Tema Elaboradora Introdução Questão 1 Questão 2 DESAFIOS DO TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS Antônia Maria de Oliveira Machado. Médica, Patologista Clínica, Microbiologia, Doutora em Medicina. As infecções causadas por microrganismos resistentes, muitas vezes não respondem à terapia padrão, resultando em doença prolongada e maior risco de morte, além do aumento dos custos com o tratamento. A resistência aos carbapenêmicos em Enterobactérias é um grave problema de saúde pública, particularmente pela elevada taxa de mortalidade e pelo reduzido número de opções terapêuticas. A taxa de mortalidade para doentes com infecções nosocomiais graves por bactérias multiressistentes (MR) é cerca do dobro que em pacientes com infecções por bactérias não resistentes. Todos os anos, mais de dois milhões de pessoas nos Estados Unidos apresentam infecções por microrganismos resistentes aos antibióticos e pelo menos 23 mil pessoas morrem em consequência a este processo. Hoje estes dados são preocupantes mundialmente e é considerado um problema de saúde pública. O uso desnecessário ou inapropriado de antimicrobianos é o fator mais importante que leva a resistência em todo o mundo. Para controlar a seleção e disseminação de bactérias MR, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) identificou quatro principais ações que devem ser tomadas: Prevenção de infecções, minimizando o surgimento de cepas resistentes durante a terapia; Rastreamento: Avaliação epidemiológica das infecções, dos perfis de suscetibilidade na Instituição e se existem motivos especiais (fatores de risco) para a aquisição de infecções por agentes MR; Melhorar o Uso/Manejo dos antimicrobianos. Talvez a ação mais importante necessária para reduzir significativamente o desenvolvimento e propagação de infecções resistentes aos antimicrobianos é adequar à forma como eles são utilizados; Desenvolvimento de Drogas e testes de diagnóstico: Sendo a resistência aos antimicrobianos, parte de um processo natural em que as bactérias evoluem, vamos sempre precisar de novas drogas para conter as bactérias resistentes, bem como novos testes de diagnóstico para monitorar o desenvolvimento de resistência. No entanto, algumas intervenções individuais isoladas têm pouco impacto e ações coordenadas são necessárias, sendo que neste caso o Laboratório de Microbiologia tem um papel fundamental. Algumas bactérias apresentam resistência intrínseca, seu conhecimento nos auxilia na interpretação do teste de suscetibilidade aos antimicrobianos. Considerando esta resistência, assinale a alternativa incorreta: 1. A Klebsiella pneumoniae e o Citrobacter freundii apresentam resistência intrínseca à Ampicilina; 2. A resistência intrínseca é definida como resistência adquirida aos antimicrobianos; 3. Algumas bactérias apresentam resistência intrínseca, mas 1 a 3% delas podem apresentar suscetibilidade ao respectivo antimicrobiano devido à variação do método utilizado, de mutações ou baixa expressão da resistência; 4. A Serratia marcescens apresentam resistência intrínseca à Ampicilina, Ampicilina-subactan e Polimixina B. Assinale a afirmativa incorreta: 1. Proteus spp., Providencia spp. e Morganella spp. podem apresentar Concentrações Inibitórias Mínimas (MICs) elevados para Imipenem devido a outros mecanismos que não a produção de carbapenemases e os resultados suscetíveis deverão ser liberados como suscetíveis; 2. O isolamento de Enterococcus spp. e Staphylococcus spp. resistente a Linezolida é raro em várias instituições; 3. O CLSI usa a categoria de interpretação do TSA não suscetível (NS), que significa um resultado resistente ao respectivo antimicrobiano; 4. O isolamento de Stenotrophomonas maltophilia spp. intermediária ou resistente a Sulfametoxazol/Trimetoprim é um fenótipo incomum. Página 1 de 5
Questão 3 Questão 4 Alguns resultados de bactérias versos agentes antimicrobianos não devem ser relatados como suscetíveis, pois estes poderão apresentar-se como sensíveis in vitro, mas não serem efetivos clinicamente. Considerando esta afirmativa assinale a alternativa incorreta: 1. Staphylococcus spp. Oxacilina resistente (MRSA - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ou MRS - Methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus) versos Vancomicina; 2. Salmonella spp. versos Cefalosporina de 1ª e 2ª geração, Cefamicinas e Aminoglicosídeos; 3. Staphylococcus spp. Oxacilina resistente (MRSA ou MRS) versos Penicilina, combinações de ß lactâmicos com inibidores de ß lactamases e carbapenems; 4. Enterococcus spp. versos Aminoglicosídeos (exceto os de alta concentração), cefalosporinas, clindamicina e Sulfametoxazol/Trimetoprim. A Linezolida é um antimicrobiano bacteriostático e, ainda que raro, tem sido reportado isolados de Staphylococcus spp. e Enterococccus spp resistentes. O laboratório de Microbiologia precisa estar atento às dificuldades na realização do teste de suscetibilidade a esta droga. Observe a figura a seguir e assinale a alternativa correta: 1. Quando fazemos o TSA com fita de Etest de Linezolida a leitura deverá ser feita na intersecção onde há 100 % da inibição de crescimento; 2. Quando fazemos o TSA com fita de MICE (M.I.C. Evaluator) de Linezolida a leitura deverá ser feita na intersecção onde há 100 % da inibição de crescimento; 3. Os critérios de interpretação do método de disco difusão para Linezolida é o mesmo Staphylococcus spp. e Enterococccus spp.; Caso Clínico 4. Quando fazemos o TSA com fita de Etest de Linezolida a leitura deverá ser feita na intersecção onde há 90 % da inibição de crescimento. Foi isolada Pseudomonas aeruginosa de duas amostras de hemoculturas de uma paciente internada em UTI, cujo TSA pelo método de disco difusão e a interpretação apresentam o resultado a seguir. Considerando este resultado responda as questões 5 e 6. Página 2 de 5
Questão 5 Considerando o resultado das cefalosporinas, assinale a alternativa correta: 1. O isolamento de Pseudomonas aeruginosa neste caso provavelmente é uma contaminação; 2. O resultado está errado e deve ser repetido, pois não podemos liberar uma cefalosporina de 3ª geração sensível e uma de 4ª resistente; 3. O resultado deve ser confirmado por ser um fenótipo pouco comum, mas é possível encontrarmos este resultado; Questão 6 Questão 7 Questão 8 Questão 9 4. O resultado pode ser liberado, pois este fenótipo pode ser encontrado devido à alteração de porinas. Considerando o resultado dos carbapenems, assinale a alternativa correta: 1. Não há necessidade de testar o Imipenem e Meropenem, pois podemos utilizar um e reportar o resultado do outro; 2. O resultado está errado, pois os carbapenêmicos degradam muito facilmente; 3. Este resultado é típico de uma Pseudomonas aeruginosa produtora de metalo ß lactamase; 4. Podemos encontrar este fenótipo de resistência com discordância entre os carbapenêmicos em Pseudomonas aeruginosa. A resistência aos carbapenêmicos em Enterobactérias é um grave problema de saúde pública, particularmente pela elevada taxa de mortalidade e pelo reduzido número de opções terapêuticas. Considerando esta resistência é incorreto afirmar: 1. A Nota Técnica 01/2013 da ANVISA, para o teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) de enterobactérias orienta a utilização dos critérios interpretativos para: Aztreonam, Cefepima, Ceftazidima, Colistina ou Polimixina B e Tigeciclina; 2. Considerando as dificuldades no tratamento das infecções por enterobactérias não sensíveis aos carbapenêmicos, a determinação das MICs para imipenem, meropenem, tigeciclina, polimixina B ou colistina por método não automatizado é mandatório para guiar o tratamento; 3. Os critérios interpretativos para tigeciclina, quando testada pelo método de disco-difusão estão disponíveis para todas as Enterobactérias; 4. A tigeciclina tem atividade reduzida contra enterobactérias dos gêneros Morganella, Providencia e Proteus. Existem alguns métodos para a triagem e detecção de carbapenemases, e Nota Técnica 01/2013 da ANVISA faz algumas recomendações quanto à utilização deste. Assinale a afirmativa incorreta: 1. O laboratório que utiliza sistema automatizado para o TSA de enterobactérias isoladas de pacientes hospitalizados, não precisa utilizar o Ertapenem, pois a maioria dos painéis ou cartões não contém esta droga; 2. Ao realizar o TSA de enterobactérias isoladas de pacientes hospitalizados, deve ser testado Ertapenem, Imipenem e Meropenem; 3. Para a triagem de isolados produtores de carbapenemases em isolados do Grupo CESP (Citrobacter freundii, Enterobacter sp, Serratia marcescense Providencia sp.) devem ser considerados Imipenem e Meropenem; 4. Isolados com diâmetro de halo de inibição 22 mm ou com CIM 2 µg/ml para Imipenem e/ou Meropenem, e isolados com diâmetro do halo de inibição 24 mm, ou CIM 1 µg/ml para ertapenem deverão ser testados, de modo suplementar, com discos de Meropenem e Imipenem com e sem adição de EDTA, cloxacilina (CLOXA) e ácido fenilborônico (AFB). Assinale a alternativa correta: 1. A detecção fenotípica de carbapenemases deve ser baseada no uso de bloqueadores enzimáticos; 2. O teste de Hodge apresenta alta sensibilidade na detecção de isolado produtores de NDM (New Delhi metallo-beta lactamase); 3. O teste de Hodge deve ser utilizado rotineiramente na detecção de isolados produtores de KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase); 4. A detecção de KPC realizada por bloqueio enzimático com ácido fenilborônico é um método com especificidade inferior a 60%. Página 3 de 5
Questão 10 Questão 11 Questão 12 Assinale a alternativa incorreta: 1. Nas enterobactérias não pertencentes ao grupo CESP, a negatividade dos testes fenotípicos para KPC, metalo-betalactamases e AmpC, mas resistência a carbapenêmicos podem indicar a presença da carbapenemase OXA-48 ou perda de porinas; 2. Há critérios de interpretação para ceftazidima e meropenen pelo método de disco difusão para o complexo Burkholderia cepacia; 3. Há critérios de interpretação para ceftazidima e meropenen pelo método de disco difusão para o complexo Steotrophomonas maltophilia; 4. Morganella morganii, Providencia spp. e Proteus spp. podem apresentar MICs maiores para Imipenem que para Meropenem ou Doripenem. Assinale a alternativa incorreta: 1. Para Enterococcus spp as cefalosporinas, aminoglicosídeos (exceto screening de nível alta resistência), clindamicina e trimetoprim/sulfametoxazol pode aparecer ativo in vitro, mas não apresentar efetivo clinicamente; 2. A detecção de resistência à Meticilina no Staphylococccus spp (MRS e MRSA) é feita pelo método de disco difusão usando disco de oxacilina; 3. Não há padronização de critérios interpretativos para Vancomicina para isolados de Staphylococccus spp pelo método de disco difusão; 4. Se Staphylococccus spp for sensível à penicilina (halo 29 mm), deve ser cuidadosamente observado a borda do halo de inibição antes da liberação do resultado. O S. pneumoniae é um agente frequentemente isolado principalmente em pneumonias comunitárias e em meningites e hoje temos que estar atentos aos novos padrões do TSA. Portanto, é correto afirmar: 1. O inóculo não deve ser feito com a suspensão direta, mas sim com incubação para o crescimento; 2. Isolados de S. pneumoniae com halo para oxacilina 1µg < 20 mm devem ser reportados como resistentes à penicilina; 3. Para isolados de S. pneumoniae de líquor a interpretação da MIC para Penicilina parenteral é de sensível para MIC 0.06 µg/ml e resistente para MIC 0.12 µg/ml; Questão 13 Questão 14 Questão 15 4. Há padronização para avaliação da sensibilidade deste agente contra ceftriaxona e carbapenens pelo método de disco difusão. Considerando os estreptococos, excluindo o S.pneumoniae, é correto afirmar: 1. Não há padronização para avaliação da sensibilidade dos Streptococcus pyogenes e S. agalactiae versos a penicilina ou ampicilina pelo método de disco difusão; 2. A Daptomicina não deve ser reportada para isolados de trato respiratório; 3. Não há relação entre a resistência dos estreptococos β-hemolíticos aos macrolídeos com a clindamicina; 4. Os estreptococos apresentam apenas as categorias de sensível e resistente, mas não tem a intermediária quando avaliados contra a vancomicina. Existem métodos para o TSA qualitativo e quantitativo. São considerados métodos quantitativos: 1. Diluição em Ágar e Etest; 2. Diluição em caldo e disco difusão; 3. Disco difusão e dilucional; 4. Disco difusão e diluição em caldo. Ao realizar o TSA, o conhecimento da classificação dos antibióticos é fundamental. Portanto, assinale a afirmativa que corresponde respectivamente aos antibióticos das classes: β-lactâmicos, cefamicinas, cefalosporinas de 3ª geração, cefalosporinas de 4ª geração, aminoglicosídeos, carbapenens e glicopeptídeos. Assinale a alternativa correta. 1. Penicilinas, ceftazidima, cefoxitina, cefepima, gentamicina, meropenem e vancomicina; 2. Ciprofloxacina, cefoxitina, ceftazidima, cefepima, estreptomicina, ertapenem e teicoplanina; 3. Ampilinas, cefoxitina, ceftazidima, cefepima, gentamicina, imipenem e vancomicina; 4. Cefalosporinas, cefoxitina, ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem e vancomicina. Página 4 de 5
Referências Bibliográficas CLSI. M100-S23. Perfomance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing Twenty-Third Informatinal Supplement January -2013. DANIEL AUBERT et al. Oxacillinase-Mediated Resistance to Cefepime and Susceptibility to Ceftazidime in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother, 45(6): 1615.June 2001. Renneie, RP et al. First Comprehensive Evaluation of the MIC Evaluator Device Compared to Etest and CLSI Broth Microdilution for MIC Testing of Aerobic Gram-Positive and Gram-Negative Species. J Clin Microbiol. 50(4): 1147, 2012. Tenover, FC et al. Accuracy of Six Antimicrobial Susceptibility Methodsfor Testing Linezolid against Staphylocci and nterococci, J Clin Microbiol. 45:2917, Sep. 2007. Nota Técnica nº 01/2013. Medidas de Prevenção e Controle de Infecções por Enterobactérias Multiresistentes. ANVISA. Brasília, 17 de abril de 2013. Página 5 de 5