que influencia no resultado, uma vez que pacientes que tem sessões diárias podem estar sendo mais treinados a reconhecer as falhas cognitivas e a aprender a reestruturálas com mais facilidade, o que pode gerar uma resposta melhor. Nota-se que a partir dessas poucas observações que são possíveis de serem gerados diversos vieses. Outra dificuldade encontrada para comparação dos resultados é que existem poucos estudos de revisão disponíveis, talvez justamente pela dificuldade de realizar essa avaliação dos pacientes. Quando se fala de farmacologia comparada às abordagens terapêuticas a possibilidade de viés passa a ser maior, uma vez que cada medicação apresenta suas particularidades, mesmo pertencendo a mesma classe. Nos estudos avaliados são fornecidas aos pacientes sertralina, clomipramina, fluvoxamina, sendo a sertralina e a fluvoxamina pertencentes a classe dos inibidores seletivos de receptação de serotonina e a clomipramina a classe dos tricíclicos. As três drogas são bastante estudas para o TOC, no entanto, tem-se mais resultados com a clomipramina por ser uma medicação mais antigas e que portanto, está há mais tempo disponível para ser avaliada. Inclusive, por ser mais antiga, também

21 apresenta alguns efeitos colaterais algo mais intensos, como aumento de apetite, tremor, cefaleia, secura na boca, constipação e náuseas, que muitas vezes acabam por inviabilizar o tratamento já que sabemos que por muitas vezes são necessárias altas doses da medicação para que se tenha uma resposta melhor. Os efeitos colaterais da medicação também podem estar relacionados a piora da adesão ao tratamento e consequentemente a uma piora da resposta relacionada a eles, o que também é um viés ao ser comparado com a TCC/EPR, já que embora eles estejam em classes iguais ou parecidas, cada um apresenta sua especificidade. O que se pode concluir certamente é que grande parte dos pacientes apresentam boa resposta com as intervenções de TCC/EPR, seja ela grupal ou individual e que a EPR aparenta ter uma resposta melhor que a TCC, no entanto, como trabalha diretamente com a exposição isso gera um desconforto maior no paciente e ele tende a abandonar mais o tratamento. É possível inferir também que sessões diárias geram melhora mais intensa dos sintomas uma vez que os pacientes aprendem a reestruturação cognitiva de forma mais eficiente, para isso é importante que ele tenha capacidade de insight e um nível sócio-econômico melhor.

22 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS É possível avaliar nesse estudo que a TCC e a EPR podem ser consideradas padrão ouro para melhora dos sintomas obsessivos compulsivos uma vez que sua aplicação, seja individual ou em grupo, apresenta uma porcentagem de resposta bem significativa. Percebeu-se nessa revisão, que nos trabalhos avaliados, quando se soma a farmacoterapia à terapia, o paciente apresenta um benefício ainda maior e mais duradouro, em relação a melhora dos sintomas. Nota-se também uma grande dificuldade em encontrar estudos que possam acrescentar mais dados a nossa avaliação, uma vez que diversos vieses são gerados, e que possivelmente casos mais graves dificilmente são considerados nos estudos. Pode-se também entender como uma dificuldade a seleção dos pacientes, visto que a grande maioria dos pacientes com TOC apresenta alguma outra comorbidade psiquiátrica associada. Conclui-se que TCC e EPR são efetivas no tratamento dos sintomas obsessivos-compulsivos, que podem ser realizadas em grupo ou individual e que a elas pode ser acrescentada medicação, obtendo na maioria dos casos uma resposta positiva.

23 7 REFERÊNCIAS 1. CORDIOLI, A. V. Manual de Terapia Cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo- 2ª edição - Capítulo 1- Artmed, 2014 2. CORDIOLI, A. V. A terapia cognitivo-comportamental no transtorno obsessivocompulsivo. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 30, supl. 2, p. s65-s72, Out. 2008. 3. NIEDERAUER K.G., et al. Quality of life in indivuals with obsessive-compulsive disorder: a review. Rev Bras Psiquiatr. v. 29, n. 3, p.271-8, 2007. 4. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-IV-TR. 4a ed. Porto Alegre: ARTMED, 2002. 5. SKOOG G.; SKOOG I. A 40-year follow-up of patients with obsessive compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. v. 56, n. 2, p.121-7, Fev. 1999 6. TORRES, A. R.; SMAIRA, S. I. Quadro clínico do transtorno obsessivocompulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 23, supl. 2, Out. 2001. 7. SCHWARTZ, F.T.; LISBOA C.S.M. Terapia Cognitivo-Comportamental para o Transtorno Obsessivo- Compulsivo Infantil: apresentação de um estudo de caso. Template de Monografias Portal de Periódicos da PUCRS- v. 7, n. 2, 2014. 8. HOGDSON R.; RACHMAN S.J. The effects of contamination and washing in obsessional patients. Behav Res Ther v. 10, p.111-7, 1972. 9. RÖPER G.; RACHMAN S.J.; HOGDSON R. An experiment on obsessional checking. Behav Res Ther v. 11, p. 271-7, 1973. 10. RÖPER G.; RACHMAN S.J. Obsessional-compulsive checking: experimental replication and development. Behav Res Ther, v. 14, n. 1, p. 25-32, 1976. 11. LIKIERMAN H.; RACHMAN S.J. Spontaneous decay of compulsive urges: cumulative effects. Behav Res Ther, v. 18, p. 387-94, 1980. 12. MOWRER O.H. A stimulus-response theory of anxiety. Psychol Rev, v. 46, p. 553-66, 1939.

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26 8 APÊNDICE A- Termo de Responsabilidade Autoral Termo de Responsabilidade Autoral Eu Tatiana Alves Bozzo, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título Revisão Da Eficácia Terapêutica Da Terapia Cognitivo-Comportamental No Transtorno Obsessivo Compulsivo, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia. São Paulo, de de. Assinatura do (a) Aluno (a)