Rinite Alérgica Guia rápido de referência Epidemiologia Classificação da rinite Diagnóstico diferencial da rinite Anatomia e fisiopatologia Inflamação na rinite alérgica Causas de rinite alérgica Sintomas Tratamento
Nota: os autores e os editores se empenharam para que este guia contenha informações corretas, atualizadas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação, porém não são responsáveis por erros, omissões ou consequências decorrentes da aplicação das informações nem fornecem nenhuma garantia, expressa ou implícita, em relação a seu conteúdo. Qualquer prática descrita neste guia deve ser utilizada pelo leitor de acordo com a prática profissional padrão aceita para cada situação em particular. É recomendado que o leitor confira as informações sobre os produtos nas bulas para possíveis alterações ou novas informações quanto às doses e contraindicações, antes de administrar qualquer medicação. Cuidado especial deve ser tomado ao utilizar medicamentos novos ou de uso infrequente. Autor: Tetyana Bereziak, MD Revisão: Beatriz Braga Edição: Maryna Apalayka Consultor: Énio Pestana, MD Revisão final e bibliografia: Monica Saini, MD Arte e desenho: Vanessa Augusto e João Freitas Ilustração: Tiago Chagas ISBN: 978-989-8548-20-7 Tradução da edição brasileira realizada pela equipe médica Conectfarma Publicações Científicas Revisão e adaptação: Dr. Tadeu Fernando Fernandes Mestre em Pediatria. Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria Especialidade: Pediatria. CRM/SP 46.876 Soluções em Educação Médica 2012 Conectfarma Publicações Científicas Ltda. Rua Alexandre Dumas, 1.562, cjs. 23/24 04717-004 Chácara Santo Antônio São Paulo/SP Fone: 11 5181-2618 www.conectfarma.net Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em um sistema de recuperação ou transmitida sob qualquer forma ou por qualquer meio, seja ele eletrônico, mecânico, fotocópia, gravação ou outro, sem a prévia autorização por escrito dos editores. RC 2401/12.
Definição 1-5 A rinite é uma inflamação da mucosa nasal. Os sintomas incluem produção excessiva de muco, congestão, espirros, lacrimejamento e prurido nasal e ocular. A rinite alérgica é um transtorno sintomático nasal induzido por uma inflamação da mucosa nasal mediada pela imunoglobulina (IgE) em resposta à exposição a um alérgeno. Os sintomas predominantes são rinorreia, obstrução nasal, prurido nasal e espirros, que melhoram espontaneamente ou com tratamento. O sistema imunológico sensibilizado produz anticorpos contra os alérgenos e libera histamina para a corrente sanguínea, com consequente prurido, edema dos tecidos acometidos e produção de muco. Cavidade nasal na rinite alérgica 6,7 Epidemiologia 1,5,8 A rinite alérgica é um problema mundial de saúde, acometendo mais de 600 milhões de pacientes de todas as idades e etnias. É uma causa importante de doença e incapacidade em todo o mundo, pois afeta a vida social, o sono e o desempenho laboral e escolar, com consequente impacto econômico. Em decorrência da alta prevalência de rinite alérgica e seu efeito sobre a qualidade de vida, foi classificada como uma doença respiratória crônica expressiva. Essa doença deve ser considerada como fator de risco para asma, junto com outros fatores de risco conhecidos. Em pacientes com rinite alérgica persistente, deve-se pesquisar a presença de asma por histórico familiar, exame físico torácico e, se possível e quando necessário, pela avaliação da presença de obstrução ao fluxo de ar antes e após broncodilatador à espirometria.
Classificação da rinite 2,8-10 Teste cutâneo de sensibilidade e/ou provocação alergênica nasal positiva Alérgica Rinite Ocupacional (alérgica e não alérgica) Teste cutâneo de sensibilidade e/ou provocação alergênica nasal negativa Não alérgica Infecciosa Não infecciosa Rinossinusite aguda Rinite não alérgica com eosinofilia Considerar ácido acetilsalicílico, IgE nasal Induzida por fármacos Contraceptivo oral Rinite medicamentosa Anti-hipertensivos Uso de cocaína Ácido acetilsalicílico ou antiinflamatórios não hormonais (AINHs) Rinossinusite crônica Excluir causas predisponentes: Fibrose cística Discinesia ciliar primária Imunodeficiência Pólipos Vasculites Síndrome de Churg-Strauss Granulomatose de Wergener Sarcoidose Policondrite recidivante Lupus eritematoso sistêmico Não infecciosa Alterações estruturais Desvio de septo Disfunção da valva nasal Pólipos nasais Corpo estranho Hipertrofia de adenoide Atresia de coana Perda de líquido cefalorraquidiano Tumores nasais ou do Sistema Nervoso Central (SNC) Hormonal Gestação Ciclo menstrual Puberdade Terapia de reposição hormonal Acromegalia Hipotireoidismo Outros Rinite neurogênica não infecciosa e não alérgica (gustatória, emocional, induzida por ar frio) Refluxo gastroesofágico Idiopática
Classificação da rinite alérgica 8,10-13 INTERMITENTE Sintomas < 4 dias por semana OU < 4 semanas PERSISTENTE Sintomas > 4 dias por semana E > 4 semanas LEVE Sono normal Atividades normais: esporte, lazer, trabalho, escola Sintomas não incomodam MODERADA GRAVE Um ou mais itens: Sono comprometido Atividades compromeidas esporte, lazer, trabalho e escola Sintomas incômodos Rinite alérgica versus não alérgica 1 Características clínicas Rinite alérgica Rinite não alérgica Estudos antigos Testes cutâneos positivos Testes cutâneos negativos Fatores desencadeadores Exposição a alérgeno Exposição a irritantes, mudanças climáticas Histórico familiar de Geralmente presente Geralmente ausente alergia Eosinofilia nasal Geralmente presente Presente nos pacientes com rinite não alérgica e síndrome hipereosinofílica Natureza dos sintomas Congestão Comum Comum Gotejamento posterior Infrequente Frequente Prurido Comum Raro Rinorreia Comum Infrequente, mas pode estar presente em alguns pacientes Espirros Frequentes Infrequente, mas pode ser importante em alguns pacientes Outros sintomas alérgicos Geralmente presentes Ausentes Mucosa nasal Variável, descrita como pálida, edemaciada e Variável, eritematosa congesta Sazonalidade Variação sazonal Geralmente perene, porém os sintomas podem piorar com mudanças climáticas
Diagnóstico diferencial da rinite 1,2,8 Rinite alérgica Rinite não alérgica Condições que podem apresentar sintomas semelhantes aos da rinite Rinite episódica: rinite ocupacional (alérgeno); rinite perene; rinite sazonal. Rinite atópica; rinite química ou induzida por irritante; rinite induzida por drogas: medicações anti-hipertensivas; ácido acetilsalicílico; anti-inflamatórios não hormonais; contraceptivos orais; rinite medicamentosa. Rinite emocional; rinite induzida por exercício; rinite gustatória; rinite induzida por hormônio; hipotireoidismo; ciclo menstrual; contraceptivos orais; gestação. Rinite infecciosa: aguda (geralmente viral); crônica (rinossinusite). Rinite não alérgica com síndrome hipereosinofílica; rinite ocupacional (irritante), rinite não alérgica perene: rinite vasomotora. Discinesia ciliar primária; rinite induzida por refluxo ou doença do refluxo gastroesofágico. Rinorreia com líquido cefalorraquidiano; transtornos inflamatórios ou imunológicos: granuloma da linha média; polipose nasal; sarcoidose; síndrome de Sjoegren; lupus eritematoso sistêmico; granulomatose de Wergener; policondrite recidivante; transtornos estruturais ou mecânicos: atresia de coana; desvio de septo; hipertrofia de adenoides; corpo estranho; hipertrofia de conchas; tumores nasais. Anatomia e fisiopatologia 6-8 Tonsila faríngea Conchas nasais Meato Meato acústico interno (canal faringotimpânico) Nasofaringe Tonsila palatina Tonsila lingual Orofaringe Laringofaringe
Inflamação na rinite alérgica 8 Alérgenos Irritantes não específicos INFLAMAÇÃO Sintomas Hiperreatividade não específica Complicação em curto e longo prazo Pacientes com rinite alérgica são variavelmente expostos a diversos estimuladores, os quais modulam a inflamação. Principais causas da rinite alérgica de acordo com o momento dos sintomas 4,8 Estação Antígenos Exemplos Início da primavera Primavera Polens livres Polens de grama Carvalho, bétula, olmo etc. (árvores sem flores) Grama, grama de folhas finas, grama bermuda Final do verão Pólen de ervas Ambrósia Durante a estação de cultivo Durante todo o ano Ocupacional Cogumelos Alérgenos domiciliares Ácaros, baratas, bolor, pelo de animais Poeira de sementes, madeira, pele de animal, látex, farinha, psyllium e outros
Alérgenos comuns 4,8,11,12 Pólen em pistilo de girassol Poeira domiciliar ácaro Picada de inseto Cama com ácaro Alérgeno do bolor (Cladosporium) Alérgenos de alimentos amendoim Luvas com látex Pelos de animas domésticos Carpete com ácaro Urso de pelúcia com ácaro Piolho de livro Medicamento
Fontes de alérgenos no ar e outros irritantes na rinite alérgica 12 Bolor (Clasdoporidium, Alternaria, Aspergillus, Penicillium) Ácaro Internos Mamíferos (gatos, cachorros, roedores, cavalos) Insetos (barata) Planta (Ficus) Externos Pólen (árvores, grama, sementes) Bolor (Clasdoporidium, Alternaria, Aspergillus, Penicillium) Médicos (animais de laboratório, látex, glutaraldeido, formadeido) Ocupacional (alérgico e não alérgico) Artesanato/comércio (pó de madeira, resina, cola, solda, resina de pinheiro) Padaria (farinha, fermento, contaminantes) Industrial (sais de metais, persulfatos, isocianatos, outros) Outros (grãos de café, flores, insetos, cloro) Poluição (irritantes) Interno (tabagismo, fogão à lenha/gás) Externo (industrial, automóvel, diesel) Sinais e sintomas sugestivos da rinite alérgica 1-5,13 Sintomas Antecedente pessoal ou familiar Sazonal, perene ou episódica (associada à exposição, exemplo: gato): prurido nos olhos, nariz, orelhas e palato, espirros, congestão nasal, fungar crônico, rinorreia clara, gotejamento posterior, pressão sobre o nariz ou sobre os seios paranasais, tosse matinal; olhos hiperemiados, congestão ocular ou secreção viscosa. Dermatite atópica, asma, alergia alimentar. Exame físico Olheiras, linhas de Dennie, esclera com vasos em forma de sacarolhas, eritema conjuntival com possível aparência pavimentada. Prega nasal transversa proeminente, congestão, mucosa pálida rósea ou azulada, secreção mucoide clara ou espessa, presença de pólipos nasais, aspecto pavimentado da faringe.
Achados do exame físico que sugerem rinite 1-5 Geral Olhos Ouvidos Nariz Boca Pescoço Tórax Pele Sintomas constitucionais sugerem rinite alérgica. Respiração oral versus nasal é um sintoma de congestão crônica. Olheiras (áreas escuras sob os olhos) sugerem rinite alérgica. Conjuntivite sugere rinite alérgica. Nível ar-líquido pode sugerir congestão crônica. Septo desviado ou perfurado e pólipos são causas estruturais de rinite. Secreção purulenta ou sanguínea pode ser sinal de sinusite. A nasofibroscopia pode detectar causas estruturais da rinite. Tonsilas hipertrofiadas e gotejamento posterior estão associados à rinite não alérgica. Linfadenopatia sugere uma causa infecciosa da rinite. Doença alérgica (ou atópica) exemplo: eczema apoia o diagnóstico de rinite alérgica. Doença alérgica (ou atópica) exemplo: eczema apoia o diagnóstico de rinite alérgica. Achados típicos à rinoscopia nos pacientes com rinite alérgica 1,4,9,11-15 Palidez da membrana mucosa nasal, que geralmente está edemaciada Coloração azulada Secreção aquosa clara frequente Aumento das conchas inferiores Observação: Documentar a presença de anticorpos IgE contra aeroalérgenos conhecidos confirma o diagnóstico de rinite alérgica. Isso pode ser feito por meio do teste de sensibilidade cutânea, com aeroalérgenos representativos ou pelo teste de IgE específico (Radio Alergo Sorbente Teste RAST). O teste cutâneo identifica a presença de anticorpos IgE específicos para determinado alérgeno nos mastócitos da pele, enquanto o RAST mensura esses mesmos anticorpos circulantes no sangue periférico. Na prática clínica, geralmente é preferível realizar o teste cutâneo ao RAST. Diversos testes cutâneos estão disponíveis: Testes cutâneos por puntura são considerados os mais confiáveis, já que eles apresentam alto grau de correlação com sintomas clínicos e com testes com alérgenos provocativos. Testes cutâneos por escarificação estão associados à baixa reprodutibilidade e possíveis reações sistêmicas. São pouco utilizados. Testes intradérmicos, os quais utilizam solução alergênica fraca, são mais sensíveis do que os testes por puntura. Eles podem apresentar reações falso-positivas e, no geral, têm menor correlação com sintomas. Acredita-se que com a disponibilidade de extratos padronizados, a necessidade de testes intradérmicos seja reduzida. Observação: Com boa correlação com os testes cutâneos, porém com maior custo, o RAST fornece resultados quantitativos, apesar de os títulos de IgE específicos medidos geralmente não se correlacionarem com os sintomas clínicos.
Achados da rinoscopia na rinite alérgica 16 Observe o grau de edema da concha, com justaposição da mucosa, edema submucoso e secreção abundante. Observe o edema da concha em toda a sua extensão, que causa obstrução total da parte superior do nariz. Observe o importante edema da concha, com obstrução nasal total; edema submucoso importante e secreção nasal abundante, também observada no espaço pós-nasal.
Abordagem diagnóstica na rinite alérgica 1,9 História clínica de RA Teste cutâneo por puntura Positivo Negativo História clínica concordante História clínica discordante IgE sérica Rinite alérgica História clínica positiva e concordante História clínica positiva e discordante Negativa Positivo Avaliação órgão-alvo. IgE nasal, NAPT Rinite alérgica local Negativa Rinite não mediada por IgE
Tratamento da rinite alérgica 8,11,12,15 Pesquisar a causa dos sintomas alérgicos pelo histórico familiar e exames Reduzir a exposição a alérgenos Iniciar um corticoide nasal inalatório, um anti-histamínico oral de segunda geração ou ambos* No caso de sintomas nasais resistentes, adicionar um antagonista do receptor de leucotrieno; se houver prurido ocular ou lacrimejamento resistentes, adicionar um anti-histamínico ocular (colírio), um estabilizador de mastócitos ou um anti-inflamatório não hormonal Considerar imunoterapia se a qualidade do alívio com as medicações for insuficiente para prevenir a progressão da doença ou se o paciente apresentar doenças complicadas pelo processo alérgico (exemplos: sinusite, asma) *Um anti-histamínico pode ser associado com um fármaco α-adrenérgica se a congestão nasal for importante. Azelastina spray nasal é uma alternativa ao anti-histamínico oral Eficácia no controle dos sintomas de várias medicações para rinite alérgica 17 Sintoma Anti-histamínico oral Anti-histamínico nasal Corticoide nasal Descongestionante nasal Brometo de ipratrópio nasal Cromoglicato nasal Rinorreia XX XX XXX XX X Espirros XX XX XXX X Prurido nasal XX XX XXX X Congestão nasal Sintomas oculares X X XXX XXXX X XX XX sem efeito ( ); pouco eficaz (X); eficaz (XX); muito eficaz (XXX)
Anti-histamínico oral de segunda geração não sedante Um passo importante no tratamento da rinite alérgica 18-21 Desde sua introdução em meados de 1940, os anti-histamínicos (anti-h1) hidroxizina e dexclorfeniramina tornaram-se a base da terapia para rinite alérgica. Os anti-h1 de primeira geração são altamente eficazes no tratamento da fase aguda da resposta alérgica, mas, devido à sua alta liposolubilidade, eles atravessam a barreira hematoencefálica e promovem, além da ação anti-histamínica, certo grau de sedação, dose dependente. Na década de 80, apareceram os anti-h1 de segunda geração (loratadina, cetirizina e terfenadina) com pouca ou nenhuma atividade sedante, mas ainda com alguns pontos negativos nos itens segurança e adesão ao tratamento: interação medicamentosa e interferência dos alimentos na absorção intestinal. A terfenadina, precursora da fexofenadina, foi retirada do mercado por causar alterações eletrocardiográficas. No século XXI, surgem os novos anti-h1 não sedantes de segunda geração: desloratadina, fexofenadina e levocetirizina. A desloratadina é um metabólito ativo da loratadina, quando se toma um comprimido com 10 mg de loratadina, após a primeira passagem hepática, liberam-se 5 mg de desloratadina metabólito ativo. A desloratadina é a mais potente de todos os anti-h1 de segunda geração. A classificação da potência dos agonistas e antagonistas dos receptores H1 foi determinada por estudos in vitro com o receptor H1 humano clonado. Nesses estudos, a desloratadina foi 54, 59, 159 e 201 vezes mais potente do que cetirizina, ebastina, loratadina e fexofenadina, respectivamente. O potencial de interação medicamentosa da desloratadina e a interferência metabólica com o sistema enzimático do citocromo P450 foram avaliados em estudos randomizados, de dose múltipla, cruzados, de duas vias. Os resultados mostram que não foram observadas mudanças clinicamente significativas nos parâmetros com outros fármacos. A desloratadina apresenta a maior meia-vida entre os anti-h1 de segunda geração, 27 horas, assim, oferece a comodidade posológica de administração com apenas uma dose diária. Além disso, a desloratadina inibe a liberação de citocinas inflamatórias e a expressão de moléculas de adesão como a ICAM-1 e principalmente modula o recrutamento de eosinófilos, os grandes vilões da fase tardia da resposta alérgica, podendo ser classificada como anti-histamínica, antialérgica e antiinflamatória.
Diferencial dos antihistamínicos de 2 a geração 18-22 Segundo a iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) o tratamento medicamentoso da rinite alérgica deve basear-se na classificação já apresentada nesse resumo. Os anti-histamínicos anti-h1 estão entre os medicamentos indicados em todos os níveis de tratamento e, embora tenham eficácia comparável no tratamento de pacientes com rinoconjuntivite alérgica, urticária e outras doenças alérgicas, diferem de forma importante quanto à sua estrutura química, farmacologia clínica e potencial de toxicidade. A iniciativa ARIA recomenda os anti-h1 de 2 a geração, não sedante, que diferem dos clássicos de 1 a geração, por ter limitada penetração através da barreira hematoencefálica (BHE), minimizando assim, os efeitos adversos como sonolência, sedação e perda dos reflexos para dirigir ou operar máquinas. Nos últimos 20 anos, foram sintetizados vários anti-h1 de 2 a geração, compostos com elevada potência anti-histamínica e certo grau de atividade antiinflamatória, efeitos positivos de longa duração com efeitos adversos mínimos. Por terem alta afinidade pelos receptores H1, têm meia vida prolongada, o que lhes possibilita administração em uma ou duas doses diárias. No Brasil, ficaram disponíveis para uso oral a cetirizina, ebastina, epinastina, loratadina e rupatadina, os primeiros produtos da 2 a geração. Loratadina e cetirizina são prodrogas, que tem a biodisponibilidade afetada pelos alimentos e interagem com outras drogas pela primeira passagem com metabolismo hepático. Atualmente estão disponíveis as sucessoras farmacologicamente ativas; a desloratadina, que é o metabólito ativo da loratadina, a levocetirizina da cetirizina e a fexofenadina que deriva da terfenadina (a terfenadina foi retirada do mercado devido a alterações eletrocardiográficas). Entre esse três fármacos, algumas diferenças estão destacadas na tabela a seguir:
Comparativo Desloratadina Fexofenadina Levocetirizina Interação com fármacos no fígado Interação com alimentos e sucos ácidos Não Sim Não Não Sim Não Posologia 1 x ao dia 2 x ao dia 1 a 2 x ao dia Aprovado pela Associação Americanada de Aviação Civil Indicação para rinite alérgica a partir de 6 meses Sim Não Não Sim Não Não Idade de inicio de tratamento para rinite alérgica a partir dos 6 meses a partir dos 2 anos a partir dos 2 anos Apresentação xarope Sim Sim Não Apresentação gotas Não Não Sim Apresentação comprimidos Sim Sim Sim A biodisponibilidade da desloratadina não é afetada pela ingestão de alimentos. Em um estudo semelhante, a biodisponibilidade da desloratadina não foi alterada pela administração concomitante com um suco ácido de fruta (suco de grapefruit), um potente inibidor do metabolismo do citocromo P450. Isso representou um contraste em relação a fexofenadina, cuja administração de suco de grapefruit reduziu a biodisponibilidade da fexofenadina em até 30%. A eficácia e segurança da fexofenadina não está estabelecida em crianças abaixo de 2 anos para rinite alérgica sazonal e crianças abaixo de 6 meses para urticária idiopática crônica. A levocetirizina deve ser utilizada em crianças acima de 2 anos, até 6 anos a dose deve ser fracionada em duas vezes ao dia, após os 6 anos pode ser administrada uma dose única diária. A desloratadina possui a maior meia-vida entre os anti-histamínicos de 2 a geração, 27 horas, assim oferece a comodidade posológica de administração em apenas uma dose diária.
A desloratadina foi submetida aos critérios de eficácia segundo a iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) e o EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) e foi assim classificada: Eficaz para o tratamento da rinite intermitente e persistente Sem interações com fármacos e alimentos Sem sedação ou alterações das funções cognitivas ou psicomotora, sendo o único anti H 1 liberado pela Associação Americana de Aviação Civil para uso em pilotos de avião. Atualmente a única avaliada em estudos com crianças a partir dos 6 meses para avaliar a segurança e eficácia nos pacientes portadores de rinite alérgica Eficaz contra todos os sintomas nasais inclusive a obstrução nasal Melhora de sintomas oculares
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