TRANSPLANTE DE GERME DENTAL

107 TRANSPLANTE DE GERME DENTAL ESTÁCIO AGUIAR ONALDO AGUIAR Resumo: Este trabalho visa mostrar a técnica do transplante do germe dental do terceiro molar, visando um melhor aproveitamento através da biointegração nos alvéolos molares permanentes condenados. O transplante com pinos osseointegrado substituiu o tratamento protético com uma melhor qualidade, mas, devido ao material, ainda é uma técnica muito mais cara. Já o transplante do germe dental é muito mais prático e barato, por usar um órgão do próprio corpo, ele tem a função de restabelecer mastigação e estética, alem de ser muito importante para o conforto do sistema estomatognático. Existem estudos que comprovam o sucesso cirúrgico dessa técnica, ainda pouco conhecida e usada pelos cirurgiões-dentista, mas que é bastante viável do ponto de vista prático e econômico. Pala alavras-cha vras-chaves es: Transplante; Germe Dental; Sistema Estomatognático. Abstract: The aim of the present study was to point out the transplantation technique of the germ of the third molar tooth, seeking an optimized use through the biointegration at the alveolus molars permanently condemned. The transplant with pins osseous integrated replaced the protetic treatment denoting an optimized standard, however due to the material, still a further expensive technique. Meantime, the transplantation of the dental germ, reveal as a much more practice and cheap technique, for the sake of availing an organ of the own patient. Its function is to reestablish the chewing process and the esthetics; moreover it is much important to the comfort of the estomatognatico system. Many studies has proven the surgery success of this technique, however still a not well known and used technique among dental surgeons, even so, still a quite viable procedure since it has been much more practical and cheaper technique. Key-w -wor ords ds: Transplantation; Germ of the Third; Estomatognático System. ISSN 1678-0463 http://www.ftc.br/dialogos

108 TRANSPLANTE 1 HISTÓRICO Existem vários relatos sobre transplante de germe dental. Os primeiros relatos de caso surgiram na Arábia e foram escritos por um cirurgião -dentista denominado Albucasis no ano de 1050, no entanto, só em 1564 o francês Ambroise Paré fez a primeira cirurgia registrada com detalhes sobre o transplante de germe. Outros registros relataram que no Velho Egito os escravos eram obrigados a doar seus dentes aos faraós, assim como na Europa medieval,onde os escravos também eram forçados a dar seus dentes para os reis. O primeiro a descrever esses fatos foi Pierre Fouchard em 1725, que relatou um transplante homogêneo de um soldado para um capitão. Experiências heterogêneas bizarras de transplante dental aconteceram em 1771, relatadas por John Hunter, considerado o pioneiro do transplante de germe embasado em fatos biológicos; ele descreveu um caso de dente de humano transplantado para a crista de um galo, obtendo sucesso nesse procedimento. Outros casos bizarros são de transplante de dente de cadáver para pessoa viva e de marfim de elefante para boca de pessoas desdentadas (CUFFARI e PALUMBO, 1998; PAGLIARIN e BENATO, 2006; PROVEDEL, ALVES e JAMBEIRO, 2006; SOUZA, 2002). Embora a técnica de transplante de germe dental já existisse, foi através de dois estudiosos da Odontologia, Harland Apfel e Horance Miller, que a técnica passou a ser protocolada e não mais realizada de forma empírica, sendo que Flemingen demonstrou os critérios para o sucesso e Costich apresentou os fatores de sucesso e as principais falhas do insucesso. Dessa forma, esse procedimento passou a ser estudado cientificamente, gerando grande importância na cirurgia oral e atingindo grandes proporções de interesse odontológico, ao qual esses estudos eram focados mais no transplante do terceiro molar para o alvéolo do primeiro molar. No Brasil, em 1966, Clovis Marzola se destaca como o pioneiro nacional da técnica, por fazer descrições sobre transplante autógeno e, mundialmente também na década de 60 outros grandes estudiosos como Leonard E. Shuman e Jean O. Andreasen se destacaram, por escrever trabalhos de grande valor sobre transplante de germe dental. Esses trabalhos são de extrema importância para que exista uma maior confiabilidade da técnica, valorizando e consolidando o procedimento (CUFFARI e PALUMBO, 1998; PAGLIARIN e BENATO, 2006; PROVEDEL, ALVES e JAMBEIRO, 2006; SOUZA, 2002). 2 MATERIAL E MÉTODO A Odontologia vem evoluindo cada dia mais no que diz respeito à prevenção contra as doenças bucais, mas ainda se pode perceber uma grande quantidade de jovens DIÁLOGOS & CIÊNCIA - REVISTA DA REDE DE ENSINO FTC. Ano III, n. 9, jun. 2009

109 com perda precoce dos dentes, principalmente os molares, que têm uma maior capacidade de retenção de bactérias causadoras da doença cárie devido a seus sulcos e fissuras oclusais. Outros fatores de perdas dentárias são: doença periodontal, fratura radicular, complicações após o tratamento endodôntico ou pela tentativa de colocação de pinos intrarradiculares, traumatismo, tumores, iatrogenias, dentes ectópicos ou impactados, dentes perdidos congenitamente num arco com sinais clínicos de apinhamento no arco oposto, reposição de dentes com ausência de desenvolvimento (MARZOLA, WOLFGANG e LOPES, 1997; NEVES, 2002; PROVEDEL, ALVES e JAMBEIRO, 2006; SEBBEN e FERNANDES, 2004). A técnica de transplante de germe dental é uma cirurgia que visa substituir o dente perdido por outro dente hígido a ser colocado no mesmo lugar daquele ausente. Geralmente o dente a ser transplantado é um terceiro molar, que substituirá um primeiro ou segundo molar em uma arcada. O alvéolo desse dente a ser substituído pode já se encontrar preparado para o assentamento do substituto, ou ser preparado cirurgicamente, se confeccionado um novo alvéolo. Além de transplante molar há caso de transplante de incisivo, canino e pré-molar inclusos não - sujeitos à terapêutica ortodôntico-cirúrgica. A cirurgia é classificada de acordo o seu doador: caso este doador seja a mesma pessoa que vai receber o germe, a denominação será autógena se for indivíduo da mesma espécie é denominada homogênea e, caso seja individuo de espécie diferente, é denominada heterogênea (CUFFARI e PALUMBO, 1998; MOTTA, 2007; NEVES, 2002; SAILER e PAJAROLA, 2000; SEBBEN e FERNANDES, 2004; VALENTE, 2003). 3 LEGISLAÇÃO A regularização do transplante de germe homogêneo deve ser realizada por meios juridicamente legais. No Brasil, a maioria das pessoas possuem perdas dentárias, e segundo uma pesquisa realizada pela Fundação Oswaldo Cruz em 2004, 14,4% dos brasileiros já perderam todos os dentes, necessitando assim de um mecanismo que os substitua vale salientar que o transplante de germe já vem sendo realizado em todo Sudeste e Sul brasileiro. Considerando o dente uma parte do corpo humano, a Lei 9.434/97 regulariza a doação do órgão em todo o Brasil; o artigo 1º desta lei cita que qualquer tipo de órgão ou parte do corpo humano deve ser doado gratuitamente, para fins de tratamento ou transplante (GONDIM, PIMENTA e SOARES, 1980). 4 FATORES DETERMINANTES Deve-se levar em conta a integralidade das áreas odontológicas no transplante de ISSN 1678-0463 http://www.ftc.br/dialogos

110 TRANSPLANTE germe dental, que, além de ser um procedimento cirúrgico, envolvendo outras áreas como, por exemplo, a ortodontia, que pode dar uma base para esse tipo de procedimento, realizando junto com o cirurgião o planejamento que estabelecerá indicação para o transplante, há outro caso, onde o germe dental se encontra maduro e necessita de tratamento endodôntico. A análise periodontal e a condição sistêmica também devem ser levadas em consideração, pois um processo infeccioso poderá comprometer a biointegração do germe ao alvéolo; caso isso aconteça, inclui-se o conhecimento farmacológico, sugestionando uma cobertura antibiótica, favorecendo condições para o transplante. A radiologia é de extrema importância, sendo que ela nos mostra por dentro do osso dando-nos uma nítida noção, tanto para planejar o ato cirúrgico como para acompanhar sua preservação (MOTTA e FERREIRA, 2007; NEVES, 2002; PAGLIARIN e BENATO, 2006; SAILER e PAJAROLA, 2000; SEBBEN, DAL e FERNANDES, 2004). O transplante de germe dental evita o comprometimento ósseo da mandíbula e maxila, estimulando a formação óssea, promovendo um desenvolvimento dento facial natural, ajudando na manutenção da posição dos dentes na arcada, mantendo a altura óssea alveolar, que, em dentro de pouco tempo, desenvolverá a função mastigatória na arcada do paciente. Isso acontece porque o tratamento é não mutilador, com praticamente nenhuma reabsorção radicular, pois a força mastigatória estimula o ligamento periodontal e desenvolve normalmente a motivação do paciente pelo zelo da saúde bucal. Essa cirurgia só será indicada se houver a colaboração do paciente com a higiene bucal, pois, caso a região não esteja saudável, será muito difícil que haja sucesso do transplante. Em alguns casos é importante a elaboração de um documento de consentimento livre, firmando ao paciente a responsabilidade de colaborar com o cirurgião no comparecimento a todas as revisões favorecendo dessa forma a biointegração dentaria (CUFFARI e PALUMBO, 1998; NEVES, 2002; PAGLIARIN e BENATO, 2006; PROVEDEL, ALVES e JAMBEIRO, 2006). O dente desenvolvido na arcada vai melhorar a estética, pois estará exatamente na mesma cor de todos os outros dentes e seu custo será mais baixo que um tratamento protético ou implante osseointegrado, pois o dente é do próprio paciente, não tendo gasto de material para confecção de um novo dente. A cirurgia também não requer grandes dificuldades na sua execução, nem de materiais específicos, para sua realização, sendo apropriado quando o tratamento protético é inviável devido a fatores sócio-econômico. (CUFFARI e PALUMBO, 1998; PAGLIARIN e BENATO, 2006; SEBBEN, DAL e FERNANDES, 2004). DIÁLOGOS & CIÊNCIA - REVISTA DA REDE DE ENSINO FTC. Ano III, n. 9, jun. 2009

111 5 GERME DENTAL Os terceiros molares são os dentes mais indicados para o transplante de germe dental devido a sua erupção tardia em relação aos outros dentes que já se encontram com o forame radicular fechado, sendo que, para o procedimento, sua raiz já deve apresentar uma formação satisfatória de no mínimo 1/3 e de no máximo 2/3 do desenvolvimento, tendo uma maior capacidade de revascularização no alvéolo receptor. Este apresenta um amplo canal radicular que vasculariza melhor a polpa, que, por estar em fase de desenvolvimento apresenta uma grande quantidade de células mesenquimais, pouco tecido fibrotico e o saco folicular (CUFFARI e PALUMBO, 1998; MOTTA e FERREIRA, 2007; PROVEDEL, ALVES e JAMBEIRO, 2006; SEBBEN, DAL e FERNANDES, 2004). Quando o dente se encontra ainda muito precoce para o procedimento, é provável que não ocorra um esperado desenvolvimento radicular e caso o forame se encontre fechado é muito mais complicado aplicar a técnica, tornando a possibilidade do sucesso mais difícil, necessitando de manobras clinicas para a adaptação, como uma apicetomia a ser realizada no transcirúrgico fora da boca, ou um tratamento endodôntico, que deve ser realizado um mês depois da cirurgia, com instrumentação dos canais e preenchimento com hidróxido de cálcio, e somente três a seis meses após o transplante preenche-se com guta percha, caso a anatomia dentária permita a instrumentação, pois geralmente o terceiro molar é um dente muito complicado de se instrumentar (CUFFARI e PALUMBO, 1998; MOTTA e FERREIRA, 2007; PROVEDEL, ALVES e JAMBEIRO, 2006; SEBBEN, DAL e FERNANDES, 2004). 6 TÉCNICA A habilidade do cirurgião é de fundamental importância para que o saco pericoronário seja preservado no momento da remoção do germe do alvéolo, a raiz não deve ser tocada, o dente deve permanecer o menor tempo possível fora do alvéolo, pois que o germe só pode ficar até quatro horas fora do alvéolo com simples exposição ao ar. Quanto menor o tempo, melhor o prognóstico, pois estará menos exposto e terá menos chances de contaminação e ressecamento (CUFFARI e PALUMBO, 1998; MOTTA e FERREIRA, 2007; PROVEDEL, ALVES e JAMBEIRO, 2006; SEBBEN, DAL e FERNANDES, 2004; VALENTE, 2003). O germe dental deve ser colocado no alvéolo receptor, respeitando-se a orientação de sua face vestibulolingual e a 2mm em infra-oclusão para que não sofra traumas durante sua adaptação, favorecendo a anquilose e a reabsorção ISSN 1678-0463 http://www.ftc.br/dialogos

112 TRANSPLANTE radicular, obedecendo também seu tempo cronológico de erupção. Após deve ser suturado na região da papila interdental, unindo os dois pontos do fio na face oclusal, objetivando deixar o germe firme no alvéolo o dente deve ser esplintado com uma contenção semi-rígida a fim de realizar os movimentos fisiológicos no alvéolo, permitindo a regeneração das fibras periodontais, minimizando as chances de anquilose; essa contenção deve ser feita com fio ortodôntico 0,7mm ou com fio de aço 2-0 nas faces vestibulares do germe transplantado e dos dentes vizinhos, sendo fixada com resina fotopolimerizável. Existem casos em que o cirurgião aplica cimento cirúrgico sobre o dente durante uma semana para protegê-lo (CUFFARI e PALUMBO, 1998; MOTTA e FERREIRA, 2007; PAGLIARIN e BENATO, 2006; PROVEDEL, ALVES e JAMBEIRO, 2006; SEBBEN, DAL e FERNANDES, 2004; SOUZA, 2002; VALENTE, 2003). A contenção deve ser removida dentro de 90 a 120 dias, ficando o mínimo de tempo possível necessário para a cicatrização do processo alveolar, quando o dente não apresenta mais mobilidade. O tempo excessivo de esplintagem poderá afetar o sucesso do transplante, como também comprometer a higiene bucal, com o bolo alimentar retendo-se entre o dente e a contenção, causando inflamação nos tecidos periodontais circundantes. Já o cimento cirúrgico abafa a ferida e acumula placa bacteriana (CUFFARI e PALUMBO, 1998; MOTTA e FERREIRA, 2007; PAGLIARIN e BENATO, 2006; PROVEDEL, ALVES e JAMBEIRO, 2006; SEBBEN, DAL e FERNANDES, 2004; SOUZA, 2002; VALENTE, 2003). 7 PÓS-OPERATÓRIO Após o ato cirúrgico, é necessário fazer uma prescrição medicamentosa para o paciente, pois este passará por sequela devido à cirurgia; durante algum tempo sentirá um pouco de dor e incômodo no local, devido à formação de edema e hematoma, por essa razão, a recomendação de anti-inflamatório e analgésico é importante para o conforto do paciente no pós-operatório, e até mesmo no préoperatório pode haver indicação de corticosteróide para diminuir o edema. É importante também, recomendar ao paciente que aplique uma compressa de gelo no local, para ajudar aliviar a dor, deve ser prescrita uma profilaxia antibiótica como prevenção de um quadro de infecção (CUFFARI e PALUMBO, 1998; MOTTA e FERREIRA, 2007; PROVEDEL, ALVES e JAMBEIRO, 2006; SEBBEN, DAL e FERNANDES, 2004; VALENTE, 2003). O comportamento adequado do paciente no pós-operatório evita complicações, da mesma forma que sua saúde sistêmica. O paciente deve ficar em repouso durante cinco dias, evitando esforço físico, comer comidas pastosas ou líquidas, frias ou geladas nas primeiras 62 horas, não fumar, pois reduz o tempo de DIÁLOGOS & CIÊNCIA - REVISTA DA REDE DE ENSINO FTC. Ano III, n. 9, jun. 2009

113 cicatrização, escovar os dentes normalmente, tomando cuidado com o local operado, mastigar do lado contrário da cirurgia durante 30 a 60 dias e tomar corretamente os medicamentos passados pelo cirurgião-dentista (CUFFARI e PALUMBO, 1998; MOTTA e FERREIRA, 2007; PROVEDEL, ALVES e JAMBEIRO, 2006; SEBBEN, DAL e FERNANDES, 2004; VALENTE, 2003). Deve-se também fazer o acompanhamento do paciente, para observar o desenvolvimento do dente transplantado, através de exames radiográficos. É recomendável que o paciente seja observado nas primeiras 24 horas, para garantir que o germe tenha tido a retenção desejada em sua nova posição, que a contenção mantenha-se estável e que o edema e o hematoma estejam dentro do padrão de normalidade. Após esses primeiros cuidados, o paciente deverá comparecer ao dentista semanalmente, durante um mês, para refazer as tomadas radiográficas; após o primeiro mês as consultas de acompanhamento se tornam mensais até o primeiro trimestre, nesse tempo tem - se a certeza da vitalidade do dente e se vai ficar rígido na arcada, a mobilidade pode ser testada durante o segundo mês, através de uma espátula de madeira ou até mesmo por um cabo de espelho com uma espátula; por ultimo as avaliações são feitas de ano em ano até que a rizogênese se encontre completa (CUFFARI, PALUMBO, 1998; MOTTA, FERREIRA, 2007; PROVEDEL, ALVES, JAMBEIRO, 2006; SEBBEN, DAL, FERNANDES, 2004; VALENTE, 2003). 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS É importante conhecer os critérios de avaliação para que se conheça o que encontrar no desenvolvimento do germe dental no alvéolo, a gengiva deve estar saudável, com sua coloração rósea aderida ao dente transplantado e aos tecidos duros sem tumefação e com formação de papila interdental, não deve haver mobilidade acentuada nem dor, pois essas são suspeitas de rejeição do organismo ao dente. Pode haver o surgimento de colapso pulpar, calcificação intrapulpar, radiolulucência periapical, ou reabsorção de raiz, que é a causa mais comum nesse procedimento. O ideal é o desenvolvimento radicular progressivo do germe, o tamanho de câmara pulpar indica se está havendo estimulação e sinais vitais, que ao longo do tempo haverá diminuição, devido à formação da dentina secundária. (CUFFARI e PALUMBO, 1998; MOTTA e FERREIRA, 2007; SEBBEN, DAL e FERNANDES, 2004). ISSN 1678-0463 http://www.ftc.br/dialogos

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