PADRÃO DE OCORRÊNCIA DAS DOENÇAS: CARACTERÍSTICAS DO LUGAR E VARIAÇÕES TEMPORAIS

6 PADRÃO DE OCORRÊNCIA DAS DOENÇAS: CARACTERÍSTICAS DO LUGAR E VARIAÇÕES TEMPORAIS 6.1 Introdução 6.2 A importância das características do lugar 6.3 Fatores que auxiliam no controle das doenças 6.4 Tendência temporal, variação sazonal e cíclica das doenças 6.5 Conclusão Referências Dirce Maria Trevisan Zanetta Licenciatura em Ciências USP/ Univesp

Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 71 6.1 Introdução Na aula passada, você viu que utilizamos a incidência e a prevalência para a medida da ocorrência das doenças na população e a importância da descrição das características das pessoas doentes. Nesta aula, você vai estudar a importância de conhecer também onde e quando as doenças acontecem. A estatística descritiva permite caracterizar uma doença em relação a suas particularidades demográficas, isto é, em quem as doenças ocorrem com mais frequência. Por exemplo, infecções virais, como rubéola e sarampo, ocorrem principalmente em crianças, enquanto as doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, ocorrem mais em adultos e idosos. É também muito útil para conhecermos a distribuição geográfica e a distribuição temporal, que pode ser usada para identificar eventos cíclicos ou sazonais ou comparar diferentes tempos ou locais em que ocorrem as doenças. Quando procuramos descrever o local em que as doenças acontecem, a pergunta a ser respondida é Onde as pessoas estão ficando doentes? A distribuição de ocorrência do agravo à saúde em relação ao lugar em que ocorreu permite o mapeamento da doença e isso facilita o entendimento de sua epidemiologia. Por exemplo, é comum localizar em um mapa o local onde os casos de uma doença foram detectados, o que permite verificar se existe uma área onde as doenças se concentram, o que constitui uma área mais problemática. Utiliza-se a comparação entre diferentes regiões (distritos em um município, cidades, estados ou mesmo países) para identificar em que áreas a doença é mais frequente. O que se procura é saber se há disparidades regionais ou locais. 6.2 A importância das características do lugar A importância de conhecer a distribuição das doenças no espaço decorre do fato de que as doenças não são distribuídas aleatoriamente. A Figura 6.1 mostra a distribuição de taxas de mortalidade por doenças isquêmicas do coração (infarto) no Estado de São Paulo, por área de regional de saúde e por sexo para o triênio de 2007 a 2009. Podemos ver que ocorre

72 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 grande diferença de mortalidade para cada 100 mil habitantes, de acordo com as cores da legenda, tanto quando comparamos cada local em relação ao sexo como quando comparamos as diversas regionais de saúde do Estado. Por exemplo, a região em que está a capital do Estado é a que tem maior taxa de mortalidade nessas doenças para os dois sexos: região marrom no mapa com distribuição para o sexo masculino (mortalidade de 110 a 119 por 100.000 habitantes) e azul escuro para o sexo feminino (mortalidade de 50 a 59 por 100.000 habitantes). A observação dessas distribuições, as comparações entre as diversas regiões e o conhecimento das características de cada localidade permitem levantar hipóteses sobre a razão (ou razões) da ocorrência das diferenças. Devem ser levados em consideração, nesse caso, os hábitos diferentes dos dois sexos com relação à atividade física, hábito de fumar, estilos de vida, mas também as diferenças que ocorrem entre as localidades, como a exposição à poluição do ar, estilo de vida mais ou menos estressante etc. A comparação de locais onde as incidências ou prevalências são maiores ou menores pode fornecer hipóteses sobre a etiologia da doença. Isso muitas vezes é feito comparando diferenças na exposição de fatores de risco nos lugares com maior ou menor incidência, como tipos diferentes de dieta, de estilo de vida, genética etc. Figura 6.1: Doenças isquêmicas do coração: taxas de mortalidade (por 100 mil) ajustadas para idade*, por sexo, Estado de São Paulo e regionais de saúde, triênio 2007-2009. / Fonte: CVE_SES de São Paulo. *População- referência: a total do Estado de São Paulo, triênio 2007-2009. 6 Padrão de ocorrência das doenças: características do lugar e variações temporais

Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 73 Conhecer a relação entre fatores relacionados ao local - como o clima, vegetação, relevo, hidrografia, urbanização, poluição etc. - e a ocorrência da doença pode ser importante para o seu controle. O Gráfico 6.1 mostra que quase a totalidade de casos de malária no Brasil é registrada na área da Amazônia legal, onde fatores geográficos, econômicos e sociais facilitam a transmissão e limitam a aplicação de medidas de controle. Esse tipo de mapa é feito por uma das técnicas estatísticas de análise geográfica, que utilizam técnicas quantitativas para caracterizar um fenômeno e que são denominadas geoprocessamento. Por meio dessas técnicas, é possível descrever a variação espacial ou temporal do fenômeno a partir dos dados disponíveis que possuam uma localização espacial (dependendo do que se pretende estudar, essa localização pode ser mais ou menos precisa, isto é, por meio do endereço do indivíduo que ficou doente ou pela localização da cidade em que o evento ocorreu). O clima pode ter impacto na saúde das pessoas, por influência da temperatura, umidade relativa do ar ou da precipitação pluviométrica. Gráfico 6.1: Tendências na prevalência da malária na região amazônica, Brasil (1960-2008). / Fonte: Barreto et al., 2011. Por exemplo, esses fatores podem afetar a capacidade de reprodução e sobrevivência de vetores de agentes infecciosos no meio ambiente, tais como os mosquitos envolvidos na transmissão da malária e da dengue. Essas doenças disseminam-se nas áreas tropicais e subtropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e proliferação do mosquito transmissor. Sabemos que as maiores incidências de dengue ocorrem nos meses de verão, em que as chuvas propiciam o crescimento do mosquito. Por outro lado, a cólera, sendo caracterizada como de contaminação ambiental, avança com mais facilidade em países onde as condições sanitárias são precárias.

74 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 6.3 Fatores que auxiliam no controle das doenças Existem alguns fatores que podem favorecer a ocorrência mais localizada da doença, onde se pode manifestar o problema com mais intensidade. Algumas doenças têm distribuição bastante restrita, como a leptospirose urbana, com surtos que ocorrem em épocas de chuva em locais onde acontecem inundações. Outro exemplo seriam os agravos decorrentes da poluição ambiental de um complexo industrial, em que os problemas de saúde em geral surgem em suas proximidades. O estudo do lugar pode ter várias utilidades, tais como: ajudar a eleger áreas prioritárias para incrementar os esforços do controle das doenças; dimensionar os problemas provocados na saúde do homem; levantar hipóteses sobre a etiologia do agravo; mostrar o avanço ou diminuição de eventos epidêmicos ou pandêmicos; alertar os serviços de saúde sobre a geografia das doenças etc. A distribuição das doenças em áreas serve também para alertar viajantes internacionais sobre áreas de risco, auxiliando-os na prevenção de doenças não comuns em seus territórios de origem. Por exemplo, para viajar para regiões endêmicas da febre amarela, exige-se a apresentação de documento que comprove a vacinação prévia. É possível verificar quais são as coberturas vacinais em locais onde está havendo casos de rubéola, por exemplo, ou relacionar locais onde há ocorrência de diarreia com precariedade no saneamento básico local. Ainda em relação ao local, dependendo da doença que se está avaliando, pode ser importante descrever a localização de mananciais contaminados, fauna, relevo, ambiente de trabalho etc. O local onde as pessoas vivem ou trabalham pode determinar, em parte, o tipo de doença que elas podem ter. A existência ou não de rede básica de atenção à saúde e sua localização permitem avaliar o acesso que as pessoas têm aos cuidados de saúde, indicando a necessidade de melhorar a oferta de assistência em determinados locais. 6 Padrão de ocorrência das doenças: características do lugar e variações temporais

Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 75 6.4 Tendência temporal, variação sazonal e cíclica das doenças A descrição da ocorrência das doenças em função do tempo permite verificar se existe algum padrão dessa ocorrência, por exemplo, se existe variação cíclica ou sazonal, bem como avaliar a evolução ou tendência temporal e comparar épocas diferentes. Quando se analisa o tempo em que as doenças acontecem, procuram-se respostas às seguintes perguntas: Quando a doença ocorre frequente ou raramente? ou A frequência atual é diferente da passada? Tendência temporal das doenças; Variações cíclicas; Variações sazonais; Epidemia e endemia. Quadro 6.1: Características do tempo. O conhecimento da evolução ou tendência temporal de uma doença pode predizer a sua ocorrência futura. A avaliação da evolução temporal antes e após uma intervenção pode mostrar a efetividade das ações instituídas, como um programa de educação, a introdução de uma vacina na rotina vacinal ou a incorporação de um novo tratamento da doença. O Gráfico 6.2 mostra a mortalidade por AIDS no Brasil, em indivíduos com mais de 13 anos de idade, no período de 1982 a 2002, para o Brasil e para cada região. A mortalidade é expressa para cada 100.000 habitantes, como se pode ver no eixo y do gráfico. Analisando as informações, verifica-se que no Brasil, a partir de 1987 até 1995, houve crescimento acelerado da taxa de mortalidade. Entre 1996 e 1999, observa-se a redução das taxas de mortalidade e depois desse ano elas permanecem estáveis. Em 1996, houve a implantação do acesso universal à terapia antirretroviral, que se associou à queda na mortalidade e, consequentemente, aumento da sobrevida das pessoas que vivem com HIV/AIDS.

76 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 Gráfico 6.2: Taxa de mortalidade padronizada por AIDS segundo macrorregiões, Brasil, 1982 a 2002. / Fonte: Reis; Santos, 2007. Comparando as regiões, nota-se a diversidade da mortalidade nas cinco regiões e na sua tendência temporal. A região Sudeste, desde o início, apresentou a maior mortalidade no decorrer do período analisado. Observa-se também que, na região Sul, as taxas ainda estão em crescimento, ficando semelhante à da Sudeste em 2002. Esse tipo de análise sugere que as intervenções devem ser planejadas considerando os contextos sociais e institucionais específicos de cada localidade, capazes de influenciar os efeitos da mortalidade pela doença. A distribuição dos casos de determinada doença por períodos de tempo (pode ser diário, semanal, mensal, anual, dependendo da doença ou do que se quer observar) permite verificar como a doença evolui, isto é, se existe uma variação cíclica, se a incidência ou mortalidade da doença é constante, se está aumentando ou diminuindo. O acompanhamento da evolução da doença no tempo (por meio da prevalência, incidência, mortalidade etc.) permite levantar hipóteses para associá-la às demais alterações ocorridas naquele tempo. Também é possível predizer como a doença deve ocorrer no futuro se as condições atuais forem mantidas, isto é, se não for feita uma intervenção, como a introdução de uma vacina, por exemplo. Permite também o planejamento de intervenções em saúde para a prevenção ou tratamento de doenças e a avaliação do seu impacto. 6 Padrão de ocorrência das doenças: características do lugar e variações temporais

Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 77 Vamos analisar o Gráfico 6.3 a seguir. Gráfico 6.3: Mortalidade por tuberculose no Município de São Paulo de 1905 a 1995. / Fonte: Fundação Seade. Podemos observar que a mortalidade por tuberculose, na primeira metade do século passado, era muito alta e que o início do tratamento pode ter contribuído para a queda que se observa a partir da metade do século. Vemos também que a tendência de queda parece se modificar na década de 80, quando ocorre a elevação da incidência de AIDS e das infecções associadas a tuberculose. Esse acompanhamento ao longo do tempo permite identificar situações em que existe necessidade de uma atuação para impedir aumentos na ocorrência da doença. Vamos ver outro exemplo. O Gráfico 6.4 mostra a mortalidade por febre tifoide em São Paulo no período de 1900 a 1993. Vemos que, aproximadamente, a cada 15 anos havia um aumento acentuado da mortalidade até o início da cloração da água de abastecimento público. A febre tifoide é transmitida pela água ou alimentos contaminados e pode-se supor que a cloração da água deve ter contribuído para a diminuição acentuada de casos da doença a partir da década de 30.

78 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 Gráfico 6.4: Mortalidade por febre tifoide no Município de São Paulo entre 1900-1993. / Fonte Fundação Seade. Algumas doenças ocorrem em ciclos, que podem ser regulados por diversos motivos. O comportamento cíclico das doenças ocorre por recorrência de suas incidências, que podem ser em diversos períodos de tempo. Antes do controle do sarampo pela vacinação, a doença ocorria com picos a cada dois anos, e esse intervalo era determinado pela imunidade da população à doença. A periodicidade pode ser anual, mensal, semanal, mas um comportamento cíclico tem um padrão que é repetido de intervalo em intervalo. As estações do ano, a imunidade da população suscetível, o ciclo de vida do vetor da doença, como é o caso da dengue, depende do mosquito Aedes aegypti, que se reproduz durante o período de chuvas, para ser transmitida são alguns dos fatores que podem influenciar na periodicidade com que os agravos ocorrem. Uma forma comum de apresentar as doenças transmissíveis é a sua distribuição mês a mês, cobrindo geralmente o período anual. Isso permite verificar a presença de ciclos ou de flutuações sazonais de doenças como aquelas de transmissão respiratória, que ocorre principalmente no inverno, as infecções intestinais, com maior incidência no verão, ou a rubéola, que predomina na primavera. A sazonalidade em geral ocorre em agravos que sofrem a influência de fatores ambientais como temperatura e pluviosidade e se repetem de maneira semelhante a cada ano. 6 Padrão de ocorrência das doenças: características do lugar e variações temporais

Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 79 Veja no Gráfico 6.5 a seguir a distribuição de incidência de gripe ao longo do ano em alguns países. Gráfico 6.5: Distribuição de incidência da gripe ao longo do ano. / Fonte: Lowen e Palese, 2009. No Gráfico 6.5, repare que a distribuição de gripe, semana a semana, nos Estados Unidos (cor azul) e no México (cor verde) é maior nos primeiros e últimos meses do ano, enquanto no Brasil (laranja) e Argentina (rosa) predomina nos meses do meio do ano. Esses meses são os de menores temperaturas em cada país. Como podemos ver, a gripe é uma doença de forte influência climática, ocorrendo, geralmente, no inverno. Esse conhecimento permitiu definir o melhor momento do ano em que deve ser feita a vacinação. No Brasil, ela é oferecida, desde 1999, antes do inverno. O estudo do tempo em que as doenças acontecem pode ter várias utilidades. Por exemplo, avaliar a qualidade de vida, uma vez que, à medida que as condições socioeconômicas e ambientais melhoram ou pioram, deve seguir em paralelo uma modificação da incidência de determinadas doenças. O seu estudo histórico ao longo do tempo é muito útil na avaliação dos efeitos dessas flutuações. A avaliação de programas de controle pode ser feita, verificando se ocorre diminuição da doença à medida que um determinado programa é implantado. Por exemplo, verificar se ações como a vacinação ou uma campanha educativa têm o resultado esperado, ou o impacto na saúde com a implantação de um serviço de melhoria pública, como no caso da instalação de um sistema adequado de tratamento e abastecimento de água. Comparando-se os dados do período anterior com aqueles levantados na fase de operação do sistema, pode-se

80 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 verificar se o melhoramento alterou algum indicador, como o coeficiente de mortalidade infantil e a incidência geral de doenças infecciosas do trato digestivo. Permite a avaliação de impactos provocados por projetos de desenvolvimento como hidrelétricas, obras de irrigação, exploração mineral, assentamentos para exploração agrícola etc. Esses projetos, que geralmente são de grande envergadura, mexem diretamente com o ambiente e modificam a estrutura social, com repercussões que afetam a saúde da população. A compreensão da distribuição cronológica de frequência de doenças antigas e de outras introduzidas nessas áreas, em todas as fases de implantação do projeto, deve ser conhecida. 6.5 Conclusão A distribuição de ocorrência do agravo à saúde permite identificar áreas onde as doenças se concentram, que devem ser priorizadas, comparar as ocorrências em diferentes regiões, permitindo levantar hipóteses sobre a sua etiologia. A descrição da ocorrência das doenças em função do tempo permite verificar se existe algum padrão dessa ocorrência, como variação cíclica ou sazonalidade, bem como a tendência temporal. É possível predizer a sua ocorrência futura, auxilia o planejamento de intervenções em saúde para a prevenção ou tratamento de doenças e possibilita a avaliação do seu impacto. Agora é a sua vez... Como parte importante desta aula, após leitura e compreensão do texto, você deve participar das atividades propostas no Ambiente Virtual de Aprendizagem. Referências Almeida Filho, N.; Rouquayrol, M. Z. Introdução à Epidemiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Barreto, M. et al. Sucessos e fracassos no controle de doenças infecciosas no Brasil: O contexto social e ambiental, políticas, intervenções e necessidades de pesquisa. Lancet, Salvador, 9 maio 2011. 47-60. Bonita, R.; Beaglehole, R.; Kjellström, T. Epidemiologia Básica. 2. ed. São Paulo: Santos, 2010. 6 Padrão de ocorrência das doenças: características do lugar e variações temporais

Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 81 Brasil, Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Forattini, O. P. Epidemiologia geral. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1996. Gordis, L. Epidemiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2010. Jekel, J. F.; Katz, D. L.; Elmore, J. G. Epidemiologia, Bioestatística e Medicina Preventiva. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. Leser, W. et al. Elementos de epidemiologia geral. São Paulo: Atheneu, 1985. Lowen, A.; Palese, P. Transmission of influenza virus in temperate zones is predominantly by aerosol, in the tropics by contact: a hypothesis. PlosCurr, 2009. Reis, A. C.; Santos, E. M. A mortalidade por AIDS no Brasil: um estudo exploratório de sua evolução temporal. Epidemiol. Serv. Saúde, 2007. Glossário Descrição da temporalidade das doenças: identifica se existe padrão de sua ocorrência e procura responder às seguintes perguntas: Quando a doença ocorre frequente ou raramente? ou A frequência atual é diferente da passada? Descrição do local em que as doenças acontecem: responde à pergunta Onde as pessoas estão ficando doentes? Compreende a localização do agravo à saúde, a descrição desse local, em relação a clima, vegetação, relevo, hidrografia, urbanização, poluição, hábitos locais e a comparação de diferenças lugares, sugerindo fatores associados à sua ocorrência. Sazonalidade: refere-se a mudanças na ocorrência da doença em determinada época do ano e que se repetem de maneira semelhante a cada ano. Geralmente, a sazonalidade está relacionada ao modo de transmissão da doença. Tendência temporal: descreve a ocorrência da doença ao longo do tempo. Permite predizer como a doença deve ocorrer no futuro e avaliar impacto de intervenções. Variação cíclica: periodicidade na recorrência de doenças, com intervalos de tempo regulares.