Infecções virais: Rubéola e Mononucleose Infecciosa
RUBÉOLA 1ª descrição: Bergen em 1752 e Orlow em 1758 efeito teratogênico: catarata (1941) só tem um sorotipo, homem é único hospedeiro
ASPECTOS CLÍNICOS DA RUBÉOLA 1- RUBÉOLA PÓS-NATAL OU ADQUIRIDA Transmissão: contato direto com pessoas infectadas por gotículas de secreções do trato respiratório doença benigna, altamente contagiosa, subclínica em 2/3 dos casos pico de incidência entre 5 e 9 anos de idade febre e exantema maculopapular de 2 a 3 dias de duração, início na face, prurido intenso
RUBÉOLA PÓS-NATAL OU ADQUIRIDA adolescentes e adultos: erupção precedida por febre baixa, cefaléia, mal-estar, anorexia, coriza e dor de garganta complicações: artralgia, artrite, trombocitopenia, meningoencefalite
2- RUBÉOLA PRÉ-NATAL (CONGÊNITA) presença de viremia materna placenta feto quanto mais precoce a infecção durante a gravidez, maior o efeito teratogênico do vírus sobre o feto a infecção fetal pode ocorrer durante toda a gestação
Manifestações clínicas da rubéola congênita
Anomalias congênitas decorrentes da rubéola - Síndrome da rubéola congênita (SRC)
VACINA TRÍPLICE VIRAL ou MMR (sarampo, caxumba, rubéola) vacina rubéola: cepa RA 27/3 do vírus da rubéola obtido em cultura de fibroblasto humano (vírus atenuado) soroconversão em níveis protetores em 95% dos vacinados, baixa frequência de artropatia vírus capaz de atravessar a placenta evitar gravidez por pelo menos 3 meses após a vacinação gravidez não deve ser interrompida quando vacinação for feita em gestantes contraindicações: paciente febril, pacientes com doença maligna, deficiência imunológica
Rubéola no Brasil em 2007 2007: surto de rubéola em 19 estados (480 municípios) - 6.925 casos confirmados
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA RUBÉOLA 1- RUBÉOLA PÓS-NATAL a- isolamento do vírus: a partir de tecidos de fetos natimortos, secreção nasofaríngea e outros locais b- detecção de Ac contra o vírus coleta da amostra: Em gestante: coleta deve ser feita logo após contato com suspeito ou após aparecimento de sintomas diagnóstico de infecção primária: feito pela soroconversão (aparecimento de Ac contra o vírus) Diagnóstico de infecção secundária (reinfecção): aumento da concentração de IgG (2ª amostra em relação à 1ª amostra) em tempos diferentes durante vida
Gestantes Mulher que tem planos de engravidar: fazer sorologia para rubéola é imune?? Não imune vacinar exposição a caso suspeito de rubéola: coletar 2 amostras (possibilidade de reinfecção) A reinfecção não provoca problema para o feto Observações: IgM: é positivo por tempo longo (até 1 ano) e pode estar presente em níveis baixos nas reinfecções IgG: baixa avidez no início da infecção, alta avidez em infecções antigas e na reinfecção
PERFIL SOROLÓGICO DA RUBÉOLA RUBÉOLA PÓS-NATAL
Rubéola congênita passagem transplacentária de IgG materno: ocorre principalmente nas últimas semanas de gestação Ao nascimento: IgG fetal proveniente da mãe decresce até o 5 o mês persistência de IgG por mais de 6 meses: critério p/ diagnóstico de infecção congênita (embora nesse caso o diagnóstico é tardio)
Rubéola congênita
DIAGNÓSTICO DA RUBÉOLA PRÉ-NATAL 1- identificação do vírus ou de antígenos virais coleta de material: amniocentese (feito após 18 semanas de gestação) pesquisar o vírus por PCR PCR negativo: grande chance de não haver infecção fetal
presença de material do vírus no líquido amniótico não implica sempre em infecção fetal; feto com alto risco de infecção fazer ultrassom morfológico: buscar alterações compatíveis com SRC
Amniocentese
DIAGNÓSTICO DA RUBÉOLA PRÉ-NATAL 2- sorologia: diagnóstico baseado em: confirmação de infecção materna e detecção de IgM específica no feto (em material coletado através de cordocentese) ou no recém-nascido, ou presença de IgG após os 6 meses de idade (diagnóstico tardio)
Cordocentese - punção do cordão umbilical, mais precisamente da veia umbilical, na maioria das vezes através do abdômen materno com monitoramento por ultra som para obtenção de sangue fetal
Testes sorológicos para diagnóstico 1- ELISA da rubéola pesquisa de IgM e IgG contra o vírus IgM: sugestivo de infecção materna recente e de rubéola congênita (quando feito no feto ou RN) método indireto: interferência do fator reumatoide alta prevalência de fator reumatoide na rubéola congênita método de captura de IgM IgM positivo em gestante: pedir teste de avidez de IgG
Pesquisa de Ac
IgM residual IgM residual: IgM presente vários meses (até 2 anos) após início da infecção, não indica infecção aguda
2- Teste de avidez de IgG Pode ser feito por ELFA (enzyme linked fluorescent assay) Uso: determinação do tempo aproximado da infecção em gestantes: % de avidez: DO imunoensaio com uréia 6 M x 100 DO imunoensaio sem uréia DO: densidade ótica ou absorbância
Teste de avidez de IgG
Mononucleose Infecciosa
Doença do beijo
Mononucleose infecciosa vírus Epstein-Barr (herpesvírus) potencial oncogênico relevante 1964: agente etiológico do Linfoma de Burkitt um dos mais comuns entre os vírus humanos, não associado a malformação fetal 90-95% da população mundial está infectada. Transmissão: contato com secreções orais, contato sexual**, pode ocorrer por transfusão sanguínea e transplante ** EBV encontrado no sêmen e epitélio cervical
Infecção pelo EBV Ligação a receptor celular presente em linfócitos B maduros, epitélio da faringe e epitélio cervical Ativação do sistema imune: aparecimento de linfócitos atípicos (linfócitos T CD8+ e NK)
Vírus Epstein Barr (EBV) ou Herpesvírus humano tipo 4 (HHV-4)
Evasão (fuga, escape) do sistema imune pelo EBV
Inibição da apresentação de Ag pelo EBV
Translocação cromossômica no Linfoma de Burkitt
Sinais e sintomas da mononucleose infecciosa febre, faringite, linfadenopatia, esplenomegalia, hepatomegalia sintomas desaparecem com 1-2 meses, vírus fica latente no organismo Sinais e sintomas presentes por mais de 6 meses infecção crônica pelo EBV
Mononucleose infecciosa
Sinais e sintomas da mononucleose infecciosa bebês e crianças: na maior parte dos casos infecção assintomática adolescência e adultos jovens: mononucleose infecciosa em 35-50% dos casos imunocomprometidos: pode causar hiperplasia benigna, linfoma de células B, doença linfoproliferativa pós-transplante (DLPT) e leucoplasia pilosa oral
Leucoplasia pilosa oral
Linfoma de Burkitt neoplasia de linfócitos B maduros principal neoplasia maligna que acomete crianças no Nordeste do Brasil
Outros tumores associados ao EBV Carcinoma de nasofaringe (China) Linfoma de Hodgkin Linfoma não Hodgkin
Doença linfoproliferativa pós-transplante ocorre em 3-5% dos pacientes com transplante de rim e fígado Uso de imunosupressor: imunidade por células T é deficiente linfoproliferação localizada ou disseminada nos linfonodos, fígado, pulmões, rins, SNC atenuar imunosupressão, iniciar terapia antiviral
COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA INFECÇÃO PELO EBV Hematológicas: anemia hemolítica, trombocitopenia e granulocitopenia severas Neurológicas (menos de 1% dos casos): meningite, encefalite e síndrome de Guillain-Barré Ruptura do baço: cerca de 0,2% dos casos
Infecção crônica ativa pelo EBV Episódios de febre, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia recorrentes ao longo de vários anos Título altos de IgG anti-vca, persistência de IgM anti-vca Outras células podem ser infectadas: linfócitos T e NK Redução da sobrevida
Síndrome linfoproliferativa ligada ao cromossomo X susceptibilidade hereditária à infecção pelo EBV evolução fatal em 75% dos casos (aos 10 anos de idade), 100% (aos 40 anos)
Síndrome de Guillain-Barré: precedida por infecção viral em 60-80% dos casos (EBV, CMV), vacinação, infecção entérica por Campylobacter jejuni Quadro pode variar de fraqueza a quadriplegia necessidade de ventilação assistida destruição da bainha de mielina e axônio dos nervos Evolução: recuperação quase completa, déficit neurológico e mortalidade (1-5%)
DIAGNÓSTICO DA MONONUCLEOSE INFECCIOSA 1- Achados laboratoriais: leucocitose, linfocitose absoluta e relativa, presença de linfócitos atípicos (mais de 10%), neutropenia, trombocitopenia, elevação dos níveis de IgM, IgG e IgA, aumento das transaminases, presença de Ac heterófilos Linfócitos atípicos
2- Diagnóstico da mononucleose infecciosa: anticorpos heterófilos presentes em outras condições: doença do soro, indivíduos sadios (Ac de Forssman) presentes em 90% dos pacientes adultos em algum momento da doença 10-30% das crianças até 2 anos com MI 75% das crianças de 2-4 anos com MI ausentes na maior parte dos imunocomprometidos, raros em pacientes de origem japonesa
Pesquisa de anticorpos heterófilos Monoteste (reação de Hoff Bauer) Hemácias de carneiro formalizadas Positivo na 1ª ou 2ª semana de doença até 8-12ª semana
Suspeita de infecção primária pelo EBV pesquisa de Ac heterófilos - teste negativo: pesquisar Ac específicos contra o EBV
3- Anticorpos específicos contra o EBV (imunofluorescência ou ELISA): VCA: antígeno do capsídeo viral EA: antígeno precoce EA-D: antígeno precoce difuso EA-R: antígeno precoce restrito EBNA: antígeno nuclear
Tratamento da mononucleose infecciosa Sintomático: analgésicos e antipiréticos Pacientes com esplenomegalia: evitar prática de esportes Leucoplasia pilosa oral: aciclovir
Onde estudar Imunoensaios Fundamentos e Aplicações. VAZ, TAKEI, BUENO, 1ª edição, 2007 OU Diagnóstico Laboratorial das Principais Doenças Infecciosas e Auto-Imunes FERREIRA & ÁVILA, 2 a edição, 2001. OU Infecções Perinatais COUTO, ANDRADE & TONELLI, 1ª edição, 2006. OU Introdução à Virologia Humana SANTOS, ROMANOS & WIGGS, 2ª edição, 2009