CAPÍTULO 4 : CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO ASFIXIADO ESTRATÉGIAS NO CONTROLE DA ASFIXIA DURANTE O NASCIMENTO Certas condições durante a gravidez estão associadas com o aumento do risco de asfixia ao nascer (ex. parto prematuro, pré-eclâmpsia) e sinais precoces de asfixia podem ocorrer durante o trabalho de parto (anóxia intra-útero). Quatro estratégias para controlar a asfixia podem ser identificadas: 1. encaminhamento das gestantes de alto risco para um nível de cuidado terciário 2. reconhecimento precoce no pré-natal dos sinais de possível asfixia (perda de líquido amniótico meconizado, ritmo cardíaco fetal anormal) 3. manuseio adequado do RN asfixiado (checar e manter sempre pronto o material de ressuscitação) 4. manuseio das condições pós-asfixia Os dois primeiros pontos estão sob responsabilidade dos obstetras e parteiras. Os profissionais de saúde envolvidos nos cuidados neonatais devem ter certeza que estas intervenções são feitas com colaboração e promoção da comunicação interpessoal da equipe (capítulo 11). Este capítulo irá tratar dos pontos 3 e 4 acima. SINAIS CLÍNICOS E CLASSIFICAÇÃO DOS RN ASFIXIADOS Por muitos anos a escala de Apgar, que originalmente tinha como objetivo a classificação das condições dos RN expostos a analgesia obstétrica e anestesia (ver tabela 1), foi usada para sistematizar observações da vitalidade do RN tanto para terapêutica como prognóstico. Há muitos problemas no uso desta escala: 1. não é, com freqüência, avaliada corretamente. 2. quando é corretamente pontuada, a avaliação do Apgar toma muito tempo e este tempo precioso não pode ser perdido quando é necessário uma ressuscitação imediata. 3. não serve como índice para estabelecer prognóstico (apenas Apgar muito baixo aos 10 ou 20 minutos após nascimento é preditor de dano neurológico). TABELA 1 - Avaliação do RN: escala de Apgar SINAIS PONTUAÇÃO 0 1 2 BATIMENTOS CARDÍACOS ausente FC < 100 bpm FC > 100 bpm ESFORÇO RESPIRATÓRIO ausente irregular choro forte TONUS MUSCULAR largado flexão das ativo extremidades RESPOSTA AO CATETER NASAL sem resposta careta tosse COR azul, pálido extremidades corado cianosadas
Um sistema mais rápido e fácil que o Apgar pode ser usado na identificação dos RN que necessitam de ressuscitação imediata, observando apenas dois parâmetros mais importantes: respiração batimentos cardíacos A avaliação do RN por esses dois parâmentros permite identificar rapidamente os bebês com asfixia neonatal moderada ou grave e providenciar ressuscitação de acordo com a resposta ao tratamento (ver quadro 3). MANUSEIO DE RN ASFIXIADO Se a criança tem uma respiração ausente ou irregular ou freqüência cardíaca menor que 100 bpm dentro de 30 segundos após o parto, a ventilação deve ser iniciada e a criança reavaliada poucos minutos após. Não se deve perder tempo com estímulos cutâneos. Clampear e seccionar o cordão e transferir para mesa de ressuscitação (ver QUADRO 1) 1. NA ASFIXIA NEONATAL MODERADA a respiração do RN é lenta, irregular ou mesmo ausente. A freqüência cardíaca é de 100 bpm, o tônus muscular é relativamente bom e há cianose. O RN deve ser ventilado por máscara e balão autoinflável durante 1-2 minutos e ser reavaliado. Se respira regularmente e a freqüência cardíaca é maior que 120 bpm, dá-lo à mãe. No caso de continuar com respiração irregular e a FC manter-se abaixo de 100 bpm deve ser entubado e faz-se massagem cardíaca externa. Situações intermediárias com melhora da FC maior que 100 e menor que 120 bpm e manutenção da respiração irregular, ventilar por mais alguns minutos e reavaliar após. O método mais comum de ventilação é por máscara e balão autoinflável. Cerca de 85% dos bebês, mesmo com asfixia grave, podem ser efetivamente ventilados e beneficiados se são usados a técnica e o equipamento adequados. Nenhum outro procedimento ou equipamento é necessário em tais casos. O balão autoinflável, comumente denominado AMBU em nosso meio, deve: 1. ser auto-expansivo com um volume de aproximadamente 250-300 ml - no máximo 750 ml 2. ser fácil de limpar e esterilizar em solução de hipoclorito de sódio 3. ser fácil de montar sem risco de mau funcionamento Muitos balões autoinfláveis têm válvulas que limitam a pressão. Com o uso de máscara de ventilação não há risco significante da pressão ser muito alta (devido ao vazamento para o esôfago). A máscara deve ser adequada à face. Máscaras circulares e macias são mais eficientes que as triangulares. Quando necessário usar fluxo de oxigênio de 3 litros para os ambus menores e de 5 litros para os maiores.
Como posicionar a máscara e usar corretamente o balão autoinflável?!o RN deve ser colocado em posição supina com a cabeça levemente inclinada para trás.!ajustar adequadamente a máscara sobre a face cobrindo boca, nariz e ponta do queixo evitando pressão sobre os olhos e pescoço.! As primeiras ventilações requerem pressão positiva de insuflação mais altas, em média 30 a 40 cm de H 2 O (ou mesmo 50 a 70 cm de H 2 O). Quando os pulmões estão cheios, a ventilação torna-se mais fácil, necessitando apenas 15-20 cm de H 2 O em crianças com pulmão normal, ou 30-40 cm de H 2 O em crianças com doenças pulmonares. Uma elevação suave da caixa torácica é a melhor indicação que a ventilação está sendo adequada.!a freqüência das ventilações deve ser de 40 a 60 insuflações por minuto. Se houver dificuldades em manter este ritmo de insuflações pensar ou falar em voz alta enquanto comprime e libera o balão: aperta - solta - solta - aperta - solta - solta - aperta - solta - solta... Ventilação ineficaz é causada por: inadequado ajuste entre a máscara e a face obstrução das vias aéreas pressão insuficiente. É sempre importante observar a expansão do tórax a cada ciclo e medir a freqüência cardíaca para avaliar o efeito da respiração assistida. Se o ajuste da máscara é inadequado ou há escape principalmente pelas bochechas e base do nariz, reposicione a máscara e tente conseguir um ajuste melhor, exerça um pouco mais de pressão sobre as bordas. Não pressione a máscara com força contra a face do RN. A obstrução das vias aéreas pode impedir uma ventilação adequada: reposicione a criança com leve extensão do pescoço, se há excesso de secreção aspire a boca, orofaringe e nariz e ventile o paciente com a boca aberta. Na sequência, a aplicação de uma pressão maior no balão autoinflável vai depender do equipamento utilizado. As vezes é necessário obstruir cautelosamente a válvula de escape para se obter uma pressão maior.
2. O RN SEVERAMENTE ASFIXIADO não fará nenhum esforço respiratório durante os primeiros 30 segundos de vida, a FC será menor que 100 bpm, com tônus muscular fraco e a cor da pele cinza ou pálida. O RN deve ser ventilado com máscara e ambu por 1-2 minutos e então reavaliado. Se o RN continua com respiração irregular ou ausente e FC maior que 100 bpm, continuar com a ventilação por máscara e ambu por 4-6 minutos, então reavaliar outra vez. Se a respiração e o coração tornam-se regulares, dar o RN à mãe. Se o RN não está respirando bem e a FC é menor que 100 bpm após 1-2 minutos de ventilação com máscara e ambu, a entubação endotraqueal e a massagem cardíaca externa serão necessárias. Se durante a entubação e a massagem a FC não melhora ou piora progressivamente, usar drogas vasoativas. Manter a ventilação e a massagem cardíaca durante a aplicação dessas drogas. Massagem Cardíaca Externa: Posicionar os polegares ou os dedos indicador e médio no terço inferior do esterno. Comprimir 1 a 2 centímetros na frequência de 120 movimentos por minuto. Esta manobra deve ser suave com o tempo de compressão igual ao de relaxamento sendo que os dedos não devem ser retirados do esterno durante esta última fase. A massagem deve ser sempre acompanhada de ventilação. Entubação endotraqueal - raramente é a primeira coisa a ser feita. A indicação mais freqüente é quando a ventilação com balão e máscara é prolongada (superior a 6 minutos). A entubação endotraqueal pode ser apropriada como primeira intervenção apenas quando: é necessário aspirar a traquéia sob visualização direta na presença de mecônio espesso RN de muito baixo peso com asfixia severa RN com respiração ausente ou FC muito baixa RN com suspeita de hérnia diafragmática Suplementação de oxigênio É geralmente recomendado para ressuscitação, entretanto deveria ser usado o oxigênio misturado com ar (50-60% de O2). O uso de 100% de oxigênio pode resultar em atelectasia dos pulmões e pode ser tóxico. Em muitos hospitais o oxigênio puro é o único gás disponível. Quando só se dispõe de oxigênio puro usá-lo apenas enquanto o RN apresentar cianose. Há boas razões para se assumir que o ar é tão efetivo para ressuscitação quanto o oxigênio e não há certamente razões para evitar-se ventilação com pressão positiva através do balão autoinflável pela falta de oxigênio. Não utilizar oxigênio sob pressão com cateter nas narinas.
Drogas vasoativas Durante a entubação endotraqueal e massagem cardíaca externa, se a FC não melhora ou piora progressivamente, pode se suspeitar acidose metabólica com depressão do miocárdio. Verificar, no entanto, se não está havendo falha técnica da ventilação. Na necessidade de estimulação miocárdica usa-se adrenalina e para melhorar a eficácia da mesma administra-se bicarbonato de sódio que corrige parcialmente a acidose metabólica. 1. Adrenalina Apresentação comercial - Adrenalina solução a 1/1.000-1 ampola = 1 ml Diluir em seringa estéril 0,1 ml de adrenalina com 0,9 ml de água destilada estéril tornando a solução 1/10.000 A dose a ser aplicada é de 0,1-0,3 ml/kg da solução 1/10.000 por via endotraqueal, cateter umbilical ou intra-óssea. A resposta esperada é o aumento da FC > 100 bpm em 30 segundos. Repetir a cada 3-5 minutos. Não é efetiva se existir acidose importante e hipotermia. A adrenalina não pode ser administrada misturada com o bicarbonato de sódio. 2. Bicarbonato de sódio: Indicado na acidose metabólica presumida - parada cárdio-respiratória (PCR) prolongada - quando se está realizando ventilação eficiente sem aumento da freqüência cardíaca. Apresentação comercial - Bicarbonato de Sódio a 8,4% (1ml =1 meq) ou a 10% (1ml =1,2 meq) Diluir em seringa estéril 5 ml de bicarbonato de sódio com 5 ml de água destilada estéril. Dessa diluição, 1 ml contém 0,5 ou 0,6 meq de bicarbonato. A dose a ser aplicada lentamente (no mínimo em 2 minutos) por via endovenosa é de 1-2 meq/kg de bicarbonato podendo também ser usada pelo cateter umbilical ou pela via intra-óssea. A resposta esperada é o aumento da FC > 100 bpm em 30 segundos. Repetir a adrenalina se não houver resposta anterior. Injetar no entanto um pouco de água destilada para limpar o transfuso ou o cateter uma vez que o bicarbonato inativa a adrenalina. Evitar o uso de bicarbonato de sódio no RN que pesa menos de 1500g pelo risco de hemorragia intracraniana. Manter a ventilação e a massagem cardíaca durante a aplicação dessas drogas. TRATAMENTO DO BEBÊ PÓS-ASFIXIA O bebê pós-asfixia tem maior risco de hipoglicemia e hipotermia. Um correto manuseio inclui: mantê-lo em ambiente aquecido promover o aleitamento precoce e freqüente - alimentação por gavagem com o leite materno se não for capaz de sugar (ver capítulo 5) promover o contato precoce e freqüente do RN com a mãe planejar visitas de seguimento muito próximas para melhor avaliação do crescimento e desenvolvimento desse bebê.
NASCIMENTO COLOQUE O BEBÊ EM UMA SUPERFÍCIE COM AQUECIMENTO DESOBSTRUA AS VIAS AÉREAS SEQUE O BEBÊ AVALIE 1. RESPIRAÇÃO IRREGULAR / AUSENTE IRREGULAR / AUSENTE 2. FREQUENCIA CARDÍACA NORMAL ( FC > 100 bpm) AUSENTE ou FC < 100 bpm CLASSIFIQUE ASFIXIA NEONATAL ASFIXIA NEONATAL MODERADA SEVERA MANUSEIE VENTILE COM AMBU E MÁSCARA VENTILE COM AMBU E MÁSCARA ( 1-2 minutos) ( 1-2 minutos) RESPIRAÇÃO REGULAR FC > 120 bpm RESPIRAÇÃO IRREGULAR OU AUSENTE APNÉIA FC > 100 bpm FC < 100 bpm " DÊ O BEBÊ A SUA MÃE # O2 COM MÁSCARA E AMBU (3-4 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL MIN) + RESPIRAÇÃO REGULAR RESPIRAÇÃO IRREGULAR MASSAGEM CARDÍACA FC > 120 bpm FC < 100 bpm EXTERNA DROGAS