TERAPIA FOTODINÂMICA um recurso terapêutico na clínica endodôntica

Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas Regional Santo André Escola de Aperfeiçoamento Profissional TERAPIA FOTODINÂMICA um recurso terapêutico na clínica endodôntica RENATA TAMI AKAO Santo André 2013

RENATA TAMI AKAO TERAPIA FOTODINÂMICA um recurso terapêutico na clínica endodôntica Santo André 2013

RENATA TAMI AKAO TERAPIA FOTODINÂMICA um recurso terapêutico na clínica endodôntica Monografia apresentada à Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas Regional Santo André, para obtenção do título de Especialista em Endodontia Área de Concentração: Endodontia Orientadora: Prof. Dra. Patrícia H. P. Ferrari Santo André 2013

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Santo André, / / Assinatura do Autor: e-mail do autor: renata_tami@hotmail.com

DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha irmã Patricia Kimi Akao, pela sua dedicação e paciência em todos os momentos. Sem sua ajuda este trabalho não teria sido realizado, obrigado por fazer parte de minha vida. Amo você!

AGRADECIMENTOS Em todos os momentos de nossas vidas devemos agradecer os obstáculos ultrapassados, as vitórias alcançadas e a vida que Deus nos concedeu. Neste momento venho agradecer a todas as pessoas que me ajudaram e me apoiaram de alguma forma na execução deste Trabalho. Agradeço primeiramente a Deus que iluminou o meu caminho durante esta caminhada, pelas oportunidades que me foram dadas na vida, principalmente por ter conhecido pessoas e lugares interessantes, mas também por ter vivido fases difíceis, que foram matéria-prima de aprendizado. Não posso deixar de agradecer aos meus pais, Rui e Marlei, sem eles nada disso seria possível, obrigado por realizarem mais um de meus sonhos, pela paciência, esforço e o amor de cada dia. Devo tudo a vocês. Ao meu irmão João, pelo amor e carinho que sempre me ofereceu. A minha querida obatian Kimi Akao por estar sempre torcendo e rezando para que todos os meus objetivos sejam realizados. Ao meu oditian Keissuke Akao mesmo não estando presente sei que esta sempre ao meu lado me dando muita luz. A meu namorado Bruno, por sempre estar ao meu lado me apoiando, me dando força pra seguir meu caminho, obrigado pela sua ajuda, compreensão, carinho e amor tudo isso foi excepcional para esse trabalho. Aos amigos do curso obrigado pela força, carinho e pela preocupação que sempre tiveram comigo, vocês são para mim mais que especiais, sem vocês esta trajetória não seria tão prazerosa, obrigado por todos os momentos que passamos juntos durante estes dois anos. Aos Professores desse curso, em especial a minha orientadora Prof. Dra. Patrícia H. P. Ferrari, vocês não sabem como foram importantes em minha vida, com sua paciência, dedicação e sabedoria, a vocês o meu muito obrigado. Agradeço aos meus familiares pelo carinho e compreensão nos momentos difíceis em que a dedicação aos estudos foi exclusiva, e a todos que contribuíram direta ou indiretamente para que este trabalho fosse realizado, o meu eterno AGRADECIMENTO.

Renata TA. Terapia Fotodinâmica: um recurso terapêutico na clínica endodôntica [Monografia de Especialização]. Santo André: EAP-APCD Santo André; 2013. RESUMO O uso do laser como coadjuvante no tratamento endodôntico vem crescendo com o passar dos anos. Diversos estudos já foram relatados e confirmam a eficácia desse tipo de tratamento, que pode ser utilizado sozinho (laserterapia) ou com o auxílio de um fotosensibilizador (terapia fotodinâmica - PDT). Na laserterapia o laser é utilizado para auxiliar na remoção de detritos e smear layer, enquanto que na PDT ele fornece energia luminosa ao corante, que por sua vez produz substâncias altamente reativas, que causam danos ao microorganismo ou célula-alvo. O presente trabalho teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica dos últimos estudos relacionados ao uso do laser na endodontia, verificando a eficiência do uso do laser como coadjuvante ao tratamento endodôntico convencional e levantando os melhores parâmetros a serem utilizados. Palavras-Chave: Fotossensibilizador (FS). Laser. Terapia fotodinâmica (PDT).

Renata TA. PhotoDynamicTherapy um recurso terapêutico na clínica endodôntica [Monografia de Especialização]. Santo André: EAP-APCD Santo André; 2013. ABSTRACT The use of lasers as an adjunct in endodontic treatment has been growing over the years. Several studies have been reported and confirm the effectiveness of such treatment, which can be used alone (lasertherapy) or with the aid of a photosensitizer (Therapy Photodynamic - PDT). In the laser treatment the laser is used to assist in the removal of debris and smear layer, while in PDT it provides light energy to the colourant, which in turn produces highly reactive substances that cause damage to the target cell or microorganism. The present study aimed to conduct a literature review of recent studies related to the use of lasers in endodontics, checking the efficiency of the use of lasers as an adjunct to conventional endodontic treatment and raising the best parameters to be used. Key-words: Photosensitizers (FS). Laser. Photodynamic Therapy (PDT).

LISTA DE SIGLAS, SÍMBOLOS E ABREVIATURAS AM- Azul de metileno AsGa- Arseniato de gálio AT- Azul de Toluidina ATCC- American Type Culture Collection BHI- Brain Heart Infusion Ca(OH) 2 - Hidróxido de cálcio CMD- Debridamento químico-mecânico CO 2 - Dióxido de carbono EDTA-C- EthyleneDiamine Tetra-aceticcetavlon Er,Cr:YSGG- Érbio, CromioItrioScandiumGazio Granada Er: YAG- ErbioItrio Argônio Granada FS- Fotossensibilizador Ga- Al- As- Arseniato de gálio e alumínio H 2 O 2 - Peróxido de hidrogênio He-Ne- Hélio-Neônio Ho:YAG- Granada de Ítrio Alumínio dopada com Hólmio Hz- hertz J- joule LASER- Light Amplification by Stimulate Emission of Radiation - Amplificação da luz por emissão Estimulada de radiação MEV- Microscopia eletrônica de Varredura µg- micrograma µl- microlitro µm- micrometro mj- milijoules ml- mililitro mm- milimetro mw- miliwatt NaOCl- Hipoclorito de Sódio Nd:YAG- NeodimioItrio Argônio Granada Ni- Ti- Níquel Titânio

nm- nanômetro = 10-9 PDT- Photodynamictherapy PEI- Polyethylenimine ce6- clorin UFC- Unidades Formadoras de Colônias

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 12 2 REVISÃO DE LITERATURA 14 2.1 A infecção endodôntica 14 2.2 Laserterapia 16 2.3 Terapia Fotodinâmica (PDT) 16 2.3.1 Mecanismo de interação da terapia fotodinâmica 16 2.3.2 Fotossensibilizadores (FS) 17 2.3.3 Laser 18 2.4 Aplicações da laserterapia na infecção endodôntica 19 2.5 Aplicações da PDT na infecção endodôntica 22 3 PROPOSIÇÃO 37 4 DISCUSSÃO 38 5 CONCLUSÕES 44 REFERÊNCIAS 45

12 1 INTRODUÇÃO O sucesso do tratamento endodôntico não está condicionado apenas à correta execução de todas as fases do tratamento, tais como, adequado diagnóstico, abertura coronária, preparo cervical, odontometria, preparo do canal radicular, medicação intracanal, obturação tridimensional e restauração coronária. A maioria das falhas ou insucessos endodônticos está relacionada com a persistência de microorganismos que resistiram ao preparo químico-mecânico ou à medição intracanal (Siqueira; Rôças, 2008). A literatura científica mostra que a presença da infecção no espaço endodôntico contribui negativamente para o reparo dos tecidos periapicais. Neste contexto, no sentido de maximizar a antissepsia propiciada pela fase de preparo químico-mecânico, pode-se inserir a terapia fotodinâmica. A terapia fotodinâmica, conhecida também como PDT (Photodynamic therapy), é uma terapia aplicada como coadjuvante ao tratamento endodôntico convencional, na tentativa de eliminar microorganismos persistentes ao preparo químico-mecânico. Sua aplicação é fácil e rápida, podendo ser indicada em sessões únicas ou múltiplas (Amaral et al., 2010). A PDT utiliza um fotossensibilizador (FS), também conhecido como corante, que é ativado pela luz de um específico comprimento de onda na presença de oxigênio. A transferência de energia do FS ativado para o oxigênio disponível resulta na formação de espécies tóxicas de oxigênio. Estas espécies químicas são altamente reativas e danificam proteínas, lipídeos, ácidos nucléicos e outros componentes celulares microbianos (Konopka; Goslinski, 2007). Os FS precisam possuir uma banda de ressonância com o comprimento de onda da fonte de luz e essa absorção deve ter o mínimo efeito tóxico. Dentre os inúmeros FS existentes, os mais utilizados são o azul de toluidina (AT) e azul de metileno (AM) (Ackroyd et al., 2001; Amaral et al., 2010). Com relação aos aparelhos de lasers, existem vários tipos, como os gasosos (He-Ne), semicondutores (diodo - AsGaAl e AsGa), semi-sólidos (Nd-YAG, Er-YAG, YAP), entre outros. Os mais utilizados para a PDT são os de diodo de baixa intensidade com luz monocromática. A dose de radiação é facilmente calculada e a área de irradiação é controlada focalizando o tratamento. A luz pode ser transmitida

13 por meio de fibra óptica. Estas fibras podem receber adaptações para melhor acessar as bactérias-alvo com microlentes e difusores (Ribeiro; Zezell, 2004; Ackroyd et al., 2001). A literatura pertinente relata variados protocolos de uso, onde o tempo de irradiação, FS, comprimentos de onda, energia aplicada são as principais variáveis, justificando a presente revisão científica para conduzir àquela que melhor se adequa ao controle da infecção endodôntica.

14 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 A infecção endodôntica O cemento e o esmalte são envoltórios naturais, que protegem e isolam a polpa dental e a dentina de possíveis agressões por microorganismos (Pinheiro et al., 2003). Quando um destes tecidos de revestimento biológico é perdido, seja por cárie, traumatismo ou mesmo doença periodontal, o tecido pulpar agredido pode evoluir para necrose, possibilitando a entrada de microorganismos no sistema endodôntico, via túbulos dentinários ou por exposição direta (Ferrari; Bombana, 2010). Desse modo, a infecção pode ser estabelecida no espaço endodôntico. As infecções endodônticas diferem de outras infecções do nosso organismo, pois o foco dos agentes biológicos irritantes encontra-se em área avascular, impedindo que o antibiótico administrado sistemicamente consiga atingir seu alvo. Assim sendo, para controlar a infecção endodôntica são necessárias ações locais com atuação mecânica e uso de substâncias químicas (Ferrari; Bombana, 2010). As estratégias de controle da infecção baseiam-se no preparo químicomecânico, onde instrumentos endodônticos são associados a agentes químicos antimicriobianos. Mesmo que tais procedimentos sejam adequadamente conduzidos, a esterilidade do sistema de canais radiculares não será atingida (Garcez et al., 2003). Neste contexto, insere-se a PDT, como coadjuvante no processo de antissepsia, após a fase de preparo dos canais. As infecções endodônticas são classificadas de acordo com as diferentes condições clínicas e se dividem em primárias, secundárias e secundárias persistentes (Ferrari; Bombana, 2010). A infecção endodôntica primária é assim compreendida quando o dente é portador de necrose pulpar, lesão apical visível e nunca foi submetido ao tratamento endodôntico (Berton et al., 2008). Esse tipo de infecção pode ainda ter, a cavidade endodôntica exposta ou não ao meio bucal, e podem ser assintomáticos ou sintomáticos Infecções primárias são polimicrobianas ou mistas, contendo de 3 a 30 espécies de microorganismos por canal, podendo esse número ser ainda maior no caso de quadros sintomáticos. Ocorre predominância de microorganismos

15 anaeróbios estritos (que não toleram a presença de oxigênio), sendo que nos casos sintomáticos predominam bactérias Gram-negativas (providas de endotoxina ou lipopolissacarídeo na parede celular) e nos casos assintomáticos bactérias Grampositivas (desprovidas de lipopolisacarrídeos) (Ferrari; Bombana, 2010). Após a terapia endodôntica, o reparo tecidual pode não ocorrer, mesmo após o aguardo de um longo período, estes dentes, podem ou não apresentar um sinal ou sintoma clínico. Usualmente, a infecção secundária ocorre devido a falhas na execução do procedimento endodôntico, como controle asséptico inadequado, cirurgia de acesso ruim, falta de manutenção do comprimento de trabalho, instrumentação insuficiente e infiltração do selamento temporário ou da restauração permanente (Ferrari; Bombana, 2010). Quando a infecção secundária ocorreu devido a falhas no primeiro procedimento, a microbiota é bem semelhante as da infecção primária, e chamamos o caso de infecção secundária. Porém, quando não houve falhas no primeiro procedimento, mas o reparo da periodontite apical não ocorreu em um período de pelo menos 4 anos temos os casos de infecções secundárias persistentes. Nesse tipo de infecção, a microbiota apresenta menor diversidade (1 a 5 espécies), com predominância de microorganismos anaeróbios facultativos Gram-positivos. Dentre os principais destacam-se os gêneros Enterococcus, Streptococcus e Actnomyces, sendo a E. faecalis a principal espécie bacteriana nos casos de insucesso, pois são capazes de sobreviver em ambientes muito hostis com restrições nutricionais e ph extremamente alcalino (Ferrari; Bombana, 2010). Alves (2004) revisou a literatura sobre a etiologia das infecções endodônticas, e demonstrou a microbiota conforme o desenvolvimento das mesmas (Tab. 1). Tabela 1 Bactérias presente nos diferentes tipos de infecções endodônticas. Infecção Primaria Infecção Secundária Infecção Persistente Fusobacterium Enterococcus Actinomyces Streptococcus Klebsiella Enterococcus Prevotella Pseudomonas Eubacterium Eubacterium Acinetobacter Propionibacterium Actinomyces Escherichia Compylobacter Fungos Propionibacterium Porphyromonas Peptostreptococcus

16 2.2 Laserterapia A laserterapia vem conquistando espaço na odontologia moderna, reduzindo o tempo de trabalho clínico e alguns aspectos biológicos do tratamento, como a redução significativa de microorganismos no canal radicular. Resultados sugerem que o laser é uma ferramenta efetiva na remoção de detritros, smear layer e materiais obturadores, bem como uma eficiente ferramenta de desinfecção (Gutknecht, 2008). Essa terapia é semelhante a PDT, porém não se utiliza nenhum fotossensibilizante. A radiação eletromagnética não ionizante utilizada na laserterapia pode ser absorvida, refletida, transmitida ou espalhada pelo tecido, sendo que a absorção seletiva por parte dos tecidos é determinada pelo comprimento de onda do laser. Assim, para cada comprimento de onda, existe uma diferente interação entre o tecido e a radiação (Brugnera; Pinheiro, 1998; Almeida-Lopes, 1999). Com relação à potência dos lasers utilizados pode-se dividir a laserterapia em dois sistemas, um de baixa potência (30-100 mw e 630-904 nm) e outro de alta potência (acima de 100 mw) (Gonçalves, 2005). A primeira utilização do laser na endodontia foi focada na erradicação de microorganismos no canal radicular, especialmente nos túbulos dentinários. Para tanto, é necessário um comprimento de onda que apresenta alta transmissão através da hidroxiapatita e água. Curvas de absorção mostram que o laser Nd:YAG apresenta os melhores resultados na transmissão e na redução de microorganismos (85%). O laser de diodo de 810 nm é a segunda opção, reduzindo 63% dos organismos. Outros laser, como Er:YAG, Er,Cr:TSGG e CO 2, são menos efetivos na desinfecção de túbulos dentinários profundos, mas podem ser usados com sucesso na remoção de tecidos orgânicos e smear layer (Gonçalves, 2005). 2.3 Terapia Fotodinâmica (PDT) 2.3.1 Mecanismo de interação da terapia fotodinâmica A PDT parte do princípio de que uma luz com um comprimento de onda específico interage com um composto não-tóxico (FS) e oxigênio. Essa reação libera

17 espécies reativas (oxigênio singleto e radicais livres) que são capazes de induzir a inviabilização celular, causando a morte dos microorganismos. Esse efeito é possível devido à reação que decorre primariamente da excitação eletrônica do corante pela luz, seguida por outras duas principais reações: Mecanismo Tipo I: Transferência de elétron entre o corante excitado e os componentes do sistema, gerando íons-radicais que tendem a reagir com oxigênio, resultando em produtos oxidados. Mecanismo Tipo II: Transferência de energia do corante, gerando o oxigênio singleto e um agente citotóxico (Machado, 2000). 2.3.2 Fotossensibilizadores (FS) A escolha correta do FS é de suma importante para o sucesso da PDT. Os FS precisam ser estáveis biologicamente, possuir eficiência fotoquímica, seletividade pela célula-alvo, banda de absorção ressonante com o comprimento de onda da fonte de luz a ser utilizada e um mínimo efeito tóxico às células normais (Wainwright et al., 1997). Esse mínimo efeito é necessário para que substância possa se fixar na parece celular bacteriana e atrair para si a luz do laser, tornando a PDT bastante efetiva na inviabilização dessas células. Mais comumente são utilizados os corantes azuis, como o AT (azul de toluidina) e AM (azul de metileno), que são compostos heteroaromáticos tricíclicos. Estes corantes, quando utilizados a baixas concentrações, não são citotóxicos e a dose necessária para eliminar as células bacterianas é mais baixa do que a dose necessária para causar danos ás células do paciente (Soukos et al., 1996). O grau de fotossensibilização das bactérias está relacionado com a carga do FS, geralmente, os de carga neutra ou positiva interagem eficientemente e inativam as bactérias Gram-positivas. Já as bactérias Gram-negativas, que possuem uma parede celular mais delgada e uma segunda membrana lipídica, são mais resistentes aos FS comuns, necessitando de algum agente que aumente a permeabilidade da membrana externa (Hamblin; Hasan, 2004). O AM, devido a sua natureza hidrofílica, baixo peso molecular e carga positiva, consegue penetrar pelos canais de proteína-porina da membrana externa de bactérias Gram-negativas (Wainwright et al., 1997).

18 Outros aspectos importantes são o tempo de pré-irradiação e o local de aplicação do FS, pois se este não estiver bem próximo ao local do alvo resultará na formação de espécies tóxicas em lugares indesejados (Wainwright et al., 1997). O tempo de pré-irradiação é o tempo decorrido entre a aplicação do FS e sua irradiação pelo laser, esse tempo é importante, pois o FS precisa se unir à bactéria ou pelo menos ultrapassar a barreira da membrana celular sem nenhuma degradação antes que o laser seja aplicado (Machado, 2000). 2.3.3 LASER LASER é a abreviatura de Light Amplification of Stimulated Emission of Radiation, traduzindo Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação, e define-se como um intenso feixe de radiação monocromática, colimado. Essa fonte de luz consiste em um tubo de vidro ou cerâmica contendo um meio ativo (gás, sólido ou líquido) (Asnaashari et al., 2011). Os lasers são classificados de acordo com a potência de emissão da radiação podendo ser: de alta ou baixa intensidade. Os lasers de alta intensidade, também conhecidos como lasers cirúrgicos, emitem radiação de alta potência, o que propicia um potencial destrutivo, sendo utilizados para viabilizar cirurgias ou remoção de tecido cariado, ou seja, possui uma ação fototérmica de corte, vaporização, coagulação e esterilização dos tecidos (Genovese, 2000). Os principais lasers de alta intensidade são o CO 2 (Dióxido de carbono), Nd:YAG (Granada de Ítrio-Alumínio dopada com Neodímio), Er:YAG (Granada de Ítrio Alumínio dopada com Érbio), Argônio e Ho:YAG (Granada de Ítrio Alumínio dopada com Hólmio) (Gonçalvez, 2005). Já, os de baixa intensidade emitem radiações de baixas potências (30 a 100 mw), com modo de emissão contínuo ou pulsátil e com comprimentos de onda entre 630 a 904 nm. Possuem uma ação fotoquímica de analgesia, antiinflamatória e de bioestimulação tecidual, não apresentando potencial destrutivo. Entre os lasers de baixa intensidade encontram-se: He-Ne, diodo (Ga-Al-As).

19 2.4 Aplicações da laserterapia na infecção endodôntica Em um estudo ex vivo, Eldeniz et al. (2007) compararam a eficácia de um procedimento padrão de irrigação com NaOCl e com o laser Er, Cr: YSGG nos canais radiculares contaminados. Foram utilizados 40 incisivos centrais extraídos com raízes retas, que foram divididos em 4 grupos de 10 dentes cada. Logo após foi feita a esterilização e os dentes foram inoculados com E. faecalis por 48h 37 C. O 1 grupo foi usado como grupo controle, o 2 foi irrigado com NaOCl a 3% por 15 min, e os 2 últimos grupos com tamanhos diferentes de forame apical, sendo um deles mais alargado que o outro, de modo que a ponta do laser (200 µm) pudesse atingir o forame apical. Esses dentes foram irradiados com o laser Er,Cr: YSGG com potência de 0,5 W, comprimento de onda de 2780 nm e pulso de energia entre 25 e 200 mj, a uma taxa de repetição fixa de 20 Hz. Os resultados obtidos nesse estudo mostraram uma diferença estatisticamente significante entre o grupo controle e o laser (Tab. 2). A esterilização completa foi alcançada pelo 2 grupo, pois não foi detectada nenhuma colônia de bactéria. O laser Er,Cr: YSGG não esterilizou completamente os canais radiculares em nenhum dos dois grupos, sendo que os valores médios de E. faecalis, medidos pela UFC depois do laser, foi de 6,5 x 10 3 para os forames pequenos e de 6,6 x 10 3 para forames amplos. Não houve diferença estatística entre os dois grupos de laser. Assim, foi possível concluir que o laser Er,Cr: YSGG reduziu a população microbiana em canais radiculares com o forame apical pequeno e grande, mas não conseguiu eliminar todas as bactérias, Já o NaOCl 3% inibiu o crescimento de E. faecalis e esterilizou efetivamente todos os canais radiculares (Tab. 2). Tabela 2. Bactérias recuperadas dos canais radiculares infectados com E. faecalis in vitro. Grupo Número de amostras (n) UFCs recuperadas (%) Controle 10 153 x 10 3 100 3% NaOCl 10 0 0 Laser com forame apical pequeno 10 6,5 x 10 3 4,25 Laser com forame apical grande 10 6,6 x 10 3 4,31 Wang et al. (2007) realizaram estudos in vitro comparando o efeito de 2 tipos de lasers, o Er,Cr:YSGG (2780 nm) e o Nd:YAG (1064 nm), utilizado um fluxo de repetição fixa de 20 e 15 Hz, respectivamente. Foram selecionados 60 dentes

20 unirradiculares, inoculados com E. faecalis por 3 semanas e divididos randomicamente em 6 grupos com 10 dentes cada: G1: Er,Cr:YSGG, 1 W de potência; G2: Er,Cr:YSGG, 1,5 W de potência; G3: Nd:YAG, 1 W de potência; G4: Nd:YAG, 1,5 W de potência; G5: NaOCl a 2,5%; G6: Grupo controle. O G1 mostrou uma redução de 77% da quantidade de E. faecalis, o G2 96%, o G3 97%, o G4 98% e o G5 100%. Os resultados demonstraram que a variação de potência entre 1 W a 1,5 W, tanto para o laser Er,Cr:YSGG quanto para o Nd:YAG não obtiveram diferença significativa. Comparando os 2 tipos de laser o Nd:YAG foi mais eficaz do que o Er,Cr:YSGG, sendo que ambos os lasers não foram mais efetivos que a solução de NaOCl a 2,5%. Ambos os lasers apresentaram um efeito bactericida positivo, entretanto outros estudos são necessários para aumentar esse efeito. George et al., em 2008, realizaram análises in vitro sobre o efeito dos irrigantes endodônticos (NaOCl, H 2 O 2, EDTAC e água) e dos lasers com fibras ópticas planas e cônicas na remoção do magma dentinário no terço apical do canal. Para lasers a realização desse estudo foram utilizados 150 dentes divididos em 15 grupos. Todos os canais foram instrumentados com lima Ni-Ti. Na tabela 3 são evidenciados os grupos com seus receptivos lasers, irrigantes e fibras ópticas. A potência dos foi medida a 10 mm do termino da fibra e apresentou 1,0 W para as pontas planas e 0,75 W para as pontas cônicas. Com a análise dos resultados podese perceber que a ponta cônica tem maior eficiência do que a ponta plana. O irrigante EDTAC é melhor do que o H 2 O 2, e água, com relação aos lasers, não foi encontrado nenhuma diferença significante. Notou-se que o tratamento com o laser melhorou a efetividade do EDTAC, pois o laser aumentou sua capacidade de penetração nos túbulos dentinários abertos para remoção do magna dentinário.

21 Tabela 3 Tipos de lasers, fibras ópticas e irrigantes. Grupo Irrigante A- Ausência do magma dentinário. NaOCl+peróxido+EDTAC B- Presença do magma dentinário. Água C- Sem irradiação. EDTAC Er:YAG laser KEY3 (1064 nm, 4 W) D1- fibras ópticas planas. Água D2- fibras ópticas planas. H 2 O 2 D3- fibras ópticas planas. EDATC E1- fibras ópticas cônicas Água E2- fibras ópticas cônicas. H 2 O 2 E3- fibras ópticas cônicas. EDTAC Er,Cr:YSGG laser Waterlase MD (2780 nm, 1,25 W) F1- fibras ópticas planas. Água F2- fibras ópticas planas. H 2 O 2 F3- fibras ópticas planas. EDTAC G1- fibras ópticas cônicas. Água G2- fibras ópticas cônicas. H 2 O 2 G3- fibras ópticas cônicas. EDTAC Ho et al. (2010) estudaram e analisaram in vitro o desempenho de fibras ópticas de dois diâmetros diferentes de 300 a 400 µm, com extremidades plana ou cônica, conectado a um sistema de laser KEY3 (KaVo). Esse sistema de laser, que possui fibras ópticas removíveis, consegue diagnosticar por fluorescência (655 nm) calculo subgengival e caries. O laser de desbridamento utilizado foi o Er:YAG a 2940 nm, ledermix e doxiciclina, foram utilizados como medicamentos fluorescentes e EDTAC, Ca(OH) 2, clorexidina e NaOCl, como irrigantes. Para realizar a detecção de bactérias utilizando a fluorescência foram utilizados 45 dentes humanos recémextraídos, sendo que 40 dentes com patologia endodôntica e 5 dentes sem patologia. Os resultados mostraram que as fibras de menor diâmetro conseguiram alcançar o terço apical do canal radicular, a penetração foi maior para as fibras cônicas do que para as fibras planas, as leituras de fluorescência foram significativamente maiores em canais infectados do que para canais não infectados. Dos medicamentos analisados, apenas o medicamento doxiciclina mostrou um sinal falso-positivo devido a sua autofluorescência. Os autores concluíram que a fluorescência dos canais radiculares com uma sonda de fibras ópticas tem o potencial para avaliação em tempo real do status microbiano do sistema de canal radicular na prática clínica.

22 2.5 Aplicações da PDT na infecção endodôntica Atualmente, encontram-se na literatura diversos estudos relacionados ao efeito da PDT quando associado ao tratamento convencional. O grande foco desses estudos é a variação de alguns parâmetros, como o tipo de laser (potência e comprimento de onda), tempo de irradiação, corante, fibra óptica, bactéria, entre outros. Garcez et al. (2003) em uma revisão bibliográfica, analisaram o emprego do uso do laser de baixa potência associado à diferentes corantes, com concentrações e tempo de irradiação variáveis, com a finalidade de verificar a efetividade antimicrobiana sobre algumas bactérias. Foi visto em Silbert et al. (2000) que o AM a uma concentração de 0,01%, com aplicação do laser He-Ne (633 nm) por 4 min reduziu a concentração bacteriana em 100% para o caso da S.mutans e 40% para E. faecalis. Garcez (2002) verificou in vitro, que utilizando uma pasta de azuleno e o laser de diodo a 685 nm houve uma redução de 100% de E. faecalis. Garcez et al. (2002) em um relato de caso clínico, verificaram que o azuleno, por ser um corante natural, pode ser utilizado em concentrações mais altas, sem que ocorra toxicidade os tecidos normais do paciente. Os autores concluíram que a PDT é um eficiente método de redução bacteriana. Seu uso na odontologia é bastante indicado devido sua eficiência em infecções de pouca profundidade, ao seu baixo custo, ausência de efeitos sistêmicos e por não fornecer risco de provocar resistência bacteriana. Em outra revisão de literatura, Lee et al. (2004) avaliaram a PDT que suas aplicações clínicas incluem as desinfecções de cáries profundas, bolsas periodontais, sítios perimplantes e feridas da mucosa. O tratamento com o uso da PDT não apresenta nenhum efeito térmico prejudicial, não causando nenhum ferimento sejam eles térmicos ou químicos. A eficácia do tratamento é maior quando se utiliza um difusor de luz intracanal flexível, que pode alcançar cerca de 4 mm do ápice. A PDT é muito eficiente tanto sobre bactérias Gram-positivas quanto Gramnegativas, sendo que estas ultimas possuem moléculas de porfirinas que servem como FS endógenos. Concluiu-se que esta técnica é muito eficiente e que pode ser usada para a erradicação de infecções endodônticas persistentes, quando os métodos convencionais não obtiveram sucesso. Soukos et al. (2006) investigaram in vitro o efeito do laser de diodo (Ga-Al-Al 660 nm), associado ao AM (25 µg/ml) sobre duas bactérias Gram-positivas (P.

23 micros e E. faecalis) e quatro espécies Gram-negativas (F. nucleatum,p. intermédia, P. gengivalis e P. endodontalis). Dois tipos de experimentos foram realizados utilizando o mesmo laser de diodo: G1- foi realizado utilizando suspensão de bactérias em uma placa de 24 poços. A solução foi incubada com o FS por 5 min e depois exposta pelo laser por 5 min (fluência da energia de 30 J/cm 2 e irradiância de 100 mw/cm 2 ). As frações que sobreviveram foram contadas pelas UFC em placas de ágar. G2- foi realizado utilizando 60 dentes unirradiculares, recém extraídos, armazenados em NaOCl 0,5% por 2 a 8 semanas, tratados convencionalmente e infectados com E. faecalis. Após o crescimento dos microorganismos, esses dentes foram sensibilizados com AM (25 µg/ml) por 5 min, em seguida expostos a um laser utilizando uma fibra que distribui a luz uniformemente a 360 por 5 min (fluência da energia de 222 J/cm 2 e irradiância de 740 mw/cm 2 ). Os resultados alcançados por G1 são apresentados na tabela 4, onde verifica-se que o AM combinado com a luz vermelha eliminou completamente todas as espécies bacterianas, com exceção da E. faecalis (53%). No experimento G2, quando utilizado somente AM, observou-se uma redução de 83,2% do biofilme de E. faecalis. Quando utilizado somente a luz, a redução foi de 56,6% e quando aplicado o AM com a luz, obteve-se uma redução de 97% de E. faecalis. Tabela 4 - Taxa de sobrevivência (%) dos microorganismos apos a incubação com somente azul de metileno ou azul de metileno com irradiação de luz vermelha. Espécies Somente Azul de metileno TFD P.micros 21 ± 10.6 0 E.faecalis 94.5 ± 17.6 47 ± 12.1 F.nuc.nuc 5.5 ± 0.4 0 P.intermedia 0 0 P.gingivalis 6.7 ± 0.1 0 P.endodontalis 0 0 A incompleta esterilidade do canal radicular pela PDT não pode ser atribuída à falha de infiltração da luz ou do AM nos túbulos dentinários, pois há uma forte evidencia de que a luz se propaga na dentina. Assim, uma possível explicação é que a alta irradiância (740 mw/cm 2 ) usada pode ter causado um rápido consumo do oxigênio molecular. Assim, a PDT pode ser utilizada como um tratamento coadjuvante para eliminar bactérias do canal radicular.

24 Garcez et al. (2006), realizaram um estudo com o propósito de avaliar a redução de E. faecalis seguido da PDT com pasta de azuleno ou desinfecção com NaOCl 0,5%. Uma pasta de azuleno (solução a 25%) foi utilizada. Esta pasta era composta por 10% de peróxido de uréia, 15% de detergente e 75% de carbowax (polietilenoglicol), resultando em uma concentração final de 0,01%. E. faecalis foi subcultivado em BHI (Brain Heart Infusion). Tubos de ensaio com 0,5 ml de BHI foram contaminados por 0,5 ml de E. faecalis em suspensão salina e foram incubados a 37 C por 24h. Foram feitos 2 tipos de experimentos, sendo que no primeiro experimento foram feitas 5 pesquisas, usando 3 tubos de ensaio em cada grupo: G1: E. faecalis sem laser e sem pasta; G2: E. faecalis + laser e sem pasta; G3: E. faecalis foi incubado com a pasta por 5 min sem o laser; G4: E. faecalis + pasta por 5 min + laser; G5: (NaOCl): E. faecalis + 0,5 % NaOCl por 8 min; As irradiações foram feitas de baixo para cima por 180 s, usando o laser de diodo 685 nm, com potência 50 mw e energia 9 J. No segundo experimento foram utilizados 30 dentes (incisivos centrais superiores e caninos superiores), as coroas foram removidas e então as raízes foram encurtadas a 13 mm. Os canais receberam o tratamento convencional antes da inoculação. Os dentes foram autoclavados por 15 min a 121 C. Depois, os canais foram preenchidos com 10 µl de suspensão bacteriana. Após 24h, os dentes foram separados randomicamente em 3 grupos de 10 dentes cada e amostras iniciais foram coletadas de todos os dentes usando ponta de papéis estéreis mantidos dentro dos canais por 1 min para confirmar a contaminação e para obter o número inicial de microorganismos viáveis. Grupo NaOCl: NaOCl 0,5% por 30 min; Grupo PDT: Pasta por 5 min + laser; Grupo controle: preenchidos com solução de BHI e incubados por 24h. A luz foi distribuída através de uma fibra óptica de 365 µm, que foi colocada na porção apical da raiz do canal e movimentos helicoidais do ápice para cervical foram realizados manualmente para melhor a difusão da luz vermelha dentro da luz do canal. A potência de saída do laser com a fibra óptica foi de 10 mw, a energia

25 entregue foi de 1,8 J e o tempo de exposição não foi alterado. Após os tratamentos, os dentes foram lavados com solução salina e pontos papéis estéreis foram utilizados para determinar as UFC (Unidades Formadoras de Colônias). De acordo com o experimento 1, o laser e a pasta não obtiveram efeitos notáveis quando utilizados separadamente sobre E. faecalis, porém os tratamentos com a PDT e com NaOCl 0,5% alcançaram significativa redução da viabilidade das células (99,9% e 97,1%, respectivamente). Para o experimento 2, os resultados mostraram o crescimento no grupo controle após 24h. Maior redução de E. faecalis foi alcançada com o PDT (99,2%) enquanto que o uso de NaOCl 0,5% por 30 min resultou em uma redução de 93,3%. Neste estudo, conclui-se que a PDT foi mais eficiente que de NaOCl 0,5% para reduzir as bactérias dentro dos canais. Os resultados sugerem que o uso de PDT como um tratamento coadjuvante ao tratamento convencional endodôntico pode levar a redução de patógenos em um curto período de tempo porém, outros estudos devem ser feitos para determinar exatamente o escopo do PDT nas infecções orais. Foschi et al. (2007) estudaram in vitro o efeito da PDT utilizando o FS AM. Para tanto, 64 dentes foram infectados com E. faecalis, sendo que após 3 dias 4 amostras foram utilizadas para fazer a microscopia eletrônica de varredura (MEV) para confirmar o estabelecimento da infecção. Após a confirmação, as 60 amostras restantes foram divididas em 4 grupos de 15, sendo: G1: sem luz e sem AM (grupo controle); G2: AM somente; G3: somente luz; G4: Luz + AM. O AM foi utilizado em uma concentração de 6,25 µg/ml por 5 min e, em seguida, exposto a um laser de diodo com um comprimento de onda de 665 nm por 10 min (fluência de energia 60 J/cm 2 e irradiância de 100 mw/cm 2 ). Para entregar a luz nos canais radiculares, foi acoplado uma fibra óptica flexível com difusores cilíndricos de 500 µm, que distribui a luz uniformemente a 360. O conteúdo de bactérias sobreviventes dos canais radiculares foram calculados pela contagem de UFC. A PDT alcançou 77,5% de redução de E. faecalis, o AM (grupo G2) e a luz (grupo G3), reduziram a viabilidade bacteriana de 19,5% e 40,5%, respectivamente.

26 A luz vermelha sozinha não está apta a erradicar os microorganismos, mostrando que o AM possui um papel fundamental no tratamento, pois se infiltra nos túbulos dentinários e a luz consegue se propagar na dentina, sendo espalhada pelos túbulos dentinários. A inabilidade de eliminar totalmente os microorganismos pode ser devida á complexidade da entrega da luz e da dosimetria. Os resultados obtidos neste estudo apenas reforçam a necessidade de determinar a concentração ótima de AM e parâmetros para maximizar a potência do laser, já que os canais radiculares não são infectados apenas por E. faecalis. Begman et al. (2007) realizaram um estudo para analisar o efeito bactericida da PDT sobre S. anginosus, E. faecalis ou F. nucleatum, inoculados em canais radiculares. O estudo iniciou-se com um tratamento convencional em 38 dentes premolares inferiores, os quais foram randomicamente divididos em 4 grupos, sendo um deles o grupo controle negativo: G1:12 dentes inoculados com S. anginosus; G2: 12 dentes inoculados com E. faecalis; G3: 12 dentes inoculados com F. nucleatum; G4: 2 dentes para controle negativo. Para cada grupo foi realizado 4 tipos diferentes de tratamento: A: PDT (corante + laser); B: Laser de controles (fluido de transporte reduzido + laser); C: Controle corante (corante + sem laser); D: Controle positivo (fluido de transporte reduzido). Com a finalidade de reduzir os efeitos da anatomia de cada canal, todos os dentes foram reutilizados 3 vezes e para realizar o controle das vezes utilizadas foi criado um código, de acordo com a figura 1. Neste experimento foi utilizado um laser de diodo com 100 mw de potência, 635 nm e com energia de 15 J. A luz foi transferida por uma ponta fina e flexível de 300 µm, o corante utilizado foi o AT (12,7 mg/ml) por 1 min sob agitação e o tempo de ativação foi de 150 s. Ao fim do tratamento, os líquidos no interior do canal foram absorvidos e analisados pela contagem de UFC. Após 2 dias de incubação, observou-se que todos os grupos controles apresentavam bactérias. Nos dentes tratados com o

27 procedimento A ocorreu uma redução significativa da carga bacteriana a uma percentagem de 93,8% para S. anginosus, 88,4% para E. faecalis e 98,5% para F. nucleatum. Já os tratamento B e C não tiveram nenhum efeito significativo sobre a carga bacteriana. As três cepas utilizadas neste estudo são conhecidas como espécies predominantes em qualquer infecção primária, porém os resultados mostraram que E. faecalis tem um crescimento mais rápido quando comparado com outras espécies. Assim, a combinação do laser com um corante adequado, se torna obrigatória para se obter a desinfecção. Conclui-se então, que a PDT não é uma alternativa, mas um complemento possível para protocolos já existentes, podendo esta ser otimizada com mais pesquisas sobre a interação entre a PDT, especificidade microbiana e o rompimento do biofilme. Figura 1 - Diagrama do progresso da amostra através do estudo de corte transversal projetada. Outro estudo realizado in vitro, foi o de Garcez et al. (2007), que compararam os efeitos da terapia endodôntica convencional da PDT e da combinação entre as duas técnicas. Foram utilizados 10 dentes extraídos de humanos, infectados por 3 dias para formação de biofilme. As bactérias utilizadas eram Gram-negativas

28 bioluminescentes, (P. micrabilis e P. aeruginosa). Esses dentes foram divididos em 3 grupos: G1: Infectados com P. micrabilis; G2: Infectados com P. aeruginosa; G3: Grupo controle. Nos períodos de 1, 2, 3 e 4 minutos uma câmera especial gravou uma imagem dos níveis de bioluminescência após cada minuto de iluminação (2,4 J/min) (Fig. 2). Nos grupos 1 e 2 foram feitos 3 tipos de tratamento: tratamento convencional, somente PDT e a combinação dos dois tratamentos. No tratamento com PDT os canais foram preenchidos com uma combinação de FS, polietilnoimina (PEI) e clorin (ce6) por 10 min, juntamente com o laser de diodo (Ga-Al-As), emitindo a 40 mw, com comprimento de onda de 660 nm, acoplado com uma fibra de 200 µm. Os resultados do tratamento convencional mostraram uma diminuição de 90% das bactérias luminescentes. A PDT apresentou uma diminuição de 95% e a combinação de ambos os tratamentos apresentou diminuição de 99%. Dessa forma, observa-se que todos os tratamentos foram efetivos na redução das bactérias bioluminescentes, sendo que a PDT foi mais eficiente do que o tratamento endodôntico, embora os níveis de recontaminação após 24h não mostraram diferença significativa entre os tratamentos. Já a combinação dos dois foi muito mais efetiva. Assim, os resultados sugerem que a PDT é um coadjuvante ao tratamento endodôntico convencional.

29 Figura 2. Imagens da bioluminescência capturada dos dentes infectados com P. aeruginosa por 3 dias. Os dentes receberam em: (A) antes, (B) depois de 24 hdo tratamento endodôntico convencional; (C) antes, (D) depois, (E) depois de 24 hda PDT; (F) antes, (G) depois da incubação com os fotosensibilizantes, (H) depois da iluminação, (I) 24 h depois do tratamento convencional suido pela PDT; (J) antes, (K) depois do tratamento endodôntico convencional, (L) depois da PDT, (M) após 24 h. Fimple et al. (2008) investigaram in vitro o efeito fotodinâmico do AM em várias espécies de biofilmes compostos por, A. israelli, F. nucleatum, P. gingivalis e P. intermedia. Uma solução contendo as bactérias especificadas foi inserida dentro de 120 dentes tratados. Esses dentes foram incubados anaerobicamente por 3 dias, para o crescimento do biofilme. As 4 espécies de microorganismos foram detectadas nos canais utilizando sondas de DNA. As análises de MEV mostraram a presença do biofilme nos dentes antes de serem tratados. Os dentes infectados foram divididos em 2 grupos de experimentos A (AM dissolvido em BHI) e B (AM dissolvido em fosfato de sódio salino), como mostra a tabela 5. Tabela 5 - Descrição do tratamento realizado nos grupos especificados. Grupos Luz Corante Quantidade de dentes A1 (controle) Ausente ausente 19 A2 Ausente presente 18 A3 Presente ausente 17 A4 Presente presente 18 B1 (controle) Ausente ausente 13 B2 Ausente presente 13 B3 Presente presente 13

30 Os dentes foram incubados com AM (25 µg/ml) por 10 min seguido pela exposição de uma fonte de irradiação de laser de diodo de 665 nm, com fluência de 30 J/cm 2 e potência de 1 W. O sistema foi acoplado com uma fibra óptica capaz de distribuir a luz em 360. A luz foi então aplicada no sistema de canais durante 2,5 min, seguido de uma pausa de 2,5 min e uma segunda exposição de 2,5 min. No grupo de experimentos A, a combinação da luz com o AM forneceu a menor contagem de colônias, ou seja, o melhor resultado. O mesmo foi visto para o grupo B. Quando comparamos os resultados do grupo A4 e B3, percebe-se uma redução de 73% e 80% das colônias, respectivamente. O AM sozinho reduziu em 25% o numero de colônias do grupo A2 e 34% do grupo B2. Já a luz sozinha não apresentou nenhum efeito na viabilidade bacteriana (Fig. 3). Essas diferenças ocorridas podem ser devido à presença de proteínas séricas que estão presentes no DNA, na solução de BHI. Assim, pode-se concluir que a irradiação do laser associado ao uso do corante AM foi mais eficaz, tanto com BHI como com fosfato de sódio salino. A1 A2 A3 A4 B 1 B2 B3 Figura 3 - Fototoxicidade das multi espécies do canal radicular apos a incubação com AM dissolvido em BHI (A) e PBS (B). Cada barra é a media logarítmica dos níveis de CFU. Objetivando analisar in vitro o efeito da PDT sobre colônias bacterianas, Fonseca et al. (2008) utilizaram 46 dentes humanos, divididos em 2 grupos, um grupo controle que não recebeu o tratamento com PDT e um outro grupo de teste. Todos os dentes foram esterilizados e, em seguida, foi aplicado uma solução de E. faecalis em BHI. Os dentes foram incubados a 35 C, por 48 h. Os canais do grupo

31 de teste foram preenchidos com uma solução aquosa de 0,0125% de AT por 5 min e submetidos ao laser de diodo (Ga-AL-As), a 660 nm, acoplado com uma fibra óptica de 600 µm, por 320 s. A potência utilizada foi de 50 mw e a fluência de energia entregue 6,4 J. Os dentes do grupo controle não receberam nenhum tratamento de PDT e foram incubados por mais 48h. Os resultados mostraram que ocorreu uma diminuição de 99,9% de bactérias no grupo de teste e um aumento de bactérias de 2,6% no grupo controle. Os autores concluíram que o PDT é viável como agente bactericida em um modelo de dente contaminado com E. faecalis, porém ele não elimina totalmente a contaminação das bactérias. Garcez et al. (2008) investigaram in vivo o efeito da PDT em pacientes portadores de dentes com necrose pulpar e lesão periapical. Para tal, foi realizada avaliação microbiológica em 20 canais de dentes anteriores (incisivos e caninos). As amostras foram coletadas com 3 pontas de papel absorvente esterilizadas. As coleta foram realizadas antes e após o tratamento convencional e outra após o uso da PDT. O FS conjugado de PEI e ce6 (60 µm) foi depositado dentro do canal por 2 min, o laser de diodo (Ga-Al-As), acoplado com uma fibra de 300 µm foi utilizado a 660 nm, com uma potência com total de 40 mw, 9,6 J de energia por 240 s. O laser foi aplicado com movimentos em espiral, de apical para cervical, para assegurar uma difusão igual de luz no interior do canal. Em seguida, o dente foi selado com material restaurador temporário e o mesmo procedimento descrito anteriormente foi realizado após uma semana. Os resultados foram analisados e foi possível observar que após o primeiro tratamento convencional ocorreu uma redução de 91% das bactérias, após o tratamento convencional + PDT ocorreu uma diminuição de 98,5%. No segundo tratamento convencional ocorreu uma diminuição de 92% das bactérias e após o tratamento convencional + PDT ocorreu uma redução de cerca de 99,9% das bactérias existentes. Assim, os autores concluíram que o PDT é um auxiliar no tratamento convencional, oferecendo uma forma atóxica e eficiente de destruição de microrganismos remanescentes. Nagayoshi et al. (2011) investigaram os efeitos antimicrobianos da irradiação do laser de diodo sobre E. faecalis em lesões periapicais, utilizando um modelo in vitro de lesão apical. A fonte de irradiação utilizada foi um laser de diodo com

32 comprimento de onda 805 nm, potência de 5 W acoplado a uma fibra óptica de 400 µm, alcançando um total de energia de 76 J. O modelo in vitro utilizado para simular o defeito de lesão periapical, foi construído com blocos de resinas simulando um canal unirradicular. Uma solução de E. faecalis foi misturada com solução salina, NaOCl a 2,5% ou FS (indocianina verde) com uma concentração de 12,5 mg/ml, inserida no defeito e irradiada com laser de diodo por 30, 60 ou 120 s. Outra análise realizada neste estudo, foi o efeito do calor produzido pela irradiação na viabilidade da espécie E. faecalis. Após a irradiação com FS por 30 s, a viabilidade de E. faecalis diminui 72%, e após 60 s ou mais não foi detectada nenhuma viabilidade celular. A irrigação com solução salina não apresentou nenhum efeito antimicrobiano, enquanto que a utilização de uma solução de NaOCl a 2,5% eliminou completamente as bactérias. Quando utilizado o laser sem o FS por 120 s, ocorreu uma diminuição da viabilidade de apenas 25%. A aplicação do laser por 60 s aumentou a temperatura da área lesionada para 65 C, entretanto foi visto que essa temperatura não teve nenhum efeito na viabilidade bacteriana, indicando que a redução de E. faecalis foi somente devido a irradiação do laser. Concluindo, a irradiação com laser de diodo em combinação com o FS tem efeito antimicrobiano semelhante a NaOCl 2,5% e pode ser útil nos tratamentos clínicos de lesões periapicais. Raymond et al. (2011) realizaram um estudo sobre o efeito antimicrobiano da PDT em dentes humanos infectados ex vivo. Para realização deste experimento foram utilizados 52 dentes recém-extraídos com necrose pulpar e radioluminescência perirradiculares. Esses dentes foram separados em 2 grupos: G1: 26 dentes, contendo 49 canais preparados com NaOCl 6%; G2: 26 dentes, contendo 52 canais preparados com NaOCl 6% + PDT. Para o G2, os sistemas radiculares foram incubados com AM a uma concentração de 50 µg/ml durante 5 min, exposição de um laser de diodo com uma potência de 1 W, com comprimento de onda de 665 nm, acoplado a uma fibra ótica de 250 µm e com fluência de energia de 30 J/cm 2. A luz foi então aplicada no sistema de canais durante 2,5 min, seguido de uma pausa de 2,5 min e uma segunda exposição de 2,5 min. A fibra foi capaz de distribuir uniformemente a luz 360 no interior do canal radicular.

33 Os conteúdos dos canais radiculares foram quantificados através de lavagem dos canais e foram diluídos em série seguido pelo cultivo em placa em ágar-sangue. As frações que sobreviveram foram calculados pela contagem de UFC. De acordo com os resultados obtidos, o preparo químico + PDT demonstrou melhor performance que apenas o preparo químico. Os canais do G2 apresentaram 86,5% dos canais sem crescimento de colônias, já os canais do G1, apresentaram apenas 49%. Os níveis de detecção pós-tratamento para todos as espécies foram menores para os canais tratados com NaOCl 6% + PDT. As espécies bacterianas dentro dos tubúlos dentinários foram detectadas em 77,3% dos canais tratados com NaOCl 6% e 51,7% dos canais tratados com NaOCl 6% + PDT. Estes resultados indicam que a PDT reduz significativamente as bactérias residuais nos sistemas radiculares e que a PDT, quando aprimorada, é uma promessa substancial como adjuvante para CMD. Meire et al. (2012) compararam a eficácia de dois lasers de alta potência (Er:YAG e Nd:YAG), duas terapias fotodinâmicas antimicrobianas comerciais (Denfotex e Helbo) e o NaOCl. Esses experimentos foram realizados em biofilmes de E. faecalis cultivados em discos de dentina por 24h. O Dentofex foi utilizado com a aplicação de AT (12,7 mg/ml, ph 5,0) por 2 min, seguida da aplicação do laser de diodo com comprimento de onda de 635 nm, por 150 s (75 s de cada lado), a 100 mw. A terapia com o sistema Helbo foi realizada com a aplicação de AM (10 mg/ml) por 3 min. Após esse período, o excesso do corante foi removido e os discos foram irradiados com um laser brando com comprimento de onda de 660 nm por 2 min (1 min cada lado), a 75 mw com uma sonda local 2D anexada. O tratamento com NaOCl foi realizado inserindo os discos de dentina em uma solução contendo 2 ml de NaOCl 2,5% por 1, 5, 10 e 30 min. O tratamento com o laser Er:YAG foi realizado com comprimento de onda de 2940 nm com duas potências de energias pulsadas, 50 mj e 100 mj, com frequência de 15 Hz (total de energia: 30 e 60 J). Já o tratamento com o laser Nd:YAG foi realizado com comprimento de onda de 1064 nm, com uma potência de 2 W e frequência de 15 Hz (total de energia: 80 J). Ambos os lados do disco foram irradiados 4 vezes por 5 s cada vez, com intervalos de 10 s. Neste estudo foi visto que o tratamento com NaOCl 2,5% foi mais efetivo na eliminação do biofilme, seguido pelo laser Er:YAG com pulsos de 100 mj. O uso