Recobrimento radicular com enxerto gengival livre

Relato de caso clínico Periodontia Recobrimento radicular com enxerto gengival livre Root coverage with free gengival graft Léo Guimarães Soares* Roberto Luiz Guaitolini* Celso Renato de Souza Resende* Márcio Eduardo Vieira Falabella** Denise Gomes da Silva** Eduardo Muniz Barretto Tinoco*** Resumo O objetivo deste trabalho foi relatar dois casos de recessão gengival na área de incisivos centrais inferiores, com ausência de mucosa ceratinizada, tratados com enxerto gengival livre, mostrando aumento da faixa de mucosa ceratinizada e recobrimento radicular parcial. Unitermos - Enxerto gengival livre; Recobrimento radicular. Abstract The purpose of this work is relate two cases report of free gingival graft in the lower anterior vestibular central incisors of youngs patients no attached gingiva and exposed roots. In both cases occurred increase in attached gingival and partial coverage recession. Key Words - Root coverage; Free gengival graft. *Mestre em Periodontia - Unigranrio. **Professor adjunto - Unigranrio - Disciplina de Periodontia; Doutor em Periodontia - Uerj. ***Professor adjunto - Unigranrio - Disciplina de Periodontia; Doutor em Periodontia - Univerdade de Oslo. Recebido em fev/2010 Aprovado em maio/2010 363

Soares LG Guaitolini RL Resende CRS Falabella MEV da Silva DG Tinoco EMB Introdução Por muitos anos se discutiu qual seria a quantidade de gengiva inserida ideal para a manutenção da saúde periodontal. Atualmente, baseado em estudos longitudinais, observase que uma faixa estreita de gengiva inserida pode ser suficiente para esta manutenção, todavia, observa-se que esta faixa estreita associada a alguns fatores como mal posicionamento dentário, tábua óssea fina, presença de deiscências e fenestrações ósseas podem favorecer o aparecimento de recessões associadas à lesões inflamatórias induzidas pelo biofilme. Pode-se definir recessão gengival como uma migração apical da margem gengival livre, que normalmente se localiza na junção cemento/esmalte e gera exposição da superfície radicular, além de dificultar a higienização por parte do paciente, decorrente do desconforto ao se escovar um tecido gengival fino e delicado 1. Dentre as cirurgias mucogengivais, destaca-se o enxerto gengival livre, sendo um enxerto autógeno de gengiva, removido de seu local de origem e colocado em um leito receptor que tenha sido preparado com periósteo e tecido conjuntivo que reveste o osso 2. Introduzida em 1963, esta foi uma das primeiras técnicas de cirurgia mucogengival que visava o aumento da faixa de gengiva inserida, sendo utilizada até hoje, com muito sucesso, principalmente em áreas não estéticas. As principais indicações do enxerto gengival são: aumento de tecido ceratinizado 3, recobrimento radicular 2, correção de cristas edêntulas 4, correção peri-implantar 5, curativo biológico 5, auxílio à cirurgia maxilofacial 6, coadjuvante da frenectomia 7 e aumento de tecido ceratinizado para evitar recessões em movimentos ortodônticos 8. Muitas vezes consegue-se um aumento da faixa de gengiva inserida sem, no entanto, conseguir o recobrimento radicular desejado, sendo necessária uma cirurgia complementar, como por exemplo, o retalho posicionado coronalmente 9. O enxerto gengival livre colocado sobre um leito receptor pode facilitar a migração coronária pós-operatória do tecido gengival marginal sobre superfícies radiculares anteriormente desnudas, particularmente no segmento anterior inferior, proporcionando recobrimento radicular tardio, fenômeno denominado creeping attachment 10. E, na maioria dos casos, observa-se algum creeping attachment nos dois próximos anos após a cirurgia de enxerto 11. O objetivo deste artigo foi descrever dois casos clínicos onde foram realizadas cirurgias de enxerto gengival livre com segundos tempos distintos. No primeiro caso foi observado creeping attachment não havendo necessidade de um segundo tempo cirúrgico. E no segundo caso foi realizada uma cirurgia complementar, com retalho reposicionado coronalmente. Relato de Caso Clínico I Paciente leucoderma, do sexo feminino, 30 anos, não fumante e sem alterações sistêmicas significativas, procurou a Clínica de Odontologia da Unigranrio, com relato de hipersensibilidade exacerbada nos incisivos centrais inferiores. Ao exame clínico foi possível observar recessão gengival Classe II de Müller, com ausência de faixa de gengiva inserida na face vestibular dos incisivos centrais inferiores e sinais clínicos de inflamação (Figura 1). No plano de tratamento foi proposta a realização de um enxerto gengival livre com a finalidade de aumentar a largura da faixa de mucosa ceratinizada, utilizando a técnica descrita por autores 12. Anteriormente ao procedimento cirúrgico, a paciente recebeu terapia básica periodontal. Na área receptora, foi rea- Figura 1 - Foto inicial da paciente com recessão gengival Classe II de Müller. Figura 2 - Enxerto retirado da região do palato com cerca de 15 mm. 364

Periodontia lizada anestesia infiltrativa, incisão intrassulcular e relaxantes com descolamento de um retalho dividido. Na área doadora foi realizada anestesia e remoção do enxerto de espessura total, sendo calculada esta área em milímetros com sonda milimetrada (Figura 2). O tecido doador foi retirado da região do palato com extensão para área de segundo pré-molar esquerdo entre os dentes 14 e 16. O enxerto removido foi comprimido na área receptora por cerca três minutos e, posteriormente, estabilizado com suturas interrompidas simples de fio Vicryl 5-0 (Figura 3) e cimento cirúrgico (Coe-Pack). E na área doadora também foram realizadas suturas simples (Figura 4) e aplicação de cimento cirúrgico. Como cuidados pós-operatórios foram prescritos analgésico e anti-inflamatório, além de bochecho com gluconato de clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia, para o controle da placa bacteriana, mantido até a remoção das suturas, após sete dias. O acompanhamento pós-operatório possibilitou observar a criação de uma faixa de mucosa ceratinizada e recobrimento parcial das superfícies radiculares, satisfazendo os objetivos inicialmente propostos pela utilização da técnica. Devido à baixa previsibilidade desta técnica para recobrimento radicular, foi aguardado um período de cicatrização de 90 dias para verificar a necessidade da realização de um segundo tempo cirúrgico. Com acompanhamento do caso foi observada uma migração coronária da margem gengival sobre a superfície radicular exposta (creeping attachment) que proporcionou recobrimento radicular parcial satisfatório para cessar a hipersensibilidade relatada pela paciente, e efetivo controle de placa não sendo necessário um segundo passo cirúrgico para reposicionamento coronário da margem gengival (Figuras 5). A B Figura 3 - Enxerto estabilizado na área receptora com suturas. Figuras 5 - A. Foto inicial; B. Cinco meses após o procedimento. Figura 4 - Na área doadora também foram realizadas suturas simples. 365

Soares LG Guaitolini RL Resende CRS Falabella MEV da Silva DG Tinoco EMB Relato de Caso Clínico II Paciente leucoderma, do sexo feminino, 27 anos, não fumante e sem alterações sistêmicas significativas, procurou a Clínica de Odontologia da Unigranrio, encaminhada pelo ortodontista para avaliação do incisivo central inferior esquerdo. A paciente relatou pequena hipersensibilidade e dificuldade de higienização na região. Ao exame clínico, foi possível observar uma recessão gengival Classe II de Müller, ausência de gengiva inserida na face vestibular do incisivo inferior, tensão anormal do freio labial e ausência de sinais clínicos evidentes de inflamação (Figura 6). Sendo assim, no plano de tratamento foi proposta a realização de um enxerto gengival livre com a finalidade de aumentar a largura da faixa de mucosa ceratinizada, diminuir a tensão muscular anormal com remoção do freio e facilitar o controle de placa bacteriana pela paciente. A área tinha pouco comprometimento estético, embora tenha sido observada uma projeção radicular do dente 31 para vestibular, provavelmente causada pela movimentação ortodôntica prévia. Anteriormente ao procedimento cirúrgico, o paciente recebeu terapia básica periodontal e a região comprometida também foi cirurgicamente tratada pela mesma técnica do primeiro caso 12, acrescentando-se apenas a excisão do freio labial (Figura 7). O procedimento cirúrgico foi acompanhado clinicamente durante o primeiro mês e após três meses foi observado um creeping attachment de apenas 2 mm. Sendo assim, foi verificada a necessidade de uma segunda intervenção para recobrimento radicular. Para isto, foi feita uma incisão intrassulcular com relaxantes mantendo a região papilar. As incisões relaxantes se estenderam até a região de mucosa alveolar possibilitando o tracionamento coroná- Figura 6 - Foto inicial da paciente com recessão gengival Classe II de Müller. Figura 7 - Enxerto estabilizado na área receptora com suturas. A B Figura 8 - Procedimento de reposicionamento coronário com suturas. Figuras 9 - A. Foto inicial; B. Dez meses após o procedimento. 366

Periodontia rio do retalho, com ausência de tensões. Além disto, foram realizadas suturas simples (Figura 8), aplicação de cimento cirúrgico e, posteriormente, a paciente foi reavaliada por seis meses, (Figuras 9). Discussão Nos casos clínicos relatados, a opção pelo tratamento cirúrgico foi devido à necessidade de restabelecer a saúde periodontal comprometida pela dificuldade no controle de placa, minimizar a hipersensibilidade e o inconveniente estético que a recessão gengival acarretava às pacientes. Parece haver um consenso que, quando necessária, a técnica mais confiável e previsível para criar ou aumentar a faixa de gengiva inserida é o enxerto gengival livre 9,13. Além disto, se acrescenta a facilidade de manipulação do enxerto gengival livre fazendo com que esta técnica seja a de melhor escolha quando comparada com outras técnicas, como o reposicionamento apical, que exige maior habilidade do operador 3. Comparando-se com outras técnicas, o enxerto gengival livre é o mais indicado para aumentar a faixa de gengiva inserida quando o fator estético não for de grande importância 11. Entretanto, para alguns autores 3,14, para o recobrimento radicular as técnicas de deslize lateral, papila dupla e principalmente o enxerto de tecido conjuntivo com deslize coronal sejam as mais previsíveis e com melhores resultados estéticos. Como resultado, seguramente, obtém-se com o enxerto gengival livre, um aumento significativo na largura da gengiva inserida 5,9,15-17 e, inclusive, pode ocorrer após algum tempo da cirurgia o creeping attachment, aumentando ainda mais esta faixa de gengiva 11,18, como observado principalmente no primeiro caso relatado neste artigo. Em relação ao preparo do leito receptor, a discussão está na manutenção ou remoção do periósteo sob o enxerto que será colocado. Enquanto alguns autores 2,5,19-20 defendem a manutenção do periósteo como forma de se obter uma melhor cicatrização, outros 10,15,21 alegam que o enxerto colocado sobre o periósteo ou diretamente sobre o osso tem a mesma chance de sobrevivência. Como consequência indesejável do enxerto gengival livre 22-23 destaca-se a diferença de cor entre o tecido enxertado e a área receptora, o que também verificado nos dois casos relatados. São raros os casos de complicações no pós-operatório e no processo de cicatrização do enxerto 5, embora a dor seja quase uma constante, principalmente no sítio doador, o que está em conformidade com os dois casos descritos. Conclusão Apesar de ter uso limitado em condições estéticas e gerar desconforto pós-operatório pela exposição de uma área cruenta na região doadora, nos casos relatados, a utilização do enxerto gengival livre proporcionou ótimos resultados funcionais, promoveu um aumento da faixa de gengiva inserida e permitiu, com auxílio do creeping attachment, uma cobertura radicular que gerou redução da hipersensibilidade dentinária e melhoria estética. Endereço para correspondência: Léo Guimarães Soares dr_leog@hotmail.com Referências Bibliográficas 1. Rigueira I. Fundamentos de periodontia. 2. ed. Rio de Janeiro: Quintessence; 1988. 2. Genco RJ, Cohen DW, Goldman HM. Periodontia Contemporânea. 3. ed. São Paulo: Santos; 1999. 3. Bosco AF, Pereira SLS, Kawamoto CK. Associação das técnicas de enxerto gengival livre e osteotomia na terapêutica periodontal pré-protética: relato de casos clínicos. Revista Brasileira de Odontologia 1997; 54 (1): 25-8. 4. Saad Neto M, Callestini EA, Bosco AF. 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