DESEMPENHO DE PACIENTES NO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS NO PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA ABDOMINAL Helena Pompêo de Camargo Jannuzzi Faculdade de Fisioterapia Centro de Ciência da Vida helenapcj@puc-campinas.edu.br Silvia Maria de Toledo Piza Soares Evidências em Fisioterapia EviFi Centro de Ciências da Vida silviasoares@puc-campinas.edu.br Resumo: O teste de caminhada de seis minutos (TC6M) pode ser útil na avaliação da condição física de pacientes no pré-operatório de cirurgia abdominal, sendo a distância caminhada a medida de desempenho funcional. Objetivo: Investigar a capacidade física pré-operatória de pacientes em programação de cirurgia abdominal, por meio do TC6M. Método: Quarenta e dois pacientes foram avaliados nas 48 horas precedentes à cirurgia abdominal. Dois testes de caminhada (T1 e T2) foram conduzidos com intervalo de 30 minutos entre eles. A distância caminhada foi registrada em metros e % do predito. Sinais vitais, dispnéia e fadiga de membros inferiores foram verificados antes, após e no terceiro minuto de recuperação de cada teste. Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student, e considerado resultado significativo quando p-valor <0,05. Resultado: A idade média da amostra foi 60,2±9,5 anos, sendo 28 homens. O índice de massa corpóreo médio foi 25,8±6,1kg/m 2. 78,6% dos pacientes apresentavam diagnóstico de neoplasia. A capacidade física, em % da distância predita, mostrou-se abaixo de 90% para 71,4% dos pacientes no primeiro teste e para 59,5% dos pacientes no segundo teste. A distância média no T2 (456,7±92,4m) foi significativamente maior que no T1 (435,1±84,1m), p<0,001. 73,8% dos pacientes aumentaram a distância caminhada no T2. Sinais vitais, dispnéia e fadiga nos membros inferiores aumentaram imediatamente após os dois testes (p<0,001), sem diferença entre testes. Conclusão: Pacientes em programação de cirurgia abdominal apresentam redução de capacidade física no préoperatório. A repetição do TC6M resultou em aumento da distância percorrida. Palavras-chave: Avaliação de desempenho, período pré-operatório, cirurgia Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Fisioterapia e Terapia Ocupacional 1. INTRODUÇÃO A redução na capacidade aeróbia de pacientes em programação de cirurgia abdominal está associada a todas as causas de mortalidade pós-operatória [1]. Neste período, observa-se deterioração da condição de saúde dos sujeitos como resultado do estresse cirúrgico, dor e fadiga [2, 3]. Esses achados motivam o desenvolvimento de pesquisas com o propósito de aprimoramento da condição física e funcional dos pacientes cirúrgicos, para melhorar os desfechos pós-operatórios [4, 5]. Testes de exercício máximo e submáximo são descritos na literatura científica para avaliação da condição física de pessoas com diferentes patologias e estágios da doença. E, a medida de consumo máximo de oxigênio (VO 2 max) durante o teste de esforço cardiopulmonar é a padrão ouro para determinar a capacidade funcional dos pacientes durante o exercício [6]. O teste de caminhada de seis minutos (TC6M), considerado um teste funcional de capacidade submáxima, parece preencher requisitos que o indicam como um possível instrumento de avaliação e acompanhamento da recuperação pós-operatória. Algumas de suas vantagens são o baixo custo, a facilidade de execução, além de bem tolerado e melhor refletir a capacidade do sujeito de desempenhar atividades da vida diária [7]. São variáveis obtidas nesse exame a distância caminhada, sintomas de dispnéia e fadiga, assim como saturação de oxigênio, pressão arterial, frequências cardíaca e respiratória [8]. A medida da distância é o desfecho primário de interesse no TC6M [9], e se correlaciona bem com o VO 2 máx atingido em teste de esforço máximo [10, 11]. Para que medidas subestimadas da distância percorrida não sejam utilizadas como parâmetros de avaliação, é preciso seguir rigorosamente a padronização quanto à execução do teste.
Para melhorar os resultados do teste de caminhada, alguns autores sugerem a repetição do mesmo, podendo ser observado aumento da distância caminhada, denominado efeito aprendizado [12]. Após o termino dos testes, a distância, em metros, foi registrada para cada teste e comparada com valores preditos para a população brasileira [13]. 2. OBJETIVO Estudar o desempenho físico de pacientes no TC6M, e os efeitos da repetição desse teste, no préoperatório eletivo de cirurgia abdominal. 3. MÉTODO Estudo prospectivo, descritivo, conduzido em hospital universitário terciário, no Estado de São Paulo, Brasil. Aprovado pelo Comitê de Ética com Seres Humanos da Instituição, sob N. 0503/2011. 3.1. População Indivíduos em programação cirúrgica eletiva abdominal, recrutados da enfermaria cirúrgica do hospital. Os critérios de inclusão foram: internação com propósito de cirurgia abdominal eletiva (ressecção de rim, intestino, estômago, esôfago ou vias biliares), previsão de espera para realização da operação de no máximo 48 horas, idade maior de 40 anos, e em condição física e intelectual para a realização de teste de caminhada. Os critérios de exclusão consistiram de: doenças cerebrais, neuromusculares ou vasculares; angina, hipertensão arterial não controlada, déficit auditivo e/ou visual, problemas ortopédicos que prejudicassem a mobilidade, e experiência prévia de avaliação com TC6M. 3.2. Protocolo Depois de selecionados os sujeitos, foram coletados dados de diagnóstico e antecedentes do prontuário médico e nas fichas de avaliação anestésica, seguido da confirmação do peso e altura nas 48 horas que antecederam a cirurgia. Todos os pacientes foram questionados verbalmente quanto à prática de atividade física regular ou sedentarismo. Em seguida, deu-se inicio a realização de dois testes de caminhada de seis minutos com intervalo de 30 minutos entre eles, nos quais, sinais vitais foram registrados no período basal (pré-teste), imediatamente após (6 minutos) e três minutos após o término de cada teste (recuperação). Dispnéia e fadiga de membros inferiores foram avaliadas nos mesmos tempos, com Escala Modificada de Borg. 3.3. Realização do TC6M Os pacientes foram retirados do leito hospitalar e transportados de cadeira de rodas para a área física do hospital onde o exame foi conduzido. Todos os sujeitos foram orientados a caminhar o mais rápido possível e interromper o teste no caso de sintomas como: dor torácica e fadiga intensa. Instruções padronizadas foram dadas aos pacientes a cada minuto para encorajamento e motivação. Os instrumentos utilizados para a realização do teste foram: cronômetro, trena, oxímetro de pulso, esfigmomanômetro, estetoscópio e cones para demarcação da pista. Todas as caminhadas foram conduzidas pelo mesmo investigador para minimizar a variabilidade na administração do teste. Após a finalização dos procedimentos de avaliação, o paciente foi retornado à unidade de internação na mesma condição de transporte. 3.4. Análise dos dados Os dados coletados foram analisados com o software estatístico SPSS v. 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Para avaliação estatística foram utilizadas freqüências absolutas e percentuais para as variáveis nominais, além de média e desvio padrão (dp) para as variáveis numéricas. Para comparação das distâncias percorridas e variáveis cardiorrespiratórias obtidas nos dois testes foi adotado o teste t de Students. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. 4. RESULTADOS Quarenta e dois sujeitos foram incluídos no estudo. A tabela 1 sumariza as principais características da amostra. A idade mínima e máxima foi de 41 anos e 81 anos, respectivamente. Com relação ao índice de massa corpórea, quatro pacientes apresentaram valor abaixo de 18,5Kg/m 2, 16 entre 18,6 a 24,9kg/m 2, 13 entre 25 a 29,9kg/m 2 e nove acima de 30kg/m 2. Foi observada prevalência de homens, proposta de ressecção renal e de intestino, acometimento neoplásico como razão da indicação de cirurgia, sedentarismo, hipertensão arterial sistêmica e história de fumo.
Tabela 1. Características antropométricas e funcionais da população estudada. Variáveis Resultados Sexo (n) Feminino / Masculino 14 / 28 Idade, anos (med±dp) 60,2 ± 9,5 Índice de massa corpórea, Kg/m 2 (med±dp) 25,8 ± 6,1 Função pulmonar CVF, % do predito (med±dp) VEF 1, % do predito (med±dp) Proposta de cirurgia eletiva (n) Rim Intestino Estômago Vias biliares Esôfago 91,4 ± 17,3 86,6 ± 19,5 13 13 7 7 2 Diagnóstico de neoplasia (n) Sim / Não 33 / 9 Antecedentes (n) Sedentarismo Hipertensão arterial sistêmica Diabete mellitus História de tabagismo História de etilismo 34 19 9 25 14 Valores expressos em absoluto (n) ou média±desvio padrão (med±dp) CVF capacidade vital forçada, VEF 1 volume expirado forçado no primeiro segundo Com base na equação de referência para a população brasileira, a distância prevista para a amostra, foi de 527,3 ± 50,7 m, em média. Quanto ao desempenho físico dos sujeitos nos dois testes de caminhada (Tabela 2) foi observado que a distância média no segundo TC6M foi significativamente maior que no primeiro teste, em valor absoluto e em % da distância predita (em ambos, p < 0,001). Tabela 2. Resultados das distâncias nos testes de caminhada de seis minutos. Primeiro Segundo TC6M TC6M Distância caminhada Segundo TC6M Primeiro TC6M (Diferença)* Média, m 435,1 456,7 a 21,5 Desvio 84,1 92,4 30,2 padrão, m Média, % do 82,7 86,9 a 4,2 predito Desvio padrão, % do predito 14,4 16,3 5,9 m metros, TC6M teste de caminhada de seis minutos * Resultados da diferença entre Segundo TC6M Primeiro TC6M a Segundo TC6M versus Primeiro TC6M (p<0,001) 73,8% aumentaram a distância percorrida no segundo TC6M, enquanto 26,2% apresentaram redução da distância percorrida. Entre os pacientes que melhoraram o desempenho físico no segundo TC6M, o aumento médio da distância foi de 5 ± 7,3% da distância predita. A distância caminhada pelos pacientes sedentários foi significativamente menor do que aquela observada nos pacientes não sedentários, em valor absoluto, nos dois testes. A diferença média da distância caminhada entre sedentários e não sedentários foi de 78,5 ± 31,1m (p < 0,02), no primeiro teste e de 77,2 ± 34,7m (p < 0,03), no segundo. Diferenças no valor da distância em % da distância prevista não foram observadas. Considerando o melhor desempenho físico de cada paciente entre os dois testes de caminhada, a distância percorrida dos 42 sujeitos foi, em média, de 460,5 ± 88,9m (87,6 ± 15,76 % do predito). Imediatamente após o TC6M, todos os sinais vitais, dispneia e fadiga de membros inferiores mostraram variação significativa em relação aos valores préteste, porém retornaram aos valores basais no período de recuperação, em ambos os testes. Não foram observadas diferenças significativas entre testes. Em nenhum voluntário foi observado qualquer sinal ou sintoma que impedisse a repetição do TC6M, após 30 minutos de repouso. 5. DISCUSSÃO Os principais achados do presente estudo apontam que pacientes no pré-operatório eletivo de cirurgia abdominal apresentam redução do desempenho físico no TC6M, e aumentam significativamente a distância percorrida com a repetição do teste. O TC6M tem sido amplamente utilizado na prática clínica e em pesquisas científicas para avaliar a capacidade física de indivíduos com limitação funcional [13, 14]. Em pacientes cirúrgicos, estudiosos sugerem um modelo biológico de avaliação da recuperação pósoperatória, tal como a habilidade de mobilização e o desempenhar atividades físicas diárias. A capacidade de realizar atividades de vida diária é um ganho funcional necessário para que resultados cirúrgicos a longo prazo possam ser atingidos [15]. É nesse contexto que o TC6M preenche critérios que permitem utilizá-lo como indicador da capacidade física de pacientes cirúrgicos, antes e depois da operação; pois se trata da avaliação de mobilidade do sujeito por meio da caminhada, e que se relaciona com a habilidade do indivíduo em desempenhar atividades do cotidiano [16]. O baixo desempenho físico dos pacientes observado no presente estudo reforça a necessidade de programas de intervenção para melhorar e/ou manter a condição física e funcional dos candidatos a
cirurgia. A redução da capacidade física antes da operação também foi reportada por Carli et al. (2010) [17], em pacientes de cirurgia colo retal. E, esses achados chamam a atenção, pois menor capacidade funcional pré-operatória está relacionada à maior incidência de complicações pós-operatórias e maior tempo de hospitalização após a cirurgia [18]. Maior estatura, homens, motivação, experiência prévia com o teste e suplementação de oxigênio aumentam o desempenho dos pacientes no TC6M [8]. Esses resultados são também citados no Brasil, por Iwama et al. (2009) [19], no qual observaram que homens caminharam, em média, 61,5m a mais que mulheres. No presente estudo, apesar da prevalência de homens, acredita-se que fatores como o número de idosos (50% da amostra), o diagnóstico de neoplasia, e o índice de massa corpórea superior a 24,9kg/m 2 em 22 sujeitos contribuíram para a redução da capacidade física. Moreira et al. (2001) [20] citam a importância da padronização do TC6M, pois o estímulo verbal e a forma de acompanhamento durante o teste podem resultar em maior distância caminhada. A repetição do TC6M é uma recomendação para pacientes com doenças respiratórias e insuficiência cardíaca [11, 21], embora um recente estudo sugira não ser necessária a repetição do exame para pacientes com insuficiência cardíaca que caminham menos que 300 metros no primeiro teste [22]. No presente estudo somente um sujeito andou menos do que 300 m, sendo essa distância registrada na repetição do teste. Os achados apontam que os sujeitos da investigação apresentaram o efeito aprendizado no TC6M, já que o desempenho físico dos voluntários no segundo teste de caminhada foi superior ao primeiro. A diferença da distância caminhada, citada em estudos que verificaram o efeito aprendizado em outras populações, varia de 4,5% a 33% da distância inicial [23, 24, 25]. Os resultados aqui reportados mostram que pacientes no pré-operatório de cirurgia abdominal aumentaram 5±7,3 %. No contexto de pacientes cirúrgicos, manifestação de sedentarismo antes da operação é motivo de preocupação adicional. Feeney et al. (2011) [26] observaram que maior tempo de sedentarismo e menor nível de atividade física no pré-operatório de esofagectomia estiveram associados à maior incidência de complicações pós-operatórias. Isso motivou ampliar as investigações quanto ao TC6M em pacientes pré-cirúrgicos, sedentários e não sedentários. Os dados apresentados apontam que a distância percorrida por pacientes sedentários é de fato inferior a de pacientes não sedentários, nos dois testes. Porém, a ausência de sedentarismo não trouxe repercussão na variação da distância com a repetição do teste. As variáveis de frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação periférica de oxigênio, dispneia e fadiga de membros inferiores mostraram variação significativa ao longo do tempo, porém, não foi observado diferença estatística entre testes. Esses achados permitem refletir que o intervalo de 30 minutos entre os dois TC6M foi suficiente para a recuperação do indivíduo. Resultados similares foram reportados por Rodrigues et al. (2004) [16], e corroboram com a ideia de que o fator determinante para o aumento da distância percorrida no segundo teste de caminhada seja a provável familiaridade com os procedimentos do teste. 6. CONCLUSÃO Pacientes em programação de cirurgia abdominal apresentam redução de capacidade física no préoperatório. A repetição do teste de caminhada resultou em aumento da distância percorrida, refletindo maior desempenho físico. Sugere-se que ao realizar o teste de caminhada de seis minutos no pré-operatório de cirurgia abdominal, dois testes sejam realizados e a maior distância caminhada entre eles seja adotada como medida da capacidade física. AGRADECIMENTOS Ao CNPq pela bolsa PIBIC. E, aos pacientes e funcionários do hospital que colaboraram para o desenvolvimento do presente estudo. REFERÊNCIAS [1] Wilson, RJT, et al. (2010), Impaired functional capacity is associated with all-cause mortality after major elective intra-abdominal surgery, Br J Anaesth, vol. 105, n. 3, p.297-303. [2] Schroeder, D, et al. (1991). Postoperative fatigue: a prospective physiological study of patients undergoing major abdominal surgery. Aust NZJ Surg, vol. 61, n. 10, p.774 9. [3] Liem, MS, et al. (1997). A randomized comparison of physucal performance following laporoscopic and open inguinal hérnia repair. The Coala Trial Group. Br J Surg, vol. 84, n. 1, p.64-7. [4] Mayo, NE, et al. (2011). Impact of preoperative change in physical function on postoperative recovery: argument supporting prehabilitation for
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