Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) http://www.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2016/1/01 Espécie: Canina Ano/semestre: 2016/1 Raça: Poodle Idade: 4 ano(s) Sexo: fêmea Peso: 3,9 kg Alunos(as): Bruna Leupolt, Eduarda Cristina da Silva Mior, Raisa Chacon de Vargas, Renata Schons Ribeiro Médico(a) Veterinário(a) responsável: Daniela Jardim Lopes ANAMNESE O animal apresentava os seguintes sintomas: Prostração, há pelo menos dez dias, tremores/espasmos até cinco vezes ao dia, com intervalos de cinco à dez minutos e pequenas manchas/feridas no tegumento. Apresentava também hiporexia e hipodipsia. O paciente residia em uma casa, onde tinha contato com outros dois cães, tinha acesso à rua, se alimentava apenas de ração e frutas, não era vacinada anualmente e fazia o controle de verminoses a cada seis meses. O canino já havia consultado outro médico veterinário, que foi informado sobre a aplicação de uma injeção com fim abortivo (cerca de 20 dias antes da consulta no HCV), este suspeitou de aplasia de medula óssea. Por este motivo, foi realizada uma transfusão sanguínea no dia 01 de março e soroterapia no dia 04 de março. Além disso, recebeu os seguintes medicamentos: Eritrós, anti-inflamatório e antibiótico (Cefalexina por via intravenosa). EXAME CLÍNICO Escore corporal, em uma escala de 1 a 9, estava no nível 4; o estado mental era de apatia; apresentava desidratação; a temperatura aferida foi de 38º C (normal entre 37,5º C e 39,2º C); as mucosas apresentavam-se hipocoradas; o tempo de preenchimento capilar (TPC) foi maior que 2 segundos (valor de referência <2 segundos); a frequência cardíaca (FC) foi de 184 bpm (valor de referência 90 130 bpm); a frequência respiratória (FR) foi de 64 mpm (valores de referência 16 30 mpm). EXAMES COMPLEMENTARES Dia 0 (07/03/2016): O SNAP 4DX Canino, realizado com amostra de soro, apresentou todos os resultados negativos (Dirofilaria immits; Borrelia burgdorferi; Ehrlichia canis; Anaplasma phagocytophilum). Mielograma não pode ser realizado por falta de amostra. Os exames de TTPA e TP são testes que mensuram o tempo de coagulação e servem para verificar possíveis distúrbios hemostáticos. Foi utilizada amostra de plasma citrato.³ Resultados: TP de 6,4 segundos (referência é <10 segundos), TTPA de 14,8 segundos (referência entre 15 e 20 segundos). Dia 1 (08/03/2016): A ultrassonografia abdominal, demonstrou útero com ecotextura homogênea e contornos uterinos medindo cerca de 0,48 centímetros (com suspeita de estro). A radiografia de tórax não apresentou nenhuma alteração.
Página 2 URINÁLISE Método de coleta: selecionar Obs.: Data: (Dia ) Sedimento urinário* Exame químico Células epiteliais: ph: (5,5-7,0) Cilindros: Hemácias: Leucócitos: Bacteriúria: selecionar Outros: Corpos cetônicos: selecionar Glicose: selecionar Bilirrubina: selecionar Urobilinogênio: selecionar (<1) Proteína: selecionar Sangue: selecionar Exame físico Densidade específica: (1,015-1,045) Cor: *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Consistência: Aspecto: Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 07/03/2016 (Dia 0) Proteínas totais: g/l (54-71) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Albumina: 20 g/l (26-33) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) Globulinas: g/l (27-44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06-0,12) Fosfatase alcalina: U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: 21 U/L (<102) CK: U/L (<125) Glicose: mg/dl (65-118) Colesterol total: mg/dl (135-270) Ureia: mg/dl (21-60) Creatinina: 0,55 mg/dl (0,5-1,5) Observações: HEMOGRAMA Data: 07/03/2016 (Dia 0) Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 2100/µL (6.000-17.000) Quantidade: 0.7 milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 6 % (37-55) Mielócitos (0) 0 (0) Hemoglobina: 1.6 g/dl (12-18) Metamielócitos (0) 0 (0) VCM: 85.7 fl (60-77) Neutrófilos bast. (<300) 0 (<3) CHCM: 26.7 % (32-36) Neutrófilos seg. (3.000-11.500) 0 (60-77) RDW: % (14-17) Basófilos (0) 0 (0) Reticulócitos: 0 % (<1,5) Eosinófilos (100-1.250) 0 (2-10) Observações: Hipocromasia 3+, Monócitos (150-1.350) 0 (3-10) Policromasia e Anisocitose 1+. Linfócitos (1.000-4.800) 0 (12-30) Diferencial não realizado por intensa Plasmócitos (_) (_) leucopenia. Observações: PPT = 56 g/l (60-80 g/l) Plaquetas Quantidade: 0/µL (200.000-500.000) Observações:
Página 3 TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Foram administrados os seguintes fármacos durante o período da internação, do dia zero ao dia quatro do tratamento: Filgrastim (citocina polipeptidea com ação estimulante de granulócitos, para terapia de neutropenias)¹, Enrofloxacino 2,5%( quimicoterápico bactericida predominantemente contra Gramnegativos)¹, um complexo de vitaminas do complexo B, nicotinamida, frutose, aminoácidos, macro e microminerais (Bionew), Carbonato de Lítio (derivado do lítio para tratamento da neutropenia cíclica)¹ durante todo o período da internação, do dia zero ao dia quatro do tratamento. Além disso, o paciente recebeu duas transfusões sanguíneas no período em que ficou internado no HCV, uma no dia zero e uma no dia três da evolução do caso. Após a segunda transfusão (no terceiro dia) o paciente recebeu administração de Prometazina (fenotiazinico pré-anestesico, antialérgico e antiemético)¹ e Dexametasona (glucocorticoide anti-inflamatório e imunossupressor)¹. No dia zero de tratamento (07/03), foi prescrito Filgrastim (por via subcutânea) e Enrofloxacino 2,5% (por via intravenosa) que continuou durante todo o tratamento (do dia zero ao dia três da internação). Foi feita coleta de sangue para hemograma, bioquímicos, TP, TTPA e para teste de compatibilidade para a transfusão de sangue, que foi realizada neste dia. Foi necessária a colocação de uma sonda nasal para oxigenioterapia (hipóxia anêmica) e o paciente ficou em jejum. Neste mesmo dia, no turno da tarde, foi iniciada a transfusão de sangue de 100 ml de concentrado de eritrócitos e plasma para o paciente. Ao final da transfusão foi retirada a sonda nasal, pois o animal estava estável. No dia um (08/03) foram realizados os exames de raio-x de tórax e ultrassom abdominal. A prescrição seguiu a mesma do dia anterior, e foi oferecida alimentação para o paciente, com sucesso. No dia dois (09/03) a veterinária entrou com a administração de outros fármacos. Além do uso de Filgrastim e Enrofloxacino, iniciou a administração de Bionew (intravenoso) e Carbonato de Lítio 40mg, (via oral). Neste dia foi realizada nova coleta de sangue para hemograma e uma nova transfusão de sangue (150mL), no turno da tarde. Após a transfusão foram administradas prometazina e dexametasona (ambos por via intravenosa). Foi oferecida ração no turno da noite, com sucesso. No dia três (10/03) continuou-se a administração de Filgrastim, Bionew, Enrofloxacino 2,5%, Carbonato de Lítio 40mg, e foi instituindo o jejum novamente. Houve realização de novo hemograma. No dia quatro (11/03) a paciente veio a óbito e, portanto, não foi realizado nenhum tratamento. Tabela 1. Parâmetro avaliado (val. referência) 07/03/16 Dia 0 09/03/16 Dia 2 10/03/16 Dia 3 Bioquímica sanguínea Albumina (26-33 g/l) 20 n.d. n.d. Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 0,55 n.d. n.d. ALT (<102 U/L) 21 U/L n.d. n.d. Hemograma Eritrócitos (5,5-8,5 milhões/μl) 0,7 1,32 2,02 Hemoglobina (12-18 g/dl) 1,6 3,2 5,0 Hematócrito (37-55 %) 6 11 15 V.C.M. (60-77 fl) 85,7 83,3 74,3 C.H.C.M. (32-36 %) 26,7 29,1 33,3 Reticulócitos (<1,5 %) 0 n.d. n.d. Proteína Plasmática Total (60-80 g/l) 56 66 66 Leucócitos Totais (6000-17000/μL) 2.100 2.000 1.400 Mielócitos (zero) n.d. n.d. n.d. Metamielócitos (zero) n.d. n.d. n.d. Neutrófilos Bastonetes (0-300) n.d. n.d. n.d.
Página 4 Neutrófilos Segmentados (3000-11500) n.d. n.d. n.d. Eosinófilos (100-1250) n.d. n.d. n.d. Basófilos (raros) n.d. n.d. n.d. Monócitos (150-1350) n.d. n.d. n.d. Linfócitos (1000-4800) n.d. n.d. n.d. Plaquetas (200.000-500.000/μL) 0 n.d. 20.000 NECROPSIA E HISTOPATOLOGIA A necropsia da paciente foi realizada no dia 15 de março. Alguns achados que foram relevantes para o caso encontram-se listados abaixo: Macroscópico: Mucosas ocular e oral estavam acentuadamente pálidas. Diversas petéquias, equimoses e sufusões em diversas partes no tegumento e mucosas, como no ouvido externo esquerdo, na vulva, na região cervical e torácica. (Figura 1) O tecido subcutâneo da região cervical ventral apresentava extenso hematoma, assim como a região torácica lateral direita. (Figura 2) Pequenas hemorragias no estômago. Rins difusamente pálidos. Presença de hemotórax (20 ml). A medula óssea apresentava aspecto gorduroso e coloração brancacenta à amarelada difusa. Microscópico: Medula óssea: Observa-se substituição de 90 % das células hematopoiéticas por adipócitos maduros, além de moderada dilatação de sinusóides por eritrócitos e inúmeros macrófagos com hemossiderina. (Figura 3) Rim, pulmão, fígado, baço e intestino grosso apresentaram áreas hemorrágicas. No baço foi observada grande quantidade de hemossiderina. Diagnóstico: Aplasia medular compatível com intoxicação por estrógeno. DISCUSSÃO Bioquímica sanguínea A concentração de albumina foi a única a sofrer alteração. Ela pode ser afetada por diversos motivos, como pelo funcionamento hepático, pelo equilíbrio hidroeletrolítico, por perda proteica resultante de alguma enfermidade e pela disponibilidade de proteínas na dieta.² Acreditamos que, nesse caso, a hipoalbuminemia relaciona-se com a grande perda de sangue que a paciente sofreu, que pode ser visualizada na pele e mucosas na forma de pequenas hemorragias e a partir dos extensos hematomas encontrados da necropsia. Hemograma Eritrograma: No primeiro exame, no dia 07/03/16, observou-se no eritrograma uma anemia macrocítica hipocrômica não regenerativa, presença de hipocromasia, policromasia, anisocitose e metarrubrícitos (presentes pela realização de uma transfusão sanguínea realizada antes da chegada do paciente ao HCV). No segundo exame, no dia 09/03/2016, além das características anêmicas anteriores, foram observados codócitos, o que também pode ser justificado pela ocorrência de uma nova transfusão sanguínea (no dia zero de tratamento, já no HCV), à qual o animal foi submetido. O terceiro eritrograma apresentava anemia normocítica normocrômica. Nos hemogramas 1 e 3, o paciente apresentou trombocitopenia (no segundo não foi possível mensurar por causa de agregação plaquetária). De acordo com a evolução dos três eritrogramas (anemia não regenerativa) e os sinais clínicos
Página 5 apresentados pelo paciente, como: déficit na hemostasia primária, observada pela presença de petéquias e sufusões em mucosas e na pele, dificuldade respiratória (causada pela provável hipóxia anêmica, que é a alteração primária correspondente a uma quantidade insuficiente de hemoglobina capazes de transportar oxigénio) 7, além da ineficácia das seguidas transfusões sanguíneas, concluiu-se que o paciente estaria cursando com um quadro de anemia aplásica. A aplasia medular (também conhecida como anemia aplásica) é relativamente rara em cães e gatos e caracteriza-se por uma pancitopenia e uma hipoplasia dos três tipos celulares (eritróide, mielóide e megacariocítica) na medula óssea, resultando na substituição do tecido hematopoiético por tecido adiposo. Dentre as causas de aplasia medular, resultante da destruição das células tronco ou das células progenitoras, incluem-se as de origem infecciosa, induzidas por drogas (estrógeno, por exemplo), associadas a toxinas e radiação. Existem alguns casos nos quais a causa não é bem estabelecida, no entanto, a aplasia é definida como idiopática por exclusão. 6 Pacientes com aplasia medular usualmente apresentam hematócrito menor do que 15% e, dessa forma, são sintomáticos. Hematologicamente, anemia normocítica normocrômica profunda é geralmente a única anormalidade, além da ausência de reticulócitos. 8 Além dos exames e dos sinais clínicos, a sugestão do diagnóstico foi baseado na informação de que o canino havia recebido uma injeção abortiva, acreditando-se tratar de um caso de intoxicação por estrógeno. Anemia aplásica pode ter diversas causas, sendo inclusive classificada em anemia aplásica endógena ou exógena, neste caso, classificou-se o paciente como portador de anemia aplásica exógena, por possível intoxicação por estrógeno.⁵ O mecanismo de toxicidade do estrógeno não está totalmente esclarecido, mas acredita-se que esta ocorra de uma forma indireta, pela secreção de uma substância pelas células do estroma do timo, induzida pelo estrógeno, que possui ação inibitória sobre as células tronco (FARRIS e BENJAMIN, 1993; THRALL, 2004) ou ainda pela alteração na utilização do ferro pelos precursores eritróides e por uma possível inibição da produção de fator estimulante de eritrócitos (SANPERA et al., 2002). Com isso há uma redução no número de células hematopoiéticas, inibição da diferenciação e diminuição da resposta à eritropoetina (FELDMAN, 2005).⁶ Leucograma: Não foi possível realizar o diferencial leucocitário devido a uma acentuada leucopenia, que se apresentou mais severa a cada exame. Esta pode ser justificada pelo quadro clínico de aplasia medular. Nessa situação, todos os componentes medulares (mielóide, eritróide e megacariocítico) são afetados, o que leva a uma pancitopenia, ou seja, leucopenia, trombocitopenia e anemia.⁴ CONCLUSÕES De acordo com os sinais clínicos apresentados pelo paciente, seu histórico de ter recebido uma injeção abortiva e seus hemogramas apresentando uma anemia não regenerativa recorrente, mesmo após a realização de três transfusões sanguíneas (sem eficiência), e os achados da necropsia realizada após seu óbito, concluiu-se que o animal cursava com uma anemia aplásica exógena causada por intoxicação por estrógeno, compatível com a suspeita clínica de ambos os médicos veterinários. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. VIANA, F. A.B. Guia terapêutico veterinário. 2.ed. Lagoa Santa: CEM, 2007. 444 p. 2. GONZÁLEZ, F. H. D. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2.ed. Porto Alegre: UFRGS, 2006. Cap. 8, p. 318-332 3. LOPES, S.T. dos A. Manual de patologia clínica veterinária. 3.ed. Santa Maria: UFSM/Departamento de Clínica de Pequenos Animais, 2007. Cap. 7, p. 52-53 4. SANTOS, R. L. Patologia Veterinária. 2 edição RJ, Roca, 2016. Cap. 6, p.323 5. ETTINGER, S. J. Tratado de medicina interna veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. Cap. 55, p. 210 6. MORAES L. F., TAKAHIRA R. K. Aplasia medular em cães. Revista de Ciências Agroveterinárias, Lages,
Página 6 2010. V.9, n.1, p. 99-108 7. Manual de patología general: hipoxia general y anemia local. Chile: Universidad Católica del Chile. Disponível em: <http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/patol_037.html#>. Acesso em: 25 jun. 2016. 8. NELSON, R. W. Medicina interna de pequenos animais. Tradução da 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Cap. 80, p. 1221-1222. FIGURAS Figura 1. Equimoses multifocais no ouvido externo esquerdo do paciente. ( 2016 Saulo Petinatti Pavarini) Figura 2. Extenso hematoma no tecido subcutâneo da região cervical ventral. ( 2016 Saulo Petinatti Pavarini) Figura 3. Medula óssea aplasica. Observa-se substituição de 90 % das células hematopoiéticas por adipócitos maduros, além de moderada dilatação de sinusóides por eritrócitos e inúmeros macrófagos com hemossiderina. ( 2016 Saulo Petinatti Pavarini)