AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DOS LINFONODOS AXILARES E INGUINAIS SUPERFICIAIS EM CADELAS

0 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE VETERINÁRIA DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E CLÍNICA VETERINÁRIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA E REPRODUÇÃO ANIMAL TÁBATA MAUÉS AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DOS LINFONODOS AXILARES E INGUINAIS SUPERFICIAIS EM CADELAS (Canis familiaris) SUBMETIDAS À MASTECTOMIA RADICAL TERAPÊUTICA NITERÓI 2013

1 TÁBATA MAUÉS AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DOS LINFONODOS AXILARES E INGUINAIS SUPERFICIAIS EM CADELAS (Canis familiaris) SUBMETIDAS À MASTECTOMIA RADICAL TERAPÊUTICA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica e Reprodução Animal da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Clínica Animal. ORIENTADOR: PROF.ª DR.ª MARIA DE LOURDES GONÇALVES FERREIRA CO-ORIENTADOR: PROF.ª DR.ª ANA MARIA REIS FERREIRA NITERÓI 2013

2 TÁBATA MAUÉS AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DOS LINFONODOS AXILARES E INGUINAIS SUPERFICIAIS EM CADELAS (Canis familiaris) SUBMETIDAS À MASTECTOMIA RADICAL TERAPÊUTICA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica e Reprodução Animal da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Clínica Animal. Aprovada em 26 de fevereiro de 2013. BANCA EXAMINADORA PROF.ª DR.ª MARIA DE LOURDES GONÇALVES FERREIRA Orientadora Universidade Federal Fluminense, RJ PROF.ª DR.ª SARA MARIA DE CARVALHO E SUZANO Membro Externo Universidade Castelo Branco e Universidade UNIGRANRIO, RJ PROF.ª DR.ª ELAN CARDOZO PAES DE ALMEIDA Membro Interno Universidade Federal Fluminense, RJ NITERÓI 2013

3 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais, Ivan e Gisela, e ao meu irmão, Pablo, pelo apoio e dedicação ao longo dos anos. Às professoras Marcela Mello, Juliana Leite e Ana Ferreira pela ajuda e ensinamentos na área de anatomia patológica. À professora Maria de Lourdes por me guiar dentro do imenso universo da cirurgia e da oncologia veterinária e por ser meu modelo profissional desde a graduação. À doutora Cristinha Pliego, aos mestres Letícia Castilho, Táya Oliveira e Alexandre Figueiredo pelas inesquecíveis dicas e ensinamentos. Às mestrandas Carolina Israel e Aline Mattos e às residentes Ana Paula Alvim, Isabel Guigon e Raquel Sartori pelo companheirismo e por comporem uma equipe maravilhosa. Aos professores Phillipe Bauer e João Marcelo pelas dicas de docência. Aos alunos das turmas 2007/2, 2008/1, 2008/2 e 2009/1 pela paciência com as minhas longas aulas ministradas na disciplina de Patologia e Clínica Cirúrgica. Aos meus amigos pela confiança plena depositada em mim durante todos os momentos dessa jornada e pelo estímulo constante. Aos pacientes que passaram e que ainda passarão pela minha vida por me servirem de inspiração, engrandecendo o amor pela profissão e estimulando um aprendizado incessante para ser a melhor profissional possível para eles. Ao Gustavo Vallim e a Viviane Guimarães pelo cuidado, estímulo e dedicação nessa etapa final.

4 RESUMO Os tumores mamários são as neoplasias mais comuns em cadelas, constituindo cerca de 50% do total de neoplasias da espécie canina. Neoplasias mamárias malignas podem estabelecer metástases para os linfonodos regionais e disseminarse para outros sítios. A reatividade de linfonodos nas adjacências do tumor é um fator relacionado ao prognóstico da neoplasia. O objetivo deste trabalho foi avaliar a incidência de alterações histopatológicas das lesões mamárias em cadelas, principalmente metástase de neoplasias mamárias malignas, nos linfonodos axilar e inguinal superficial sem alterações macroscópicas. A remoção do linfonodo inguinal foi realizada juntamente com a da glândula inguinal devido à intima associação dessas duas estruturas. Já para a localização e exérese do linfonodo axilar, preconizou-se a ejeção do corante azul de metileno a 2% ao redor da mama torácica cranial ipsilateral à lesão. A biópsia excisional dos linfonodos sentinela, axilar e inguinal superficial, no mesmo tempo cirúrgico da mastectomia e a posterior análise histopatológica da cadeia mamária e dos nodos linfáticos permitiu o diagnóstico do tipo de neoplasia primária, do grau de reatividade linfóide e da metástase linfática. Desta forma, foi possível identificar a ocorrência de metástase para 4,55% dos linfonodos axilares e 11,36% dos inguinais ipsilaterais às cadeias com neoplasia mamária maligna; uma tendência maior de reatividade dos inguinais em comparação com os axilares; e indicar a remoção do linfonodo inguinal durante a mastectomia e a remoção do axilar em casos específicos. Palavras-chave: neoplasia mamária, linfonodos, metástase, cães, mastectomia.

5 ABSTRACT The mammary tumors are the most common neoplasms in female dogs, constituting about 50% of all neoplasms of the canine species. Breast cancer may provide malignant metastases to regional lymph nodes and spread to other sites. The reactivity of lymph nodes adjacent to the tumor is a factor related to the prognosis of cancer. The aim of this study was to evaluate the incidence of pathological changes of mammary lesions, especially metastatic mammary tumors in axillary and inguinal superficial lymph nodes without lesions. The removal of the inguinal lymph nodes was performed together with the inguinal gland due to the intimate association of these two structures. As for the localization and excision of axillary lymph node, methylene blue dye to 2% was ejected around the cranial thoracic gland. The excisional biopsy of sentinel nodes, axillary and inguinal superficial nodes, at the same surgical time of mastectomy and subsequent histological analysis of mammary chain lymph nodes allowed diagnosis of the type of primary tumor, the degree of reactivity and lymphoid metastasis. Thus, it was possible to identify the occurrence of metastasis to axillary lymph nodes in 4.55% and to inguinal in 11.36% of chains with malignant mammary tumors; a trend to higher reactivity in inguinal lymph nodes when compared with axillary; and to indicate the removal of inguinal lymph nodes during mastectomy and the removal of axillary in specific cases. Keywords: breast cancer, lymph node, metastasis, dog, mastectomy.

6 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Página Figura 1 Mama. Canino. Fotomicrografia de carcinoma em tumor misto em mama abdominal cranial de cadela evidenciando (A) matriz 43 osteóide, (B) componente epitelial, (C) tecido conjuntivo fibroso e (D) matriz mixóide (HE, obj 10x). (MAUÉS, 2013) Figura 2 Drenagem linfática da cadeia mamária da cadela evidenciando drenagem das glândulas mamárias 1, 2 e 3 e, ocasionalmente, a 4 57 para o linfonodo axilar e das glândulas 3, 4, 5, e, ocasionalmente, 2 para o inguinal superficial. (MAUÉS, 2013) Figura 3 Canino. Aplicação por via intradérmica do corante Azul de Metileno 63 a 2% na mama torácica cranial de cadela. (MAUÉS, 2013) Figura 4 Frascos esterilizados de Azul de Metileno a 2%. (MAUÉS, 2013) 63 Figura 5 Linfonodo axilar direito. Canino. Linfonodo axilar corado por azul de metileno a 2% sendo tracionado para exérese no mesmo tempo 65 cirúrgico da mastectomia radical unilateral direita. (MAUÉS, 2013) Figura 6 Eixos a (longitudinal), b (vertical) e c (transversal) do linfonodo 66 mensurados com paquímetro após a exérese. (MAUÉS, 2013) Figura 7 Cadela da raça labrador retriever, 12 anos de idade com carcinoma em tumor misto de 10,7 x 10,5 x 8,3 cm em mama torácica caudal 73 esquerda. (MAUÉS, 2013) Figura 8 Linfonodo axilar direito. Canino. Identificação do linfonodo axilar 75 direito corado com azul de metileno a 2%. (MAUÉS, 2013) Difusão do corante azul de metileno a 2% imediatamente após a Figura 9 e aplicação intradérmica, evidenciando vasos linfáticos da derme de 10 cadela poodle. (MAUÉS, 2013) 75 Figura 11 Difusão do corante azul de metileno a 2% pelo tecido subcutâneo de cadela poodle, observado no transoperatório da mastectomia radical 76 bilateral. (MAUÉS, 2013) Mama. Canino. Fotomicrografia de Carcinoma em Tumor Misto em Figura 12 mama inguinal de cadela evidenciando (seta) uma matriz condróide 79 envolta pelo componente epitelial da neoplasia (HE, obj 10x). (MAUÉS, 2013)

7 Página Linfonodo axilar. Canino. Fotomicrografia de linfonodo axilar com Figura 13 alguns centros germinativos evidentes (setas), sendo classificado histopatologicamente como pouco reativo (HE, obj 4x). (MAUÉS, 2013). Linfonodo inguinal superficial acessório. Canino. Fotomicrografia de linfonodo inguinal superficial acessório com quantidade moderada Figura 14 de centros germinativos evidentes (setas), sendo classificado histopatologicamente como moderadamente reativo (HE, obj 4x). (MAUÉS, 2013). Linfonodo inguinal superficial. Canino. Fotomicrografia de linfonodo inguinal superficial com quantidade acentuada de centros Figura 15 germinativos evidentes (setas), sendo classificado histopatologicamente como fortemente reativo (HE, obj 4x). (MAUÉS, 2013). Linfonodo axilar. Canino. Fotomicrografia evidenciando (A) tecido Figura 16 conjuntivo da cápsula e da trabécula do linfonodo axilar, (B) tecido linfóide e (C) tecido neoplásico metastático (HE, obj 10x). (MAUÉS, 2013) Linfonodo axilar. Canino. Fotomicroscopia evidenciando (A) tecido Figura 17 conjuntivo da trabécula do linfonodo axilar, (B) tecido linfóide e (C) tecido neoplásico metastático (HE, obj 40x). (MAUÉS, 2013) Linfonodo axilar. Canino. Fotomicrografia evidenciando (seta) êmbolo composto por conjunto de células metastáticas no interior Figura 18 de um vaso linfático da cápsula do linfonodo axilar (HE, obj 40x). (MAUÉS, 2013) Linfonodo inguinal superficial. Canino. Fotomicrografia Figura 19 evidenciando (A) tecido neoplásico metastático e (B) tecido linfóide do linfonodo inguinal superficial principal (HE, obj 10x). (MAUÉS, 2013) Figura 20 Linfonodo inguinal superficial. Canino. Fotomicrografia evidenciando (seta) tecido neoplásico metastático no linfonodo inguinal superficial principal (HE, obj 40x). (MAUÉS, 2013) Linfonodo inguinal superficial acessório. Canino. Fotomicrografia evidenciando (A) tecido conjuntivo da cápsula do linfonodo inguinal Figura 21 superficial acessório, (B) tecido linfóide e (C) tecido neoplásico metastático (HE, obj 10x). (MAUÉS, 2013) Linfonodo inguinal superficial acessório. Canino. Fotomicrografia Figura 22 evidenciando vaso linfático com êmbolo constituído por células neoplásicas metastáticas em linfonodo inguinal superficial acessório (HE, obj 40x). (MAUÉS, 2013) Linfonodo axilar. Canino. Fotomicrografia do linfonodo axilar Figura 23 evidenciando (A) tecido neoplásico metastático e (B) ilhas de tecido linfóide (HE, obj 10x). (MAUÉS, 2013) 80 80 80 95 95 95 96 96 96 96 97

8 Página Figura 24 Linfonodo axilar. Canino. Fotomicrografia do linfonodo axilar destacando (A) tecido neoplásico metastático composto por células com nucléolos evidentes e (B) tecido linfóide com pigmentos de 97 hemossiderina (HE, obj 40x). (MAUÉS, 2013) Figura 25 Linfonodo inguinal superficial. Canino. Fotomicrografia do linfonodo inguinal superficial destacando (A) tecido linfóide e (B) tecido 97 neoplásico metastático (HE, obj 10x). (MAUÉS, 2013) Figura 26 Linfonodo inguinal superficial acessório. Canino. Fotomicrografia do linfonodo inguinal superficial acessório evidenciando (A) dois vasos sanguíneos extracapsulares com êmbolos metastáticos, (B) tecido 98 conjuntivo da cápsula e (C) tecido neoplásico metastático (HE, obj 10x). (MAUÉS, 2013) Figura 27 Linfonodo inguinal superficial acessório. Canino. Fotomicrografia de linfonodo inguinal superficial acessório destacando (A) tecido 98 neoplásico metastático composto por células com nucléolos evidentes e (B) tecido linfoide (HE, obj 40x). (MAUÉS, 2013) Linfonodo inguinal superficial. Canino. Fotomicrografia evidenciando (A) tecido neoplásico metastático, (B) tecido 98 Figura 28 conjuntivo da trabécula do linfonodo inguinal superficial e (C) tecido linfóide (HE, obj 4x). (MAUÉS, 2013) Figura 29 Linfonodo inguinal superficial. Canino. Fotomicrografia evidenciando (A) tecido neoplásico metastático e (B) tecido linfóide 98 do linfonodo inguinal superficial (HE, obj 10x). (MAUÉS, 2013) Figura 30 Linfonodo inguinal superficial. Canino. Fotomicrografia evidenciando (A) tecido neoplásico metastático e (B) tecido linfóide 99 do linfonodo inguinal superficial (HE, obj 40x). (MAUÉS, 2013) Linfonodo inguinal superficial. Canino. Fotomicrografia do linfonodo Figura 31 inguinal superficial evidenciando (A) tecido neoplásico metastático, (B) tecido conjuntivo da trabécula e (C) tecido linfóide com 100 reatividade moderada (HE, obj 4x). (MAUÉS, 2013) Figura 32 Linfonodo inguinal superficial. Canino. Fotomicrografia do linfonodo inguinal superficial evidenciando (A) tecido conjuntivo da trabécula, (B) tecido neoplásico metastático e (C) tecido linfóide com área de 100 hemorragia ao centro (HE, obj 10x). (MAUÉS, 2013) Linfonodo inguinal superficial. Canino. Fotomicrografia do linfonodo inguinal superficial com acentuada quantidade de (A) centros Figura 33 germinativos evidentes e (B) focos de metástase (HE, obj 4x). 100 (MAUÉS, 2013)

9 Página Figura 34 Linfonodo inguinal superficial. Canino. Fotomicrografia de linfonodo inguinal superficial com (A) centros germinativos evidentes e (B) 100 focos de metástase (HE, obj 10x). (MAUÉS, 2013) Linfonodo inguinal superficial. Canino. Fotomicrografia Figura 35 evidenciando (A) tecido linfóide do linfonodo inguinal superficial e 101 (B) tecido neoplásico metastático (HE, obj 40x). (MAUÉS, 2013) Figura 36 e Membro Anterior Esquerdo (MAE). Canino. Necrose da 37 extremidade de MAE com exposição de estruturas ósseas, 110 musculares e tendões na região radial distal. (MAUÉS, 2013) Gráfico 1 Frequencia absoluta das glândulas mamárias acometidas por lesões primárias e por lesões primárias e não primárias. 72 Gráfico 2 Distribuição do estágio da doença nos animais com lesões mamárias. 74 Gráfico 3 Correlação entre peso do animal (Kg) e medida do linfonodo axilar 81 sem alteração histopatológica. Gráfico 4 Correlação entre peso do animal (Kg) e medida do linfonodo axilar 82 com pouca reatividade. Gráfico 5 Correlação entre peso do animal (Kg) e medida do linfonodo axilar com reatividade moderada. 82 Gráfico 6 Correlação entre peso do animal (Kg) e medida do linfonodo axilar 83 com reatividade intensa. Gráfico 7 Correlação entre peso do animal (Kg) e medida do linfonodo axilar 84 com metástase. Gráfico 8 Correlação entre peso do animal (Kg) e medida do linfonodo 85 inguinal superficial sem alteração histopatológica. Gráfico 9 Correlação entre peso do animal (Kg) e medida do linfonodo inguinal superficial com pouca reatividade. 86 Gráfico 10 Correlação entre peso do animal (Kg) e medida do linfonodo 86 inguinal superficial com reatividade moderada. Gráfico 11 Correlação entre peso do animal (Kg) e medida do linfonodo 87 inguinal superficial com reatividade intensa. Gráfico 12 Correlação entre peso do animal (Kg) e medida do linfonodo inguinal superficial com metástase. 88 Gráfico 13 Correlação entre o peso (Kg) e medida do linfonodo axilar em um grupo de 18 animais de 10 a 14 Kg, identificando linfonodos não reativos, reativos e com metástase. 88

10 Página Gráfico 14 Correlação entre o peso (Kg) e medida do linfonodo inguinal superficial em um grupo de 18 animais de 10 a 14 Kg, identificando linfonodos não reativos, reativos e com metástase. Gráfico 15 Correlação entre o peso (Kg) e medida do linfonodo axilar no grupo de 10 cadelas cocker spaniel, identificando linfonodos reativos e com metástase. Gráfico 16 Correlação entre o peso (Kg) e medida do linfonodo inguinal superficial no grupo de 10 cadelas cocker spaniel, identificando linfonodos não reativos, reativos e com metástase. Gráfico 17 Correlação entre o peso (Kg) e medida do linfonodo axilar no grupo de 24 cadelas poodle, identificando linfonodos reativos e não reativos. Gráfico 18 Correlação entre o peso (Kg) e medida do linfonodo inguinal superficial no grupo de 24 cadelas poodle, identificando linfonodos não reativos, reativos e com metástase. 89 90 91 93 93

11 LISTA DE TABELAS E QUADROS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Página Frequência relativa e absoluta da idade das cadelas portadoras de lesões mamárias. 69 Frequencia absoluta e relativa das raças das cadelas portadoras de 70 lesões mamárias. Distribuição e frequencia das glândulas mamárias acometidas por 71 lesões neoplásicas e não-neoplásicas primárias ou não. Distribuição e frequencia das glândulas mamárias acometidas por 72 lesões primárias neoplásicas e não-neoplásicas. Frequência absoluta e relativa dos estágios da doença nos animais 73 com lesões mamárias. Distribuição das lesões mamárias não neoplásicas e neoplásicas 78 benignas e malignas Resultados do diagnóstico da lesão mamária primária, do peso do animal (Kg), da medida do LA, da alteração histopatológica do LA, da medida do LIS e da alteração histopatológica em LIS no grupo de 10 animais da raça cocker spaniel. 0=sem alteração (ou não 90 reativo); 1=pouco reativo; 2=moderadamente reativo; 3=acentuadamente reativo; com metástase; LA= Linfonodo Axilar; LIS= Linfonodo Inguinal Superficial. Resultados do diagnóstico das lesões mamárias primárias, do peso do animal (Kg), da medida do LA, da alteração histopatológica do LA, da medida do LIS e da alteração histopatológica em LIS no 92 grupo de 24 animais da raça poodle. 0=sem alteração [ou não reativo]; 1=pouco reativo; 2=moderadamente reativo; 3=acentuadamente reativo; com metástase; LA= Linfonodo Axilar; LIS= Linfonodo Inguinal Superficial. Frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodo axilar 102 ipsilateral a lesões mamárias não neoplásicas. Frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodo inguinal superficial ipsilateral a lesões mamárias não neoplásicas. 102 Relação entre a distribuição de frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos axilares e a localização da lesão mamária não neoplásica única. 102

12 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Tabela 15 Tabela 16 Tabela 17 Tabela 18 Tabela 19 Tabela 20 Tabela 21 Tabela 22 Tabela 23 Tabela 24 Relação entre a distribuição de frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos inguinais superficiais e a localização da lesão mamária não neoplásica única. Frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos axilares primários e acessórios ipsilaterais a lesões mamárias neoplásicas benignas Frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos inguinais superficiais primários e acessórios ipsilaterais a lesões mamárias neoplásicas benígnas. Relação entre a distribuição de frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos axilares primários e acessórios e a localização da lesão mamária neoplásica benígna única. Relação entre a distribuição de frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos axilares primários e acessórios e a localização da lesão neoplásica benígna primária de cadeias mamárias com mais de uma lesão. Relação entre a distribuição de frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos inguinais superficiais primários e acessórios e a localização da lesão mamária neoplásica benígna única. Relação entre a distribuição de frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos axilares inguinais superficiais e acessórios e a localização da lesão neoplásica benígna primária de cadeias mamárias com mais de uma lesão. Frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos axilares primários e acessórios ipsilaterais a lesões mamárias neoplásicas malignas. Frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos inguinais superficiais primários e acessórios ipsilaterais a lesões mamárias neoplásicas malignas. Relação entre a distribuição de frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos axilares primários e acessórios e a localização da lesão mamária neoplásica maligna única. Relação entre a distribuição de frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos axilares primários e acessórios e a localização da lesão neoplásica maligna primária de cadeias mamárias com mais de uma lesão. Relação entre a distribuição de frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos inguinais superficiais primários e acessórios e a localização da lesão mamária neoplásica maligna única. Relação entre a distribuição de frequencia absoluta e relativa das alterações em linfonodos inguinais superficiais e acessórios e a localização da lesão neoplásica maligna primária de cadeias mamárias com mais de uma lesão. Página Tabela 25 Frequência absoluta e relativa das complicações pós-operatórias. 110 Quadro Classificação histológica das lesões mamárias não-neoplásicas 28 1 caninas, de acordo com MISDORP et al. 103 103 104 104 105 105 106 106 107 107 108 108 109

13 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6 Quadro 7 Quadro 8 Página Classificação histológica de tumores mamários benígnos caninos modificada, baseada no estudo de MISDORP et al. 33 Classificação histológica de tumores mamários malignos caninos modificada, baseada no estudo de MISDORP et al. 35 Estadiamento clínico das neoplasias mamárias caninas, modificado 43 a partir do estudo de OWEN. Medidas a x b x c em cm dos linfonodos axilares [LA] e axilares 150 acessórios das 82 cadeias mamárias (CM) utilizadas no estudo. Medidas a x b x c em cm dos linfonodos inguinais superficiais [LIS] e inguinais superficiais acessórios das 82 cadeias mamárias (CM) 151 utilizadas no estudo. Esquema de distribuição dos tumores Carcinoma Simples Túbulopapilar (CSTP) e Carcinoma em Tumor Misto (CTM) nas cadeias mamárias dentre as glândulas torácica cranial (G1), torácica caudal (G2), abdominal cranial (G3), abdominal caudal (G4) e 94 inguinal (G5) e nas metástases linfáticas no linfonodos axilar (LA) e inguinal superficial (LIS) em cinco animais. Diagnóstico histopatológico do tumor e dos linfonodos sentinela. LA A = Linfonodo Axilar Principal; LA B = Linfonodo Axilar Acessório; LA C = Linfonodo Axilar Acessório; LIS A = Linfonodo Inguinal Superficial Principal; LIS B = Linfonodo Inguinal Superficial Acessório; LIS C = Linfonodo Inguinal Superficial Acessório; AC= Adenoma Complexo; AS= Adenoma Simples; CC= Carcinoma Complexo; CCF= Carcinoma de Células Fusiformes; CSTP= 152 Carcinoma Simples Tubulopapilar; HED= Hiperplasia Epitelial Ductal; HEL= Hiperplasia Epitelial Lobular; PD= Papiloma Ductal; TMB= Tumor Misto Benígno; X= Ausência de tumoração visível macroscopicamente; 0= Linfonodo sem alterações histopatológicas; 1= Linfonodo pouco reativo; 2= Linfonodo moderadamente reativo; 3= Linfonodo acenduadamente reativo; 4= Linfonodo com metástase. As tumorações pirmárias estão destacadas em negrito.

14 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CEUA Comitê de Ética no Uso de Animais CI Carcinoma Inflamatório CM Cadeia Mamária COX-2 Ciclooxigenase 2 CSc Carcinossarcoma CSTP Carcinoma Simples Tubulopapilar et al. Et alii (abreviado, et al.) é uma expressão latina que significa "e outros". G1 Glândula Torácica Cranial G2 Glândula Torácica Caudal G3 Glândula Abdominal Cranial G4 Glândula Abdominal Caudal G5 Glândula Inguinal GH Hormônio do Crescimento HUVET Hospital Universitário de Medicina Veterinária Professor Firmino Mársico Filho ibid. Ibidem (abreviado, ibid.) é um vocábulo de origem latina, com significado de "no mesmo lugar". É usado nas citações de um texto para referir uma fonte repetida do mesmo autor e da mesma obra. LA Linfonodo Axilar LIS Linfonodo Inguinal Superficial LS Linfonodo Sentinela MAE Membro Anterior Esquerdo op. cit. Opus citatum (abreviado, op. cit.) é um vocabulário de origem latina, com significado de "a obra citada/da obra citada". É usado para citação que refere a uma anterior. OSH Ovariossalpingo-histerectomia PROPPi Pró-Reitoria de Pesquisa, Pós-Graduação e Inovação RE Receptor de Estrógeno RP Receptor de Progestágeno UFF Universidade Federal Fluminense

15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 18 p. 2 OBJETIVOS 19 p. 2.1 OBJETIVOS GERAIS 19 p. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 19 p. 3 REVISÃO DE LITERATURA 20 p. 3.1 NEOPLASIAS MAMÁRIAS CANINAS 20 p. 3.1.1 Epidemiologia 20 p. 3.1.2 Etiologia 22 p. 3.1.2.1 Fatores Genéticos 22 p. 3.1.2.2 Fatores Hormonais 23 p. 3.1.2.3 Fatores Nutricionais 26 p. 3.1.3 Classificação Histopatológica das Lesões Mamárias 27 p. 3.1.3.1 Lesões Mamárias Não-Neoplásicas Epiteliais 28 p. 3.1.3.1.1 Hiperplasia Epitelial 28 p. 3.1.3.1.2 Hiperplasia Ductal 29 p. 3.1.3.1.3 Hiperplasia Lobular 29 p. 3.1.3.1.4 Adenose 30 p. 3.1.3.1.5 Lesões de Células Colunares 30 p. 3.1.3.2 Lesões Mamárias Neoplásicas 30 p. 3.1.3.2.1 Lesões Neoplásicas Benignas 33 p. 3.1.3.2.1.1 Adenoma 33 p. 3.1.3.2.1.2 Fibroadenoma 34 p. 3.1.3.2.1.3 Tumor Misto BenIgno 34 p. 3.1.3.2.1.4 Papiloma Ductal 35 p. 3.1.3.2.2 Lesões Neoplásicas Malignas 35 p. 3.1.3.2.2.1 Carcinoma in situ 36 p. 3.1.3.2.2.2 Carcinoma Complexo 36 p.

16 3.1.3.2.2.3 Carcinoma Simples 36 p. 3.1.3.2.2.4 Tipos Especiais de Carcinoma 38 p. 3.1.3.2.2.4.1 Carcinoma de Células Fusiformes 38 p. 3.1.3.2.2.4.2 Carcinoma de Células Escamosas 39 p. 3.1.3.2.2.4.3 Carcinoma Mucinoso 39 p. 3.1.3.2.2.4.4 Carcinoma Rico em Lipídios 40 p. 3.1.3.2.2.5 Sarcomas 40 p. 3.1.3.2.2.5.1 Fibrossarcoma 40 p. 3.1.3.2.2.5.2 Osteossarcoma 41 p. 3.1.3.2.2.6 Carcinossarcoma 41 p. 3.1.3.2.2.7 Carcinoma em tumor misto 42 p. 3.1.4 Estadiamento Clínico 43 p. 3.1.5 Diagnóstico 44 p. 3.1.5.1 Clínico 44 p. 3.1.5.2 Exames de Imagem 46 p. 3.1.5.3 Hematologia 46 p. 3.1.5.4 Exames Citopatológico e Histopatológico 46 p. 3.1.6 Tratamento 48 p. 3.1.6.1 Cirúrgico 48 p. 3.1.6.2 Quimioterápico 49 p. 3.1.7 Prognóstico 49 p. 3.2 DRENAGEM LINFÁTICA DA CADEIA MAMÁRIA 53 p. 4 MATERIAL E MÉTODOS 61 p. 4.1 COMITÊ DE BIOÉTICA 61 p. 4.2 MATERIAL 61 p. 4.3 METODOLOGIA 61 p. 4.3.1 Procedimento clínico-cirúrgico 61 p. 4.3.1.1 Critérios de inclusão e exclusão 62 p.

17 4.3.1.2 Aplicação do corante azul de metileno 63 p. 4.3.1.3 Mastectomia e biópsia excisional dos linfonodos sentinela 64 p. 4.3.1.4 Pós-operatório 66 p. 4.3.2 Análise Histopatológica 67 p. 4.3.3 Análises Estatísticas 68 p. 5 RESULTADOS 69 p. 5.1 HISTÓRICO E ANAMNESE 69 p. 5.2 EXAME CLÍNICO E IMAGIOLÓGICO 71 p. 5.3 USO DO CORANTE AZUL DE METILENO A 2% NA LOCALIZAÇÃO DO LINFONODO AXILAR 71 p. 5.4 ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA DAS CADEIAS MAMÁRIAS 77 p. 5.5 ANÁLISE ANATOMOPATOLÓGICA DOS LINFONODOS SENTINELA 79 p. 5.6 MORBIDADE PÓS-OPERATÓRIA 109 p. 6 DISCUSSÃO 111 p. 7 CONCLUSÃO 126 p. 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 128 p. 8.1 OBRAS CITADAS 128 p. 8.2 OBRAS CONSULTADAS 146 p. 9 APÊNDICES 147 p. 10 ANEXOS 148 p.

18 1 INTRODUÇÃO Os tumores mamários são as neoplasias mais comuns das cadelas, constituindo cerca de 50% do total de neoplasias desta espécie. A idade média de surgimento dessas neoplasias situa-se entre 10 e 11 anos, sendo rara em cadelas com menos de 4 anos de idade (LANA et al., 2007). Cerca de 41 a 53% dos tumores mamários das cadelas são considerados malignos. Também podem ocorrer variações histopatológicas dentro do mesmo tumor (ibid.). Neoplasias mamárias malignas podem estabelecer metástases linfáticas para os linfonodos regionais. A reação de linfonodos nas adjacências do tumor é um fator relacionado ao prognóstico da neoplasia. A atividade celular no linfonodo pode indicar evidência morfológica de uma resposta imune anti-tumoral ou de metástase (ibid.). É esperado que a 50% a 70% dos canídeos e felídeos com tumores mamários malignos, que não apresentem sinais de metástases na sua primeira avaliação clínica, venham a desenvolver ou já tenham desenvolvido micrometástases (MISDROP, 2002; RUTTEMAN & KIRPENSTEIJN, 2003). A principal meta da cirurgia é remover todos os tumores através do procedimento mais simples, devendo-se considerar uma possível extensão das lesões malignas para linfonodos regionais através dos linfáticos mamários (LANA et al., op. cit., p. 619).

19 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVOS GERAIS Avaliar a incidência de alterações histopatológicas das lesões mamárias em cadelas, principalmente metástase de neoplasias mamárias malignas, nos linfonodos sentinela (axilar e inguinal superficial) sem alterações macroscópicas. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Avaliar presença de metástase de neoplasias mamárias malignas para os linfonodos axilar e inguinal superficial sem alterações macroscópicas. Avaliar microscopicamente a reatividade nos linfonodos axilar e inguinal superficial para as lesões mamárias neoplásicas e não-neoplásicas. Estabelecer um protocolo para exérese de linfonodos sentinela. Avaliar a eficácia do corante Azul de Metileno a 2% para localização do linfonodo axilar de cadelas.

20 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 NEOPLASIAS MAMÁRIAS CANINAS 3.1.1 Epidemiologia Tumores mamários são as neoplasias mais comuns em cadelas inteiras, afetando aproximadamente 0,26% dos cães nos Estados Unidos a cada ano e representam 42% de todos os tumores em cadelas (PEREZ ALENZA et al., 2000; MOULTON, 1990; DORN et al., 1968). Afetam principalmente cadelas de meia idade (9 a 11 anos) e não castradas, ocorrendo um aumento na incidência por volta dos 6 anos de idade (PEREZ ALENZA et al (op. cit., p. 288). Dois estudos de grandes populações de cães relataram informações de incidência para tumores de mama caninos. O primeiro estudo, envolvendo uma população definida de cães do Reino Unido, informou uma taxa de incidência de tumores mamários padronizada de 205 casos por 100.000 cães por ano (DOBSON et al., 2002). O segundo estudo pesquisou uma população de mais de 80.000 cadelas na Suécia e encontrou uma incidência geral para qualquer tumor mamário de 111 casos por 10 mil cadelas por ano (EGENVALL et al., 2005). Este estudo também descobriu que a incidência aumentou com a idade; na idade de 6 anos, foi de 1%; com a idade de 8 anos, 6%, e aos 10 anos anos, 13% (ibid., p. 117). A incidência de tumores benignos e malignos em populações específicas de cães se correlaciona com a expectativa de vida e é fortemente reduzida pela prática de

21 ovariohisterectomia em cães jovens, que é comum nos Estados Unidos, mas não é incentivada em alguns países europeus (LANA et al., 2007). A incidência aumenta com o uso de progestágenos injetáveis para evitar o estro. O risco em cães machos é de 1% ou menos. A idade média na qual surge o tumor é de 10 a 11 anos de idade, com ocorrência rara em cães com menos de 4 anos de idade. Várias raças spaniel e, segundo alguns estudos, o poodle e o dachshund parecem ser predispostas à condição (ZATLOUKAL et al., 2005; GOTTWALD, 1998; PRIESTER; MCKAY, 1980). Um relatório, no entanto, sugeriu que a incidência de tumores malignos foi diferente em cães de raças pequenas em comparação com os de grandes raças (ITOH et al., 2005). Este estudo avaliou um total de 101 tumores [60 em cadelas de raças pequenas e 40 em raças de outro porte] e constatou que 25% dos cães de raças pequenas tinham tumores histologicamente malignos em comparação com 58% dos pacientes de raças de grande porte. O desenvolvimento de tumores mamários em cães é claramente dependente de hormônio. Em comparação com o risco de cadelas intactas, o risco de tumores malignos em cadelas castradas antes do primeiro cio é de 0,05%, após o primeiro cio, é de 8%, e ele sobe para 26% se a cadela é castrada após o segundo estro (SCHNEIDER et al., 2000). Castração tardia não reduz o risco de tumores malignos, embora o risco de tumores benignos pareça ser reduzido por ovariectomia mesmo em uma idade tardia (MISDORP, 1991). Estudos patológicos e de comportamento natural baseado em material de práticas veterinárias submetidos ao diagnóstico histológico, revelam que 41% a 53% dos tumores mamários que ocorrem na cadela são considerados malignos (BRODEY et al., 1983; GILBERTSON et al., 1983). Uma evidência histológica de malignidade não implica, invariavelmente, em um curso clínico maligno. Além disso, a variação acentuada na aparência histológica pode ocorrer dentro da mesma massa tumoral (LANA et al., op. cit. p. 621). Cerca de 65% a 70% dos tumores caninos ocorrem em glândulas 4 e 5, provavelmente por causa do maior volume de tecido mamário nestas glândulas (ibid., p. 622).

22 3.1.2 Etiologia 3.1.2.1 Fatores Genéticos A respeito de oncogenes expressando receptores de fatores de crescimento, um estudo descobriu um aumento da expressão do gene 2-c-erbB na maioria dos tumores mamários caninos malignos, mas não nos benignos (AHERN et al., 1996), enquanto que outro estudo, realizado por Rungsipipat et al. (1999), concluiu que essa proteína foi expressa com maior frequência em tumores benignos (50%) do que em malignos (19%). Dutra et al. (2004) reportaram a expressão da proteína c- erbb-2 em 48 tumores mamários caninos malígnos utilizando um ensaio imunohistoquímico aprovado para uso em câncer de mama humano. Os pesquisadores descobriram que apesar de nenhum dos 22 tumores benignos terem aumento da expressão do c-erbb-2, 35,4% dos tumores malignos o fizeram (ibid.). O gene de supressão tumoral p53 é o gene mais frequentemente mutado no câncer humano. Estudos recentes em câncer mamário canino descobriram que três de 1029 e seis de 4.030 cânceres primários continham mutações no p53, sendo que um cão carregava uma linha germinal de mutação (CHU et al., 1998; VELDHOEN et al., 1999). Em outro estudo, 17% de 69 carcinomas mamários caninos apresentou um gene p53 mutado, e a análise indicou que esta mutação confere um risco aumentado de recorrência e morte por tumores mamários (WAKUI et al., 2001). Alterações de um segundo gene supressor de tumor, BRCA1, que é responsável por uma parcela dos cânceres de mama hereditários em humanos, tem sido reportado em alguns cânceres de mama caninos (YUZBASIYAN-GURKAN et al., 1999). No entanto, as alterações genéticas específicas que contribuem para a patogênese dos tumores mamários caninos ainda precisam ser elucidadas. Anormalidades grosseiras no conteúdo do DNA [aneuploidia], detectadas por citometria de fluxo, foram encontrados em 50 a 60% dos casos de câncer primário, sendo caracterizadas por um aumento ou uma diminuição no conteúdo do DNA. Além disso, 15% a 25% dos tumores benignos mamários apresentaram aneuploidia, possivelmente refletindo um potencial de evolução malígna (PÉREZ-ALENZA et al., 2005; HELLMÉN et al., 1989; RUTTEMAN et al., 1988A).

23 Em geral, quanto mais invasivo, proliferativo e agressivo um tumor é histologicamente, menos localizada e intensa é a expressão proteica, indicando uma mudança que favoreceu um aumento da mobilidade de células (SARLI et al., 2004; SCIBELLI et al., 2003; TORRES et al., 2005). As vias apoptóticas também têm sido exploradas como um contribuinte para a carcinogênese mamária. Em um estudo realizado por Kumaragurupan et al. (2005), os tumores humanos e caninos apresentaram aumento da expressão de proteínas anti-apoptóticas e expressão reduzida de proteínas significativamente proapoptóticas. A indução de enzimas ciclooxigenase-2 [COX-2], as quais acredita-se estarem envolvidas na carcinogênese de mama em humanos, também foi avaliada em tecido mamário canino normal, benígno e malígno. Dore et al. (2003) descobriram que COX-2 não foi expressa em tecidos normais, mas mostrou expressão aumentada em tumores benignos [24%] e malignas [56%], indicando um possível papel na gênese tumoral. Uma associação também foi demonstrada entre a expressão de COX-2 e o subtipo histológico do tumor (HELLER et al., 2005). 3.1.2.2 Fatores Hormonais Os hormônios sexuais esteróides têm efeito primário sobre as células-alvo durante os primeiros estágios da carcinogênese mamária em cães. Esse fato foi corroborado pela ausência de efeito protetor da castração após 2 ciclos estrais e pela presença de receptores de estrogênio e progesterona em maiores proporções no tecido mamário normal e nas lesões benignas, quando comparado com o tecido mamário maligno ou de lesões metastáticas (PEREZ ALENZA et al., 2000; DONNAY et al., 1995; RUTTEMAN et al., 1988B; MONSON et al., 1987; ELLING; UNGEACH, 1983; MACEWEN et al., 1982; MIALOT et al., 1982). Receptores de estrogênio e progesterona são encontrados em 50% dos tumores mamários malígnos e em 70% dos benígnos. Tumores que não possuem receptores hormonais possuem comportamento mais agressivo e são menos diferenciados do que aqueles que expressam os receptores (GORBELLO; CORRATA, 2001). Está bem estabelecido que as cadelas castradas antes do primeiro ciclo estral têm um risco significativamente reduzido de desenvolver câncer de mama (SCHNEIDER et al., op. cit., p. 16). O risco de desenvolvimento de tumores

24 mamários, dos quais cerca de 50% são malignos, aumenta de aproximadamente 0,05% em cadelas castradas antes do primeiro cio para 26% em cadelas castradas após o segundo estro (ibid.; BRODEY et al., op. cit., p. 16). A incidência destes tumores aumenta de forma pronunciada quando a castração é efetuada após o 2º ciclo estral. Quando as cadelas são castradas antes do 1º cio, o risco de desenvolverem tumores de mama é de 0,05%. Se a ovariectomia é efetuada após o 1º cio o risco é de 8%, aumentando para 26% se efetuada após o 2º ciclo estral. No entanto, quando a ovariectomia é efetuada após o desenvolvimento de um tumor mamário não apresenta benefícios acrescidos, a não ser diminuir o risco de doenças ginecológicas (QUEIROGA; LOPES, 2002). Além da influência dos hormônios ovarianos no desenvolvimento de câncer de mama, o uso de fármacos contendo acetato de medroxiprogesterona [combinação de progesterona e estrogênio] para prevenir estro ou tratar a pseudociese em cadelas tem sido associado a um aumento da incidência de tumor mamário (ZANNINOVIC, 1994; STOVRING, 1997; RUTTEMAN, 1988). Em um estudo retrospectivo de 137 cães com carcinomas mamários malígnos, as cadelas esterilizadas dentro de 2 anos do desenvolvimento do tumor maligno mostraram uma maior sobrevida em comparação com cadelas intactas ou castradas dois anos ou mais antes da mastectomia (SORENMO, 2000). Um possível efeito protetor da gravidez, bem conhecida em seres humanos, não foi demonstrado em cadelas (SCHNEIDER et al., op cit., p. 16). O tecido glandular mamário normal e a maioria dos tumores mamários benígnos contém receptores de estrógeno [RE] e receptores de progestágeno [RP], muitas vezes em níveis aumentados. Em contraste, os carcinomas sem vestígios de epitélio mamário normal contêm RE e RP em quantidade reduzida, com ocorrência rara desses receptores nas metástases (MACEWEN et al., op cit., p. 2257; DONNAY et al., 1995; RUTTEMAN et al., 1988B, op cit., p. 597; MARTIN, 1984; INABA, 1984). Em um estudo realizado por Millanta e colaboradores (2005), 85 lesões mamárias [28 displasias, 21 lesões benignas e 36 carcinomas in situ, e 32 invasivos] de 47 cães foram avaliadas por meio de imuno-histoquímica para expressão de RE e RP. Dez tecidos mamários normais foram usados para comparação. Os pesquisadores descobriram que 100% dos tecidos normais e displásicos e 95% dos tecidos benignos foram positivos para RE. Dos carcinomas invasivos, 92% apresentaram alguma coloração para RE, mas apenas 62% apresentaram coloração

25 nuclear forte. Não houve diferença significativa na expressão quantitativa de RE entre o tecido normal, displásico, benigno e lesões in situ, enquanto que a expressão de RE em carcinomas invasivos foi significativamente menor. Neste mesmo estudo, a expressão de RP foi significativamente menor tanto em lesões benignas e malignas quanto no tecido normal. Em outro estudo, 228 tumores [155 malignos e 73 benignos] de 100 cães foram avaliados por imuno-histoquímica para expressão de RE e RP (MARTIN DE LAS MULAS et al., 2005). Em todos os tumores, um ou ambos os receptores foram detectados em 76% das amostras [96% das amostras benignas e 66% das amostras malígnas]. Em sete casos de metástases para linfonodos, tanto o tumor primário quanto o nodo linfático foram considerados negativos para ER e PR. Este padrão sugere uma perda da dependência de esteróides para tumores mamários malignos. É sabido que, na cadela, progesterona, progestágenos sintéticos ou acetato de medroxiprogesterona induzem o completo desenvolvimento lobuloalveolar da glândula mamária com hiperplasia de elementos mioepiteliais e secretores, enquanto que o estradiol estimula o crescimento ductal. No entanto, não foi comprovado que a administração prolongada de estrógenos aumente a incidência de tumores mamários em cães. Por outro lado, a progesterona administrada em a jovens do sexo feminino, principalmente beagles leva ao desenvolvimento de nódulos benignos. O risco de tumores malignos torna-se maior após a administração experimental a longo prazo de estrógenos combinados com progestágenos em alta dose ou se as drogas administradas forem compostas por uma mistura de progestágenos e estrógenos (RUTTEMAN, 1992). A progesterona injetável utilizada para prevenir o estro em cadelas tem sido associada ao aumento da incidência de tumores benígnos, mas não dos tumores malígnos (MISDORP, op. cit., p. 620), apesar de um aumento da incidência desse último também ter sido reportada. A administração de progesterona para os cães também tem sido associada ao aumento da secreção do hormônio de crescimento [GH]. A progesterona induz a expressão do gene GH a partir do epitélio da glândula mamária normal. Não se sabe se a indução da produção de GH pela progesterona atua como um intermediário no desenvolvimento de tumores mamários caninos estimulado pelo progestágeno (SELMAN et al., 1994). Desde o início de 1990, observou-se que progestágenos induziam excesso de hormônio do crescimento [GH] proveniente da glândula mamária em cães. Dentro da

26 glândula mamária, o gene que codifica GH pode agir de forma autócrina e parácrina, efetuando mudanças epiteliais cíclicas e, talvez, carcinogênese. Pesquisadores concluíram que dentro da mesma célula da glândula mamária, o receptor de progestágeno [RP] ativado pode ativar a expressão de GH (LATINGA-VAN LEEUWEN, 2000). No entanto, essa regulação pode ser perdida durante a transformação malígna. A expressão de GH mamário tem sido relatada em humanos, sugerindo que a ligação entre esse hormônio e a carcinogênese mamária pode ter implicações para ambas as espécies (RIJNBERK et al., 2003; MOL et al., 2000). A prolactina, um hormônio importante para o desenvolvimento do tecido mamário, foi analisada em tecido e soro de pacientes caninos com tumores mamários benignos e malignos. Os níveis de prolactina foram significativamente maiores nos tecidos e soro de pacientes com tumores malignos do que no tecido mamário normal (QUEIROGA et al., 2005). 3.1.2.3 Fatores Nutricionais Experiências com roedores e estudos epidemiológicos em seres humanos têm demonstrado que uma dieta rica em gordura e obesidade aumenta o risco de câncer mamário. Um estudo recente em cães de estimação nos Estados Unidos descobriu que entre cadelas castradas, o risco de desenvolvimento de câncer de mama foi reduzido se os animais eram magros dos 9 aos 12 meses de idade (SONNENSCHEIN et al., 1991). Um estudo realizado na Espanha fez uma observação similar, concluindo que a obesidade com 1 ano de idade foi um fator de risco para o desenvolvimento de tumores benígnos e malignos de mama, sem considerar a ovariohisterectomia. Surpreendentemente, a ingestão de refeições caseiras [em comparação com alimentos comerciais] também estava relacionada a um risco aumentado. Fatores nutricionais, portanto, podem desempenhar um papel no desenvolvimento do tumor mamário canino (PÉREZ ALENZA et al., 1998). Estudos mostram que o efeito da obesidade sobre o risco de desenvolvimento de tumor mamário é mais forte no início da vida do cão. O aumento de peso corporal próximo ao período do diagnóstico do tumor parece não ser significativo. A obesidade aumenta o risco de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa,

27 pois aumenta a síntese e a circulação de estrogênio. É possível que a obesidade aumente o risco dos cães para tumores mamários embora o efeito é mais forte seja no início da vida durante o momento em que os efeitos hormonais no tecido mamário são mais prejudiciais (SORENMO et al., 2011). 3.1.3 Classificação Histopatológica das Lesões Mamárias Deve-se realizar o exame anatomopatológico de todos os nódulos mamários independentemente do tamanho. O exame fornece informação adicional importante que pode auxiliar o clínico na definição de prognóstico e melhor plano terapêutico (WERNER; WERNER, 2009). Os principais fatores que afetam a qualidade da amostra incluem a falta de representação do todo, fixação inadequada e falta de informações sobre a amostra. Idealmente, as amostras devem ser enviadas para o patologista imediatamente após a coleta, intactas e sem fixação. Alternativamente, as amostras podem ser fixadas em formaldeído e enviadas para laboratórios dentro de 24 horas para processamento (CASSALI et al., 2011). A graduação histopatológica do câncer de mama tem como objetivo avaliar a arquitetura das neoplasias e as variações morfológicas do núcleo. O grau histológico apresenta uma correlação significativa com a agressividade do tumor (ELSTON; ELLIS, 1991). Atualmente, em medicina humana, o sistema de classificação mais amplamente utilizado é o Nottingham modificado por Elston e Ellis (1998), que substituiu as avaliações subjetivas. Os métodos de classificação dos tumores mamários caninos variam consideravelmente. Pode haver desacordo sobre os tumores mais comuns, tais como tumores mistos e carcinomas em tumores mistos (CASSSALI et al., 2009). Diversas classificações para os tumores mamários caninos têm sido propostas. Para o presente estudo, as classificações propostas por Misdorp et al. (1999) e Cassali et al. (2011) foram adotadas. As lesões mamárias podem ser divididas em lesões não-neoplásicas epiteliais e lesões neoplásicas.

28 3.1.3.1 Lesões Mamárias Não-Neoplásicas Epiteliais As lesões não-neoplásicas epiteliais subdividem-se em hiperplasia epitelial e lesão de células colunares, conforme o quadro 1. Lesões Não Neoplásicas Hiperplasia Epitelial Hiperplasia Ductal Hiperplasia Lobular Adenose Lesão de Células Colunares Quadro 1 - Classificação histológica das lesões mamárias não-neoplásicas caninas, de acordo com MISDORP et al. 1 3.1.3.1.1 Hiperplasia Epitelial A hiperplasia epitelial mamária pode surgir a partir dos ductos extralobulares, sendo chamada hiperplasia ductal, ou nos ductos intralobulares, sendo denominada hiperplasia lobular. Quando estes tipos de hiperplasia são difusas ou multifocais, são referidas como papilomatose ou epiteliose. Em tais casos, as lesões afetam unidades ductais e têm um comportamento morfológico semelhante (MISDORP et al., 1999, op. cit., p. 19; CASSALI et al., 2011, op. cit., p. 167). Evidências atuais sugerem que as alterações hiperplásicas que afetam as unidades ductais intralobulares e extra lobulares têm importância diagnóstica e prognóstica semelhante, como observado na glândula mamária humana. Sugere-se que outros tipos de alterações celulares, classificadas como hiperplasia lobular na mama humana, podem ocorrer na glândula mamária canina, mas com um significado diagnóstico distinto (ANTUOFERMO et al., 2007; MOUSER et al., 2010). Existem três tipos distintos de alterações hiperplásicas. 1 MISDORP, W.; ELSE, R. W.; HELLMÉN, E.; LIPSCOMB, E. Definitions and explanatory notes. WHO Histological Classification of Mammary Tumors of the Dog and Cat. Washington: Armed Forces Institute of Pathology, p. 18-27, 1999.

29 3.1.3.1.2 Hiperplasia Ductal Na hiperplasia ductal existem proliferações caracterizadas por projeções supranumerárias de células epiteliais, que são morfologicamente semelhantes a células normais do ducto, com pouco pleomorfismo nuclear. Pontes desorganizadas ou irregulares, formadas por projeções intraductais papilares podem ser observadas. Elas possuem uma ou duas células dentro dos ductos terminais ou intralobulares. Estes tipos de hiperplasia foram anteriormente referidas como papilomatose ou epiteliose e podem aparecer difusas ou multifocais. Histologicamente, um comportamento celular atípico é determinado por células pequenas com núcleo uniforme e monomórficas. Essas células formam pontes sólidas em todo o lúmen ductal com uma camada organizada de células mioepiteliais que delimitam o ducto (FERREIRA, 2010). A diferenciação entre uma lesão hiperplásica atípica e um carcinoma ductal in situ de baixo grau é difícil. Nestas situações, a avaliação do número e do tamanho das lesões deve ser considerada como critério de distinção. No entanto, ambas as lesões são potencialmente malígnas. Estudos moleculares demonstraram que a hiperplasia ductal atípica e o carcinoma ductal in situ de baixo grau, aparentemente, têm alterações cromossômicas semelhantes e provavelmente compartilham um papel semelhante na transformação maligna da glândula mamária (ANTUOFERMO et al., op. cit., p 2253; MOUSER et al., op. cit., p 281). 3.1.3.1.3 Hiperplasia Lobular A hiperplasia lobular origina-se das unidades lobulares da mama e está associada principalmente ao carcinoma lobular. Nesse tipo de lesão as células epiteliais possuem o comportamento morfológico bem distinto, apresentando células com núcleos pequenos, redondos, geralmente centralizados e de baixo pleomorfismo, por vezes apresentando um único vacúolo intracitoplasmático. O risco de surgimento de carcinomas bilaterais a partir dessas lesões, principalmente para as lesões atípicas, é demonstrado em diferentes estudos de acompanhamento clínico. Alterações cromossomais, com perda ou ganhos de sequências gênicas demonstram cada vez mais o potencial pré-maligno dessas lesões hiperplásicas (FERREIRA, op. cit., p. 13).

30 3.1.3.1.4 Adenose As adenoses caracterizam-se por aumento no número de ácinos e dilatação de ductos intralobulares associadas às alterações no tecido epitelial, mioepitelial e fibroso periductal. Essa lesão é acompanhada de fibrose periductal [adenose esclerosante] e é pouco frequente em caninos e aparentemente não está relacionada ao processo de progressão neoplásica (MISDORP et al., 1999, op. cit., p. 20). 3.1.3.1.5 Lesões de Células Colunares O outro tipo de lesões não-neoplásicas são as lesões de células colunares. Estas caracterizam-se por dilatação dos ductos terminais organizados em um padrão de células colunares, dispostas em uma ou duas camadas, com ou sem atipia. Estas lesões estão associadas a calcificações intraductais, projeções de hiperplasia intraductal atípica e neoplasias benignas, carcinomas in situ e carcinomas invasivos (FERREIRA et al., 2010). É provável que as lesões de células colunares caminhem para o desenvolvimento de vários tipos de carcinomas in situ e carcinomas invasivos de baixo grau (DABBS et al., 2006; REIS-FILHO; LAKHANI, 2003). 3.1.3.2 Lesões Mamárias Neoplásicas A maioria dos tumores malignos de mama são classificados como tumores epiteliais [ou carcinomas]. Os sarcomas [fibrossarcoma, osteossarcoma ou outro tipo de sarcoma] representam uma minoria. Não está bem definido se os sarcomas surgem a partir de tecido mioepitelial que sofreu transformação neoplásica ou do tecido conjuntivo intralobular. Alguns tumores malignos são compostos de células que se assemelham morfologicamente aos componentes do tecido epitelial e conjuntivo; estes tumores, que são incomuns, são chamados carcinossarcomas [em alguns sistemas de classificação, tumor misto malígno]. Tumores benignos incluem adenomas simples e complexos, fibroadenomas, e os relativamente comuns tumores benignos mistos, que têm um componente epitelial e um componente