ISSN 1980-9166 oorevista DOS CURSOS DE SAÚDE FACULDADE INTEGRADA DO CEARÁ Fisioterapia Educação Física Gestão Hospitalar v.1 n.5 jan./mar. 2008
oo REVISTA DOS CURSOS DE SAÚDE FACULDADE INTEGRADA DO CEARÁ CORPVS/Rev. dos Cursos de saúde da Faculdade Integrada do Ceará Fortaleza v.1 n.5 p. 8-47 jan./mar. 2008
DIREÇÃO GERAL Jessé de Holanda Cordeiro DIREÇÃO ACADÊMICA Ana Flávia Alcântara Rocha Chaves EDITOR-CHEFE CORPVS Ms. Vasco Pinheiro Diógenes Bastos - FIC Ms. Raimunda Hermelinda Maia Macena - FIC EDITORIA CIENTÍFICA Esp. Antônio Carlos da Silva - FIC antoncapt@hotmail.com Ms. Letícia Adriana Pires Ferreira dos Santos FIC/ UECE leticiapfs@hotmail.com Dra. Rosiléa Alves de Sousa - FIC rosilea.souza@estacio.br CONSELHO EDITORIAL: Ana Cristhina de Oliveira Brasil - FIC Andréa Cristina Silva Benevides - FIC Agela Massayo Ginbo - FMJ Denise Maria de Sá Machado Diniz - FIC Eldair Melo Mesquita Filho - FIC Eniziê Paiva Weyne Rodrigues - FIC Estélio Henrique Martin Dantas - FIC Mirna Gurgel Carlos da Silva - FIC Evandro Martins - FIC José Cauby de Medeiros Freire - FIC Nilson Vieira Pìnto - FIC Sheilimar Regina Barragão de Sá Magalhães FIC EDITORAÇÃO ELETRÔNICA Antonio Carlos da Silva Henrique Dantas Studart Juliana Neves REVISÃO DE TEXTOS Ms. Letícia Adriana Pires Ferreira dos Santos - UECE Ms.Rosana Cátia Barbosa Terceiro - FIC Ms. Raimunda Maria do Socorro Sanches de Brito Esp. Antônio Orion Paiva NORMALIZAÇÃO Luiza Helena de Jesus Barbosa - CRB - 830 CORPVS/Revista dos Cursos de saúde da Faculdade Integrada do Ceará. v.1, n.1, (jan./mar.2007). Fortaleza: Faculdade Integrada do Ceará,2007. v.: il, 30 cm Trimestral ISSN 1980-9166 v.1, n.5, jan./mar.2008 1.Saúde,Periódicos 2.Educação Física 3.Fisioterapia 4.Gestão Hospitalar I. Título II. Faculdade Integrada do Ceará. CDD 612
v.1 - n. 5 - jan./mar. 2008 - ISSN 1980-9166 oo REVISTA DOS CURSOS DE SAÚDE FACULDADE INTEGRADA DO CEARÁ
Editorial É com grande satisfação que apresentamos mais um número da revista Corpvs. Neste número estão publicados dois artigos na área de fisioterapia, um na área de nutrição e dois na área de saúde coletiva. No artigo intitulado Abordagem fisioterapêutica nos distúrbios do assoalho pélvico com ênfase na incontinência urinária de esforço de Correia et al, abordam incontinência urinária e destacam o grande avanço da fisioterapia no tratamento de incontinência urinária de esforço, além de descrever um protocolo de avaliação fisioterapêutica em pessoas portadoras de incontinência urinária. O segundo artigo denominado Análise crítica: consumo de laticínios desnatados e Adequação de vitamina a na dieta de indivíduos adultos de Cavalcante e Sampaio analisa a recomendação feita pelo Novo Guia Alimentar para a População Brasileira e demonstra as modificações na dieta básica de uma pessoa adulta para que esta seja com baixo teor de gorduras e o impacto disso na ingestão diária de vitamina A. O terceiro artigo, Assistência fisioterapêutica na asma brônquica em crianças de Paiva e Diniz, analisa a assistência fisioterapêutica na asma brônquica em crianças, destacando que na prática clínica o alongamento e o fortalecimento da musculatura respiratória não são efetivamente utilizados. Os artigos quatro e cinco abordam questões especificas do HIV/AIDS e outras DST entre públicos específicos. O artigo quatro intitulado Profissionais do sexo masculino em quatro municípios do Ceará: conhecimento e práticas relativas ao HIV e outras DST de Chao et al, destaca a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e as demais doenças sexualmente transmissíveis (DST s) como importantes causas de morbidade em todo o mundo, com consideráveis repercussões sociais e econômicas. Destaca que os profissionais do sexo masculino estão envolvidos em comportamentos de risco para HIV/DST S, necessitando aumentar a adesão a práticas sexuais seguras e fornecer informações aos programas de prevenção de DST/HIV/ AIDS com o intuito de melhorar o planejamento de suas ações, levando em consideração às especificidades desta população. No artigo cinco de Araújo et al denominado de Sexualidade na adolescência: conhecimentos e atitudes de Adolescentes do município de Eusébio/Ce em relação às DST/AIDS é ressaltada a adolescência como um período de transformação, onde para se trabalhar prevenção em DST/AIDS em grupos de jovens é necessário identificar o nível de informações a respeito da temática, visando traçar estratégias para se trabalhar condutas preventivas. Assumidos em conjunto, esses estudos apontam para avanços e retrocessos na estruturação de um modelo assistencial diferenciado e plural, mas ao mesmo tempo proporcionam recomendações para possíveis pontos de interferência para a superação de tais obstáculos.
Sumário ARTIGOS DE REVISÃO Abordagem Fisioterapêutica nos Distúrbios do Assoalho Pélvico com Ênfase na Incontinência Urinária de Esforço... 8 T ici ana Bezerr a Correi a, Thi ago Br asileiro de Vasconcelos, Teresa Mar i a da Silva Câmar a, Cr isti ano Teles de Sousa, Iveline de Lima Félix, Raimunda Hermelinda Maia Macena, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos. Análise Crítica: Consumo de Laticínios Desnatados e Adequação de Vitamina A na Dieta de Indivíduos Adultos... 18 Ana Carolina Montenegro Cavalcante, Helena Alves de Carvalho Sampaio. ARTIGOS ORIGINAIS Assistência Fisioterapêutica na Asma Brônquica em Crianças... 24 Fabíola Araújo Paiva, Denise Maria Sá Machado Diniz. Profissionais do Sexo Masculino em Quatro Municípios do Ceará: Conhecimento e Práticas Relativas ao HIV e Outras DST... 33 Giselle Fonseca Chao,Ligi a R egina Fr anco Sansigolo Kerr,Marli Teresinha Gimeniz Galvão, Cl ar issa Bentes de Ar aujo Magalhãee, Telma Alves Martins, Rogério Costa Gondim. Sexualidade na Adolescência: Conhecimentos e Atitudes de Adolescentes do Município de Eusébio/Ce em Relação às DST/AIDS... 42 Fer nanda Yvelize R amos de Ar aújo, Gersilene Valente de Oliveir a, Patr íci a X avier Lima Gomes, Ar mando Luis Bandeir a de Paula, Maria Arivelise Macena Maia.
Artigos de revisão Artigos de
Abordagem Fisioterapêutica nos Distúrbios do Assoalho Pélvico com Ênfase na Incontinência Urinária de Esforço Ticiana Bezerr a Correia i Thiago Br asileiro de Vasconcelos ii Teresa Maria da Silva Câmar a iii Cristiano Teles de Sousa iv Iveline de Lima Félix v R aimunda Hermelinda Maia Macena v i Vasco Pinheiro Diógenes Bastos v ii RESUMO A incontinência urinária é a perda involuntária de urina, implicando desconforto social e higiênico. Dentre as incontinências urinárias, destacam-se duas, a saber: incontinência urinária de esforço e a incontinência urinária de urgência. A primeira caracteriza-se pela perda involuntária de urina que surge com aumento da pressão intra-abdominal, sendo a mais comum. Trata-se de um sintoma frequente na população feminina, acarretando-lhe grandes repercussões nos aspectos físicos, mentais e sociais. Já a incontinência urinária de urgência é a situação em que existe um desejo súbito de urinar, que não pode ser contido, sendo a forma mais comum em pessoas acima de 75 anos. O intuito da pesquisa é ressaltar o grande avanço da fisioterapia no tratamento de incontinência urinária de esforço. Além disso, tem como objetivos descrever um protocolo de avaliação fisioterapêutica em pessoas portadoras de incontinência urinária e destacar os benefícios da fisioterapia em mulheres portadoras dessa disfunção. Neste estudo, foi realizada uma revisão bibliográfica, em que alguns pontos importantes respeitantes à anatomia, à fisiologia, à etiologia e à classificação da incontinência urinária foram levantados e correlacionados com algumas opções disponíveis no tratamento fisioterápico utilizado atualmente. Especificamente, no que diz respeito à relação da fisioterapia com a incontinência urinária de esforço, enfocaram-se a importância daquela, como tratamento conservador de grande aceitação e as técnicas de que ela se serve para a cura ou para a melhora desse distúrbio, revelando-se eficaz na diminuição dos seus sintomas. Palavras-chave: Assoalho pélvico. Incontinência urinária de esforço. Fisioterapia. ABSR ACT Establishes that the urinary incontinence is the involuntary loss of urine, which determines social and hygienic discomfort. Amongst the urine incontinence the ones that more attacks are: urine incontinence of effort or urine incontinence of emergency. The urine incontinence of effort is involuntary loss of piss that appears with increase of the intra-abdominal pressure, being the most common one. It is an often symptom in female population and has great repercussion at physical, mental and social aspects of incontinent wimen. The urine incontinence of emergency is where exists an unexpected desire of piss, that cannot be contained, being the most common form in people above of 75 years. This research s intention is to show the great advances of the physiotherapies in the treatment of the urine incontinence of effort. On the top of this, it has as objective to describe a physiotherapy protocol of evaluation in carrying people of urine incontinence and to detach the benefits of the physiotherapy in carrying women of this dysfunction. In this study it was carried through, bibliographical revision appealing the several authors. Some important points of anatomy, physiology, etiology and classification of the urinary incontinence were raised up and correlated with some available options of physiotherapy treatment used currently. In the physiotherapies, its importance is focused it and the used techniques that aim at the improvement or cure of the urine incontinence of effort, since, it comes having great acceptance as treatment conservative and has demonstrated to be efficient in the reduction of the symptoms of the urine incontinence of effort. Keywords: Pelvic wooden floor. Urine incontinence of effort. Physiotherapy. I Fisioterapeuta do Hospital Geral de Fortaleza. Fortaleza/CE. II Fisioterapeuta do Hospital São Mateus; Mestrando em Farmacologia (UFC). Fortaleza/CE III Fisioterapeuta do Hospital Maria José Barroso de Oliveira (Frotinha da Parangaba); Professora da Faculdade Estácio do Ceará; Especialista em Fisioterapia Cardio-Respiratória. Fortaleza/CE. IV Fisioterapeuta da Prefeitura Municipal de Maracanaú; Professor da Faculdade Estácio do Ceará; Mestre em Farmacologia e Doutorando em Farmacologia (UFC). Fortaleza/CE. V Fisioterapeuta da Clinica Rehabiliter; Mestre em Educação em Saúde (Unifor). Fortaleza/CE. VI Enfermeira. Doutora em Ciências Médicas (UFC); Professora da Universidade Federal do Ceará (UFC). Fortaleza/CE. V Fisioterapeuta do Instituto Dr. José Frota; Professor da Faculdade Estácio do Ceará; Doutor em Farmacologia (UFC). Fortaleza/CE. 8
Fisioterapia Na Incontinência Urinária De Esforço Correia et al INTRODUÇÃO O assoalho pélvico compreende todas as estruturas que dão suporte às vísceras abdominais e pélvicas. Estas são o períneo, acima, os diafragmas da pelve e urogenital, abaixo, e as diversas estruturas entre o períneo e estes diafragmas 1. A principal patologia, dentre os distúrbios do assoalho pélvico, vem a ser a incontinência urinária, que, de acordo com a Sociedade Internacional de Continência (SIC), é a perda involuntária de urina que determina o desconforto social e higiênico, causando muitas vezes, marginalização do convívio social, frustrações psicossociais e institucionalização precoce 2-4. Há vários fatores que podem impedir que a bexiga e o músculo esfíncter executem a sua função. Os partos, as múltiplas gravidezes e o envelhecimento podem causar o enfraquecimento ou lesionar os músculos do assoalho pélvico. Além disso, a perda de apoio anatômico da bexiga e da uretra e a incompetência do esfíncter uretral, também podem causar a incontinência 5. O constante desenvolvimento do conhecimento humano gera novas áreas de atuação e novas especialidades que, por sua vez, proporcionam melhor resolução das afecções que atingem o ser humano. Nesse sentido, surgiu, nas últimas décadas, o tratamento fisioterapêutico que tem se tornado um importante fator contribuinte para a melhora ou para cura da perda urinária 6. No exame físico o fisioterapeuta deve avaliar a funcionalidade do assoalho pélvico em repouso e durante as atividades em termos de coordenação, tolerância e força, a possibilidade e grau de contração (com ou sem consciência) dos músculos do assoalho pélvico e a influência de outras partes do corpo na função do assoalho pélvico, por inspeção em descanso e em contração 7. Demais disso, a fisioterapia atua com grande respaldo na área uroginecológica, principalmente por meio de estudos relacionados com incontinência urinária. Por essa razão, há necessidade de se mostrar e divulgar os benefícios da atuação fisioterapêutica na incontinência urinária de esforço, o mais importante distúrbio do assoalho pélvico. Portanto, essa pesquisa tem como objetivo não só ressaltar o grande avanço da fisioterapia no tratamento de incontinência urinária de esforço, como também descrever um protocolo de avaliação fisioterapêutica em pessoas portadoras de incontinência urinária, destacando os benefícios da fisioterapia em mulheres portadoras dessa disfunção. METODOLOGIA Esta pesquisa foi de caráter bibliográfico, crítico-descritivo, com utilização de documentação indireta. A revisão bibliográfica utilizada neste trabalho foi realizada através de uma busca independente de dois revisores, e baseou-se em fontes primárias e secundárias, feitas em bibliotecas de faculdades públicas e privadas da cidade de Fortaleza, estado do Ceará, já tornadas públicas em relação ao tema estudado até 2004. Advirta-se, logo, que não se cuida de mera repetição do que já foi dito ou repetido sobre o assunto, mas sim de acurado exame de tema sobre novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras. Segundo Lakatos e Marconi 8, a descrição do que é e para que serve a pesquisa bibliográfica permite compreender que, se de um lado a resolução de um problema pode ser obtida através dela, por outro, tanto a pesquisa de laboratório quanto a de campo exigem, como permissa, o levantamento do estudo da questão que se propõe analisar e solucionar. A pesquisa bibliográfica pode, portanto, ser considerada também como o primeiro passo de toda a pesquisa científica. Em que pese o fato de que o presente trabalho se organizou por meio de citações bibliográficas, de autores estrangeiros e brasileiros, pertinentes ao assunto em exame, o certo é que toda a revisão do tipo bibliográfica foi analisada e interpretada de forma crítica, extraindo-se as consequências relacionadas com o tema em enfoque. ASSOALHO PÉLVICO O assoalho pélvico é formado principalmente pelo diafragma pélvico em forma de funil, composto por dois músculos levantadores do ânus e pelos dois músculos coccígeos 2. Também é formado por ligamentos e fáscias, e tem como objetivo sustentar os órgãos internos, principalmente, o útero, a bexiga e o reto 9. Os músculos do assoalho pélvico, constituídos pelo elevador do ânus e coccígeo, representam a musculatura profunda de suporte aos órgãos pélvicos. O músculo obturador e o piriforme cobrem a parede da pelve verdadeira. Fazem parte dessa porção profunda os seguintes músculos: pubococcígeo, isquiococcígeo, ileococcígeo, transverso profundo do períneo e esfíncter da uretra. A musculatura superficial é constituída pelo isquiocavernoso, transverso superficial do períneo, bulbocavernoso e esfíncter do ânus. Esses músculos proporcionam uma ação esfincteriana para a uretra, para a vagina e para o reto, além de permitir a passagem do feto, por ocasião do parto 9. Halben 1, Freitas et al. 10 destacam que a micção normal depende da integração entre o sistema nervoso autônomo parassimpático e simpático, inervação somática, ponte, córtex cerebral, cerebelo e núcleos da base. O sistema parassimpático (S2-S4) fornece o principal estímulo excitatório para a bexiga, levando os impulsos 9
Fisioterapia Na Incontinência Urinária De Esforço Correia et al por via dos nervos pélvicos até as raízes sacrais, terminando no centro de micção sacral. Ele atinge o músculo detrusor da bexiga. A ação do parassimpático é mediada pela acetilcolina, que estimula os receptores nicotínicos e muscarínicos da parede vesical e promovem a sua contração. Nos primeiros estágios do enchimento da bexiga, a contração do detrusor é inibida pela descida de impulsos inibidores até o centro sacral 1,10. No corpo vesical, onde os receptores beta 2 são mais abundantes, a ação do simpático é inibitório, facilitando o seu relaxamento durante o enchimento inibitório. Na base, onde predominam os receptores alfa, principalmente o alfa 1, a estimulação simpática provoca a contração do colo vesical, promovendo a resistência nesse nível, bem como na uretra 10. O ato miccional apesar de aparentemente simples envolve a interação de estruturas complexas como o sistema nervoso central, sistema nervoso periférico e estruturas do trato urinário. A interação entre essas estruturas estabelece um equilíbrio coordenado e harmônico, determinando a continência urinária 11. Esquema 1 -MECANISMO DE COMPRESSÃO VAGINAL (EFEITO HAMMOCK) COMPONENTES DO TEC.CONJ. INTEGRIDADE VAGINAL MECANISMO DE CONTINENCIA Fonte: http://www.uroginecologia.com.br/index/?q=node/6 MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO E CONTROLE NEURAL ETIOLOGIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA Para a continência urinária é, sobretudo importante que a pressão uretral exceda a pressão vesical tanto no repouso quanto no esforço, sendo que a sua redução é um dos principais fatores envolvidos na gênese da incontinência urinária de esforço 12. Para Halben1, Moreno 12 as alterações anatômicas comprometem as estruturas esfincterianas da uretra feminina, alterando os níveis pressóricos intrauretrais, ou seja, quase todos os sintomas urinários têm sua etiologia baseada na frouxidão da parede vaginal ou de seus ligamentos de suporte, representando expressões diferentes do mesmo reflexo de micção, prematuramente ativado. A perda de urina ocorre com qualquer aumento na pressão intra-abdominal, já que a bexiga e a uretra permanecem isobáricas, o que acarreta perda urinária nos mínimos esforços. Esses casos clínicos cercam-se de dificuldade nas condutas terapêuticas, realçando a importância do mecanismo intrínseco na continência urinária 12. As condições que produzem aumento crônico na pressão intra-abdominal predispõem todas as formas de distúrbio do assoalho pélvico, sobrecarregando os tecidos já danificados. Os fatores de risco incluem constipação, tosse crônica do fumante ou de doença pulmonar, obesidade e ocupações que exigem levantamento crônico de peso 13. O trato urinário inferior é rico em receptores de estrogênio, e quando são estimulados, ocorre um aumento no fluxo sanguíneo do plexo arteriovenoso, melhorando a coaptação da mucosa uretral e aumenta a pressão uretral, promovendo a continência. A deficiência de estrógenos pode ser fator importante que contribui para a incontinência após menopausa. O déficit de estrógeno leva à atrofia muscular, ligamentar, da submucosa e da vascularização periuretral, acarretando diminuição da pressão de fechamento uretra l9, 13. No ciclo gravídico-puerperal ocorrem modificações intensas no trato genito-urinário. Tanto os fatores hormonais quanto os mecânicos favorecem o aumento dos sintomas urinários durante a gravidez, sendo comum o aumento da frequência miccional, bem como a piora da urge-incontinência e da incontinência aos esforços prévios à gestação 12. Portanto, acreditam que há uma incidência maior de incontinência urinária de esforço, em mulheres multíparas independentes de faixa etária e, quanto maior for o número de traumas em nível de assoalho pélvico, maior será a chance de ocorrer essa patologia. Consta também que a força perineal diminui conforme o número de partos normais submetidos. Outra relação que pode ser estabelecida é quanto ao intervalo entre os partos 14. Embora a obesidade não cause incontinência, tende a piorar a situação, provavelmente pelo aumento da pressão intra-abdominal, quando a espessura da parede abdominal anterior é aumentada 13. CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA A palavra continência é usada para descrever a capacidade normal de uma pessoa para acumular urina, com controle suficiente sobre o tempo e o lugar para urinar. A continência não depende apenas do estado e da integridade dos órgãos específicos incluídos e dos tecidos mais vizinhos que são importantes, mas também da saúde geral tanto física quanto mental da pessoa integra l3. Porém, a sua melhoria pode depender de redução da contração vesical indesejada ou melhora no tônus e contração do esfíncter, ou ambos 15. 10
Fisioterapia Na Incontinência Urinária De Esforço Correia et al A micção refere-se ao processo pelo qual a bexiga se esvazia quando fica repleta. Para isso, precisa que a bexiga encha progressivamente até que a extensão de suas paredes ultrapasse o nível linear, para que ocorra o reflexo nervoso, denominado reflexo da micção, que esvazia a bexiga ou, se isso falhar, pelo menos causa um desejo consciente de urinar16. Portanto, diz-se que a micção exige a contração do detrusor com relaxamento do mecanismo do esfíncter15. De acordo com a Sociedade Internacional de Continência Urinária (SIC), a incontinência urinária é definida como uma condição em que a perda involuntária de urina em horas e locais inadequados, torna-se um problema social, higiênico e objetivamente demonstrável. Por exemplo, o odor e o dano que ela causa vão de encontro a uma integração adequada e, especialmente nos idosos, pode mesmo resultar no afastamento das pessoas e no recebimento de cuidado insuficiente por parte de atendentes mal-informados, por isso, ela leva ao isolamento, à depressão perda da autoestima, à diminuição da qualidade de vida e à má-saúde 2,3. É útil considerar a incontinência urinária de acordo com a forma como se manifesta no paciente. Portanto as manifestações disfuncionais mais frequentes são a incontinência de estresse ou o esforço e a incontinência de urgência e mista 5,17. Incontinência urinária de esforço A incontinência urinária de esforço ou de estresse é definida como perda involuntária de urina durante o aumento da pressão abdominal, na ausência de contração do músculo detrusor. Então, resulta da perda de apoio estrutural da uretra proximal e do colo da bexiga, resultando em perda de urina com qualquer aumento na pressão intra-abdominal, porque a uretra proximal não é mais pressionada em direção à sínfise púbica e permite que a urina escape 5,10,18. Portanto, entendemos por incontinência urinária de esforço, a eliminação involuntária de urina que ocorre em resposta ao aumento súbito da pressão intra-abdominal, ou seja, é a eliminação involuntária da urina que ocorre quando a pressão intravesical ultrapassa a pressão intrauretral máxima, na ausência de contração do músculo detrusor 5. A perda involuntária de urina, associada ao aumento da pressão intra-abdominal geralmente se acompanha de perda de sustentação da junção uretrovesical. No exame físico, essa falta de sustentação (hipermobilidade da junção uretrovesical) pode ser observada como a descida rotacional posterior da parede vaginal anterior até a vagina, sob esforço 13. A incontinência por esforço ou por estresse ocorre quando o paciente tosse, faz força, espirra ou, ainda, inicia uma manobra de Valsalva. Exercícios de flexão do tronco e possivelmente o movimento de sentar-se e de levantar-se pode provocar essa incontinência. Nessas ocasiões, algumas gotas de mililitros de urina escapam da bexiga. Mais comum nas mulheres, o volume residual pós-miccional é pequeno 17. Os sintomas da incontinência de estresse podem ser confirmados com exame físico, pela observação da perda urinária coincidente com o aumento da pressão intra-abdominal, na ausência de contração do detrusor 13. A incontinência urinária de esforço é o tipo mais comum, sendo responsável por mais de 80% das incontinências em mulheres abaixo de 60 anos de idade. É o tipo de incontinência mais comum em jovens e o segundo mais comum em mulheres idosas 10. Incontinência urinária de urgência Nesta condição, o músculo detrusor se contrai em resposta a volumes inadequadamente pequenos de urina, o que é frequentemente precedido de urgência miccional. A incontinência ocorre se o paciente não consegue chegar ao banheiro a tempo ou quando há outros problemas coexistentes, como impotência uretral ou inflamação vesical 19. A incontinência de urgência é descrita pelos pacientes como a percepção da necessidade de esvaziar a bexiga, mas sem tempo suficiente para fazê-lo de forma socialmente aceitável. Nesta condição, a eliminação involuntária de urina pode ser grande, e o volume residual pós-miccional pequeno. A causa mais comum desse tipo de incontinência é um músculo detrusor da bexiga hiperativo (instabilidade do músculo detrusor), quando a lesão se localiza no trato urinário inferior, e de hiper-reflexia, quando se localiza no sistema nervoso 10,17. A incontinência urinária de urgência caracteriza-se pelo desejo súbito de urinar (urgência), seguido da perda de urina em quantidades moderadas a grandes (> 100 ml) e volume residual pequeno 10. A instabilidade do detrusor tem como causas mais comuns as cistites, os cálculos, os tumores, os divertículos vesicais, o aumento da próstata e a impactação fecal. Todavia, a hiperreflexia tem as doenças cerebrovasculares, a doença de Parkinson, a demência, os tumores cerebrais e medulares, a espondilose cervical e o hidrocéfalo de pressão normal com causas mais frequentes 10. FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO O tratamento da IUE pode ser cirúrgico ou conservador, entretanto, visto que o tratamento cirúrgico envolve procedimentos invasivos que podem ocasionar complicações, é de custo elevado e pode ser contraindicado em algumas mulheres. Atualmente tem surgido interesse 11
Fisioterapia Na Incontinência Urinária De Esforço Correia et al crescente por opções de tratamentos mais conservadores. Assim, dependendo do tipo e da severidade da IU, o tratamento fisioterápico tem sido recomendado como uma forma de abordagem inicial 20. Para se reeducar um músculo ou um grupo muscular, primeiramente, faz-se necessário avaliar o estado desse músculo, a intensidade e a duração de contração muscular voluntária máxima. Em geral, na prática fisioterapêutica, isso envolve anamnese, inspeção, palpação, teste muscular, dentre outros. Além disso, é importante para o fisioterapeuta saber quantificar o distúrbio do assoalho pélvico para que possa traçar corretamente o seu programa de tratamento 12. Portanto, uma avaliação minuciosa é de grande utilidade, pois dá ao fisioterapeuta uma visão exata de como se encontram os músculos do assoalho pélvico e, portanto, de como devemos tratá-los. Entretanto, para que o fisioterapeuta saiba que o tratamento está tendo eficácia, deve-se fazer uma reavaliação a cada dez sessões. Além do protocolo de avaliação fisioterapêutica nos distúrbios do assoalho pélvico, o diário urinário é outra forma de avaliação, sendo este barato, fácil de se manter e de se interpretar. Permite à paciente registrar as características sobre sua incontinência no ambiente diário. O diário urinário pode sugerir o diagnóstico, permitindo iniciar-se uma terapia conservadora. O diário também registra a ingestão diária de líquidos. A simples restrição de líquidos e as modificações de comportamento podem reduzir significativamente os sintomas dessas pacientes. O diário é útil para a terapia de modificação comportamental, assim como para o diagnóstico 13. Cinesioterapia Defendida por Arnold Kegel desde 1948, torna-se importante no programa de tratamento conservador a todas as mulheres que apresentam incontinência urinária, assim, os exercícios do assoalho pélvico podem diminuir os episódios de incontinência por estresse pelo fortalecimento dos músculos elevadores 9,13. Os exercícios de Kegel foram originalmente desenvolvidos como um método para controlar a incontinência em mulheres após o parto. Atualmente, estes exercícios são recomendados para mulheres com incontinência urinária de esforço independentemente de sua etiologia 21. Os exercícios do assoalho pélvico têm por objetivos, aumentar o tônus estático e a força da resposta rápida do músculo elevador do ânus através de contrações rápidas e resistidas desses músculos; melhorar a coordenação, a força e a capacidade de endurance dos músculos do assoalho pélvico; aumentar a pressão de fechamento da uretra; aumentar a capacidade do paciente para contrair os músculos do assoalho pélvico diante do aumento súbito da pressão intra-abdominal; facilitar a inibição do músculo detrusor pelo reflexo pudendo-pélvico 5,22. O primeiro passo para a realização dos exercícios de Kegel é a identificação dos músculos do assoalho pélvico. Uma forma eficiente de atingir esse objetivo é orientar a paciente a contrair a musculatura como se estivesse interrompendo o jato urinário. Portanto, pergunte ao cliente se é capaz de interromper ou reduzir o fluxo da urina durante a micção. Em caso positivo, chame sua atenção para o fato de que isso indica que ele é capaz de trabalhar com esses músculos. Se não puder interromper o fluxo ou se nunca tentou fazê-lo, sugira que ele procure fazê-lo ocasionalmente para verificar se consegue realizar a contração isolada do assoalho pélvico 5,6. Esse procedimento é recomendado somente para identificar os feixes musculares a serem trabalhados, pois tais exercícios mal orientados podem desencadear a instabilidade do detrusor em mulheres predispostas, agravando o quadro de incontinência urinária de esforço. Outra maneira de conscientização do assoalho pélvico é pedir à paciente que levante toda a região pélvica, como se quisesse fazer sucção um tampão introduzido na vagina 6. A contração apropriada dos músculos que compõem o assoalho pélvico, em especial o músculo elevador do ânus, tem sido eficaz na terapêutica de pacientes com incontinência com melhora do controle esfincteriano. Além disso, aumenta o recrutamento das fibras musculares dos tipos I e II e estimula a funcionalidade inconsciente de contração espontânea do diafragma pélvico, aumentando o suporte das estruturas pélvicas e abdominais 12. O segundo passo é a realização de um programa de exercícios orientados pelo fisioterapeuta até que seja restabelecida a sua função normal. Portanto, a paciente deve prestar atenção à sensação de contração muscular, colaborando com a autopalpação ou fazendo uso de um espelho, caso seja necessário. Algumas mulheres hesitam em realizar o toque vaginal, mas podemos tranquilizá-las que se trata de um meio aceitável e útil para sentir a contração e lhe opor resistência 5,6. O médico ou terapeuta deve ensinar todas as pacientes a realizar os exercícios de Kegel corretamente e a monitorizar periodicamente o desempenho e os resultados da técnica de exercício. O regime típico de exercício do assoalho pélvico baseia-se em grupos de contrações curtas e longas, realizadas de duas a três vezes ao dia. As pacientes podem esperar melhoras de 70 a 80% nos sintomas, em cerca de 12 semanas 13. Quando indicados os exercícios da musculatura do assoalho pélvico (EMPS) e a paciente ou fisioterapeuta não têm preferência por terapia individual, o treinamento fisioterapêutico em grupo pode ser a melhor escolha, o 12
Fisioterapia Na Incontinência Urinária De Esforço Correia et al treinamento em grupo apresenta longos períodos de cada sessão e dão aos pacientes mais oportunidades de fazer perguntas, o contato entre pacientes com os mesmos problemas, a queda de tabus, motivação mútua e suporte 7. Em suma, as fases da cinesioterapia do assoalho pélvico seguem a sequência: aumento do conhecimento da região perineal e da função do músculo levantador do ânus; conscientização e isolamento dos músculos agonistas e antagonistas; aumento da força muscular do assoalho pélvico e aumento da ação reflexa desses músculos durante as atividades diárias de estresse 12. Biofeedback O Biofeedback é definido como um equipamento usado para mensurar efeitos fisiológicos internos ou condições físicas das quais o indivíduo não tem conhecimento. Fornece uma informação imediata ao paciente para posteriormente, levá-lo a um controle voluntário dessas funções 12. A motivação da paciente para a realização dos exercícios pode ser aumentada quando utilizado um aparelho de biofeedback que consiste em um monitor de pressão vaginal ligado a uma agulha que grava a pressão, confirmando as contrações adequadas do elevador do ânus 6,13. Portanto, este recurso é um instrumento de ensino e aprendizado que envolve treinamento. Tem importante potencial auxiliar no tratamento das desordens neuromusculares e comportamentais. É composto de sensores de superfície ativa, elétrodo terra, e um monitor de vídeo que, quando conectado ao músculo com seus sensores, colocados sobre a pele, amplifica a resposta fisiológica e converte em informações significativas (visual e auditiva), fornecendo a intensidade da contração e sinais auditivos e visuais quando a musculatura está sendo contraída de forma correta 6,9. O objetivo do biofeedback é, portanto, modificar uma resposta fisiológica inadequada ou propiciar a aquisição de uma nova resposta fisiológica. Com o auxílio do biofeedback, a aprendizagem será feita em três etapas. A primeira é a detecção, amplificação de uma função pela aparelhagem e tradução em um sinal visual e/ou sonoro imediatamente disponível a paciente. A segunda consiste em mostrar ao paciente que ele pode, por um ato voluntário, reforçar, atenuar ou manter a função que lhe é mostrada pelos sinais visuais e auditivos. É a etapa da conscientização, papel essencial, e mesmo exclusivo do biofeedback. A terceira é a automatização dessa função, obtida pelo trabalho manual de bloqueio perineal sob esforço 23. Segundo Grosse e Sengle 23, o biofeedback é útil na fase inicial da reeducação. A partir do momento em que o assoalho pélvico se contrai, mesmo que com pouca intensidade, a amplificação do sinal é tal que o menor estremecimento muscular pode ser transcrito na tela em forma de curva. É no início da reeducação que a proporção de tempo consagrado ao biofeedback deve ser elevada. Depois que a conscientização tiver sido adquirida, seu interesse se limita ao controle ocasional. O tempo do biofeedback na fase final da reeducação precisa ser limitado. Essa redução progressiva do uso do aparelho deve ser acompanhada de explicação, se não a paciente tem a impressão de que a privamos injustamente desse reforço tão positivo. O biofeedback pode ser associado aos exercícios de Kegel ou cinesioterápicos. Isso irá reforçar a atividade do centro cortical da continência, possibilitando inclusive, a antecipação da contração do esfíncter periuretral em situações de aumento da pressão intra-abdomina l6. Perineômetro Hoje o mercado dispõe de aparelhos que auxiliam a paciente a obter resultados muito mais rápidos e eficazes como o perineômetro mecânico, de uso individual, que indica o grau da força muscular do assoalho pélvico através de uma escala graduada que vai de 0 a 14Sp, oferecendo também uma resistência para a prática dos exercícios. A sua leitura tende a ser influenciada por mudanças na posição da paciente e na pressão intra-abdominal, de modo que a confiabilidade dos testes é incorreta 3,24. O perineômetro digital possui um sensor que é introduzido na vagina da paciente. Em seguida, ela realiza a contração vaginal onde se visualiza no display a graduação da contração na escala numérica que varia de 0 a 100 Sauer. Esse display possui duas escalas: a escala superior congela o pico de maior contração que a paciente consegue realizar e a parte inferior da escala informa a contração, voltando a zero no relaxamento muscular 24. Contudo, até o momento não foi comercializado um instrumento que registre de forma confiável a resistência dos músculos do assoalho pélvico, porém aqueles dispositivos que estão disponíveis são úteis para o biofeedback e para dar motivação. Eles não devem ser usados por mulheres com músculos muito fracos, que podem achar deprimente o resultado de seus esforços 3. Cateter Foley ou tampão Usado por alguns fisioterapeutas, consiste em um cateter pequeno e inflável introduzido na vagina de modo a realizar um tamponamento da mesma como um meio de fornecer à mulher o biofeedback para as contrações do assoalho pélvico. A ideia é a de que, além do estímulo provocando pela presença do cateter na vagina e ameaça 13
Fisioterapia Na Incontinência Urinária De Esforço Correia et al de retirada, uma tração suave também pode ser aplicada para forçar e estirar os músculos do assoalho pélvico, e ser correlacionado com uma contração voluntária, para atuar como uma resistência 3,22. Um cateter com manga inflada é inserido na vagina, de preferência pela própria mulher. Ela é, então, instruída para enrijecer os músculos do assoalho pélvico para resistir à retirada do cateter pelo fisioterapeuta. Em outras palavras, a paciente é instruída para contrair a musculatura pélvica contra o cateter apoiado pelo fisioterapeuta. A tração é suave de início, mas é aumentada de acordo com a tensão que a paciente é capaz de criar. Uma segunda maneira de realizar o exercício é manter o cateter na vagina durante a tosse, o espirro e as mudanças de postura 3,22. Cones Vaginais Plevnik (1985) Apud Baracho9, foi o primeiro a apresentar o conceito dos cones para a tonificação da musculatura perineal, ampliando o tratamento conservador na incontinência urinária de esforço genuíno com a utilização dos cones vaginais, acreditando em encontrar resultados positivos, como os exercícios de Kegel, principalmente porque o cone vaginal estava diretamente relacionado com o uso de biofeedback 9,23. Um cone vaginal é qualquer dispositivo que se pode inserir na vagina para fornecer resistência e feedback sensorial aos músculos do assoalho pélvico à medida que eles se contraem. São muito úteis para eliminar a ocorrência de Valsalva durante o treinamento, pois nesse caso, o cone será expulso. Essa terapia permite distinguir os músculos perineais dos grandes grupos musculares sinérgicos (abdominais, adutores e glúteos), aumentando assim, a propriocepção da região, o que nos é de grande importância, uma vez que 30% das mulheres não conseguem distinguir seus músculos do assoalho pélvico 12. Eles consistem em uma série de cinco a nove cilindros pequenos, de peso, variando de 20 a 100g, mas de tamanhos iguais. São confeccionados em diferentes proporções de Perspex e aço inoxidável e contêm o fio de nylon para facilitar a remoção ou são feitos de chumbo coberto de plástico e são aproximadamente de um tampão com um cordão de nylon ligado a uma ponta um tanto afilado. Os fabricantes alegam que o cone faz o músculo contrair em torno dele, para retê-lo 3,6. O cone mais leve é inserido na vagina pela mulher na posição semiabaixada ou deitada de lado, ou em pé com um pé sobre uma cadeira com a ponta afilada do cone e o cordão apontando para baixo. Podemos dizer que o cone é introduzido pela mulher da mesma forma que um absorvente interno. Ele tende a deslizar e esta sensação de perda proporciona um vigoroso biofeedback táctil cinestésico, levando o assoalho pélvico se contrair de forma reflexa na tentativa de retê-lo 3,9. O uso é indicado duas vezes por dia, onde a paciente insere o cone e anda durante quinze minutos. Se o cone sair, ele é empurrado de volta. Desde que o cone possa ficar retido durante quinze minutos sem sair, passa-se para o cone seguinte. É recomendado fazer isso durante um mês 3. O cone dever ser utilizado durante a realização de diversos exercícios cinesioterápicos e caminhadas. A utilização do cone, a contração voluntária e involuntária dos músculos (falta o verbo) elevadores do ânus. Ao realizar os exercícios ativos voluntariamente, inicialmente são recrutadas as fibras do tipo I (contração lenta) e, após, o tipo II (contração rápida), levando a maior hipertrofia das últimas6. Eletroestimulação A eletroestimulação vem adquirindo, na atualidade, importância maior nos diversos tipos de tratamento conservador da incontinência urinária disponíveis 25. A eletroestimulação é outra importante arma no tratamento não cirúrgico e é usada como tratamento complementar a cinesioterapia, principalmente quando a avaliação da força de contração for menor que três. Além disso, é um meio usado para propiciar a contração passiva da musculatura perineal. Também apresenta grande importância na conscientização dos músculos do assoalho pélvico em pacientes com dificuldade de identificar o mesmo 9, 6,24. Sabe-se que existem dois tipos de resposta à estimulação elétrica: ativação das fibras simpáticas e inibição dos neurônios parassimpáticos eferentes da bexiga. Em termos práticos, haveria contração dos músculos do assoalho pélvico e inibição da hiperatividade da bexiga. Além disso, a eletroestimulação é capaz de acelerar a reinervação de músculos parcialmente desnervados, intensificando o desenvolvimento dos neurônios remanescentes 25. O tratamento com a estimulação elétrica está relacionado com a flacidez da musculatura pélvica, obtendo uma taxa de 80% de sucesso. Esse tratamento compreende uma avaliação no desempenho muscular vaginal, através de um perineômetro digital, que indica o grau da força da musculatura do assoalho pélvico antes do início da eletroestimulação e avaliação no decorrer das sessões, medindo a evolução do quadro 24. Portanto, a eletroestimulação consiste em exercícios passivos que são realizados quando se introduz um eletrodo semelhante a um absorvente interno na vagina. O eletrodo ligado a um aparelho específico gera impulsos elétricos, que promovem a contração da musculatura. Em outras palavras, ela pode ser realizada através de elétrodos endovaginais conectados a um gerador de impulsos elétricos os quais a acarreta a contração perinea l6,9. 14
Fisioterapia Na Incontinência Urinária De Esforço Correia et al Acredita-se que o estímulo elétrico seja capaz de aumentar a pressão intrauretral por meio da estimulação direta dos nervos eferentes para a musculatura periuretral. Além de aumentar o fluxo sanguíneo para os músculos da uretra e do assoalho pélvico, restabelece as conexões neuromusculares, melhorando a função da fibra muscular, hipertrofiando-a e modificando o seu padrão de ação pelo aumento do número de fibras musculares rápidas 12. A frequência do estímulo é fator crucial para o sucesso do tratamento. Nos casos de incontinência urinária de esforço, recomendam-se altas frequências de 50 a 100 Hz, e para os casos de hiperatividade do detrusor as frequências ideais oscilam entre 20 e 60 Hz25. Vários são os tipos de correntes utilizadas, destacando-se as alternadas, as bipolares e as interferenciais12. A corrente precisa ser de intensidade suficiente para produzir, pelo menos, 65% da contração voluntária máxima, para que a estimulação elétrica de qualquer músculo estriado resulte em aumento da força muscular 5. As estimulações elétricas são geralmente dadas duas vezes ao dia, durante 20 minutos. Ela presta os melhores serviços, nos casos de incontinência urinária de esforço, quando a contração voluntária é nula ou extremamente fraca. Os exercícios para a musculatura perineal podem continuar sem estimulação elétrica depois que a paciente apresentar boas contrações voluntárias, desde que ela esteja motivada e persista com os exercícios 5,13. É no âmbito de uma reeducação perineal global da incontinência urinária que a eletroestimulação tem um lugar privilegiado. Utilizado com discernimento, é uma técnica eficaz na conscientização, na inibição do detrusor, na ativação da musculatura do assoalho pélvico. Sua ação antálgica constitui um auxílio interessante em certas dores perineais. Como complemento da reeducação perineal, a eletroestimulação domiciliar, em determinadas condições (aprendizagem e controle regular), representa um recurso importante no tratamento da incontinência urinária 23. CONSIDERAÇÕES FINAIS A fisioterapia é considerada um tratamento conservador e muitas vezes de primeira linha na incontinência urinária de esforço, pois a paciente não precisa se submeter a uma cirurgia quando o tratamento fisioterápico for eficaz. A fisioterapia começa e ter efeito com mais ou menos 45 dias, dependendo dos fatores predisponentes e da gravidade do distúrbio. Esse tratamento reúne diferentes técnicas e recursos fisioterapêuticos que irão promover o controle da micção, o fortalecimento e a resistência da musculatura perivaginal por parte da paciente. Todavia, o primeiro passo para o sucesso do tratamento é uma avaliação funcional bem realizada. Verificou-se que a utilização dessas técnicas e desses recursos demonstra bons resultados, seja ao diminuir o índice de pacientes que necessitam submeter a um processo cirúrgico para corrigir a incontinência urinária, principalmente a de esforço, seja na recuperação pós-operatória das pacientes portadoras de incontinência urinária de esforço. Portanto a fisioterapia tem importância fundamental no tratamento da incontinência urinária de esforço, na medida em que indivíduos com esse distúrbio costumam retornar mais rapidamente para as suas atividades da vida diária, tornando-se o mais independente possível e sem constrangimento social, melhorando, desta forma, a sua qualidade de vida através do tratamento fisioterápico. REFERÊNCIAS 1. Halben HW. Tratado de ginecologia. 2ª ed. São Paulo: Rocca; 1995. 2. Moore KL. Anatomia orientada para a clínica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. 3. Polden M, Mantle J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 2ª ed. São Paulo: Santos; 2002. 4.Takano CC, Queiroz GC, Sartori MGF, Baracat EC, Girão MJBC. Conceitos e terminologia em uroginecologia [artigo de internet]. [Acesso em 2012 Fev 11]. Disponível em: http://www.urogi necologia.com.br/index/?q=node/6/. 5. Pickles B, Compton A, Cott C, Simpson J, Vandervoort A. Fisioterapia na terceira idade. São Paulo: Santos; 2002. 6. Moreira ECH, Yasuda EK, Kimura FR. Tratamento cirúrgico e conservador da incontinência urinária de esforço. Fisioterapia em Movimento. 2001; 13(2): 9-13. 7. Bergmans B, Kari BØ, Nol Bernards, Grupping-Morel M, Bluyssen N, Hendriks E, Jong-van Lerland M, Raadgers M, D Ancona CAL, Tamanini JT, Palma P, Netto Jr.NR. Diretrizes para conduta fisioterápica na incontinência urinária de esforço. Revista Urodinâmica & Uroginecologia 2003; 6(1): 1-28. 8. Lakatos EM, Marconi, MA. Metodologia do trabalho científico: procedimentos básicos, pesquisa bibliográfica, projeto e relatório, publicações e trabalhos científicos. 7ª ed. São Paulo: Atlas; 2007. 15
Fisioterapia Na Incontinência Urinária De Esforço Correia et al 9. Baracho EL. Fisioterapia aplicada à obstetrícia: aspecto de ginecologia e neonatologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Médica e Científica; 2002. 10. Freitas EV, Py L, Neri AL, Cançado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 11. Souza CEC. Incontinência Urinária. Redação de Saúde em Movimento. [artigo de internet]. [Acesso em 2003 Ago 18]. Disponível em: http://saudeemmovimento.com.br/ conteúdo_ frame.asp?cod_notícia=1036 12. Moreno AL. Fisioterapia em uroginecologia. São Paulo: Manole; 2004. 13. Retzky F, Rogers RMJ. Incontinência urinária na mulher. Clinical Symposia; 1995. 14. Souza RM, Zacchi AS, Bruse CF. A Utilização da cinesioterapia da Incontinência Urinária de Esforço. Fisio&Terapia 2001; 5(28): 10-11. 15. Delisa JA, Gans BM, Bockenek WL, Currie DM, Geiringer SR, Gerber LH, Leonard JAJ, Mcphee MC. Tratado de medicina de reabilitação: princípios e prática. 3ª ed. São Paulo: Manole; 2002. 16. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica: fundamentos de Guyton. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 17. Rebelatto JR, Morelli JG. Fisioterapia Geriátrica: A prática da assistência ao idoso. São Paulo: Manole; 2004. 18. Galho JJ, Bushy-Whitehead J, Rabin PV, Sillian RA, Muephy JB. Assistência ao idoso: aspectos clínicos do envelhecimento. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 19. Bennett JC, Kokko JP, Plum F, Mandele GL, Gill GN, Ockner RK, Smith TW. Tratado de medicina interna. 20ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. 20. Rett MT, Simões JA, Herrmann V, Gurgel MSC, Morais SS. Qualidade de vida em mulheres após tratamento da incontinência urinária de esforço com fi sioterapia. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2007; 29(3): 134-40. 21. Silva APS, Silva JS. Importância dos músculos do assoalho pélvico feminino, sob uma visão anatômica. Fisioterapia Brasil 2003; 4(3): 207-10. 22. Moreira ECH, Borges FD, Frare JC. Fisioterapia na incontinência urinária. Fisioterapia em Movimento 1998; 10(2): 102-11. 23. Grosse D, Sengle J. Reeducação perineal: concepção, realização e transcrição prática liberal e hospitalar. São Paulo: Manole; 2002. 24. Petricelli CD. A Importância dos Exercícios Perineais na Saúde e Sexualidade Feminina. Fisio&Terapia 2003; 7(37): 24-5. 25. Castro RA, Arruda RM, Tazano CC, Girão MJBC, Sartori MGF, Baracat EC, Lima GR. Tratamento da Incontinência Urinária com Eletroestimulação. Gineco-Obstetrícia Atual 1998; 7(4): 49-50. 16
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Análise Crítica: Consumo de Laticínios Desnatados e Adequação de Vitamina A na Dieta de Indivíduos Adultos Ana Carolina Montenegro Cavalcante I Helena Alves de Carvalho Sampaio II RESUMO Este trabalho tem o objetivo de analisar a recomendação feita pelo Novo Guia Alimentar para a População Brasileira. O qual propõe, em sua diretriz número cinco, que indivíduos adultos consumam preferencialmente laticínios desnatados. Este artigo visa ainda a demonstrar que mudanças deverão ser feitas na dieta básica de uma pessoa adulta se ela passar a consumir laticínios (leite, queijo, iogurte e requeijão) desnatados, ou seja, com baixo teor de gorduras e observar o impacto disso na ingestão diária de vitamina A. Palavras chave: Recomendação. Mudanças. Dieta. Impacto. Ingestão. ABSTRACT Esse trabalho teve o objetivo de analisar a recomendação feita pelo Novo Guia Alimentar para a População Brasileira, que propõe em sua diretriz número cinco que indivíduos adultos consumam preferencialmente laticínios desnatados. Esse artigo visa demonstrar que mudanças deveram ser feitas na dieta básica de uma pessoa adulta se ela passar a consumir laticínios (leite, queijo, iogurte e requeijão) desnatados, ou seja, com baixo teor de gorduras e o impacto disso na ingestão diária de vitamina A. Key words: INTRODUÇÃO O Guia Alimentar para a População Brasileira, recentemente publicado pelo Ministério da Saúde 1, contém as diretrizes alimentares que devem ser seguidas pela nossa população com o objetivo de promover hábitos saudáveis e prevenir doenças. O Guia traz sete diretrizes, sendo a quinta referente ao grupo dos seguintes alimentos: leite e derivados, carnes e ovos. Neste artigo, abordaremos, especificamente, as recomendações para leite e derivados propostas pelo Guia. Além do Guia, utilizaremos também dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (2002 2003) realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e publicada em 2004. Através dessa publicação, pode-se ter ideia da disponibilidade diária de diversos tipos de alimentos para a população brasileira. ANÁLISE CRÍTICA A vitamina A ou retinol é uma vitamina lipossolúvel, ou seja, depende da presença de gorduras na dieta para ser adequadamente absorvida. Essa vitamina pode ser I Faculdade Integrada do Ceará/Universidade Estadual do Ceará II Universidade Estadual do Ceará encontrada de duas formas: vitamina A pré-formada ou retinol; e Pró-vitamina A ou carotenóides, dentre os quais o principal é o beta-caroteno. A primeira forma é 90% absorvida, no trato gastrintestinal. No entanto, apenas um terço dos carotenóides são absorvidos pelo organismo, além de ainda ter que ser transformado em retinol para se tornar ativo, após sua absorção. Essa conversão ocorre no intestino delgado e depende da presença de gorduras e proteínas presentes na dieta 2. Essa vitamina exerce uma série de funções no organismo, tais como proteção de pele e das mucosas, participação na capacidade funcional de órgãos reprodutores, além de ser essencial para o adequado funcionamento da retina. Os sinais e sintomas mais comuns de sua deficiência são lesões na pele e cegueira noturna 2, sendo a principal causa de cegueira evitável em crianças no mundo, Ministério da Saúde, 2002. Dentre todas as áreas endêmicas do mundo, a ingestão inadequada de alimentos fontes de vitamina A é o fator etiológico mais importante, juntamente com a reduzida ingestão de lipídeos, alta prevalência de infecções e falta de saneamento básico 3. A deficiência de vitamina A já pode ser considerada um problema de saúde pública em nosso país, principalmente nos Estados do Amazonas, Paraíba, Pernambuco, Minas Gerais, São Paulo e Santa Catarina 4. O que ocorre 18
Consumo De Laticínios Desnatados E Adequação De Vitamina A Cavalcante e Sampaio é que a maioria dos estudos que retratam essa prevalência são feitos com crianças e gestantes, faltando dados oficiais na população adulta. As fontes alimentares de vitamina A pré-formada são: vísceras (fígado e rim) de animais, leite integral, creme de leite, queijos, manteiga, margarina, peixes e gema de ovos. Já os carotenóides ou Pró-vitamina A são encontrados em vegetais folhosos, legumes alaranjados e frutas. No Quadro Um encontra-se os principais teores de retinol em fontes alimentares 2. Alimentos Fontes de Vitamina A Mcg de retinol / 100g de alimento Alimentos Fontes de Vitamina A Mcg de retinol / 100g de alimento Abóbora cozida 100 Leite desnatado pó 6 Acelga crua, folhas 290 Leite de vaca integral 38 Alface, folhas 425 Manga comum madura 220 Ameixa vermelha 200 Manteiga com sal 652 Ameixa preta, em calda 105 Margarina com sal 924 Batata doce assada 298 Melão Nacional 116 Brócolis, flores cozidas 200 Ovo cozido 500 Caju amarelo, cozido 124 Ovo frito 341 Caqui 250 Peixe água doce cozido 44 Caranguejo cozido 190 Peixe água salgada cozido 44 Cenoura cozida 900 Pêssego fresco 375 Couve cozida 100 Pitanga 210 Creme de leite 125 Queijo (média) 250 Espinafre cozido 570 Queijo Minas fresco 270 Fígado de boi frito 3.000 Queijo Prato 240 Goiaba vermelha 245 Queijo Ricota* 0,64 Leite integral pó 270 Requeijão 500 Quadro 1 - Teor de retinol (mcg) em 100g de alimentos fontes de Vitamina A. Fonte: Guilherme Franco, 2001. * - Tabela Nutricional do Software Dietwin. O leite integral represente talvez a maior fonte de vitamina A que a maioria da população brasileira realmente consome, pois é um alimento acessível financeiramente a quase todas as classes sociais; além de ser quase que um componente básico na alimentação do ser humano, devido a representar uma excelente fonte protéica e a maior fonte de cálcio dentre os alimentos, juntamente com o queijo. O peixe é uma fonte cara de vitamina A, não acessível a grande parte da população; o ovo é uma excelente fonte, porém é um alimento que não deve ser consumido diariamente; vísceras de animais são carnes riquíssimas em vitamina A, no entanto, pouco consumidas habitualmente; já as frutas e verduras não estão tão disponíveis para a população quanto deveriam, veremos essa constatação adiante através de dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares. O Quadro Dois mostra a participação (disponibilidade) representada por alimentos, possíveis fontes de vitamina A, na dieta da população. Localidade Alimentos Brasil (%) Nordeste (%) Ceará (%) Fortaleza (%) Peixes 0,63 0,69 0,74 0,64 Leite Integral 4,59 3,44 4,06 4,81 Queijo 1,14 0,62 0,57 1,08 Ovos 0,34 0,37 0,49 0,66 Margarina 1,78 1,95 2,25 3,52 Manteiga 0,36 0,43 0,24 0,65 Frutas 1,60 1,19 1,22 2,12 Legumes e verduras 0,72 0,66 0,33 0,58 Quadro 2 - Disponibilidade percentual de alimentos (possíveis fontes de Vitamina A) no total de calorias determinado pela aquisição alimentar domiciliar; na população brasileira, nordestina, cearense e fortalezense. Fonte: IBGE - Pesquisa de Orçamentos Familiares, 2004. No Brasil, esse percentual mostra que a disponibilidade diária de leite representa 83 calorias, o equivalente a 59ml de leite disponível diariamente. No Nordeste: 60,5 calorias que equivalem a 43ml de leite disponível/dia. No Ceará: 73,4 calorias que equivalem a 52ml de leite disponível/dia. E por fim, Fortaleza: 75,3 calorias que equivalem a 54ml de leite disponível/dia. Constata-se uma baixíssima disponibilidade domiciliar desse alimento no país em geral bem com em nossa região, estado e cidade, consumo esse muito aquém do recomendado pela Guia Alimentar para a População Brasileira, que sugere três porções de laticínios diariamente; que seriam em torno de 540ml de leite por dia ou 360ml de leite e 40g de queijo tipo Minas, por exemplo. 19
Consumo De Laticínios Desnatados E Adequação De Vitamina A Cavalcante e Sampaio Se o consumo de laticínios foi inadequado, a adequação representada pelo restante dos alimentos presentes no Quadro Dois foi menor ainda, então se pode constatar que, dentre as fontes de vitamina A disponíveis na alimentação, esse grupo ainda é, possivelmente, o mais consumido pela população. Como exemplo, analisamos o consumo diário representado por frutas, legumes e verduras em Fortaleza. As frutas (2,12%) representam 33 calorias das disponíveis diariamente, que equivaleria, por exemplo, a 50g (meia unidade média) de manga; ou 100g (uma fatia média) de melão. Os legumes e verduras (0,58%) representam diariamente nove calorias disponíveis desse grupo de alimentos, que equivale ao consumo de 30g (uma colher de sopa) de cenoura. Podemos, então, afirmar que esse grupo praticamente não é consumido por essa população e isso se estende as demais localidades visto que os percentuais são muito próximos. O mais grave é que de acordo com o Guia o consumo diário deve ser de três porções de cada um desses dois grupos de alimentos. Assim, percebe-se que, na prática, o consumo de alimentos potencialmente fontes de vitamina A está muito abaixo do recomendado, pressupondo-se que as recomendações diárias dessa vitamina não estão sendo atingidas pela maioria da população. Todas essas análises foram feitas baseadas no consumo de laticínios integrais, no entanto, o Guia propõe o consumo de laticínios desnatados. Então a possibilidade de atingir as necessidades diárias de Vitamina A diminui ainda mais com a prática dessa recomendação. No Quadro Três trazemos dois cardápios com exemplos de alimentos que poderiam ser consumidos diariamente (fonte de vitamina A) por um indivíduo. Cardápio com Laticínios Integrais Cardápio com Laticínios Desnatados Refeição e alimentos fonte Retinol Refeição e alimentos fonte Retinol Café da manhã: 1 fatia média (115g) de melão 1 copo (200ml) de leite integral 1 fatia (40g) de queijo Prato 1 1 colher de chá de Margarina 5g Almoço: Salada de verduras 20g de cenoura cozida 10g de couve cozida Lanche: Vitamina de goiaba 1 copo (200ml) de leite integral ½ goiaba (95g) 133,4 76,0 96,0 43,2 180,0 10,0 76,0 233,0 Café da manhã: 1 fatia média (115g) de melão 1 copo (200ml) de leite desnatado 1 fatia (50g) de queijo Ricota 1colher de chá de Margarina 5g Almoço: Salada de verduras 20g de cenoura cozida 10g de couve cozida Lanche: Vitamina de goiaba 1 copo (200ml) de leite desnatado ½ goiaba (95g) Total de vitamina A / dia 847,6 Total de vitamina A / dia 623,9 Forma da Vitamina: Carotenóides Vitamina A Pré-formada 556,4 66% 291,2 34% Forma da Vitamina: Carotenóides Vitamina A Pré-formada Quadro 3 - Quantidade de retinol em mcg de alimentos fontes de Vitamina A presentes em refeições diárias de um indivíduo. Fonte: Franco, 2001. 133,4 12,0 0,32 43,2 180,0 10,0 12,0 233,0 556,4 89% 67,5 11% De acordo com as DRIs (Dietary Reference Intake ou Recomendações Dietéticas de Referência, 1998) as recomendações para homens adultos (acima de dezenove anos) são de 900mcg de retinol / dia e, para mulheres na mesma faixa etária, 700mcg de retinol / dia de vitamina A. Com o exemplo do Quadro Três, percebe-se que, se uma mulher consumir diariamente as três porções de laticínios desnatados, não atinge as cotas diárias dessa vitamina. Além do fato de que com essa prática a quantidade de Vitamina A na forma de carotenóides representa 89% do consumo, ou seja, a bioeficácia dessa vitamina para o organismo diminui ainda mais. Segundo a Organização Mundial da Saúde 3, nas Américas, 64% da vitamina A, ingerida por indivíduos, é proveniente de carotenóides, ou seja, as maiores fontes de vitamina A provêm de alimentos de origem vegetal (frutas, verduras e legumes), no entanto, pouco consumidos pela nossa população, como vimos anteriormente. De acordo com os novos fatores de conversão para vitamina A, estabelecidos pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos, 2001, apenas 15% do beta caroteno proveniente de uma dieta mista é absorvido pelo organismo 5. 20