POSTURAS PATOLÓGICAS NAS LESÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Valéria Neves Kroeff Mayer 1 Anormalidades sensório motoras, posturais e do tônus, são comuns após lesões do Sistema Nervoso, tanto Central quanto Periférico. Este artigo se propõe à apresentar três posturas patológicas reflexas presentes em casos de grave comprometimento do Sistema Nervoso Central, são elas: Decorticação, Descerebração e Opistótono. As respostas motoras reflexas em pacientes com baixo nível de consciência são testadas através da aplicação de estímulos nociceptivos e da observação e registro da resposta (motora) apresentada pelo paciente (Umphred, 1994. p. 348). A fim de efetuar não apenas a avaliação, mas também o registro da evolução das respostas motoras destes pacientes, utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow. Este protocolo, reconhecido e utilizado mundialmente, pontua o nível de consciência do paciente, numa escala de 3 à 15 pontos, à partir da melhor resposta verbal (1-5 pontos), melhor resposta motora (1-6 pontos) e abertura ocular (1-4 pontos). A Escala de Coma de Glasgow nada mais é do que uma escala de pontuação clínica usada na avaliação do nível de consciência durante o coma (O Sullivan e Shmitz, 1993. p.150) Como dito anteriormente, por esta escala de coma pontua-se de 1 à 6 a melhor resposta motora. Esta pontuação é feita da seguinte maneira: Seis pontos quando o paciente executa ação motora, obedecendo ao comando verbal; cinco pontos se o paciente localiza o estímulo nociceptivo; quatro pontos se apresenta resposta protetora de retirada; três pontos se a resposta observada é de flexão anormal (decorticação); dois pontos se a resposta apresentada é de extensão anormal (descerebração) e um ponto se o paciente não apresenta nenhuma resposta motora a estímulo nociceptivo produzido pelo avaliador. Deste modo, pode-se dizer que as respostas motoras são vistas em três categorias: apropriadas, inapropriadas e ausentes (Umphred, 1994. p. 348). Assim sendo, à medida em que as respostas motoras vão involuindo, desde uma 1 Fisioterapeuta, Mestre em Educação (UFRGS) e em Desenvolvimento Regional (UNISC), Especialista em Educação Especial (UNISC), Professora das Disciplinas de Fisioterapia Neurofuncional I e II na Universidade de Santa Cruz do Sul.
motricidade voluntária (apropriada) até uma resposta cada vez mais reflexa (inapropriada), ou então à ausência total de resposta motora, o avaliador vai observando um maior ou menor comprometimento do tecido nervoso. A disfunção reflete o envolvimento seletivo de vários neurônios motores e suas vias ou funções que são liberadas quando o controle dos centros superiores está comprometido. O que irá determinar os padrões de distúrbios motores, no entanto, será a extensão e a localização da lesão (Umphred, 1994. p.348). DECORTICAÇÃO Embora o termo decorticação seja utilizado por alguns autores para referir-se à retirada de parte ou totalidade do córtex cerebral, geralmente realizada em animais para experimentações científicas, feitas em laboratório, este termo será aqui utilizado para definir uma postura flexora patológica causada por danos cerebrais. Autores como Umphred (1994), usam a expressão rigidez de decorticação para denotar este tipo de postura anormal. O Dicionário Médico Blakiston diz que, posição decorticada é a postura observada em casos de lesões ao nível ou acima do pedúnculo cerebral superior, isto é, cujo córtex cerebral não está funcionando. Segundo esta referência teórica o paciente, quando em posição decorticada mantém-se deitado, numa postura imóvel e muito rígida. Quando aplicado algum estímulo, pode haver uma exacerbação da postura, podendo o tronco apresentar-se em opistótono, ou seja, arqueado anteriormente. Nitrini e Bacheschi (2003) descrevem este sinergismo postural flexor num posicionamento em adução, flexão do cotovelo, flexão do punho e dos dedos do membro superior, e hiperextensão, flexão plantar e rotação interna do membro inferior. (p.159) Observa-se assim, que o sinergismo postural flexor que caracteriza a decorticação, não diz respeito à uma postura de flexão total de membro(s) superior(es) e inferior(es). A flexão patológica é observada apenas no membro superior, ou nos membros superiores, estando o(s) membro(s) inferiore(s) em rigidez extensora.
DESCEREBRAÇÃO O termo descerebração, ou como prefere Umphred (1994), rigidez de descerebração é também usado para denotar um tipo de postura anormal. Esta postura caracteriza-se, no entanto, por resposta extensora anormal do(s) membro(s) superior(es) e inferior(es). Rigidez descerebrada, segundo o Dicionário Médico Blakiston, diz respeito à uma postura patológica extensora decorrente da destruição das áreas encefálicas responsáveis pelo controle extra-piramidal superior. Nitrini e Bacheschi (2003) descrevem o achado deste sinergismo postural extensor (descerebração) em pesquisas com animais. Apontam, no entanto, que no homem este padrão ocorre por lesões em nível de tronco alto, acima do núcleo rubro 2, e até diencéfalo 3 (p.159). Estes autores (Nitrini e Bacheschi, 2003) descrevem este sinergismo postural extensor, característico da descerebração, como uma postura em que ocorre adução, extensão, hiperpronação do membro superior, e extensão, flexão plantar do membro inferior, podendo haver opistótono e oclusão da mandíbula (p.159). 2 Núcleo Rubro: Agrupamento mesencefálico de células envolvidas no controle do movimento (Bear, Connors e Paradiso, 2002. p. 822) 3 Diencéfalo: Região do tronco encefálico derivada do prosencéfalo (Bear, Connors e Paradiso, 2002. p.815). Segundo o Dicionário Médico Blakiston, prosencéfalo é a vesícula cerebral anterior do embrião, que se subdivide em telencéfalo e diencéfalo. O diencéfalo compreende as seguintes partes: tálamo, hipotálamo, epitálamo e subtálamo, todas em relação com o III ventrículo. (Machado, 1991. p.37)
Disponível em: http://www.sistemanervoso.com/images/neurologia_clinica_aula2008/avaliacao_geral02.jpg OPISTÓTONO Embora alguns autores definam opistótono como sinônimo de postura de descerebração, este é descrito por Umphred (1994) como uma posição de extrema hiperextensão da coluna vertebral causada por um espasmo tetânico da musculatura extensora (p.863). Entende-se por espasmo tetânico, um estado tônico anormal da musculatura, semelhante à que se observa na presença de tétano, ou seja, com extrema rigidez do corpo e espasmos tônicos dolorosos da musculatura voluntária (Dicionário Médico Blakiston). O Dicionário Médico Blakiston descreve esta postura patológica como um estado no qual a cabeça e os membros inferiores estão recurvados para trás, enquanto o tronco se arca anteriormente, por um espasmo tetânico dos músculos dorsais. Observa-se a postura opistótona em casos de irritação meníngea grave e em outros estados neurológicos pronunciados.
REFERÊNCIAS 1. BEAR, Mark; CONNORS, Barry e PARADISO, Michael. Neurociências: desvendando o sistema nervoso. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. 2. Dicionário Médico Blakiston. 2.ed. São Paulo: Andrei Editora, s.d. 3. MACHADO, Ângelo. Neuroanatomia funcional. Rio de Janeiro: Atheneu, 1991. 4. NITRINI, Ricardo e BACHESCHI, Luiz A. A neurologia que todo médico deve saber. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2003. 5. O SULLIVAN, Susan e SHMITZ, Themas. Fisioterapia avaliação e tratamento. 2.ed. São Paulo: Manole, 1993. 6. UMPHRED, Darcy Ann. Fisioterapia neurológica. 2.ed. São Paulo: Manole, 1994.