MESTRADO EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM PERIODONTIA TAMIRES SZEREMESKE DE MIRANDA

MESTRADO EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM PERIODONTIA TAMIRES SZEREMESKE DE MIRANDA METRONIDAZOL E AMOXICILINA SISTÊMICOS ADJUNTOS À RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR NO TRATAMENTO DE PERIODONTITE CRÔNICA EM PORTADORES DE DIABETES MELITO TIPO 2: AVALIAÇÕES CLÍNICA E MICROBIOLÓGICA. Guarulhos 2014

TAMIRES SZEREMESKE DE MIRANDA METRONIDAZOL E AMOXICILINA SISTÊMICOS ADJUNTOS À RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR NO TRATAMENTO DE PERIODONTITE CRÔNICA EM PORTADORES DE DIABETES MELITO TIPO 2: AVALIAÇÕES CLÍNICA E MICROBIOLÓGICA. Dissertação apresentada à Universidade Guarulhos para obtenção do título de Mestre em Odontologia Área de Concentração: Periodontia Orientadora: Profa. Dra. Poliana Mendes Duarte Co-orientadora: Profa. Dra. Magda Feres Guarulhos 2014

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Fernando Gay da Fonseca M672m Miranda, Tamires Szeremeske de Metronidazol e amoxicilina sistêmicos adjuntos à raspagem e alisamento radicular no tratamento de periodontite crônica em portadores de diabetes melito tipo 2: avaliações clínica e microbiológica / Tamires Szeremeske de Miranda. -- 2014. 79 f.; 31 cm. Orientador: Prof. Dra. Poliana Mendes Duarte Dissertação (Mestrado em Odontologia) Centro de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão, Universidade Guarulhos, Guarulhos, SP, 2014. 1. metronidazol 2. amoxicilina 3. periodontite crônica 4. diabetes melito I. Duarte, Poliana Mendes II. Universidade Guarulhos III. Título CDD. 617.6

Dedico este trabalho ao meu amado pai Joaquim que está sempre disposto a me ajudar, me amparando com seus cuidados, atenção e carinho. Dedico à minha mãe, amiga e confidente Tânia, que me aconselha e guia sempre com muito amor. E dedico também à minha irmã Tamara, que zela por mim com seu carinho de irmã mais velha. Amo todos vocês!

AGRADECIMENTOS Agradeço à Deus, por guiar e iluminar meus passos, abençoando e cuidando da minha vida. À minha querida família, sem vocês eu não seria nada, pai, mãe e Tamara, obrigada pelo incentivo de sempre! À minha orientadora, professora Poliana Mendes Duarte, por quem tenho um carinho imenso. Obrigada pelos ensinamentos e conselhos, pela amizade, dedicação e paciência. Poliana você é um exemplo de mulher, pesquisadora e professora na qual me espelho e admiro! À Vanessa Renata Santos, pela amizade, carinho, e pela sua contribuição neste estudo. À Neila Tamashiro, pela dedicação e contribuição neste estudo. À Juliana Perez Chaparro, suas explicações e ajuda foram primordiais para o meu aprendizado, sempre paciente e dedica em todos os momentos. Muito obrigada pelo carinho e amizade! Ao professor Marcelo Faveri, sempre disposto a ajudar. Sua contribuição foi importantíssima, obrigada pelas orientações! À professora Marta Ferreira Bastos, pelo carinho de sempre e por seus ensinamentos. À professora Magda Feres pela confiança e contribuição para a realização deste estudo. Aos professores do Centro de Pós-Graduação e Pesquisa do Curso de Odontologia, Luciene Figueiredo, Jamil Awad Shibli, Leandro Chambrone, Alessandra Cassoni, André Figueiredo Reis e José Augusto Rodrigues, por contribuírem com seus ensinamentos. À Camila Daguani, que se tornou uma grande amiga, obrigada pela companhia e pela ajuda com a clínica e com os pacientes. À Daiane Fermiano, pela amizade e companhia, sempre me ouvindo e me incentivando. Aos colegas Thiago, Maurício, Pedro, Renata pela companhia durantes os módulos. Aos amigos Josefa Mestnik e Rafael Dias, pelos conselhos e troca de experiência na clínica. Aos alunos de iniciação, Suellen, João Marcos e Gisele pela ajuda. Às funcionárias Izilvânia, pelos ensinamentos no laboratório, e Samanta, pelos serviços prestados. Aos pacientes que participaram, pela confiança e por terem contribuído para a realização desse estudo. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP pela bolsa de estudos e pelo auxílio para realização desta pesquisa.

MUITO ALÉM DE UMA PORTA Se você encontrar uma porta à sua frente, poderá abri-la ou não. Se você abrir a porta, poderá ou não entrar em uma nova sala. Para entrar, você vai ter que vencer a dúvida, o titubeio ou o medo. Se você venceu, você deu um grande passo: nesta sala vive-se! Mas também tem um preço: são inúmeras as outras portas que você descobre. O grande segredo é saber quando e qual porta deve ser aberta. Os erros podem ser transformados em acertos, quando, com eles, se aprende. A vida não é rigorosa: ela propicia erros e acertos. Não existe a segurança do acerto eterno. A vida é generosa: a cada sala em que se vive, descobre-se outras tantas portas. A vida enriquece a quem se arrisca a abrir novas portas. Ela privilegia quem descobre seus segredos, e generosamente oferece afortunadas portas. Mas a vida também pode ser dura e severa: se você não ultrapassar a porta, terá sempre a mesma porta pela sua frente. É a repetição perante a criação. É a monotonia cromática perante o arco-íris. É a estagnação da vida. Para a vida, as portas não são obstáculos São apenas diferentes passagens! Dr. Içami Tiba

RESUMO Existe um grande interesse em estabelecer uma terapia periodontal ideal para indivíduos portadores de diabetes melito (DM), que são um grupo de risco para a periodontite. Embora o uso adjunto de metronidazol (MTZ) e amocixilina (AMX) promova benefícios no tratamento de indivíduos não-diabéticos com periodontite, até o presente momento, esta combinação antibiótica não foi testada em indivíduos portadores de DM. Logo, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos clínicos e microbiológicos do uso de MTZ+AMX adjuntos à raspagem e alisamento radicular (RAR) no tratamento da periodontite crônica em indivíduos portadores de DM tipo 2. Sessenta indivíduos com DM tipo 2 e com periodontite crônica generalizada foram aleatorizados em um dos seguintes grupos de tratamento: RAR + placebo ou RAR + MTZ (400 mg /3 x dia) + AMX (500 mg /3 x dia) por 14 dias. Parâmetros clínicos periodontais (acúmulo de biofilme, sangramento gengival, profundidade de sondagem [PS], nível clínico de inserção, sangramento à sondagem e supuração) de foram avaliados em 3, 6 e 12 meses pós-terapias. Amostras de biofilme subgengival foram analisadas por meio da reação em cadeia da polimerase em tempo real para 7 patógenos periodontais (Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Eubacterium nodatum, Parvimonas micra, Fusobacterium nucleatum ssp. e Prevotella intermedia) no tempo inicial, 3 e 12 meses pós-terapias. Todos os parâmetros clínicos e microbiológicos melhoram após ambas terapias (p<0,05). Entretanto, os indivíduos que receberam RAR+MTZ+AMX apresentaram maiores médias de redução de PS e ganho de inserção bem como menor número de sítios com PS 5 mm (variável primária) e de indivíduos com 9 sítios residuais comparado ao grupo que recebeu RAR + placebo em 12 meses (p<0,05). Além disso, o grupo RAR+MTZ+AMX apresentou ainda menores níveis e maiores reduções dos três membros do complexo vermelho, bem como de E. nodatum e P. intermedia (p<0,05). Em conclusão, o uso adjuvante de MTZ+AMX melhorou significativamente os resultados clínicos e microbiológicos da RAR no tratamento da periodontite crônica em indivíduos portadores de DM tipo 2, em 12 meses. Palavras-chave: metronidazol, amoxicilina, periodontite crônica, diabetes melito

ABSTRACT There is a great interest in establishing ideal periodontal therapies for diabetic subjects that are at risk for periodontitis. Although the adjunctive use of metronidazole (MTZ) and amoxicillin (AMX) can be beneficial in the treatment of non-diabetic subjects with periodontitis, to date, this antibiotic combination has not been tested in diabetic subjects. Therefore, the aim of this study was to evaluate the clinical and microbiological effects of the use of MTZ + AMX as adjuncts to scaling and root planing (SRP) in the treatment of chronic periodontitis (ChP) in type 2 diabetic subjects. Sixty type 2 diabetic subjects (n=30/group) with generalized ChP were randomly assigned to receive SRP + placebo or SRP + MTZ (400 mg/tid) + AMX (500 mg/tid) for 14 days. Clinical parameters (plaque accumulation, gingival bleeding, probing depth [PD], clinical attachment level, bleeding on probing and suppuration) were assessed at baseline, 3, 6 and 12 months post-therapies. Subgingival biofilm samples were analyzed by real-time polymerase chain reaction for 7 periodontal pathogens (Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Eubacterium nodatum, Parvimonas micra, Fusobacterium nucleatum ssp. and Prevotella intermedia) at baseline, 3 and 12 months post-therapies. All clinical and microbiological parameters improved after both therapies (p<0.05). However, subjects receiving SRP+MTZ+AMX presented greater mean PD reductions and attachment gains and, lower number of sites with PD 5 mm (primary outcome variable) and number of subjects with 9 sites with residual sites than control group at 12 months (p<0.05). In addition, the SRP+MTZ+AMX group presented reduced levels and greater decreases of the three members of the red complex as well as E. nodatum and P. intermedia (p<0.05). In conclusion, the adjunctive use of MTZ+AMX significantly improved the clinical and microbiological outcomes of SRP in treatment of ChP in type 2 diabetic subjects up to 12 months. Key-words: metronidazole, amoxicillin, chronic periodontitis, diabetes mellitus

SUMÁRIO 1. Introdução 10 1.1. Periodontite e diabetes melito 10 1.2. DM como fator de risco para as doenças periodontais 12 1.3. Doenças periodontais como risco para o controle glicêmico insatisfatório 16 1.4. Metronidazol e amoxicilina sistêmicos coadjuvantes à raspagem e alisamento 20 radicular 1.5. Uso de antibióticos sistêmicos no tratamento periodontal de indivíduos portadores 27 de diabetes melito 1.6. Justificativa 29 2. Proposição 31 3. Artigo Científico 32 4. Conclusão 65 Referências Bibliográficas 66 Anexo 79

1. Introdução 1.1. Periodontite e diabetes melito (DM) Periodontite crônica é uma doença infecciosa e inflamatória cujos agentes etiológicos são patógenos periodontais específicos que interagem entre si, formando um ecossistema conhecido como biofilme. Tais patógenos específicos desencadeiam, por meio de seus fatores de virulência, uma resposta do hospedeiro capaz de produzir uma variedade de células e mediadores imunoinflamatórios que, por sua vez, agridem as estruturas de proteção e sustentação dos dentes, levando à destruição dos tecidos periodontais, e posteriormente à perda dentária (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 1994; KINANE & MARK BARTOLD, 2007). Nos últimos anos, muitos esforços científicos foram despendidos para melhor compreender os microrganismos que compõem o biofilme periodontopagênico e, por sua vez, são responsáveis pelo início e manutenção das doenças periodontais. Nas últimas décadas, com os adventos das técnicas de biologia molecular e imunologia, foi possível determinar algumas espécies bacterianas diretamente envolvidas nas doenças periodontais. Um estudo clássico, realizado por Socransky et al., em 1998, propôs um agrupamento das espécies bacterianas periodontais em cinco complexos microbianos distintos, dos quais três deles (roxo, amarelo e verde) são formados por espécies relacionadas à saúde periodontal, ou seja, compatíveis com o hospedeiro. Os dois complexos sucessores a esses que se instalam inicialmente são compostos por espécies bacterianas associadas às doenças periodontais, sendo eles o complexo laranja e o vermelho. As espécies Fusobacterium nucleatum ssp., Fusobacterium periodonticum, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Parvimonas micra, Eubacterium nodatum, Campylobacter rectus, Campylobacter showae, Campylobacter gracilis e Streptococcus constellatus formam o complexo laranja. O complexo vermelho, por sua vez, abrange as principais espécies periodontopatogênicas, sendo elas Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e Treponema denticola. O Aggregatibacter actinomycetemcomitans é uma espécie bacteriana gram-negativa anaeróbia que não está relacionado a nenhum desses complexos. No entanto, sua alta virulência e patogenicidade nas periodontites, principalmente na forma agressiva, foi observada em diversos estudos fazendo do mesmo um importante integrante da etiologia das doenças periodontais (SLOTS et al., 1980; ZAMBON et al., 1983; MANDELL et al., 10

1984; CORTELLI et al., 2005; CHAHBOUNI et al., 2013). Assim, diante do reconhecimento da importância dessas espécies no desenvolvimento e progressão das doenças periodontais, diversos estudos têm utilizado diferentes técnicas microbiológicas para caracterizar o perfil das mesmas nas diferentes formas de doenças periodontais e monitorar suas reduções após diversos tipos de terapias (SOCRANSKY & HAFFAJEE 1994; WINKEL et al., 2001; FERES et al., 2001; QUIRYNEN et al., 2003; HAFFAJEE et al., 2008; ZHOU et al., 2013). Embora a etiologia das periodontites seja bem reconhecida como bacteriana, a interação das bactérias e seus fatores de virulência com os mecanismos de defesa inflamatórios e da imunidade são fundamentais para o desenvolvimento e progressão das mesmas. Dessa forma, hábitos e fatores sistêmicos capazes de interferir e/ou modular os mecanismos imunoinflamatórios celulares e moleculares são capazes de impactar negativamente no estabelecimento e progressão das periodontites (MERCADO et al., 2003; CHOI et al., 2011). Neste contexto, já está estabelecido por meio de estudos transversais e longitudinais, realizados em diversas populações, que o tabagismo e o DM são os fatores de risco para a periodontite, capazes de aumentar sua prevalência e gravidade (LINDEN et al., 1994; GROSSI et al., 1994; FIRATLI et al., 1996; HEITZ-MAYFIELD, 2005; VOUROS et al., 2009; GENCO et al., 2013). O DM é um grupo de alterações metabólicas altamente prevalente, ocasionada pela deficiência na secreção e/ou utilização da insulina, levando a um estado de hiperglicemia crônica (American Diabetes Association - ADA, 2013). Foi estimado que aproximadamente 347 milhões de pessoas no mundo eram portadoras de DM em 2008, o que representou um aumento significativo de 194 milhões dos casos desde 1980 (MARUTHUR, 2013). Em 2012, houve uma estimativa que haviam 371 milhões de casos de DM no mundo e uma previsão de aumento para 552 milhões de casos em 2030 (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2013). De acordo com a ADA, a classificação do DM depende de diversas características do paciente no momento do diagnóstico, incluindo idade e tempo do estado hiperglicêmico. O DM pode ser classificado em tipo 1 ou tipo 2. O DM tipo 1 acomete entre 5 a 10% da população de portadores de DM e geralmente atinge indivíduos jovens. Neste tipo de DM ocorre a destruição das células β do pâncreas por meio de um processo autoimune ainda pouco elucidado. Nestes casos, existe a necessidade de reposição de 11

insulina diariamente, o que fez com que, por muitos anos, o DM tipo 1 fosse denominado insulino-dependente. No DM tipo 2, por sua vez, ocorre a deficiência na utilização da insulina, seja pela quantidade insuficiente secretada no organismo, pela inibição de sua ação, ou por ambas. O DM tipo 2 atinge a maior parte da população diabética, de 90 a 95%, e pode ser controlado por meio de dieta, hipoglicemiantes e/ou insulina exógena (American Diabetes Association - ADA, 2013). Em 2010, Rezende et al. estimaram que existem cerca de 6,48 milhões de brasileiros com DM tipo 2. Mendes et al. (2010) por meio de um estudo multicêntrico demonstraram que entre 6671 brasileiros com DM, 979 (15%) tinham DM tipo 1 e 5692 (85%) apresentavam DM tipo 2. Além disso, a prevalência de pacientes com controle glicêmico insatisfatório [hemoglobina glicada (HbA1c) 7] foi de 90% em brasileiros com DM tipo 1 e 73% em brasileiros com DM tipo 2 (MENDES et al., 2010). Como consequências diretas do DM tipo 1 e tipo 2, podem ocorrer diversas alterações sistêmicas macrovasculares e microvasculares e complicações no reparo tecidual (Tsourdi et al. 2013). Dentre as alterações macrovasculares se destacam a arteriosclerose, gangrena dos membros inferiores e acidentes cerebrovasculares. Em relação às alterações microvasculares, além de retinopatias, neuropatias e nefropatias, se destacam as alterações e complicações bucais, como por exemplo, a periodontite crônica (American Diabetes Association - ADA, 2013). 1.2. DM como fator de risco para as doenças periodontais Por mais de duas décadas, diversos estudos realizados em diferentes populações avaliaram a influência do DM e da hiperglicemia nas doenças periodontais. Um dos primeiros estudos sobre a relação DM e doenças periodontais avaliou 1342 índios Pima no Arizona (Estados Unidos), uma vez que os mesmos apresentam alta prevalência de DM. Foi observado que os índios portadores de DM tipo 2 apresentavam maior prevalência e gravidade de doença periodontal quando comparados aos índios não-diabéticos, com uma razão de chance (odds ratio, OR) de 3,43 para a ocorrência de destruição periodontal. Por meio destes resultados, foi possível sugerir, em 1991, que o DM aumenta em cerca de 3 vezes o risco de desenvolvimento de doença periodontal (EMRICH et al., 1991). Grossi et al. (1994) avaliaram, por meio de um estudo transversal, alguns indicadores de risco associados à doença periodontal em 1426 indivíduos com idade entre 25 e 74 anos, 12

residentes nos Estados Unidos. Segundo os autores, o DM foi a única doença sistêmica associada com perda de inserção, com OR de 2,32 (IC 95%: 1,17-4,60). Ainda na década de 90, um estudo realizado por Firatli et al. (1996), avaliou a condição periodontal de 77 crianças e adolescentes portadores de DM tipo 1 e 77 indivíduos sistemicamente saudáveis. Todos os participantes passaram por exames de glicemia em jejum, HbA1c e de parâmetros clínicos periodontais. As profundidades médias de bolsas periodontais foram significativamente maiores no grupo indivíduos portadores de DM. Os autores encontraram ainda uma correlação positiva entre a duração do DM e a perda de inserção clínica. Mais tarde, Taylor et al. (1998) avaliaram a perda óssea alveolar em 362 indivíduos de uma comunidade indiana, em um período de 2 anos. Baseado em exames radiográficos, os autores observaram que indivíduos portadores de DM nãoinsulino dependentes (atualmente tipo 2) apresentaram 4,23 vezes mais perda óssea alveolar quando comparados aos indivíduos não-diabéticos. Campus et al. (2005) avaliaram, por meio de um estudo caso controle, a associação entre o DM e a doença periodontal em 71 indivíduos com DM tipo 2 e 141 controles nãodiabéticos. Os participantes foram submetidos à um exame clínico periodontal e à avaliação microbiológica de amostras de placa subgengival em relação às espécies periodontopatogênicas P. gingivalis, P. intermedia e T. forsythia. Os resultados demonstram que indivíduos portadores de DM apresentavam um número significativamente maior de bolsas com profundidade de sondagem (PS) > 4 mm, além de níveis mais elevados de sangramento à sondagem (SS) e placa. Quanto à prevalência de bactérias, uma associação positiva foi detectada entre o DM e a prevalência de P. gingivalis e T. forsythia. Baseado nestes dados, os autores concluíram que pacientes com DM tipo 2 apresentavam maior susceptibilidade à doença periodontal. Em 2008, Novak et al. analisaram a condição periodontal de indivíduos latino-americanos portadores de DM tipo 2 e verificaram que os mesmos apresentaram média de perda de inserção e frequência de sítios com PS > 6mm aproximadamente 3 vezes maior que indivíduos não-diabéticos. Indivíduos portadores de DM fumantes apresentaram maior frequência de sítios com perda de inserção 3mm quando comparado aos sujeitos não-fumantes, não-portadores de DM fumantes e portadores de DM não-fumantes. O DM foi ainda correlacionado à um maior acúmulo de cálculo e maior perda dentária. Kaur et al. (2009) avalizaram uma população de 13

pomeranos com o objetivo de determinar se ambos os tipos de DM, isto é tipo 1 e tipo 2, estavam associados ao aumento da prevalência e extensão da doença periodontal e perda dentária, em relação à ausência de DM. Os resultados demonstraram uma associação positiva entre ambos os tipos de DM e a periodontite e a perda dentária. Corroborando esses achados, Susanto et al. (2010) também observaram que a prevalência e a gravidade da periodontite foi significativamente maior em indonésios com DM tipo 2, quando comparados aos indivíduos sistemicamente saudáveis. Jimenez et al. (2012) avaliaram, em acompanhamentos bienais de 35247 participantes durante 20 anos, a associação entre o DM tipo 2 e o risco de periodontite e perda dentária, utilizando questionários de dieta, estilo de vida, saúde geral e saúde oral. O DM foi associado à um aumento do risco de perda dentária de 22% e de periodontite de 29%. Santos et al. (2012) avaliaram a relação entre o controle glicêmico e as condições periodontais clínicas de 91 brasileiros portadores de DM com periodontite crônica generalizada. A frequência de indivíduos portadores de DM não-controlados (HbA1c > 7,5%) foi maior em relação aos indivíduos melhor-controlados (HbA1c 7,5%). Entre os parâmetros clínicos avaliados, apenas o índice de placa foi positivamente correlacionado com os níveis de HbA1c e glicemia em jejum, sendo significativamente maior nos indivíduos que apresentam níveis de HbA1c > 11%. Entretanto, os autores não observaram uma relação de dose-resposta entre a gravidade e extensão da periodontite e o controle glicêmico. Recentemente, Kim et al. (2013) demonstraram que os parâmetros clínicos periodontais, a perda dentária e a inflamação gengival foram significantemente influenciados pelo tempo de duração do DM em uma população de sul-coreanos. Além disso, altas taxas de HbA1c e glicemia em jejum foram correlacionadas à uma maior inflamação periodontal. Em relação aos aspectos microbiológicos, além do estudo de Campus et al. (2005) acima descrito, outros trabalhos também objetivaram elucidar o impacto do DM sobre a microbiota periodontopatogênica. Casarin et al. (2013) compararam a biodiversidade subgengival em sítios periodontais profundos de indivíduos portadores de DM e não-diabéticos com periodontite crônica, por meio de clonagem e sequenciamento. Foram avaliados 12 indivíduos portadores de DM tipo 2 não-controlados (HbA1c > 8%) e 11 não-diabéticos, todos com 14

periodontite crônica avançada e generalizada. Os indivíduos portadores de DM apresentaram maiores percentuais de clones totais de TM7 (maior linhagem bacterina) e dos gêneros Aggregatibacter, Neisseria, Gemella, Eikenella, Selenomonas, Actinomyces, Capnocytophaga, Fusobacterium, Veillonella e Streptococcus. Além disso, os indivíduos portadores de DM demonstraram porcentagens mais baixas dos gêneros Porphyromonas, Filifactor, Eubacterium, Synergistetes, Tannerella e Treponema em relação aos indivíduos não-diabéticos. Por outro lado, algumas espécies, como F. nucleatum, Veillonella parvula, Veillonella dispar e Eikenella corrodens foram detectadas em uma frequência significativamente maior nos indivíduos portadores de DM em comparação aos indivíduos não-diabéticos. Logo, indivíduos com periodontite crônica portadores de DM tipo 2 nãocontrolado apresentam diferenças significantes na biodiversidade microbiana subgengival em comparação aos indivíduos não-diabéticos. Recentemente, Li et al. (2013) demonstraram alta prevalência e maiores quantidades de T. denticola e T. forsythia em chineses portadores de DM. Por outro lado, P. intermedia apresentou níveis menores em indivíduos portadores de DM quando comparado aos indivíduos sistemicamente saudáveis. Ainda em 2013, Aemaimanan et al. (2013) avaliaram os níveis das bactérias do complexo vermelho e de A. actinomycetemcomitans em indivíduos com periodontite crônica portadores de DM, por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR) quantitativo. Foram realizadas coletas de biofilme subgengival de indivíduos não-diabéticos, portadores de DM com controle glicêmico inadequado e portadores de DM com controle glicêmico adequado. A quantidade de bactérias do complexo vermelho foi significativamente maior nos indivíduos com controle glicêmico inadequado em relação aos não-diabéticos e, positivamente correlacionada com os níveis de HbA1c. Além disso, os níveis de T. denticola e T. forsythia em sítios saudáveis de ambos os grupos portadores de DM foram significativamente maiores quando comparados aos não-diabéticos. Zhou et al. (2013) investigaram os efeitos do DM tipo 2 na composição do biofilme subgengival por meio de cultura e sequenciamento (16S rdna). Os participantes foram separados em 4 grupos: indivíduos não-diabéticos sem periodontite, indivíduos nãodiabéticos com periodontite, indivíduos portadores de DM com periodontite e indivíduos portadores de DM sem periodontite. As sequências de 16S rdna foram classificadas em 16 15

filos, 27 classes, 48 ordens, 85 famílias, 126 gêneros e 1141 unidades taxonômicas operacionais (OTUs), que é a menor entidade taxonômica. Nos indivíduos com saúde periodontal, os níveis de 3 gêneros (Prevotella, Pseudomonas e Tannerella) e nove OTUs foram significativamente diferentes entre indivíduos portadores de DM e não-diabéticos. Prevotella e Tannerella estavam aumentados nas amostras sem periodontite de nãodiabéticos, enquanto Pseudomonas estava associado às amostras de indivíduos portadores de DM. A maiorias dos OTUs relacionados à saúde estavam reduzidos nas amostras de indivíduos portadores de DM sem periodontite. Actinobacteria e Proteobacteria apresentaram em maior abundância em amostras de periodontite de indivíduos portadores de DM, enquanto Bacteriodetes estava mais abundante em amostras com periodontite de não-diabéticos. Além disso, alguns OTUs, incluindo OTU0016 (Propionibacteriaceae), OTU0161 (Capnocytophaga sputigena) e OTU0010 (T. forsythia) estavam mais abundantes nas amostras de periodontite de indivíduos portadores de DM, comparado aos não-diabéticos. Baseado nestes dados, os autores concluíram que o DM pode alterar a composição bacteriana da placa subgengival. 1.3. Doenças periodontais como risco para o controle glicêmico insatisfatório Assim como uma via de mão dupla, existem evidências de que a inter-relação entre o DM e as doenças periodontais seja bidirecional. Isso significa que o DM representa um risco para a maior ocorrência e gravidade de doenças periodontais, assim como as periodontites podem afetar negativamente o controle glicêmico (JANKET et al., 2005; DARRÉ et al., 2008; GURAV & JADHAV, 2011; LALLA & PAPAPANOU, 2011). O efeito negativo das infecções periodontais sobre o controle glicêmico pode ser explicado, pelo menos em parte, pelos níveis sistêmicos elevados de mediadores pró-inflamatórios (isto é, uma condição inflamatória crônica e de baixa intensidade), que agravaria a resistência à utilização da insulina e, consequentemente, à hiperglicemia (LALLA & PAPAPANOU, 2011; GURAV, 2012). Neste contexto, estudos clínicos em indivíduos portadores de DM têm focado não apenas nos efeitos do tratamento periodontal nos parâmetros clínicos periodontais, mas também no controle glicêmico, geralmente, por meio da avaliação dos níveis de HbA1c. Assim, um número bastante representativo de estudos clínicos procuraram elucidar nos últimos anos se o controle da infecção periodontal, por 16

meio de diferentes terapias, poderia contribuir para uma melhora significativa nos níveis de HbA1c. Faria-Almeida et al. (2006) avaliaram os efeitos clínicos e glicêmicos (HbA1c e glicemia em jejum) da terapia periodontal básica em indivíduos com e sem DM tipo 2, em 3 e 6 meses pós-terapia. Os resultados demonstraram melhoras significativas em todos os parâmetros clínicos, em 3 e 6 meses, sem diferenças entre os grupos. Foi observado ainda uma melhora no nível de HbA1c nos indivíduos portadores de DM, confirmando uma resposta metabólica positiva ao tratamento periodontal nestes indivíduos. Em 2007, Navarro-Sanchez et al. também observaram os efeitos do tratamento periodontal básico nos parâmetros clínicos e níveis de HbA1c em indivíduos portadores de DM e não-diabéticos. Os autores demonstraram uma melhora para todos os parâmetros clínicos em ambos os grupos e uma redução no nível de HbA1c, em 3 e 6 meses pós-terapia, nos indivíduos portadores de DM. Um estudo com o objetivo de verificar os efeitos clínicos, microbiológicos e glicêmicos da raspagem e alisamento radicular (RAR) em indivíduos portadores de DM tipo 2 com periodontite foi realizado por Da Cruz et al., em 2008. Todos os indivíduos foram submetidos à exames clínico periodontal, HbA1c e glicemia em jejum. Além disso, amostras de biofilme subgengival foram obtidas de sítios com PS 5 mm. Ambos os grupos receberam RAR e instruções de higiene oral e foram reavaliados após 3 meses. Houve melhoras clínicas e microbiológicas (frequência de A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis e T. forsythia) para ambos os grupos pós-tratamento. Entretanto, não houve melhora no nível de HbA1c e glicemia em jejum. Correa et al. (2010) analisaram, em 3 meses, os efeitos do tratamento periodontal nos parâmetros clínicos, controle glicêmico, inflamação sistêmica (proteína C reativa) e níveis de diversas citocinas em indivíduos portadores de DM tipo 2 com periodontite crônica. Todos os parâmetros clínicos melhoraram após RAR. Embora não significativa, houve redução nos níveis de HbA1c e proteína C reativa, e uma tendência para uma melhora na inflamação sistêmica. Koromantzos et al. (2011) avaliaram as alterações no controle glicêmico de indivíduos portadores de DM tipo 2 com periodontite após terapia periodontal não-cirúrgica. Trinta participantes receberam RAR, enquanto 30 não receberam nenhum tipo de tratamento periodontal por 6 meses. Como esperado, os parâmetros clínicos 17

melhoraram significativamente nos pacientes submetidos ao tratamento. Segundo os autores, a melhora clínica contribuiu significativamente para melhorar o controle glicêmico. Calabrese et al. (2011) avaliaram os efeitos das terapias periodontais apenas por controle de placa supragengival ou pela associação da intervenção supra e subgengival, em 4 e 8 meses, sobre as taxas de HbA1c em indivíduos portadores de DM (tipos 1 e 2) com periodontite crônica. Em indivíduos com DM tipo 2 a redução na HbA1c foi significantemente maior, comparado aos com DM tipo 1. Além disso, a terapia que envolvia a remoção da infecção subgengival foi capaz de proporcionar melhores resultados nos níveis glicêmicos quando comparada com a intervenção apenas supragengival. Em 2012, Moeintaghavi et al. (2012) avaliaram os efeitos da RAR nos níveis de HbA1c em indivíduos portadores de DM tipo 2 com periodontite crônica. Alguns indivíduos receberam RAR, enquanto outros permaneceram sem tratamento periodontal. Após 3 meses, os níveis de HbA1c diminuíram no grupo de pacientes tratados e não se alterou para os não-tratados. Os autores concluíram que a terapia periodontal pode melhorar o controle glicêmico de indivíduos portadores de DM. Serrano et al. (2012), por meio de um estudo do tipo série de casos, avaliaram 17 pacientes portadores de DM e periodontite crônica de moderada à avançada após receberem tratamento periodontal. Todos os pacientes foram submetidos à uma fase de terapia periodontal básica (RAR e instrução de higiene oral) e, após 3 meses, à uma fase de terapia cirúrgica, quando necessário. Os resultados demonstraram uma melhora significativa no quadro clínico, no entanto, não houve mudanças nos níveis de HbA1c. Morita et al. (2012) analisaram a relação bidirecional entre a periodontite e o DM em um acompanhamento de 5 anos. Os autores observaram que o risco relativo para a incidência de bolsas periodontais 4 mm em 5 anos foi 1,17 vezes maior em indivíduos que apresentavam níveis de HbA1c 6,5% no início do estudo, em comparação aos indivíduos com HbA1c < 6,5%, após ajuste para o índice de massa corporal, tabagismo, gênero e idade. Além disso, indivíduos com bolsas periodontais entre 4 e 5 mm e 6 mm no início do estudo apresentaram um risco de 2,47 e 3,45, respectivamente, de desenvolver níveis de HbA1c 6,5% em 5 anos. Dois estudos de nosso grupo de pesquisa da Universidade Guarulhos objetivaram elucidar o impacto da RAR em curto prazo (24 horas), associado ou não ao extenso uso de 18

clorexidina, nos parâmetros clínicos periodontais e controle glicêmico de indivíduos portadores de DM tipo 2 com periodontite crônica. O primeiro deles (SANTOS et al., 2009) comparou a RAR em 24 horas com a RAR semanal por quadrante. O segundo (SANTOS et al., 2013) comparou a RAR em 24 com e sem uso de clorexidina intensivo (limpeza de língua, irrigação de bolsas com gel de clorexidina e bochecho de clorexidina por 60 dias). De maneira geral, ambos os estudos demonstraram melhoras clínicas periodontais por um período de até 1 ano pós-tratamentos. Entretanto, não houve alterações significativas nos níveis de HbA1c após aplicação de nenhum dos tratamentos. Nos últimos anos, algumas revisões sistemáticas e meta-análises foram desenvolvidas com o objetivo de compilar os dados da literatura e demonstrar o peso da evidência do efeito da infecção periodontal no controle glicêmico. Janket et al. (2005) avaliaram 10 estudos intervencionais e encontraram, em média, 0,38% de redução de HbA1c pós-terapias considerando os 10 estudos, 0,66% considerando os estudos realizados em indivíduos portadores de DM tipo 2 e 0,71% para os que incluíram antibióticos (geralmente doxiciclina) na terapia. Entretanto, estas diferenças não foram estatisticamente significantes. Darré et al. (2008) em meta-análise incluindo 9 estudos clínicos controlados e aleatorizados, demonstraram que o tratamento periodontal contribuiu para a melhora do controle glicêmico em indivíduos portadores de DM tipo 1 e 2. Teeuw et al. (2010), por sua vez, incluíram em sua meta-análise apenas estudos realizados em indivíduos portadores de DM tipo 2. Os autores observaram que o tratamento periodontal levou a uma melhora no controle glicêmico 3 meses pós-tratamentos. Similarmente, a revisão sistemática de Simpson et al. (2010) também sugeriu que existe uma moderada, mas significante, melhora no controle glicêmico após tratamento periodontal em indivíduos portadores de DM tipo 2. Gurav et al. (2012) selecionaram para uma revisão sistemática estudos que utilizaram a terapia periodontal convencional, incluindo apenas RAR e a RAR associada à terapia antimicrobiana (sistêmica e local) em indivíduos portadores de DM. Os autores concluíram que a RAR é capaz de auxiliar na melhora dos níveis de biomarcadores inflamatórios e no estado glicêmico. Entretanto, o benefício do uso adjunto de antibióticos não está claro. Sgolastra et al. (2013) também concluíram em sua meta-análise que a RAR proporciona melhoras no controle glicêmico em pacientes portadores de DM tipo 2 com periodontite crônica. 19

1.4. Metronidazol (MTZ) e amoxicilina (AMX) sistêmicos como coadjuvantes à RAR Na maioria dos casos de periodontite, a terapia periodontal básica compreende a primeira fase para controle do agente etiológico periodontopatogênico. Durante essa etapa, os seguintes procedimentos são geralmente realizados: eliminação de fatores retentores de biofilme (próteses e restaurações em excesso, exodontias de elementos condenados, selamento de cavidades dentárias abertas, etc.), remoção mecânica do biofilme/cálculo supra e subgengival pelo profissional por meio de diferentes dispositivos (curetas manuais, jato de bicarbonato, instrumentos sônicos e ultrassônicos, etc.), instrução de higiene bucal e contínuo controle do biofilme supragengival pelo paciente. Em geral, essas medidas terapêuticas que compõem a terapia periodontal básica visam a eliminação do biofilme e cálculo dental para a redução dos patógenos periodontais e recolonização por uma microbiota compatível com o hospedeiro, cujos principais reflexos clínicos esperados são ganho de inserção clínica e reduções da PS e da inflamação gengival (CUGINI et al., 2000; PETERSILKA et al., 2002; COBB, 2002; COLOMBO et al., 2005; IOANNOU et al., 2009). Embora ainda existam controvérsias sobre o benefício da terapia periodontal básica no controle glicêmico de indivíduos portadores de DM, a literatura é praticamente unânime em demostrar que a RAR, associada ou não à terapias coadjuvantes, é capaz de promover benefícios clínicos periodontais em indivíduos portadores de DM tipo 2, em níveis semelhantes aos observados em indivíduos não-diabéticos (FARIA-ALMEIDA et al., 2006; KARDESLER et al., 2010; SANTOS et al., 2009; SERRANO et al. 2012; SANTOS et al., 2013). Entretanto, embora os efeitos clínicos e microbiológicos benéficos promovidos pela RAR sejam bem reconhecidos, esse procedimento como tratamento único é, em algumas situações, insuficiente para transformar o perfil bacteriano periodontopatogênico em um perfil compatível com saúde periodontal, principalmente em áreas de difícil acesso mecânico e em casos de doenças avançadas ou associadas à fatores de risco (HAFFAJEE et al., 1997; CUGINI et al., 2000; CARVALHO et al., 2005; MATARAZZO et al., 2008). Por esse motivo, existe uma busca contínua por terapias coadjuvantes à RAR que possam aumentar sua eficiência sobre parâmetros clínicos e microbiológicos periodontais. 20

Dentre as diversas terapias coadjuvantes à RAR propostas nos últimos anos, os antibióticos e antimicrobianos têm sido amplamente avaliados em relação aos seus possíveis benefícios clínicos e microbiológicos no tratamento da periodontite crônica e agressiva (QUIRYNEN et al., 2003; CARVALHO et al., 2004; TELLES et al., 2006; MOEINTAGHAVI et al., 2007; MESTNIK et al., 2012; FERES et al., 2012; MDALA et al., 2013). Os principais grupos de antibióticos/antimicrobianos compreendem os tetraciclíneos (tetraciclinas, minociclina, doxiciclina), macrolídeos (eritromicina, azitromicina), penicilinas (amoxicilina [AMX]), nitroimidazol (metronidazol [MTZ]), quinolonas (ciprofloxacinas) e lincomicinas (clindamicinas) (JOYSTON-BECHAL et al., 1986; HERRERA et al., 2008; KRAYER et al., 2010), dentre os quais o MTZ e a AMX têm recebido uma considerável atenção de pesquisadores por ser um protocolo promissor como adjunto à RAR para o tratamento das periodontites agressiva e crônica (SGOLASTRA et al., 2012 a, 2012b). O MTZ é um nitromidazol sintético com propriedades bactericidas, que possui um espectro de ação capaz de atingir bactérias Gram negativas e anaeróbias estritas (ABU- FANAS et al., 1991), como P. gingivalis e P. intermedia. Estudos científicos avaliando o efeito do MTZ nos parâmetros clínicos periodontais demonstraram que esse medicamento associado à RAR proporciona resultados melhores quando comparado à terapia mecânica exclusivamente (JOYSTON-BECHAL et al., 1986; LOESCHE et al., 1992; WINKEL et al., 1997; ELTER et al., 1997; FERES et al., 2001; HAFFAJJE et al., 2003; CARVALHO et al., 2004; MATARAZZO et al., 2008). Alguns estudos sugeriram ainda que o MTZ apresenta uma ação mais eficiente em bolsas profundas (LOESCHE et al., 1981; HAFFAJEE et al., 2007). A AMX, por sua vez, é um antibiótico de amplo espectro, pertencente ao grupo das penicilinas, que atua sobre espécies anaeróbias estritas e facultativas, cocos e bacilos Gram negativos e positivos (KULIK et al., 2008). Mesmo com essas propriedades, os resultados dos estudos que avaliaram o efeito da AMX associada à RAR demonstraram que esse antibiótico oferece apenas uma modesta contribuição na melhora dos parâmetros clínicos periodontais, quando comparado à terapia mecânica isolada (HELOVUO & PAUNIO, 1989; FERES et al., 2001). A associação de MTZ e AMX tem demonstrado uma boa capacidade de reduzir espécies patogênicas e proporcionar a recolonização por espécies compatíveis com o 21

hospedeiro, atingindo por meio de vias sistêmicas os patógenos presentes nos tecidos periodontais e nichos não periodontias como tonsilas, língua, mucosa e saliva (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2005). Entretanto, após revisão da literatura foi possível observar que os estudos não são unânimes em relação ao protocolo da aplicação desta combinação antibiótica na periodontite, variando amplamente em relação à dose e momento de administração. Um dos primeiros indícios científicos de que a associação de MTZ e AMX poderia ser válida como adjunta à RAR foi demonstrado, em 1989, por van Winkelhoff et al. Em uma série de casos de pacientes com periodontite agressiva infectados por A. actinomycetemcomitans, essa associação antibiótica foi efetiva em melhorar os parâmetros clínicos periodontais e a frequência de detecção dessa espécies bacteriana. Esses resultados clínicos e microbiológicos positivos do uso MTZ e AMX como coadjuvante à RAR foram mais tarde confirmados por outros trabalho deste mesmo grupo de pesquisa, realizado em um número maior de pacientes com periodontite localizada, generalizada e refratária (WINKELHOFF et al., 1992) e em um período de acompanhamento de 24 meses (PAVICIĆ et al., 1994). Mais tarde, em 1998, Flemming et al. realizaram um estudo clínico controlado no qual pacientes com periodontite não-tratada, portadores de A. actinomycetemcomitans e P. gingivalis, receberam RAR associada ou não ao MTZ e AMX e irrigação com clorexidina. Resultados microbiológicos de diversos nichos bucais incluindo biofilme subgengival, tonsilas, língua e mucosa demonstraram um efeito positivo dessa associação antibiótica, especialmente para redução do A. actinomycetemcomitans. Em 1998, Winkel et al. avaliaram os efeitos clínicos e microbiológicos da associação de MTZ (250 mg) e AMX (375 mg) adjuntos à RAR, em pacientes com periodontite crônica. Os autores observaram melhoras nos parâmetros clínicos periodontais em ambos os grupos. No entanto, o grupo que ingeriu os antibióticos apresentou maior redução na PS e maior ganho de inserção, em cerca de 1,1 mm e 0,9 mm, respectivamente, em relação ao grupo controle. O grupo que ingeriu MTZ e AMX demonstrou ainda menores frequências de detecção de A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia e P. intermedia, em comparação ao grupo controle. Entretanto, frequências mais elevadas de Peptostreptococcus micros (P. micra) e F. nucleatum foram encontradas no grupo que ingeriu MTZ e AMX. No mesmo ano, López et al. (1998) avaliaram os efeitos 22

microbiológicos e clínicos do MTZ (250mg; 8/8hs por 7 dias) e AMX (500mg; 8/8hs por 7 dias) como monoterapia (grupo teste) em pacientes com periodontite crônica, em comparação ao uso de placebos (grupo controle). O grupo teste demonstrou maiores reduções da porcentagem de sangramento e no nível clínico de inserção em 2 e 4 meses em comparação ao grupo controle e, na PS em relação ao tempo inicial. O grupo que ingeriu MTZ e AMX demonstrou reduções significativas dos sítios com altos níveis de P. gingivalis em 2 meses quando comparado ao tempo inicial. Além disso, o grupo teste também apresentou maiores reduções dos números de sítios com P. gingivalis e P. intermedia, quando comparado com o grupo controle. Sendo assim, os autores concluíram que essa combinação de antibióticos sistêmicos como monoterapia altera a proporção de alguns microrganismos subgengivais e proporciona uma melhora clínica significante. Winkel et al. (2001) avaliaram os efeitos clínicos e microbiológicos do uso de MTZ e AMX, adjuntos à RAR, em indivíduos com periodontite crônica. Todos os participantes foram submetidos à RAR e, em seguida, distribuídos em grupo teste, que recebeu MTZ (250mg) e AMX (375mg), ou controle, que ingeriram placebos. Os autores observaram melhoras clínicas em ambos os grupos após 6 meses. No entanto, o grupo teste apresentou maior redução na PS e maior ganho de inserção clínica em comparação ao grupo controle. Quanto à análise microbiológica, o grupo teste exibiu um número significantemente menor de indivíduos colonizados por P. gingivalis, T. forsythia e P. micra, em comparação ao grupo controle. Logo, esse estudo sugeriu que a combinação de MTZ e AMX como adjunta à RAR gera resultados clínicos e microbiológicos superiores à RAR sozinha para tratamento da periodontite crônica. Feres et al. (2001) avaliaram, em 1 ano, o impacto da RAR associada ao uso sistêmico de MTZ ou AMX nos parâmetros clínicos e níveis e proporções de 40 espécies bacterianas, presentes em amostras de biofilme subgengival. Os indivíduos com periodontite receberam RAR associada ao MTZ (250 mg, 3 x dia) ou à AMX (500 mg, 3 x dia), ambos por 14 dias. O monitoramento microbiológico foi realizado durante e após o período de uso de antibióticos. As médias de PS e nível clínico de inserção foram reduzidas aos 360 dias em ambos os grupos. Níveis e proporções de T. forsythia, P. gingivalis e T. denticola foram significativamente reduzidos durante a administração de antibióticos e foram inferiores aos níveis basais em 360 dias. Membros dos gêneros Actinomyces, 23

Streptococcus e Capnocytophaga foram minimamente afetados pelo MTZ, no entanto, a AMX diminuiu os níveis e as proporções das espécies Actinomyces durante e após a terapia. Os resultados deste estudo sugeriram que o MTZ ou AMX poderiam ser úteis na redução dos patógenos periodontais quando associados à RAR. Ainda em 2001, Serino et al. (2001) avaliaram os efeitos da associação de AMX (750mg, 2x dia) e MTZ (400mg, 3x dia) por 14 dias associados à RAR para o tratamento de bolsas residuais. A terapia foi efetiva em aumentar o número de bolsas rasas (PS < 4mm) e produzir uma taxa de apenas 5% de sítios com bolsas profundas (PS > 6mm), em 1 ano. Em 2002, Rooney et al. compararam, em 6 meses, os possíveis benefícios da RAR associada ao MTZ e/ou AMX, em relação à RAR sozinha. Sessenta e seis indivíduos com periodontite crônica avançada receberam RAR e foram aleatorizados em um dos 4 tratamentos com antibióticos administrados 3 vezes ao dia por 7 dias: AMX (250 mg) e MTZ (200 mg), placebo e MTZ (200 mg), AMX (250 mg) e placebo e somente placebo. Melhoras clínicas mais significantes foram observadas nos grupos que receberam algum tipo de antibiótico em relação ao placebo. Além disso, os maiores benefícios clínicos foram observados no grupo que ingeriu a associação de MTZ e AMX. Herrera et al. (2002), em uma revisão sistemática, compilaram as evidências sobre o uso de antimicrobianos sistêmicos adjuntos à RAR no tratamento das periodontites crônica ou agressiva. Os autores selecionaram ensaios clínicos controlados desenvolvidos em indivíduos sistemicamente saudáveis com periodontite crônica ou agressiva tratados com RAR associada à antimicrobianos sistêmicos, em comparação à RAR sozinha ou associada à placebos, por um período mínimo de 6 meses. Foram utilizados como desfechos principais mudanças no nível clínico de inserção e PS. Após uma seleção inicial, 158 estudos foram identificados, dos quais 25 foram incluídos na revisão sistemática. Em geral, a RAR associada à antimicrobianos sistêmicos demonstrou melhores resultados na redução de nível clínico de inserção e PS, quando comparada à RAR sozinha ou associada à placebos. Além disso, a associação de MTZ e AMX demonstrou um benefício adicional na redução do nível clínico de inserção em bolsas profundas. Em 2003, outra revisão sistemática sobre os efeitos dos antibióticos sistêmicos no tratamento da periodontite (HAFFAJEE et al. 2003) confirmou que pacientes que utilizaram antibióticos apresentaram, em geral, melhores reduções do nível clínico de inserção quando comparado aos pertencentes do grupo controle/placebo. Os 24

resultados demonstraram que houve melhoras estatisticamente significativas no nível de inserção para os grupos que fizeram uso de tetraciclina e metronidazol. Entretanto, os grupos que fizeram uso da associação MTZ e AMX apresentaram um benefício de significância estatística limítrofe. Após essa revisão sistemática, realizada em 2003, muitos outros estudos científicos com uma maior preocupação com o desenho experimental e inserção de grupos controle/placebo foram desenvolvidos para testar o impacto do uso de MTZ e AMX como adjunto ao tratamento periodontal. Seguindo a linha de pesquisa iniciada em 1998, López et al. (2006) avaliaram, em 12 meses, os efeitos clínicos e microbiológicos da administração de MTZ e AMX como monoterapia no tratamento de indivíduos com periodontite crônica. Um grupo de indivíduos recebeu apenas a combinação de MTZ e AMX por 7 dias enquanto o outro grupo recebeu RAR e placebo. Ambos os grupos apresentaram melhoras clínicas aos 12 meses em comparação ao baseline. Além disso, não houve diferenças significativas entre os grupos para as contagens de 40 espécies bacterianas, embora tenham sido observadas reduções significativas ao longo do tempo para ambos os grupos. Em 2007, Moeintaghavi et al. avaliaram os efeitos clínicos e microbiológicos da associação de MTZ (250mg) e AMX (500mg) durante 7 dias como adjunto à RAR em pacientes com periodontite crônica moderada/avançada. Os resultados demonstraram melhoras mais significativas nos parâmetros clínicos e microbiológicos no grupo teste em relação ao placebo, reforçando mais uma vez os benefícios da administração dessa associação antibiótica. O uso da associação de MTZ e AMX como adjunta à RAR foi mais efetivo em reduzir a PS, ganhar inserção e em sítios residuais (PD > 6 mm), em 6 meses, quando comparado à RAR associada à inserção de dispositivos de clorexidina no tratamento da periodontite agressiva generalizada. Cionca et al. (2009) avaliaram os efeitos da administração de AMX (375mg) e MTZ (500mg), ambos 3 vezes por dia durante 7 dias, associada à RAR de boca total em 48 horas. O principal resultado deste estudo foi o fato dos indivíduos que utilizaram a combinação antibiótica apresentarem menor número de sítios residuais (PD > 4 mm com sangramento) após 6 meses, diminuindo assim a necessidade de terapias adicionais. Esse mesmo grupo de pesquisa também demonstrou que o uso de antibióticos sistêmicos associado à RAR em curto-prazo (48 horas) também promove melhores resultados microbiológicos em relação à 25

frequência de patógenos periodontais em bolsas profundas, quando comparado à um grupo placebo (Cionca et al. 2010). Os efeitos clínicos e microbiológicos da associação de MTZ e AMX como adjunto à RAR nos diferentes tipos de periodontite têm sido um dos principais focos de estudo do grupo de pesquisa em periodontia da Universidade Guarulhos. O protocolo antibiótico de avaliação consiste geralmente em MTZ (400mg 3x dia/14dias) e AMX (500mg 3x dia/14dias), administrados concomitantemente ao período de RAR. Em 2008, Matarazzo et al. testaram o impacto clínico e microbiológico do MTZ e da associação de MTZ e AMX como adjuntos à RAR no tratamento de periodontite crônica em fumantes, quando comparado à RAR associada à placebos. Ambas terapias antibióticas promoveram benefícios em sítios rasos, médios e profundos, quando comparada à RAR sozinha. No entanto, os maiores benefícios clínicos foram atingidos com o uso de MTZ e AMX. Além disso, essa associação antibiótica promoveu mudanças no perfil microbiológico mais favoráveis, incluindo reduções nas contagens e proporções de T. forsythia, P. gingivalis e T. denticola. Recentemente, Faveri et al. (2013) compararam os efeitos do MTZ e AMX como adjuntos à RAR no tratamento de fumantes e não-fumantes com periodontite crônica. Melhoras clínicas e microbiológicas foram observadas em ambos os grupos, no entanto, independente do hábito de fumar, não-fumantes apresentaram um menor número de sítios com PS 5mm, bem como maiores reduções da média de PS e ganho de inserção após 3 meses. Quanto à microbiota subgengival, as alterações mais favoráveis também foram observadas nos não-fumantes. Testando esse mesmo protocolo terapêutico, Silva et al. (2011) avaliaram os efeitos clínicos e microbiológicos do MTZ e do MTZ mais AMX como adjuntos à RAR no tratamento de periodontite crônica generalizada, em 3 meses. Os indivíduos que receberam MTZ e AMX apresentaram maior ganho de inserção clínica e redução na PS em sítios médios e profundos, em comparação com os que receberam RAR sozinha. A RAR associada à combinação de MTZ e AMX foi o único protocolo terapêutico que reduziu significativamente os níveis e proporções dos 3 patógenos do complexo vermelho e provocou alterações mais favoráveis no perfil microbiano, em comparação com a RAR sozinha. Subsequentemente, Feres et al. (2012) confirmaram, em um período de 1 ano de acompanhamento, os benefícios clínicos da combinação de MTZ e AMX reportados por 26