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Transcrição

1 Dra. Adriana Vidal Schmidt Especialista em Alergia e Imunologia Mestre em Pediatria pela UFPR Médica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú da PUC PR Presidente do Departamento Científico de Alergia da Sociedade Paranaense de Pediatria

2 Rinite Definição Inflamação da mucosa de revestimento nasal, caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes fatores: Congestão nasal Rinorréia Espirros Prurido Sintomas durante 2 ou mais dias consecutivos por mais de 1 hora na maioria dos dias Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

3 Rinite alérgica Fisiopatologia Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008

4 Rinite alérgica Fisiopatologia Fase imediata Fase tardia em minutos 6 12 h Y Y Y RA intermitente c IgE IgE acoplada ao alérgeno Mastócito histamina Thromboxane Prostaglandinas Secreção de mediadores solúveis Citoquinas leucotrienos (TNFα,IL-4,IL-5) Espirros, prurido, rinorréia, obstrução Obstrução persistente Manutenção dos sintomas

5 Rinite alérgica Diagnóstico Diferencial em crianças e adolescentes Infecciosa Rinossinusites virais e bacterianas, Fúngica, por parasitas Fatores mecânicos Hipertrofia de adenóides Corpo estranho Atresia de coanas Desvio de septo Outros Associada a fatores físicos/químicos Induzida por medicamentos Rinite não alérgica eosinofílica Pólipos nasais Rinite vasomotora Raras - Defeitos de função cilar, doenças granulomatosas, neoplásicas e rinorreia cerebroespinhal

6 Rinite alérgica Fatores de risco História familiar positiva para atopia Padrão socioeconômico elevado Testes alérgicos positivos Influência da exposição precoce a? Infecções Animais Fumo passivo Poluição

7 Rinite alérgica Desencadeantes - alérgenos Ácaros Pólens Animais Gato Cão Fungos

8 Alérgenos Particularidades Para suscitar resposta imunológica específica, devem ser antígenos proteicos Piretro, paina, lã, fumaça, tabaco, madeira e outros inertes: não constituem alérgenos não é justificado seu uso para testes alérgicos ou vacinas Ácaros Intradomiciliares, antígenos pesados Depositam-se rapidamente Não é indicado o uso de filtros de ar Medidas clássicas de higiene ambiental Richard F.Lockey, Samuel C. Bucatnz. Allergens and Allergen Immunotherapy, 2th edition

9 Ácaros Medidas de Controle ambiental Manter a casa arejada e ensolarada, evitar umidade Evitar Carpetes, tapetes ou forrações, especialmente no quarto Móveis estofados ou objetos que acumulem pó - retirar bichos de pelúcia expostos e objetos amontoados Cobertores de lã e cortinas pesadas Animais de pelos - fora de casa e principalmente fora do quarto Retirar o pó com pano úmido, aspirar os colchões semanalmente Capas impermeáveis no colchão e travesseiro Lavar roupas de cama semanalmente com água quente

10 Alérgenos Particularidades Aspergillus f. Fungos Proliferam em ambientes de pouca luminosidade e alta umidade Grande número de espécies, difíceis de quantificar e identificar Alternária e Cladorporium (ascomicetos) superfície de folhas e paredes de banheiros, sendo intra e extradomiciliares Alérgicos a Cladosporium, evitar parques e florestas em dias secos/vento Penicilium e Aspergilus (conídios) estão no ar Alérgicos a Aspergilus ou Penicilium deveriam evitar manusear jardins Pólens Mais abundantes na primavera e baixa umidade Extradomiciliares Baixas temperaturas suprimem a polinização e chuvas retiram os pólens do ar Altas temperaturas e baixa umidade promovem a polinização Antígenos grandes porém muito leves e aerados Longos períodos sem precipitação, Recomendáveis filtros HEPA (alta eficiência )

11 Lolium perenne Perrenial Ryegrass Azevém Pólens gramíneas mais sensibilizantes Lolium multiflorum Ryegrass

12 Paspalum notatum grama dos batatais grama forquilha Bahia grass não tem reatividade cruzada com outros pólens Pólens gramíneas mais sensibilizantes Cynodon dactilon grama rasteira Bermuda grass sem reatividade cruzada Phelum pratense capim rabo-de gato Timothy grass

13 Poa Pratensis grama azul, capim rabo de junho Kentucky ou June grass Holcus lanatus capim lanudo Velvet grass Dactilis glomerata Panasco Orchard grass Pólens gramíneas mais sensibilizantes

14 Rinite Impacto nas crianças por que medicar? Socialmente inconveniente Distúrbios do sono Baixo rendimento escolar Crescimento orofacial prejudicado Problemas dentários Infecções (seios da face, amígdalas) Comorbidades Aumento do risco de asma

15 Rinite alérgica Classificação pelo ARIA INTERMITENTE sintomas <4 dias por semana ou < 4 semanas LEVE Sono normal Atividades diárias normais sem sintomas debilitantes PERSISTENTE sintomas >4 dias por semana e >4 semanas MODERADA/GRAVE Um ou mais ítens: Distúrbio do sono Diminuição de atividades diárias Esporte/ lazer Problemas escola/ trabalho Sintomas debilitantes ARIA - Allergy 2011: 63 (Suppl. 86): 8 160

16 Rinite Tratamento Rinite Alérgica Rinite não Alérgica Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008

17 Rinite e rinoconjuntivite Tratamento medicamentoso

18 Consensos- Anti-histamínicos de segunda geração Primeira opção de tratamento na rinite leve intermitente PRIMEIRA GERAÇÃO: NÃO RECOMENDADOS (SEDAÇÃO) ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160

19 Anti-histamínicos não sedantes Idade mínima Antihistamínico Loratadina - Claritin Cetirizina - Zyrtec Fexofenadina - Allegra Desloratadina - Desalex Levocetirizina - Zyxen Ebastina - Ebastel Epinastina - Talerc Rupatadina Bilastina - Rupafin Alektus Doses FDA 2 anos 2-5a 5mg DU 6-12 e adultos 10mg 6 meses 6-11m 2,5mg 2-5a 2,5-5mg DU ou 2,5 mg 2x/dia > 6a 10 mg B 6 meses 6m-2a 15mg 2x/dia 2-11a 30 mg 2x/dia > 12ª 120 a 180mg DU C 6 meses 6m-1a 1mg DU 1-5a 1,25 mg 6-12a 2,5mg >12a 5 mg C 2 anos 6-11a 2,5mg DU >12a 5 mg B 10-20mg DU - 6 anos 10 mg DU - 12 anos 10 mg DU - 12 anos 20 mg DU - 12 anos OTC (B)

20 Anti-histamínicos na rinite Quando usar? Tratamento farmacológico RA intermitente Monoterapia ou associado a descongestionantes RA moderada e grave persistente Em associação com corticóides inalatórios Pré Imunoterapia ( 30 minutos) Alergias concomitantes

21 s o c i n í? am em s t ag i ih mo t An Co Agonistas inversos da histamina Simons E R, Simons K. J Allergy Clin Immunol 2011;128:

22 Antileucotrienos na rinite Quando usar? Tratamento farmacológico Equipotentes aos Anti-H1 na rinite Início de ação mais lento Reduzem eosinofilia nasal e sistêmica Podem ser usados simultaneamente para tratar rinite e asma Comorbidades

23 Corticóides tópicos nasais Tratamento farmacológico mais efetivo da rinite RA intermitente moderada e grave RA persistente leve, moderada e grave Potente ação anti-inflamatória local Uso regular - manutenção a longo prazo Efetivos em todos os sintomas (principalmente obstrução) Mínimos efeitos colaterais locais (irritação local, sangramento) Seguros

24 Corticóides tópicos nasais Tratamento farmacológico mais efetivo da rinite RA intermitente moderada e grave RA persistente leve, moderada e grave Potente ação anti-inflamatória local Uso regular - manutenção a longo prazo Efetivos em todos os sintomas (principalmente obstrução) Mínimos efeitos colaterais locais (irritação local, sangramento) Seguros

25 Corticóides nasais Como atuam? Redução da reação inflamatória Redução dos mastócitos Supressão da atividade glandular e extravasamento plasmático Indução de vasoconstrição Redução nas reações tardias e do efeito primimg Redução da reação imediata Redução dos sintomas e exacerbações

26 Corticóides tópicos Estrutura química

27 Rinite Corticóides tópicos nasais - particularidades Wallace et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122:S1-84.

28 Corticóides tópicos Doses GINA 2011

29 Corticosteróides nasais Recomendações do FDA 2012 Idade mínima Gestação categoria FDA Beclometasona 6 anos C Budesonida 6 anos B Triamcinolona 2 anos C Fluticasona propionato 4 anos C Mometasona furoato 2 anos C Fluticasona furoato 2 anos C Ciclesonida 6 anos C Corticóide

30 Corticosteróides nasais No que eles diferem? Afinidade pelo receptor Índice de absorção sistêmica Furoato de mometasona >Propionato de Fluticasona> Triancinolona> Budesonida> Dexametasona Meltzer,O. Immunol Alllergy Clin N Am 31 (2011)

31 Corticóides tópicos nasais Disponíveis no Brasil Beclometasona Clenil 50 mcg doses Budesonida Budecort 32 e 64mcg doses Busonid 32, 50 e 100mcg ou 200 doses/50 mcg Acetonido detriancinolona Nasacort 55 mcg doses Furoato de Mometasona Nasonex 50 mcg - 60 ou 120 doses Propionato de Fluticasona Flixonase 50 mcg doses Plurair 50 mcg doses Furoato de Fluticasona Avamys 27,5 mcg -120 doses Ciclesonida Omnaris 50 mcg -120 doses

32 Rinite alérgica A Imunoterapia (IT) para alérgenos inalantes é eficiente na RA (evidência A) Estudos clínicos não dão suporte ao uso de Imunoterapia para hipersensibilidade alimentar, urticária ou agioedema Após evidência demonstrável de Ac IgE específicos contra alérgenos relevantes Quando os sintomas não podem ser reduzidos com o controle do ambiente e medicações apropriadas Efeitos adversos das medicações (evidência A) Linda Cos, James T. Li, Harold Nelson, Richard Lockey, JACI 2007; 20: S th ed..

33 Rinite alérgica Imunoterapia para quais alérgenos? Pólens Ácaros Gato Fungos (Cladosporum, Alternária) Baratas (questionável extratos de baixa potência) Látex (experimental) Bactérias (estudos negativos) não recomendado Himenópteros Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

34 Rinite alérgica Imunoterapia Eficácia clínica depende de dose adequadas Induz células regulatórias T que reduzem a resposta aos alérgenos resposta imune em paciente tratado é semelhante a resposta de um não-alérgico ao alérgeno. Benefícios imunológicos e clínicos persistem após o termino do tratamento Inconvenientes Tratamento longo Possibilidade de reações alérgicas Reservas quanto ao tratamento da asma Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

35 Imunoterapia Particularidades IT eficiente para tratamento de RINITE (principalmente) e ASMA, controversa na Dermatite atópica, sem indicação na urticária A eficácia clínica depende de dose adequadas Benefícios imunológicos e clínicos persistem após o tto ser descontinuado Inconvenientes: Tratamento longo e possibilidade de reações alérgicas, reservas no ao tratamento da asma Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

36 ná ra lis pia es Im un M et ote a Nelson, H. Immunotherapy for Inhalant Allergens. Adkinson, Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

37 Rinite x Alergia Conclusão Nossa compreensão sobre a fisiopatologia da rinite alérgica avança, melhorando as chances de diagnóstico e tratamento. A relação com a asma é estreita e a abordagem deve ser integrada. O diagnóstico clínico é suficiente na maioria dos casos, podendo ser confirmado por testes alérgicos. A utilização de anti-histamínicos orais, preferencialmente não sedantes, quando necessário, é uma alternativa nas formas intermitente e leve de rinite alérgica. Por ora, evitar os alérgenos e o uso de corticoides tópicos por longos períodos ainda é a base do tratamento. A Imunoterapia é reservada a casos nos quais a resposta terapêutica é insatisfatória ou dependente do uso contínuo de medicações, e deve ser de responsabilidade do Alergista. A educação continuada e suporte são complementos indispensáveis a estas intervenções.

38 Departamento Científico de Alergia da SPP Apresentação disponível em Download Aulas e Congressos do site