FACULDADE MERIDIONAL IMED

FACULDADE MERIDIONAL IMED Bruna Tolotti Colognese Avaliação neuropsicológica em usuários de substâncias psicoativas Passo Fundo 2012

Bruna Tolotti Colognese Avaliação neuropsicológica em usuários de substâncias psicoativas Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola de Psicologia da Faculdade Meridional IMED, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Psicologia, sob a orientação do Prof. Dr Vinícius Renato Thomé Ferreira. Passo Fundo 2012

Bruna Tolotti Colognese Avaliação neuropsicológica em usuários de substâncias psicoativas Banca Examinadora: Prof. Dr. Vinícius Renato Thomé Ferreira Prof. Me. Cristina Della Méa Prof. Me. Mariane Luiza Mattjie Passo Fundo 2012

4 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA EM USUÁRIOS DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Bruna Tolotti Colognese 1 SUMÁRIO 1. Introdução. 2. Método. 3. Apresentação e discussão dos resultados. 4. Considerações finais. RESUMO O uso abusivo de substâncias é comportamento que causa danos significativos à saúde da pessoa, sendo considerado um dos principais problemas de saúde pública. A compreensão dos prejuízos ocasionados é fundamental para que os profissionais da saúde mental possam traçar estratégias mais eficazes de tratamento. A presente pesquisa propôs-se a investigar alterações neuropsicológicas em usuários cocaína e crack, identificando alterações nas funções executivas de usuários dessas substâncias e comparando o funcionamento executivo dos participantes do estudo entre si. Para tanto, avaliou cinco sujeitos, por meio de aplicação dos instrumentos Teste não verbal de inteligência geral BETA III, Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve (Neupsilin) e Teste Wisconsin de Classificação de Cartas. A avaliação realizada demonstrou prejuízos na velocidade de processamento, dificuldade no raciocínio geral e dificuldades em tarefas envolvendo atenção e memória na maioria dos sujeitos. Sendo estas funções necessárias ao funcionamento executivo, explica-se dessa forma o rebaixamento de alguns sujeitos nas tarefas de avaliação deste constructo. As dificuldades no funcionamento executivo estão relacionadas com dificuldade de aderência ao tratamento e manutenção da abstinência. Palavras-chave: Neuropsicologia. Funções executivas. Cocaína/Crack. ABSTRACT Abusive use of drugs causes a lot of health damages, and is one of the most important problems in public health. Proper understanding of these damages is central to organize better treatment strategies. The present study aimed to investigate changes in neuropsychological crack/cocaine users, identifying changes in the executive functions of substance abusers and comparing the executive functioning of study participants among themselves. For both, were evaluated five participants, through application of instruments nonverbal test of general intelligence - BETA III, Brief Neuropsychological Assessment Instrument (NEUPSILIN) Test and Wisconsin Card Sorting. The evaluation demonstrated impairments in processing speed and difficulty in reasoning and general difficulties in tasks involving attention and memory in most subjects. Since these functions needed to run executive, is explained thus lowering some subjects in this construct assessment tasks. Difficulties in executive functioning are related to difficulty of adherence to treatment and maintaining abstinence. Keywords: Neuropsychology. Executive functions. Cocaine/Crack. 1 Acadêmica da Escola de Psicologia da Faculdade Meridional IMED, Passo Fundo RS. E-mail: btcolognese@yahoo.com.br

5 1 Introdução A neuropsicologia trata das relações entre cérebro e o comportamento, objetivando obter a inferência das características estruturais e funcionais em situações de estímulo e de respostas definidas. Busca estudar as relações entre as funções cognitivas humanas e os seus substratos neurais (PARENTE, 2009), isto é, busca entender se as dificuldades apresentadas em alguma função neuropsicológica estão relacionadas com alterações funcionais ou estruturais no cérebro humano. A avaliação neuropsicológica é a ferramenta da neuropsicologia que objetiva descrever o estado das funções cognitivas, se preservadas ou deterioradas, e associar a possíveis lesões (PARENTE, 2009). Deve ser capaz de descrever as diferentes funções e seus subcomponentes que tem representação distinta ou relativamente distinta no cérebro, em vez de fornecer um escore geral. Para Alchieri (2004), no processo de avaliação neuropsicológica busca-se determinar quais as funções comprometidas e quais os aspectos comportamentais que podem minimizar o comprometimento. Os domínios cognitivos mais comumente avaliados incluem linguagem, atenção/concentração, percepção visoespacial, habilidade visoconstrutiva, funções executivas (sistemas frontais), memória e aprendizagem verbal (auditiva) e visual. Os sistemas sensoperceptivo e motor (praxias) também podem ser incluídos na avaliação (SILVEIRA; DOERING-SILVEIRA, 2010). Com vistas a cumprir os objetivos da avaliação neuropsicológica, os testes neuropsicológicos, medidas de processos psicológicos pelas quais a psicologia investiga os processos psíquicos e os comportamentos deles decorrentes, são excelente meio de medir a qualidade do funcionamento cerebral, se normal ou deficitário (ALCHIERI, 2004; SILVEIRA; DOERING-SILVEIRA, 2010). O diferencial da avaliação neuropsicológica está na utilização de diferentes tarefas que avaliem constructos correlacionados em uma mesma bateria (PAWLOWSKI, 2011). Um constructo muito importante pertencente a essa avaliação são as funções executivas (FE). Estas são operações que visam ao controle e à regulação do processamento da informação no cérebro. São as FE que permitem ao indivíduo interagir com o mundo de maneira intencional, formulando planos de ação baseados em experiências prévias, sendo essas ações flexíveis e adaptativas, sendo monitoradas pelos indivíduos ao longo do processo de execução (GAZZANIGA; IVRY; MANGUN, 2006; SANTOS, 2004).

6 De acordo com Chan et. al (2008), FE é um termo genérico, sendo que existe uma grande diversidade em termos dos modelos teóricos a fim de explicá-las. Lezak, Howieson e Loring (2004) e Strauss, Sherman e Spreen (2006) descrevem que FE são funções mentais envolvidas na regulação do comportamento e apresentam quatro componentes distintos, como: volição, planejamento, ação intencional, performance efetiva em um comportamento dirigido a objetivos. Acrescenta-se a isso o proposto por Dias (2009), de que essas habilidades podem ser tomadas individualmente, como constructos independentes, mas fazem parte de um todo maior as funções executivas funcionando, portanto, de forma integrada. A referida autora, após extensa revisão de literatura, observando os modelos propostos por autores como Durston, Casey, Gil, Gazzaniga, Gomes, Mattos, Pastura, Ayrão, Saboya, Lezak, Howieson, Loring, Malloy-Diniz, Strauss, Sherman e Spreen, estabeleceu seis habilidades pertencentes as funções executivas: a) Memória de trabalho: armazena informações relevantes para a realização de uma tarefa específica; b) Atenção seletiva: seleciona a informação relevante à execução de uma tarefa em um dado momento, possibilitando ao indivíduo ignorar estímulos distratores; c) Controle inibitório: inibe estímulos irrelevantes à solução de um dado problema e minimiza a demanda sobre o processamento da informação; d) Flexibilidade cognitiva: capacidade de mudar o curso de ações ou cognições em andamento, alternando o foco atencional entre duas ou mais tarefas consoante às demandas do ambiente; e) Planejamento: habilidade de planejar adequadamente uma seqüência de ações vias à concretização final de um objetivo; f) Monitoramento: capacidade do indivíduo em efetuar um auto-monitoramento e, por conseguinte, regular e corrigir o curso de seu comportamento e cognição. Ao avaliar as funções executivas busca-se delinear o perfil cognitivo, identificando a extensão e a gravidade do déficit, estabelecendo os comprometimentos e os recursos preservados. Este delineamento é feito a partir da integração dos dados obtidos por meio de testes e provas padronizadas que aferem as funções corticais superiores com dados adicionais sobre o estado de saúde física e mental, personalidade, história de vida e condição socioeconômica. Ao lançar hipóteses sobre a qualidade e a extensão do prejuízo, pode-se igualmente inferir possibilidades de reabilitação da função prejudicada, estimando o diagnóstico, o prognóstico, o planejamento dos procedimentos de reabilitação e o

7 acompanhamento da evolução do quadro (NASSIF, 2004; SILVEIRA; DOERING- SILVEIRA, 2010). Em se tratando do uso de substâncias psicoativas (SPAs), a neuropsicologia oferece a possibilidade de conhecer os efeitos provocados nas FE e a influência dos mesmos no comportamento do usuário, já que o conhecimento das alterações neuropsicológicas é de fundamental importância para o atendimento e acompanhamento do usuário (NASSIF, 2004). SPAs são definidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como substâncias não produzidas pelo organismo que tem a funcionalidade de atuar sobre um ou mais de seus sistemas produzindo alterações em seu funcionamento (BRASIL, 2007). Para Seibel (2010) drogas ou substâncias psicoativas são produtos capazes de alterar o estado de consciência e o curso do pensamento do usuário. Ao agir no cérebro, a substância provoca efeitos estimulantes, euforizantes e/ou tranqüilizantes, entre estes estão: perturbações da percepção, vigília, atenção, pensamento, julgamento, comportamento psicomotor e interpessoal. A probabilidade do aparecimento desses efeitos nocivos depende de fatores como vias de administração associados à dose, tempo de duração da exposição, freqüência com que a exposição ocorre (CAZENAVE, 2010). O cenário atual do uso de drogas no Brasil foi traçado pela mais recente pesquisa (CARLINI et. al, 2006) do Centro Brasileiro de Informações sobre drogas (CEBRID) realizada em 2005 nas cidades brasileiras com mais de 200 mil habitantes. Foram realizadas 7.939 entrevistas, sendo que entre as pessoas pesquisadas o percentual de uso de drogas ilícitas ao longo da vida foi de 22,8%, o que equivale, na população geral, a um número de mais de dez milhões e meio de pessoas. A Tabela 1 revela os dados referentes à prevalência do uso de cocaína e crack por sexo e faixa etária. Pode-se observar o uso de cocaína em 2,9% e o uso de crack em 0,7% da população consultada. A faixa etária predominante para o uso de cocaína e crack foi de 25 a 34 anos. O percentual de homens usuários em relação ao percentual de mulheres é maior em todas as faixas etárias e substâncias. O mesmo estudo fez um levantamento sobre o percentual de pessoas que já receberam algum tipo de tratamento para o uso de álcool e outras drogas. A prevalência entre os entrevistados foi de 2,9%, sendo três vezes maior entre os homens. A faixa etária com percentual mais elevado corresponde a indivíduos com 35 anos ou mais, sendo que nesta, o número de homens chegou a 6,2%. A necessidade de tratamento se manifesta quando o uso de substâncias se torna prejudicial ao indivíduo. Segundo a APA (2002), uso prejudicial é aquele que se constitui num padrão de uso repetitivo, de uma única substância ou várias delas, que provoca

8 consequências adversas, como fracasso em cumprir obrigações importantes, envolvimento em situações que representem perigo para a integridade física, múltiplos problemas legais e problemas sociais e interpessoais recorrentes. TABELA 1: Uso de cocaína e crack ao longo da vida por sexo e faixa etária. Percentual de uso ao longo da vida FAIXA ETÁRIA (anos/sexo) COCAÍNA CRACK 12 a 17 anos M F 0,5 0,4 0,4 0,1 0,1 0,0 18 a 24 anos M F 25 a 34 anos M F 35 anos e acima M F TOTAL M F 4,2 5,3 2,8 5,2 9,4 1,7 2,1 4,5 0,6 2,9 5,4 1,2 0,9 1,1 0,5 1,6 3,2 0,4 0,5 1,1 0,0 FONTE: Adaptado de: II Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil (CARLINI et al., 2006). 0,7 1,5 0,2 De acordo com a APA (2002), a classe dos Transtornos Relacionados a Substâncias divide-se em dois grupos: a) Transtornos por Uso de Substâncias: que compreendem dependência e abuso de substância; b) Transtorno Induzido por Substância: entre os quais intoxicação e abstinência de substância (ver Figura 1). Os prejuízos neuropsicológicos provocados pelo uso de SPAs estão documentados na literatura. Silveira e Doering-Silveira (2010) apontam que resultados de avaliações neuropsicológicas em usuários de cocaína demonstram lentificação no processamento de informações, prejuízos na capacidade visioconstrutiva e de percepção visioespacial, na organização e capacidade de planejamento de tarefas, formação de conceito, aprendizagem, funções executivas, tempo de reação, memória episódica, memória operacional e atenção concentrada. Ao comparar dependentes de cocaína com população geral, foram constatadas, em tarefas de avaliação das funções executivas, dificuldades em planejamento, controle de impulsos e capacidade de abstração (KOLLING et. al, 2007)

9 FIGURA 1: Transtornos Relacionados a Substâncias (Baseado em: APA, 2002; KARNIOL, 2010; FORMIGONI; ABRAHÃO, 2010). Nassif (2004) comparou uma amostra de usuários de cocaína e crack com controles sem histórico de uso de substâncias. Foram encontradas como características dos usuários a maior impulsividade, o comprometimento da atenção sustentada e a retenção verbal em tarefas que exijam maior tempo de elaboração. O autor conclui que esses comprometimentos podem determinar dificuldades de aprendizagem e abstração. Cunha et. al (2004), ao pesquisar usuários de cocaína e crack, encontraram evidências de prejuízos em testes de atenção, fluência verbal, memória visual, memória verbal, capacidade de aprendizagem e funções executivas em usuários das referidas substâncias. Essas alterações podem estar diretamente relacionadas à aderência ao tratamento. O estudo de Rigoni (2009) demonstrou que sujeitos com alterações neuropsicológicas devido ao uso de álcool apresentavam desmotivação para mudança de comportamento. As alterações constatadas nas capacidades de planejamento e flexibilidade mental estavam diretamente relacionadas com a dificuldade de fazer escolhas assertivas com relação a manutenção da abstinência. Alterações no funcionamento neuropsicológico podem afetar a aderência ao tratamento sendo, portanto, relevante conhecer os aspectos neuropsicológicos do uso de substâncias psicoativas, com a intenção de melhor conduzir as estratégias interventivas. Assim, propôs-se a investigar alterações neuropsicológicas em usuários de cocaína e crack,

10 identificando alterações nas funções executivas de usuários dessas substâncias e comparando o funcionamento executivo dos participantes do estudo entre si. Para tanto, tratou-se de uma pesquisa quantitativa, que avaliou cinco participantes, por meio de entrevista semi estruturada e aplicação dos instrumentos Teste não verbal de inteligência geral BETA III, Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve (Neupsilin) e Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST). Os dados foram comparados e organizados de forma a apresentar um perfil das funções neuropsicológicas de usuários de SPAs, neste caso, cocaína e crack. 2 Método Após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Meridional (CEP-IMED), reconhecido pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) (parecer consubstanciado do CEP-IMED no Anexo A), foi realizado o contato com a direção da instituição psiquiátrica solicitando autorização para a realização do estudo. Nesse contato foi apresentada a proposta de pesquisa e obtida a concordância da instituição. Os dados foram coletados em uma instituição de internação psiquiátrica da cidade de Passo Fundo RS, sendo os participantes desse estudo pacientes da referida instituição, permanecendo na mesma em regime de internação. Os participantes foram selecionados mediante indicação da psicóloga do local e autorização do médico responsável. Após a seleção, foi contatada a família do participante para explicação dos objetivos da pesquisa e solicitação da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B). Aos participantes foi garantido sigilo quanto à identidade, bem como foi assegurado o caráter voluntário da participação no estudo. Os participantes foram cinco indivíduos adultos jovens, com idades entre 22 e 31 anos, todos do sexo masculino, com diagnóstico de uso abusivo de cocaína e/ou crack, comprovado através de laudo psiquiátrico, pertencente ao prontuário do paciente, por um período mínimo de 12 meses. A escolaridade mínima de ensino fundamental completo, variando entre 8 e 16 anos de estudo. Não houve restrição quanto a classe sócio econômica. Os dados sociodemográficos e de uso de substâncias dos participantes do estudo são apresentados na Tabela 2.

11 Tabela 2. Dados sociodemográficos e de uso de substâncias Dados S1 S2 S3 S4 S5 Sexo Mas. Mas. Mas. Mas. Mas. Idade 23 25 27 31 22 Escolaridade (anos de estudo) 10 14 14 16 8 Classe socioeconômica D B C A C Substância(s) de uso nos Cocaína Cocaína Cocaina Cocaína Crack últimos 12 meses e Crack Frequência de uso nos últimos Diário Semanal Semanal Diário Diário 12 meses Nota: Classe socioeconômica - D: R$ 751 a R$ 1.200; C: R$ 1.200 a R$ 5.174; B: R$ 5.174 a R$ 6.745; A: acima de R$ 6.745. Fonte: Primária A avaliação dos participantes foi realizada individualmente, em encontro de aproximadamente uma hora e quarenta minutos de duração, sem intervalo, em sala cedida pela própria instituição, quando foi realizada a entrevista e aplicação dos instrumentos, observando-se o critério proposto por Silveira e Doering-Silveira (2010) de que para serem submetidos a avaliação, os participantes deveriam estar em abstinência por um período de no mínimo duas semanas, para evitar o período crítico da desintoxicação aguda. A avaliação neuropsicológica foi realizada a partir da utilização dos seguintes instrumentos: a) Entrevista semi-estruturada: investigou dados sócio-demográficos, passado mórbido familiar, histórico de uso de substâncias, prejuízos no funcionamento após o uso de SPAs e histórico de tratamentos. b) Teste não verbal de inteligência geral BETA III: avaliou o raciocínio geral e a velocidade de processamento. Composto pelos subtestes Raciocínio Matricial e Códigos, avalia a capacidade de resolver problemas novos, relacionar ideias, induzir conceitos abstratos e compreender implicações (RABELO et. al, 2011). c) Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve Neupsilin: bateria neuropsicológica que objetivou apresentar um panorama geral do estado cognitivo do indivíduo, detectando funções preservadas e deficitárias (PARENTE, 2009). É composta por tarefas que examinaram o desempenho cognitivo nas seguintes funções: orientação têmporo-espacial, atenção concentrada, percepção visual, memórias de trabalho, episódica, semântica e visual, habilidades aritméticas, linguagem oral e escrita, praxias construtivas, e componentes de funções executivas como fluência verbal fonêmica e semântica, flexibilidade cognitiva (PAWLOWSKI; TRENTINI; BANDEIRA, 2007).

12 d) Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST): é uma tarefa de solução de problemas abstratos que solicita que o indivíduo descubra as regras governantes que constituem o desempenho correto. O testando classifica as cartas com desenhos de diferentes números, tamanhos e quantidades. Requer a habilidade para formar conceitos abstratos, classificar e manter uma série, inibir respostas prepotentes estabelecidas e utilizar feedback. É composto por quatro cartas estímulos e 128 cartas respostas que representam figuras de variadas formas, cores e número, fornecendo escores quanto aos acertos, assim como apontando fontes de dificuldade nas tarefas. Avalia a capacidade de raciocínio abstrato e a capacidade de modificar as estratégias cognitivas em respostas as contingências ambientais mutáveis (CUNHA et al., 2005). 3 Apresentação e discussão dos resultados Os instrumentos aplicados forneceram dados sobre o funcionamento neuropsicológico, através do Neupsilin, e funcionamento executivo, por meio do WCST, além de estimativas de inteligência através de dados sobre velocidade de processamento de informações de raciocínio geral, avaliados pelo Beta III. As alterações neuropsicológicas identificadas pelo Neupsilin, quando realizado cálculo da média entre todos os participantes, estão em memória de evocação tardia, com uma média de escore Z de -2,40, o que corresponde a um prejuízo severo, e no item praxia reflexiva, com escore Z -1,04 indicando prejuízo leve. A média dos escore Z pode ser observada com mais detalhes no Gráfico 1. Ao se observar os resultados individuais dos participantes (Tabela 3), é possível constatar as áreas de prejuízo. Na tarefa de repetição de sequência de dígitos, pertencente a avaliação da atenção, o sujeito 1 obteve um escore Z -2,40, indicando prejuízo severo; sujeito 2 demonstrou prejuízo moderado, com escore Z -1,70 e sujeito 3, com escore Z -1,00, demonstrou prejuízo leve nessa tarefa. O sujeito 4 teve funcionamento abaixo da média, mas não teve rebaixamento suficiente para ser indicativo de prejuízo. O sujeito 5 obteve um escore Z muito acima da média, 5,20, sendo seu resultado mais alto em todo o teste. A atenção está associada aos processos de seleção e organização da informação, componentes necessários para concentração e ação. A tarefa de repetição de sequência de dígitos avalia atenção seletiva, que permite selecionar um estímulo dentre outros, como nessa

13 tarefa, em que o testando deve prestar atenção na fala do aplicador ignorando os estímulos do ambiente, como ruídos, e estímulos internos, como pensamentos e sensações que possam distrair sua atenção (PARENTE, 2009). O referencial teórico no qual se baseia a presente pesquisa (DIAS, 2009) descreve a atenção seletiva como subcomponente das funções executivas. A seleção de informações relevantes a uma tarefa é fundamental para o desempenho de tarefas orientadas a um objetivo (GAZZANIGA; IVRY; MANGUN, 2006). Dessa forma, dificuldades em tarefas de atenção podem indicar prejuízos no funcionamento executivo. Quando as tarefas de avaliação da atenção tiverem escores prejudicados, é preciso considerá-lo ao se avaliar os escores de outras tarefas, pois os resultados de atenção podem influenciar o desempenho em outras tarefas de uma bateria (PARENTE, 2009). A avaliação da memória no Neupsilin revelou prejuízos severos na tarefa de evocação tardia. Os sujeitos 1, 3 e 4 demonstraram prejuízo severo, com escores Z, respectivamente, -2,10, -5,90 e -4,00. Os sujeitos 2 e 5 ficaram com resultados na média, ambos com escores Z 0,00. A tarefa de evocação tardia pertence a avaliação da memória verbal episódicosemântica, que se refere ao armazenamento de informações relacionadas a eventos experimentados e fatos aprendidos, armazenados de maneira verbal (PARENTE, 2009). Quando o resultado de uma avaliação indica prejuízos nessa tarefa, fica a dúvida se a dificuldade do testando encontra-se na evocação da memória anteriormente armazenada ou se houve uma falha inicial, exatamente no momento do armazenamento. Quando existe um prejuízo nas tarefas de atenção, como é o caso desta avaliação, é possível inferir que a dificuldade atencional prejudicou o processo de armazenamento da informação. O sujeito 2 apresentou funcionamento rebaixado na tarefa de memória prospectiva, com escore -1,70, indicando prejuízo moderado. Nessa tarefa os Sujeitos 1, 3 e 5 tiveram funcionamento abaixo da média, mas sem indicativo de prejuízo. Nesse subteste, o avaliando precisa lembrar-se de executar uma tarefa ao final da bateria, cuja instrução lhe foi passada no início. Com exceção do sujeito 4, todos precisaram ser lembrados da execução da tarefa. Memória prospectiva refere-se a lembrança de uma ação anteriormente planejadas. Envolve funções mnemônicas muito importantes para a vida diária (PARENTE, 2009). Alterações em tarefas de atenção e memória em usuários de cocaína e crack foram identificados por Silveira e Doering-Silveira (2010), que constataram prejuízos na memória episódica, memória de trabalho e atenção concentrada. Nassif (2004) avaliou usuários dessas substâncias e observou comprometimentos na atenção, memória lógica, tempo de evocação e memória verbal. Cunha et. al (2004) constataram, em dependentes de cocaína/crack,

14 dificuldades na atenção e falhas na consistência da recuperação de memória, sugerindo problemas no armazenamento de novas informações verbais. Tabela 3. Neupsilin: Valores de escore Z. Subteste S1 S2 S3 S4 S5 Média 1 Orientação têmporo-espacial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.1 Tempo 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.2 Espaço 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2 Atenção -0,10-0,10-0,05 0,00 0,20-0,01 2.1 Contagem Inversa 0,00 0,00 0,02 0,00 0,00 0,00 2.2 Repetição de sequência de dígitos -2,40*** -1,70** -1,00* -0,20 5,20-0,02 3 Percepção 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3.1 Verificação de linhas 0,00 0,00-0,10 0,00 0,00-0,02 3.2 Hemineglicência Visual 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3.3 Percepção de faces 0,00-0,30 0,20-0,30 0,00-0,08 3.4 Reconhecimento de faces 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4 Memória -0,05 0,10 0,20-0,10 1,10 0,25 4.1 Memória de Trabalho -0,02 0,00 0,00-0,10 0,00-0,02 4.1.1 Ordenamento ascendente de dígitos -0,20 0,10 0,00-0,20 0,00-0,06 4.1.2 Span auditivo de palavras em sentença 0,00-0,10 0,00 0,00 0,00-0,02 4.2 Memória verbal episódico-semântica 0,00 0,70-0,40-0,20 0,10 0,04 4.2.1 Evocação imediata 0,00 0,00 0,00 0,00-0,20-0,04 4.2.2 Evocação tardia -2,10*** 0,00-5,90*** -4,00*** 0,00-2,40*** 4.2.3 Reconhecimento 0,10 0,20-0,30-0,10 0,10 0,00 4.3 Memória semântica de longo prazo -0,20 0,00 0,00 0,00 0,00-0,04 4.4 Memória visual de curto prazo 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4.5 Memória prospectiva -0,70-1,70** -0,70 0,00-0,10-0,64 5 Habilidades aritméticas 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6 Linguagem 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6.1 Linguagem oral 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,14 6.1.1 Nomeação 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6.1.2 Repetição 0,00 0,00 0,00 0,00-0,10-0,02 6.1.3 Linguagem automática 0,00-0,50 0,00 0,00 0,00-0,10 6.1.4 Compreensão 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6.1.5 Processamento de inferências 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6.2 Linguagem escrita 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6.2.1 Leitura em voz alta 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6.2.2 Compreensão escrita 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6.2.3 Escrita espontânea 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6.2.4 Escrita copiada 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6.2.5 Escrita ditada 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 7 Praxias -0,30 0,00 0,00-0,20 0,20-0,06 7.1 Ideomotora 0,00-0,30 0,00 0,00 0,00-0,06 7.2 Construtiva -0,30 0,20 0,00-0,10 0,70 0,10 7.3 Reflexiva -1,10* -0,40-1,10* -1,10* -1,50* -1,04* 8.1 Resolução de problemas -0,60-0,60 0,10-0,70-0,70-0,50 8.2 Fluência verbal -0,20-0,20 0,30-0,50-0,30-0,18 Nota: *Prejuízo leve; **Prejuízo moderado; ***Prejuízo Severo Fonte: Primária

15 Gráfico 1. Resultados da média do escore Z dos sujeitos avaliados (Neupsilin) 0,140,00-0,02-0,10 0,000,000,000,000,000,000,000,00-0,06-0,06 0,10 0,00 0,00-0,64 0,00-0,04 0,00-2,40-0,02-0,06-0,02 0,04-0,04 0,25 0,000,000,00-0,010,00-0,020,00-0,020,00-0,08 0,00-0,18-0,50-1,04 8.2 Fluência verbal 8.1 Resolução de problemas 7.3 Reflexiva 7.2 Construtiva 7.1 Ideomotora 7 Praxias 6.2.5 Escrita ditada 6.2.4 Escrita copiada 6.2.3 Escrita espontânea 6.2.2 Compreensão escrita 6.2.1 Leitura em voz alta 6.2 Linguagem escrita 6.1.5 Processamento de inferências 6.1.4 Compreensão 6.1.3 Linguagem automática 6.1.2 Repetição 6.1.1 Nomeação 6.1 Linguagem oral 6 Linguagem 5 Habilidades aritméticas 4.5 Memória prospectiva 4.4 Memória visual de curto prazo 4.3 Memória semântica de longo prazo 4.2.3 Reconhecimento 4.2.2 Evocação tardia 4.2.1 Evocação imediata 4.2 Memória verbal episódico-semântica 4.1.2 Span auditivo de palavras em sentença 4.1.1 Ordenamento ascendente de dígitos 4.1 Memória de Trabalho 4 Memória 3.4 Reconhecimento de faces 3.3 Percepção de faces 3.2 Hemineglicência Visual 3.1 Verificação de linhas 3 Percepção 2.2 Repetição de sequência de dígitos 2.1 Contagem Inversa 2 Atenção 1.2 Espaço 1.1 Tempo 1 Orientação têmporo-espacial 0,50 0,00-0,50-1,00-1,50-2,00-2,50-3,00 Fonte: Primária

16 As alterações na atenção e memória relatadas pela literatura e identificadas na presente pesquisa tem relação com o subcomponente das funções executivas denominado memória de trabalho. A memória de trabalho armazena um número limitado de informações por um curto período de tempo e tem a capacidade de realizar operações mentais com o conteúdo armazenado. Sua relação com a atenção está num dos seus principais componentes, o executivo central, que se parece com um sistema atencional, é o mecanismo de passagem que decide qual informação processar e como fazê-lo. É considerado como parte das funções executivas, por que seu sistema atencional é responsável por coordenar e planejar atividades, assim como modificar ações rotineiras quando necessário (GAZZANIGA; IVRY; MANGUN, 2006; EYSENCK; KEANE, 2007; STERNBERG, 2008). Portanto, quando a atenção falha, os processos mnemônicos também ficam prejudicados. Os testandos não apresentaram dificuldades nas tarefas de memória de trabalho e nas tarefas de evocação imediata. Na tarefa de evocação tardia, houve prejuízos. A memória de trabalho também está envolvida nesse processo, pois é sua função selecionar as informações que devem ser evocadas para o cumprimento de determinado objetivo (GAZZANIGA; IVRY; MANGUN, 2006), como ocorre na tarefa de evocação tardia. A memória prospectiva também depende da memória de trabalho, já que, segundo Eysenck; Keane (2007), necessita do monitoramento do ambiente para identificar o momento correto de evocar determinada memória para o cumprimento da tarefa apropriada, e então pode haver o envolvimento das propriedades atencionais do executivo central. O Neupsilin também avalia as praxias. Na tarefa de praxia reflexiva todos os sujeitos demonstraram funcionamento abaixo da média, com indicativo de prejuízo leve pelos sujeitos 1, 3, 4 e 5. Seus escores foram, respectivamente -1,10; -1,10; -1,10; -1,50. Praxias são habilidades dirigidas a execução gestual de um ou de uma série de movimentos. Dificuldades gestuais são denominadas apraxias e a apraxia reflexiva refere-se a dificuldade de imitar gestos do outro, principalmente em sequência (PARENTE, 2009). Silveira e Doering-Silveira (2010) afirmam que o uso crônico de cocaína pode levar a alteração nas habilidades psicomotoras. No entanto, nessa pesquisa, os escores dos testandos nas outras tarefas referentes as praxias mantiveram-se na média ou muito próximo a média, indicando que a dificuldade dos testandos nessa tarefa pode estar relacionada com a dificuldade de atenção e memória apresentada. As funções executivas são avaliadas no Neupsilin por meio de duas tarefas: resolução de problemas e fluência verbal. Com exceção do sujeito 3, todos tiveram funcionamento

17 abaixo na media nessas tarefas, com escore médio mais baixo em resolução de problemas, mas sem indicativo de prejuízos. Funções executivas também são avaliadas pelo Teste Wisconsin de Classificação de cartas. Os dados normativos do WCST, em seus estudos de validade feitos no Brasil, apresentam tabela de normas para crianças, adolescentes e idosos. Não há normas para adultos. Por isso os resultados dos testandos foram comparados com a amostra americana, que apresenta dados por idade e escolaridade. Os cálculos para as médias de escore padrão do WCST não apontaram prejuízos (Gráficos 2 e 3). No entanto, ao se avaliar os resultados individuais (Tabela 4), os sujeitos 3 e 4 apresentam diversos graus de prejuízos, variando entre comprometimento leve, moderado e moderado a grave, estando presente em todos os itens avaliados. No item total de erros, o resultado do sujeito 3 corresponde a um comprometimento moderado a grave e o sujeito 4 comprometimento moderado. Os sujeitos 3 e 4 tiveram um escore muito baixo no item número de categorias completadas, o que indica dificuldade em todo o teste. Escores baixos nesses itens, indicam dificuldade de planejamento de uma estratégia apropriada de solução de problemas e mudanças de contextos cognitivos a a partir de feedbacks ambientais. Quanto as perseverações, tanto para respostas perseverativas, como em erros perseverativos, o sujeito 3 demonstrou comprometimento moderado e o sujeito 4 comprometimento moderado a grave. Quando um sujeito persevera, tanto em uma resposta, quanto em erros, significa que existe dificuldade de modificar uma estratégia a partir de um feedback. Em termos comportamentais, é possível considerar que o indivíduo terá dificuldade de modificar um comportamento já estabelecido, mesmo quando as contingências ambientais oferecem evidências de que tal comportamento pode não ser o mais apropriado. É evidente o contraste nos resultados dos sujeitos que apresentaram prejuízos (sujeitos 3 e 4) daqueles que tiveram seu funcionamento na média. Estes sujeitos com prejuízos no WCST apresentaram os maiores rebaixamentos na tarefa de evocação tardia. Já foi discutido anteriormente a relação da memória de evocação tardia com a memória de trabalho, sendo este último um dos subcomponentes das funções executivas. Dias (2009) deixa muito claro que as divisões dos subcomponentes executivos são apenas didáticas, pois estas subfunções funcionam como um todo integrado. A partir de Gazzaniga, Ivry e Mangun (2006) é possível compreender como a memória de trabalho está envolvida nos demais processos executivos. Está integrada com a atenção seletiva ao selecionar informações relevantes para serem armazenadas. Ao discriminar e evocar memórias necessárias ao comportamento orientado a um objetivo, faz-se presente nos processos de planejamento e monitoramento da ação.

18 Relaciona-se também com o controle inibitório, já que o processo de filtragem de informações não deixa de ser um processo inibitório, pois pretere algumas informações em relação a outras. Tabela 4. WCST: Dados de escore padrão Ítens S1 S2 S3 S4 S5 Média Respostas perseverativas 103 126 68** 55*** 115 93,4 Erros perseverativos 107 129 67** 55*** 112 94 Erros não-perseverativos 101 105 62** 83* 100 90,2 Total de erros 104 112 59*** 65** 105 89 Número de categorias completas 16 16 1 3 16 10,4 Fracasso em manter o contexto 13 16 16 16 16 15,4 Aprendendo a aprender 16 16 16 1 16 13 Nota: *Comprometimento leve; **Comprometimento moderado; ***Comprometimento moderado a grave Fonte: Primária Gráfico 2. WCST: Média do escore padrão dos itens: Respostas perseverativas, Erros perseverativos, Erros não perseverativos, Total de erros. 95 94 93 92 93,4 94 91 90 90,2 89 89 88 87 86 Respostas perseverativas Erros perseverativos Erros não-perseverativos Total de erros Fonte: Primária No que se refere as habilidades avaliadas pelo WCST e o processo neuropsicológico funções executivas, a literatura aponta como resultados de avaliação neuropsicológica com usuários de SPAs lentificação no precessamento de informações, prejuízos na organização e capacidade de planejamento de tarefas, raciocínio abstrato e capacidade de monitoramento do comportamento (SILVEIRA; DOERING-SILVEIRA, 2010). Nassif (2004) encontrou evidências de que o uso crônico de cocaína/crack provoca comprometimento na habilidade de

19 abstração e solução de problemas. Em seus estudos foram encontradas como características dos usuários a maior impulsividade, o comprometimento da atenção sustentada e a retenção verbal em tarefas que exijam maior tempo de elaboração. Esses comprometimentos podem determinar dificuldades de aprendizagem e abstração. Gráfico 3. WSCT: Média do escore padrão dos itens: Número de categorias completas, Fracasso em manter o contexto, Aprendendo a aprender. 18 16 14 12 15,4 13 10 10,4 8 6 4 2 0 Número de categorias completas Fracasso em manter o contexo Aprendendo a aprender Fonte: Primária Na avaliação da inteligência, obtida pelo teste Beta III, a média no subteste códigos foi classificada como inferior, com percentil médio 15. Já em raciocínio matricial, o cálculo da média apontou um percentil 35, que é classificado como médio inferior (Tabela 5, Gráfico 4). Esses achados são corroborados pelos resultados encontrados no estudo de validação do instrumento com a participação de uma amostra de dependentes químicos (RABELO, 2011). Ao serem comparados com o grupo controle, o grupo de usuários apresentou desempenho inferior no subteste raciocínio matricial, no entando, tal diferença não foi estatisticamente significativa. Já no subteste códigos, a diferença foi significativa, indicando que o resultado dos dependentes químicos tende a ser mais prejudicado do que os controles. O subteste códigos é uma medida de velocidade de processamento. Avalia capacidade de manter a atenção em uma determinada tarefa por um período de tempo estabelecido. O subteste raciocínio matricial requer capacidade para resolver problemas novos, implicando a criação de estratégias a partir da organização das informações disponíveis (RABELO, 2011). Pode-se dizer que na avaliação da velocidade de processamento envolve-se diretamente a

20 atenção, que já mostrou-se comprometida no Neupsilin e que aqui aparece com rebaixamento significativo. O raciocínio geral apresenta-se abaixo da média, mas não configura prejuízo, indicando assim que as dificuldades apresentadas não comprometem de todo o funcionamento cognitivo. É importante considerar também que todos os pacientes estavam medicados no momento da avaliação, podendo isto estar interferindo em seu desempenho cognitivo. Tabela 5. Beta III: Percentil Subteste S1 S2 S3 S4 S5 Média Raciocínio Matricial 10** 40 50 40 30* 34* Códigos 10** 10** 20** 25* 10** 15** NOTA: *Percentil Inferior; **Percentil Médio Inferior Fonte: Primária Gráfico 4. Beta III: Percentil 50 50 45 40 35 30 25 20 15 10 10 40 10 10 20 40 25 30 10 34 15 Raciocínio Matricial Códigos 5 0 S1 S2 S3 S4 S5 Média Fonte: Primária Os prejuízos no funcionamento neuropsicológico constatados neste estudo estão em harmonia com o que a literatura tem apontado: dificuldades em atenção e memória vão significar dificuldades no funcionamento executivo e quando o funcionamento executivo encontra-se prejudicado, o usuário de substância terá mais dificuldade de aderir ao tratamento e manter a abstinência (SILVEIRA; DOERING-SILVEIRA, 2010; NASSIF, 2004; RIGONI, 2009; FELDENS; SILVA; OLIVEIRA, 2011; VIOLA et. al, 2012).

21 Silveira e Doering-Silveira (2010) afirmam que a disfunção executiva, isto é, dificuldades no funcionamento executivo, pode representar impedimento à manutenção da abstinência e aderência a tratamentos, em virtude das múltiplas dificuldades comportamentais e adaptativas. Nassif (2004) reforça essa ideia, ao afirmar que as alterações neuropsicológicas do uso de substâncias podem vir a dificultar a adesão ao tratamento, interferindo nos procedimentos de reabilitação e acompanhamento evolutivo do paciente. Numa pesquisa realizada com usuários abusivos de álcool (RIGONI, 2009), constatouse declínio nos resultados de instrumentos que avaliaram funções cognitivas como flexibilidade do pensamento, memória imediata e percepção visual. A dificuldade de planejamento e flexibilização mental interfere no tratamento por dificultar escolhas mais assertivas como a abstinência. Se for considerado que as funções prejudicadas nos usuários abusivos de álcool da pesquisa são semelhantes às encontradas em usuários de cocaína/crack, podemos dizer que estes também enfrentarão a mesma dificuldade com relação a abstinência. Feldens, Silva e Oliveira (2011) constataram, em dependentes de álcool, que os prejuízos na memória imediata e na percepção visual, baixa capacidade de resolução de problemas e menor flexibilidade mental podem significar dificuldades na aderência ao tratamento e manutenção da abstinência, pois, diante de uma situação problema tenderão a perseverar em suas respostas e ações, pela dificuldade de avaliar de forma adequada as situações e pelo processo de tomada de decisão prejudicado. Os prejuízos na tomada de decisão podem refletir na dificuldade do usuário de SPAs perceber as consequências de suas escolhas e aprender com seus próprios erros, o que os leva a tomar decisões que prejudicarão a manutenção da abstinência (VIOLA et. al, 2012). Quando se trata de busca por tratamento, aderência ao tratamento, manutenção da abstinência e prevenção de recaída, muitos são os fatores que podem interferir neste processo. Um estudo de Carvalho et. al (2011) constatou que a recuperação dos usuários de substâncias psicoativas é favorecida pela união dos fatores físicos, emocionais e sociais. Os fatores neuropsicológicos, alvo da presente pesquisa, também estão envolvidos nesse processo. Por isso a necessidade de se levar em conta a avaliação neuropsicológica dos usuários de substâncias psicoativas, pois alterações nessas funções irão interferir diretamente na aderência ao tratamento e manutenção da abstinência, bem como a identificação das áreas preservadas ou potencialidades dos avaliandos pode servir de balizador para a condução da intervenção. Alchieri (2004) afirma que os componentes preservados são capazes de minimizar os déficits. A boa escolaridade dos sujeitos somada ao bom desempenho nas tarefas de raciocínio geral e

22 linguagem indicam que os testandos tem bom potencial cognitivo, mas que no momento da avaliação encontrava-se prejudicado pelo uso de SPAs. 4 Considerações Finais A avaliação neuropsicológica na presente pesquisa demonstrou que usuários de SPAs apresentam rebaixamento no funcionamento da atenção e memória. Devido às características dos prejuízos conclui-se que a atenção prejudicada interferiu nos processos de memória de trabalho, o que influenciou o desempenho dos testandos nas tarefas de avaliação da inteligência e do funcionamento executivo. Sendo a memória de trabalho um subcomponente das funções executivas, é possível afirmar que o seu funcionamento prejudicado influencia todo o desempenho executivo. Os dados empíricos levantados foram corroborados pelos dados bibliográficos, que afirmam que usuários de SPAs apresentam dificuldades nas funções executivas, o que interfere na aderência ao tratamento e manutenção da abstinência, devido a dificuldade de planejar uma ação, executá-la e monitorar o comportamento, o que exige flexibilidade cognitiva e controle inibitório. Se a memória de trabalho encontra-se prejudicada, é mais difícil a realização destes processos. Conhecer os efeitos do uso das substâncias na cognição é importante para traçar estratégias interventivas assertivas, que proporcionem a aderência ao tratamento e manutenção da abstinência (CUNHA et. al, 2004). Portanto, sugere-se como possibilidade de estudos futuros, a investigação de estratégias quem minimizem as dificuldades cognitivas para que tratamento e manutenção de abstinência sejam bem sucedidos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALCHIERI, J. C. Aspectos instrumentais e metodológicos da avaliação psicológica. In: ANDRADE, V. M; SANTOS, F. H; BUENO, O. F. A. Neuropsicologia Hoje. São Paulo: Artes Médicas, 2004. Cap. 2, p. 13-36.

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Anexo A: Parecer consubstanciado do CEP 26

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28 Anexo B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Prezado(a) Sr. (Sra.), Estamos desenvolvendo um estudo que visa avaliar as funções executivas em usuários de cocaína e crack, cujo título é Avaliação Neuropsicológica em Usuários de Substâncias Psicoativas, sob orientação do Professor Vinícius Renato Thomé Ferreira. Você está sendo convidado a participar deste estudo. Esclareço que durante o trabalho não haverá riscos ou desconfortos, nem tampouco custos ou forma de pagamento pela sua participação no estudo. Estaremos sempre à disposição para qualquer esclarecimento acerca dos assuntos relacionados ao estudo, no momento em que desejar, através do telefone (54) 9935-8189 e do endereço Rua Senador Pinheiro, 304 Passo Fundo-RS (IMED). É importante que você saiba que a sua participação neste estudo é voluntária e que você pode recusar-se a participar ou interromper a sua participação a qualquer momento sem penalidades ou perda de benefícios aos quais você tem direito. Pedimos a sua assinatura neste consentimento, para confirmar a sua compreensão em relação a este convite, e sua disposição a contribuir na realização deste trabalho, em concordância com a Resolução CNS n 196/96 que regulamenta a realização de pesquisas envolvendo seres humanos. Desde já agradecemos a sua atenção. Assinatura do Pesquisador Responsável Eu,, após a leitura deste consentimento, declaro que compreendi o objetivo deste estudo e confirmo o meu interesse em participar desta pesquisa. Assinatura do Participante Passo Fundo, de de.