TÉCNICA CIRÚRGICA DE ENXERTO GENGIVAL MISTO: Relato de Caso Clínico

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1 TÉCNICA CIRÚRGICA DE ENXERTO GENGIVAL MISTO: Relato de Caso Clínico MIXED GINGIVAL GRAFT SURGICAL TECHNIQUE: Clinical Case Report Leandro Pacheco Carvalho 1 Sabrina Diovana Silva de Camargos2 Marcelo Dias Moreira de Assis Costa3 Lia Dietrich4 André Rodrigues Ferreira5 RESUMO ABSTRACT Gingival recessions make part of the periodontal problems that prejudice esthetics and they may be corrected through periodontal plastic surgery, which aims to correct the gingival s border anatomic contour. It allows a better plaque control and with that better periodontal health. Patient, LPC, 20 years old, male, came to the Odontological Center of Faculdade Patos de Minas feeling uncomfortable about the radicular exposition of tooth 13. During anamnesis and clinical examination, the patient had Miller s Class III gingival recession, as well as a fine periodontal biotype and absence of keratinized gingiva in the region. In an attempt to resolve gingiva anatomical deformities, a mixed gingival graft surgery was performed, removing connective tissue with a band of epithelial tissue from a donor area and repositioning the same in a recipient area. The patient returned to the clinic after 7 days for removal of sutures and evaluation of the healing process, after 21 days the patient returned to a second evaluation. With the graft well stabilized, the surgery had a relevant immediate result and, in the first and second evaluation, the graft healing and stabilization processes were satisfactory. In the clinical case, the mixed gingival graft is the most suitable treatment for root coverage, returning not only gingival extension and thickness, but also quality, in terms of keratinized tissue. Keywords: Gingival graft. Radicular exposition. Periodontal plastic surgery. 1Acadêmico do Curso de Odontologia da Faculdade Patos de Minas FPM: leandro18vzt@hotmail.com 2- Acadêmica do Curso de Odontologia da Faculdade Patos de Minas-FPM: sabrinnad2012@hotmail.com 3- Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Universidade Federal de Uberlândia. Professor titular do Curso de Odontologia da Faculdade Patos de Minas-FPM: marcelodmac@yahoo.com.br 4- Doutoranda em Clínica Odontológica pela Universidade Federal de Uberlândia. Professora titular Curso de Odontologia da Faculdade Patos de Minas-FPM: lia_dietrich@yahoo.com.br 5- Especialista em Implantodontia pelo Centro Universitário de Anápolis e em Periodontia pelo Centro de Pós-graduação HD Ensinos Odontológicos. Professor titular do Curso de Odontologia da Faculdade Patos de Minas- FPM: andrelereia@hotmail.com a Faculdade Patos de Minas - FPM, Mestre em Reabilitação Oral pela Universidade Federal de Uberlândia - UFU. lia_dietrich@yahoo.com.br As recessões gengivais são parte dos problemas periodontais que prejudicam a estética e a função, podendo ser corrigidas através de cirurgia plástica periodontal. Esta tem o intuito de corrigir o contorno anatômico da margem gengival, o que permite um controle de placa bacteriana adequado e, consequentemente, melhora da saúde periodontal. Paciente, LPC, 20 anos, sexo masculino, compareceu à Clínica Odontológica da Faculdade Patos de Minas, queixando-se de desconforto em relação à exposição radicular do dente 13. Ao realizar anamnese e exame clínico, foi constatado que o paciente apresentava recessão gengival Classe III de Miller, além de um biotipo periodontal fino e ausência de gengiva queratinizada na região. Na tentativa de solucionar deformidades anatômicas gengivais, realizou-se uma cirurgia de enxerto gengival misto, removendo tecido conjuntivo com faixa de tecido epitelial de uma área doadora e reposicionando o mesmo em uma área receptora. O paciente retornou à clínica após 7 dias para remoção de suturas e avaliação do processo de cicatrização, após 21 dias o paciente retornou para uma segunda avaliação. Com o enxerto bem estabilizado, a cirurgia teve um resultado imediato relevante e, tanto na primeira quanto na segunda avaliação, os processos de cicatrização e estabilização do enxerto foram satisfatórios. Neste caso clínico, o enxerto gengival misto é o tratamento mais indicado para o recobrimento radicular, devolvendo não apenas extensão e espessura gengival, mas também qualidade a nível de tecido queratinizado. Palavras Chave: Enxerto gengival. Exposição radicular. Plástica periodontal. 73

2 As doenças periodontais estão entre as patologias que afetam a cavidade bucal e se manifestam em elevados índices epidemiológicos na população mundial, sendo superiores a 90% na população idosa, e superiores a 60% para a população jovem, até 20 anos de idade. A recessão gengival, no que lhe diz respeito, é uma enfermidade prevalente em todas as classes socioeconômicas, uma vez que essa patologia pode ser causada por vários fatores, não restringindo-se apenas aos fatores financeiros, sociais e culturais. As recessões podem ser localizadas ou generalizadas e caracterizam-se clinicamente como perda de inserção do periodonto, expondo a superfície radicular do dente. (1-3) Miller (Wennstrom, 1994; Carmargo, e col., 2001) introduziu, em 1993, o termo cirurgia plástica periodontal, sendo aceito pela comunidade científica em Este conceito abrange procedimentos cirúrgicos realizados para prevenir defeitos oriundos de patologias na mucosa alveolar, na gengiva ou no osso, bem como corrigir defeitos anatômicos, traumáticos ou de desenvolvimento. Vários métodos cirúrgicos foram incluídos, tanto em tecidos duros quanto em tecidos moles, estes métodos objetivam o recobrimento radicular, o aumento gengival e o alongamento coronário. A cirurgia mucogengival abrange o aumento da profundidade do vestíbulo, a remoção de inserções musculares irregulares, e a preservação do tecido gengival. Comumente, esse conceito também incluía a eliminação de certas bolsas periodontais.(4-6) Várias técnicas cirúrgicas vêm sendo desenvolvidas para solucionar as recessões gengivais, obtendo-se estética e previsibilidade no recobrimento radicular, estas técnicas são divididas em quatro categorias gerais: enxertos, tanto autógenos quanto alógenos; retalhos pediculados; regeneração guiada de tecidos (R. G. T); modeladores biológicos (proteínas provenientes do plasma rico em plaquetas ou da matriz do esmalte). Dentre as técnicas cirúrgicas indicadas para o recobrimento da recessão gengival, a técnica de enxerto gengival misto é a de maior previsibilidade de recobrimento e de melhores resultados estéticos em relação ao enxerto gengival livre epitelizado, tornando-se uma boa indicação para solucionar problemas associados com a falta de gengiva inserida, tanto em volume quanto em altura, pois o tecido epitelial e conjuntivo enxertado tem como função reestabelecer a quantidade de gengiva inserida. (7-8) A gengiva inserida, também conhecida como mucosa mastigatória, é composta pelos tecidos epiteliais e conjuntivos, formando uma faixa de mucosa mastigatória ao redor dos dentes, a gengiva é separada da mucosa alveolar pela linha mucogengival. Numerosas papilas conjuntivas estão presentes na lâmina própria, interpondo-se ao tecido epitelial, deixando a superfície da gengiva semelhante à casca de uma laranja. Sob o ponto de vista clínico, este aspecto é de grande importância, uma vez que diante de uma processo inflamatório ocorre o edema na lâmina própria e os pontilhados desaparecem. Histologicamente, o tecido gengival é revestido por epitélio pavimentoso estratificado, queratinizado. O tecido conjuntivo tem como objetivo unir a gengiva ao cemento radicular e ao processo alveolar adjacente. O presente trabalho tem como objetivo relatar o caso clínico de um paciente que foi submetido a uma cirurgia de enxerto gengival misto, sendo esse um bom recurso para aumentar a largura da faixa de gengiva inserida e prevenir ou estagnar o desenvolvimento de recessões (9-11). DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO Paciente, LPC, 20 anos, sexo masculino, compareceu à Clínica Odontológica da Faculdade Patos de Minas, queixando-se de desconforto em relação à exposição radicular do dente 13. Após assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o trabalho foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Patos de Minas - FPM e aprovado sob o CAAE: e parecer nº /2017 cumprindo as normas da Resolução da CONEP nº 466/12. Ao realizar anamnese e exame clínico, foi constatado que o paciente apresentava recessão gengival Classe III de Miller no dente 13, além de um biotipo periodontal fino e ausência de gengiva queratinizada na região (Fig. 1). O tratamento de escolha para este caso foi o enxerto gengival misto, pois seria o tratamento mais indicado para o recobrimento radicular, devolvendo não apenas extensão e espessura gengival, mas também qualidade, a nível de tecido queratinizado. Na realização da técnica cirúrgica, após anestesia das áreas doadoras e receptoras utilizando como anestésico a Lidocaína 2% associada com Epinefrina 1: (Fig. 2 e 3), a área receptora foi preparada para receber o enxerto através de divisão de tecidos com incisão única linear (Fig. 4) e limpeza/alisamento radicular, realizando condicionamento químico com EDTA gel 24% (Fig. 5). Introdução 74

3 Após medição do sítio receptor com uma sonda milimetrada, estabeleceu-se a quantidade de tecido necessário para o enxerto, dependente do tamanho do s tio a ser tratado. Ap o do s tio receptor com sonda milimetrada, foi estabelecida uma quantidade de enxerto necess ria para recobrir a recess o, o palato duro, foi escolhido como a área doadora por trata-se de um tecido autógeno de obtenção relativamente fácil, foi incisado com uma lâmina de bisturi 15C, partindo da mucosa até tocar no osso, a fim de remover o enxerto de tecido conjuntivo associado a uma faixa de tecido epitelial, preservando o periósteo da área doadora (Fig. 6). Foi realizada a sutura dos tipos simples e festonada na área doadora, com fio de nylon 4-0 (Fig. 7) e em seguida o enxerto foi estabilizado (Fig. 8), suturado ao periósteo da área receptora e recoberto ao máximo pelos demais tecidos adjacentes, expondo apenas a sua camada de epitélio (Fig. 9). O paciente então recebeu as recomendações pós-operatórias, foi devidamente medicado com antibiótico, analgésico e antiinflamatório, foi orientado ao paciente um retorno após 7 dias para remoção das suturas e avaliação, pois esse é o tempo inicial da cicatrização epitelial. Após 21 dias o paciente retornou para uma segunda avaliação da cicatrização e da estabilização do enxerto (Fig. 10). O enxerto gengival misto quando bem indicado e realizado pode alcançar altos níveis de sucesso, reabilitando função, estética e bem-estar psicológico. Figura. 2: Anestesia da área receptora. Figura. 3: Anestesia da área doadora. Figura. 1: Recessão gengival Classe III de Miller no dente 13, biotipo periodontal fino e ausência de gengiva queratinizada na região. 75

4 Fig. 4: Divisão de tecidos. Fig. 6: Área doadora. Fig. 7: Suturas tipo simples e festonada na área doadora. Fig. 5: Alisamento radicular. 76

5 Fig. 8: Enxerto estabilizado na área receptora. Fig. 10: Pós-operatório com 21 dias. DISCUSSÃO Ao programar o recobrimento radicular, o fator etiológico deve ser diagnosticado e eliminado sempre que possível. Portanto, quando a etiologia das recessões é decorrente de hábitos de higiene oral inadequados, estes terão de ser corrigidos, e quando a etiologia está associada à uma doença periodontal ativa, os pacientes devem, primeiro, realizar o tratamento da doença periodontal. O tratamento ortodôntico, quando mal indicado, pode ocasionar efeitos adversos no periodonto, principalmente quando o paciente possui um controle de placa ineficaz durante o tratamento. Existe uma margem de segurança comum em todos os tecidos que permite certas variações na oclusão sem prejudicar o periodonto. Contudo, se forças oclusais excederem a capacidade de adaptação dos tecidos, o resultado é a injúria tecidual. No tratamento ortodôntico, algumas mecânicas podem ser empregadas para evitar e minimizar o risco de recessão gengival. A vestibularização e a perda precoce dos dentes adjacentes podem resultar em deiscências ósseas que, quando associadas a um biotipo gengival reduzido, cria uma região propícia ao desenvolvimento da recessão gengival. Fig. 9: Enxerto suturado ao periósteo da área receptora. 77

6 CONCLUSÃO Com base no caso clínico apresentado, pode-se concluir que embora a recessão não tenha sido totalmente recoberta devido a sua ampla extensão, o enxerto gengival misto obteve sucesso no tratamento, aumentando a quantidade e qualidade de tecido, melhorando o biotipo gengival e sanando a queixa do paciente. Referências 1. Feitosa DS, Santamaria MP, Sallum EA, Nociti Junior FH, Casati MZ, Toledo S Indicações atuais dos enxertos gengivais livres. RGO. 2008; 56(2): Shibayama R, Fugii WM. Enxerto gengival livre. UNOPAR.Cient., Ciênc. Biol.Saúde,Londrina, v. 2, n. 1, p , out, Guimarães GM. Recobrimento radicular com enxerto gengival livre relato de casos clínicos. Revista Periodontia 1999;8 (1): Venturim RTZ, Joly JC, Venturim LR. Técnicas cirúrgicas de enxerto de tecido conjuntivo para o tratamento da recessão gengival. RGO. v.59, p , jan./jun., Miller Jr PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2): Paredes, S.O. 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Estas luxações são consideradas como severas e causam danos nas estruturas periodontais, podendo ocorrer recessões gengivais. Entre as adversidades mais comuns que acarretam no insucesso do enxerto de tecido conjuntivo, pode-se destacar a presença de leito receptor atrésico e insuficiente para promover adequado suprimento sanguíneo, preparação radicular deficiente, enxerto de tamanho ou espessura inadequadas e mau posicionamento do enxerto de tecido conjuntivo. A biomodificação da superfície radicular e a inclusão do periósteo doador podem minimizar os problemas de reabsorções após o uso de enxerto de tecido conjuntivo para o tratamento das recessões gengivais. Pacientes que tiveram uma grande reabsorção do enxerto gengival misto devem realizar o diagnóstico e o tratamento do fator etiológico da recessão. Após o tratamento do fator etiológico, o paciente deverá repetir o procedimento cirúrgico de enxertia gengival, este procedimento cirúrgico deve ser realizado após o período final de cicatrização, que é de 21 dias no epitélio e 90 dias no conjuntivo. Diversos estudos vêm sendo realizados como intuito de avaliar a efetividade de diferentes técnica para o tratamento das recessões gengivais. Os métodos de recobrimento radicular avaliados revelam que, na maioria dos casos, a cobertura radicular obteve taxas médias que variam entre 50 a 100%, independente da técnica realizada. Mesmo que a recessão não seja totalmente recoberta, o ganho de gengiva inserida é de grande previsibilidade, havendo uma expectativa de melhores resultados a longo prazo. (12-14) Sabe-se que a presença de tecido queratinizado circundante a dentes e implantes pode auxiliar na execução de procedimentos restauradores e contribuir para a estética, além de permitir que seja mantida a higienização oral rotineira do paciente, sem desconforto para o mesmo. Há na atualidade um número considerável de técnicas cirúrgicas que visam a obtenção de tecido queratinizado em quantidade adequada. Para obter um aumento na faixa de gengiva da face vestibular de um ou vários dentes, tem-se como opções enxerto gengival misto ou enxertos de tecido conjuntivo subepitelial. Quando as recessões gengivais são estreitas e não é possível remover tecido de áreas vizinhas, torna-se necessário enxerto gengival misto (15-16). O enxerto gengival livre é um procedimento executado em caso de recessão radicular, este procedimento pode ou não ser associado à outras técnicas. Segundo Miller, o uso de ácido cítrico na superfície radicular torna mais previsível o procedimento. Deve-se enfatizar que utilizando o enxerto gengival livre pode-se alcançar um resultado funcional positivo, entretanto, o que pode ficar prejudicado é o resultado estético, pois o tecido enxertado possui coloração mais opaca e clara do que os tecidos gengivais ao redor. A correta indicação da técnica cirúrgica deve ser realizada considerando fatores como: nível de perda de inserção e de posicionamento dentário, fator etiológico, higiene bucal, consciência das limitações biológicas e estéticas do caso, além da colaboração do paciente durante o procedimento e no pós operatório. A previsibilidade e a efetividade das cirurgias mucogengivais estão diretamente relacionadas com a correta indicação da técnica. (17-19) 78

7 9. Novaes, Vivian Cristina Noronha et al. A importância da mucosa queratinizada na implantodontia. Revista Odontológica de Araçatuba, v. 33, n. 2, p , Wennstrom J.L., Mucogingival therapy.annperiodontol, n.1, p , Cezar Neto, J.B. Importância da faixa de tecido queratinizado para a saúde Peri-implatar. Revista PerioNews. v.4, n.3, p , Gennaro, Gabriela, et al. A importância da mucosa ceratinizada ao redor de implantes osseointegrados. Salusvita, Bauru, v. 27, n. 3, p , Menezes, D. J.; Silva, E. S.; Rodrigues, J.; Lira Júnior, R.; Diniz, A. C.; Silva, S. C.; Brito, R. L. Root coverage in class III miller gingival recession. Rev. Bras. Ciên. Saúde. v.13; p p , Saygun I, Karaçay S, Ozdemir a, Sagdiç D. Multidisciplinary Treatment Approach for the Localized Gingival Recession: A Case Report.Turk J Med Sci 35 (2005) Molon, Rafael Scaf et al. Importância do tratamento estético periodontal na reabilitação protética. Perionews, v. 5, n. 5, p. 527, Bouchard, P et al. Subepithelial Connective Tissue Graft in the Treatment of Gingival Recession. A comparative study of 2 procedures. J Periodontol, v. 65, nº 10, p , Oct Oliveira KC, Andrade CLS. Cirurgia mucogengival em região periimplantar. Roplac. 2012;2(2): Dantas, Andrea Abi Rached; Silva, Eloá Rafaele Cardoso da; Sako, Jaqueline Sayuri. Tratamento estético periodontal: revisão de literatura sobre alguns tipos de cirurgias. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo, v. 24, n. 3, p , 19. Almeida JM, Novaes VN, Faleiros PL, Macarimi VC, Bosco AF, Theodoro LH, Garcia VG. Aumento de gengiva queratinizada em mucosa periimplantar. Rev Odontol UNESP. 2012; 41(5): Autor para correspondência: André Rodrigues Ferreira Rua Major Gote, 1480, Centro Patos de Minas MG CEP: Telefone: andrelereia@hotmail.com 79