FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA IVONETE CIRINO RODRIGUES

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1 FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA IVONETE CIRINO RODRIGUES ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO PERIIMPLANTAR PASSO FUNDO 2013

2 1 IVONETE CIRINO RODRIGUES ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO PERIIMPLANTAR Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Cristiano Magagnin. PASSO FUNDO 2013

3 2 IVONETE CIRINO RODRIGUES ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO PERIIMLANTAR Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Cristiano Magagnin - Orientador Prof. Ms. ou Dr. Alexandre Basualdo Profa. Dra. Simone Beatriz Alberton da Silva

4 Dedico este trabalho aos meus filhos Lucas e Lara, que são a razão da minha vida. 3

5 4 A grande conquista é o resultado de pequenas vitórias que passam despercebidas. Paulo Coelho

6 5 AGRADECIMENTOS À Deus porque ele é tão importante e essencial em minha vida mais que o ar que eu respiro. Aos meus filhos Lucas e Lara porque sem eles eu não sei viver. Obrigado por me darem tanta força e por terem compreendido as minhas ausências. Ao meu marido pelo companheirismo e pela força sempre ao meu lado e também por ter cuidado tão bem dos nossos filhos quando da minha ausência. Ao Ceom pela acolhida e por oferecer esta grandiosa oportunidade. Aos funcionários pela dedicação e apoio. Ao professor Cristian que através de seu jeito exigente como profissional me tornou uma dentista melhor. Ao professor Cristiano pelo seu ombro amigo, pela paciência e pela experiência que através dos teus ensinamentos eu cresci muito. Ao professor Ricardo que pela simplicidade e didática tornava as aulas mais leves. Obrigado por passar este exemplo de uma grande pessoa. Obrigado á professora Lilian pela contribuição. Obrigado aos demais professores: Dalvo, Zili, Renato pela colaboração. Obrigado a todos os colegas porque aprendi com cada um. Obrigado ao colega Ricardo pela convivência, pela ajuda e pela paciência. Obrigado à minha querida mãe pelo apoio, incentivo e por estar sempre ao meu lado. Obrigado a meu eterno pai que mesmo não se encontrando neste mundo terreno me ajudou muito porque me deixou um grande exemplo de vida e como pessoa e me ensinou que o respeito e a honestidade fazem do homem um ser valoroso. Obrigado ao meu sogro e a minha sogra pela compreensão e pela força, sempre dispostos quando preciso.

7 6 RESUMO Este trabalho teve como objetivo principal identificar as características da técnica do enxerto de tecido conjuntivo e sua importância no processo de implante dentário e na promoção da estética. Realizado através de pesquisa bibliográfica, procurou-se ampliar a discussão sobre a utilização do enxerto de tecido conjuntivo, buscando compreender sua representatividade na formação de tecido queratinizado em procedimentos de implantes osseointegrados. Além da análise da evolução da técnica cirúrgica e de remoção em enxertos de tecidos moles, destaca-se suas indicações e contraindicações, bem como as vantagens e desvantagens da utilização da técnica com vistas à busca da estética e sucesso da terapia com implantes. Por meio da análise de relatos de casos clínicos verifica-se os resultados obtidos são satisfatórios, sendo o enxerto de tecido conjuntivo um aliado da imlantodontia, favorecendo a formação da gengiva queratinizada, fundamental para evitar recessões, manter os tecidos ósseos e gengival ao implante, além de gerar maior harmonização, saúde e estética à mucosa periimplantar. Palavras-chave: Tecido conjuntivo. Implante dentário. Estética dental.

8 7 ABSTRACT This study to identify the characteristics of technical tissue graft and its importance in the process of dental implant and promoting aesthetics. Performed through a literature review, we sought to broaden the discussion on the use of the connective tissue graft, trying to understand its representation in keratinized tissue formation in dental implants procedures. Besides the analysis of the evolution of surgical technique and removal of soft tissue grafts, stands its indications and contraindications, well as the advantages and disadvantages of using this technique with a view to the pursuit of aesthetic and success of implant therapy. Through the analysis of case reports shows that the results are positive, and the connective tissue graft an ally of Implantology, favoring the formation of keratinized gingiva, fundamental to avoid recessions, fix the bone and gum tissue to the implant besides generating greater harmonization, health and aesthetic peri-implant mucosa. Key words: Tissue graft. Dental implant. Dental aesthetic.

9 8 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Fenótipo periodontal Quadro 2 Correlação entre nutrição do retalho, biótipo periodontal e enxerto conjuntivo... 27

10 9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Implantes instalados após enxerto (a) e faixa média de cinco milímetros de tecido queratinizada após 24 meses do procedimento (b) Figura 2 Demarcação da área doadora com bisturi e obtenção do enxerto gengival livre Figura 3 Enxerto livre de tecido conjuntivo subepitelial utilizando a técnica do envelope Figura 4 Enxerto livre de tecido conjuntivo subepitelial utilizando a técnica do túnel Figura 5 Remoção do enxerto de tecido conjuntivo do palato com uma pequena porção de tecido epitelial Figura 6 Área doadora suturada Figura 7 Técnica do Alçapão (a) abertura de um alçapão epitélio-conjuntivo por dissecção. b) remoção do enxerto de tecido conjuntivo. (c) sutura Figura 8 Técnica modificada de Bruno (1994). (a) primeira incisão perpendicular ao longo eixo dos dentes e segunda incisão paralela ao longo eixo dos dentes. (b) descolamento do enxerto. (c) sutura Figura 9 Técnica das incisões paralelas com bisturi de duas lâminas de Harris. (a) incisões. (b) remoção de um enxerto nas extremidades biseladas e com o epitélio a ser removido. (c) fechamento do sítio por uma sutura suspensa... 24

11 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ENXERTO DE TECIDOS MOLES ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO NA IMPLANTODONTIA TÉCNICAS DE ENXERTO E TÉCNICAS DE REMOÇÃO EM ÁREAS DOADORAS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES VANTAGENS E DESVANTAGENS CONTROLE PÓS-CIRÚRGICO RELATOS DE CASOS CLÍNICOS CONCLUSÃO REFERÊNCIAS

12 11 1 INTRODUÇÃO As inovações no contexto da implantodontia tem sido frequentes, apresentando técnicas cada vez mais modernas e que buscam aliar ao tratamento o restabelecimento da função, da estética e do conforto do indivíduo. Assim, a promoção da estética e a harmonia entre o resultado e o tratamento vem fazendo com que as técnicas em implantodontia se aperfeiçoem constantemente. Isso tem se intensificado uma vez que o aperfeiçoamento dos materiais odontológicos e de técnicas para sua aplicação tem facilitado a realização de reabilitações orais, tanto funcional como esteticamente (REIS et al; 2009, p. 235). No entanto, uma grande dificuldade enfrentada pelos profissionais diz respeito à recessão gengival, considerada a complicação mais comum com relação aos implantes dentários, tendo em vista que podem ocorrer reabsorções do rebordo alveolar o que pode resultar em um problema estético, devido a perda de harmonia do contorno (PELEGRINE et al; 2006). Nessa perspectiva, podem-se destacar as cirurgias periodontais e periimplantares como procedimentos alternativos e viáveis em casos de rebordo deficiente, obtendo melhor resultado estético e resistência local adequadas (REIS et al; 2009). Dentre as técnicas de tratamento de recessões gengivais, encontra-se o enxerto de tecido conjuntivo, cuja eficácia tem sido observada, sendo indicado na melhoria da função, saúde e estética da mucosa periimplantar (BEZERRA et al; 2009). Em implantodontia, o enxerto de tecido conjuntivo é utilizado em diferentes técnicas para o tratamento de defeitos estéticos de rebordo, selamento alveolar em implantação imediata, tratamento de recessão gengival, tratamento de patologia periimplantar juntamente com regeneração óssea guiada e formação de papila interdental (KAN et al 2007).

13 12 O procedimento de enxerto conjuntivo requer a desinserção da gengiva, contendo tecidos epiteliais e conjuntivo, do seu sítio doador e sua transferência para o leito receptor (FEITOSA et al; 2008). As técnicas cirúrgicas de tecidos moles, materiais de enxerto ou pela conjugação de ambos é, atualmente, um grande desafio da terapia periodontal. A utilização de técnica de manipulação tecidual em que é necessário obter tecido de outras áreas doadoras da cavidade oral exige conhecimento e técnica do profissional que se dedica à reabilitação bucal (BEZERRA et al; 2009). Já na implantodontia, o fato de que ao redor dos implantes dentários observam-se menos estruturas anatômicas e funcionais quando comparados aos dentes, a adesão dos tecidos moles é considerada uma união mais frágil. Como não há cemento e inserção de fibras colágenas na superfície dos implantes, o selamento perimucoso é extremamente importante (VALENTE et al; 2012). Dessa forma, destaca-se a importância da técnica de enxertia realizada antes, durante ou posterior aos implantes, tendo em vista sua representatividade na formação da mucosa queratinizada, evitando recessões e promovendo o sucesso do tratamento. Assim, a realização deste estudo, desenvolvido por meio de revisão bibliográfica, justifica-se, tendo em vista a importância do tema e a necessidade de ampliar e aprofundar conhecimentos acerca da utilização do enxerto de tecido conjuntivo em procedimentos de implante dentário. O objetivo principal é identificar as características da técnica do enxerto de tecido conjuntivo e sua importância no processo de implante dentário e na promoção da estética. Busca-se compreender a evolução da técnica cirúrgica de enxerto de tecidos moles, destacando as indicações para a aplicação do procedimento para a conquista da estética gengival periimplantar. Além disso, discute-se, a partir da análise de casos clínicos, as características e resultados de tratamentos envolvendo a técnica de enxerto de tecido conjuntivo em implantes.

14 13 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ENXERTO DE TECIDOS MOLES A busca pela estética, aliadas ao conforto do paciente, são objetivos da implantodontia, que vem desenvolvendo técnicas envolvendo a aparência saudável e harmônica do tecido periimplantar (BEZERRA et al; 2009). Problemas estéticos não estão somente relacionados com alteração de cor, forma e contorno de restaurações e próteses. As alterações nos tecidos de proteção e sustentação dental, ocasionadas por perda de tecido ósseo e gengival, causam desconforto ao paciente. Além disso, esses problemas dificultam a realização de uma reabilitação adequada de implantes, impossibilitando a confecção de próteses estéticas e diminuindo, muitas vezes, a vida útil do trabalho (REIS et al; 2009). Conforme a necessidade de cada caso, pode-se lançar mão de várias alternativas cirúrgicas de enxertos, cuja finalidade é melhorar a arquitetura gengival, harmonizando o tecido ósseo, a prótese e o tecido mole periimplantar (PEREIRA NETO et al; 2010). Na Implantodontia, objetiva-se uniformizar e modelar tridimensionalmente os tecidos moles, primeiramente pela presença e preservação dessas estruturas e depois, quando necessário, por meio de procedimentos cirúrgicos, pois acredita-se que uma quantidade e volume adequados de gengiva queratinizada são importantes para a manutenção da saúde gengival pós-implante (NAVA et al; 2011). A perda de papila gengival é um problema frequente associado à reabilitação com implantes, sendo que o restabelecimento do volume tecidual, do contorno e da arquitetura da mucosa periimplantar pode ser uma necessidade em certos casos, exigindo a manipulação de tecidos moles na fixação do implante, o que requer enxerto gengival (BOTTINO et al; 2006). Enquanto os implantes dentários podem melhorar a estética e aparência, que podem interferir positivamente na vida do indivíduo, o objetivo mais importante das intervenções periimplantares, incluindo as enxertias de tecidos moles, é aliviar e

15 14 prevenir morbidades, tais como a inflamação da mucosa periimplantar, uma vez que a interação entre o potencial de agentes patogênicos e a resposta imune do hospedeiro determina o status de saúde ao redor dos dentes e também em torno dos implantes dentários (PALACCI; NOWZARI, 2008). O tecido mole é um dos elementos que determina o resultado e a estética em implantes. Entretanto, este tecido apresenta limitações. Para procedimentos de ganho de qualidade ou quantidade (volume) de tecido mole, os tecidos autógenos de origem intrabucal (palato, áreas edêntulas e túber) ainda são os principais materiais de escolha para enxerto. Estes enxertos, realizados antes, durante ou após os implantes osseointegrados, estão diretamente ligados ao aspecto estético quando desenvolvem a arquitetura parabólica da margem gengival e corrigem defeitos de espessura e/ou altura de áreas a serem reabilitadas; e ao aspecto funcional quando realizados para aumentar/desenvolver uma faixa de mucosa ceratinizada (Figura 1), cujo papel é importante na homeostasia marginal e na longevidade do implante; quando evitam a passagem de ar entre implantes e problemas de dicção; e, também, quando utilizados com o intuito de promover o fechamento de um alvéolo de extração, que fora preenchido com material de enxertia ou submetido à técnica de implante imediato (PEREIRA NETO et al; 2010). a Figura 1 Implantes instalados após enxerto (a) e faixa média de cinco milímetros de tecido queratinizada após 24 meses do procedimento (b) Fonte: Valente et al (2012, p. 55) b Há diversas razões para se preservar uma adequada faixa de mucosa ceratinizada ao redor dos implantes, pois ela é capaz de manter a altura gengival em níveis previsíveis, evitando a migração apical do tecido; promover um colar tecidual intimamente adaptado ao redor do implante, impedindo o colabamento tecidual;

16 15 promover um selamento estético; possibilitar ao paciente um efetivo controle de placa e facilitar a moldagem durante os procedimentos protéticos. Por isso, é possível afirmar que a presença do tecido ceratinizado mantém uma integridade melhor da saúde periimplantar que a mucosa alveolar (GENNARO et al; 2007). Nesse sentido, o enxerto conjuntivo, quando bem planejado e indicado, alcança altos índices de sucesso em implantes, sendo capaz de devolver ao paciente uma estética desejada. (COSTA; TREVISAN JR, 2004). Assim, na sequência destacam-se as características do enxerto de tecido conjuntivo em implantes, considerando suas principais técnicas, vantagens, desvantagens, indicações e contraindicações. 2.2 ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO NA IMPLANTODONTIA Inicialmente cabe destacar o conceito de enxerto, a partir de uma comparação com os conceitos de implante, de transplante e enxerto conjuntivo: Implante é o termo utilizado para definir qualquer dispositivo médico constituído por um ou mais biomateriais que é colocado no corpo, sepultado parcial ou totalmente abaixo do epitélio onde a intenção é deixá-lo por um significativo período de tempo. [...] Enxerto é uma peça de tecido que é transferida de um local doador para um local receptor com o objetivo de reconstruir o local receptor. Este tecido pode ou não receber tratamento durante a transferência. Implica na presença de tecido com vitalidade que foi obtido e utilizado no mesmo tempo cirúrgico. [...] Já o termo transplante se aplica a uma estrutura completa, tal como um órgão, que é transferido de um local para outro ou de uma pessoa para outra com o objetivo de restabelecer um função (CARVALHO; BASSI; PEREIRA, 2004, p. 256). O enxerto em Odontologia constitui-se em técnica cirúrgica de retirada de tecido de um local e fixação em outro da cavidade oral. O primeiro a descrever o enxerto gengival livre foi Bjorn em 1963, relatando um ganho na largura ápicocoronal de gengiva, restabelecendo a saúde periodontal (NAVA et al; 2011). A

17 16 técnica descrita por Bjorn representou um avanço cirúrgico para aumento na largura de tecido queratinizado e aumento da extensão do vestíbulo (FEITOSA et al; 2008). No ano de 1974, Edel preconiza a utilização dos enxertos conjuntivos somente com o objetivo de ganho de tecido queratinizado devido ao fato de obter mais estética no resultado final em comparação com os enxertos de epitélioconjuntivo. Dentro das cirurgias plásticas periodontais, várias indicações de enxerto de conjuntivo removido da cavidade bucal existem, entre elas: preenchimento de crista, espessamento gengival pré-protético, criação de papilas, cirurgia plástica periimplantar e criação de tecido ceratinizado (COSTA; TREVISAN JR, 2004). Já a técnica do enxerto subepitelial de tecido conjuntivo foi criada, originalmente, por Langer e Calagna em 1980, com o objetivo de corrigir deformidades no rebordo alveolar. Posteriormente, os pesquisadores modificaramna para obter recobrimento radicular total em retrações isoladas ou múltiplas. Atualmente essa técnica constitui-se como a de melhor escolha, em especial para a correção estética de retrações localizadas. Quando o tecido ceratinizado é insuficiente ou mal distribuído, a utilização de enxerto epitélio-conjuntivo oferece a possibilidade para criar uma área queratinizada em torno dos implantes, essencialmente para as implantações múltiplas mandibulares nas quais a falta, e até mesmo a ausência total de tecido ceratinizado, é frequentemente encontrada (BEZERRA et al; 2009). Nesse sentido, o sucesso da terapia e reabilitação com implantes está diretamente ligado ao grau de harmonia conseguido entre as três bases da Implantodontia: tecido ósseo, tecido mole e prótese (PEREIRA NETO et al; 2010). Nessa mesma perspectiva cumpre salientar que a estabilidade do implante, a manutenção da homeostasia periodontal e a estética são fatores de suma importância na avaliação em longo prazo dos procedimentos reabilitadores por meio de implantes dentários, sendo que a principal razão para o sucesso dos implantes osseointegrados é a biocompatibilidade dos materiais empregados com os tecidos que nele se inserem (MAIA NETO et al; 2005). Dessa forma, os enxertos de tecido mole ao redor de implantes osseointegrados estão diretamente ligados ao aspecto estético, uma vez que a recessão gengival é comum nesses casos (PEREIRA NETO et al; 2010). Além

18 17 disso, os enxertos possibilitam a formação de gengiva queratinizada, sendo que esse elemento, ao redor do implante, é fator positivo e fundamental para a saúde do tecido mole periimplantar e, sua falta, além de afetar a estética, está associada ao maior acúmulo de placa e inflamação gengival (GIL et al; 2008). 2.3 TÉCNICAS DE ENXERTO E TÉCNICAS DE REMOÇÃO EM ÁREAS DOADORAS A área doadora mais utilizada é a região do palato, entretanto,outras áreas como a tuberosidade maxilar, regiões desdentadas e regiões internas dos retalhos palatinos devem ser consideradas. A região palatina é a principal área doadora, principalmente, devido a considerável espessura e a densidade tecidual. Portanto não podemos descartar outras áreas que podem ser utilizadas (JOLLY et al; 2010). Os enxertos gengivais podem ser classificados em: enxerto gengival livre, enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e retalhos pediculados de diferentes formas, posicionados lateralmente, coronalmente, etc. (MARINI LOPES et al; 2005). Os enxertos gengivais livres são considerados aqueles não submersos (Figura 2), indicados quando uma inadequada faixa de mucosa queratinizada está presente apical e lateralmente ao defeito ou, ainda, há um vestíbulo muito raso ou freio proeminente com inserção próximo à margem gengival (SOUZA et al; 2010). Figura 2 Demarcação da área doadora com bisturi e obtenção do enxerto gengival livre Fonte: Nava et al (2011, p. 139)

19 18 Já a técnica de enxerto do tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) é considerada uma técnica de enxerto submerso clássica, que corrige deformidades no rebordo alveolar, além de recobrir raízes expostas à cavidade oral (SOUZA et al; 2010). Essa técnica é indicada para áreas estéticas, pois além de conseguir um razoável aumento no volume da área não promove alteração de cor da área enxertada. Consiste na preparação de um leito, elevando-se um retalho vestibular com duas incisões verticais relaxantes, não incluindo as papilas. O enxerto livre de tecido conjuntivo e colocado por sob o retalho, adaptado e suturado (MAIA et al; 2007). Além da técnica clássica, existem outras técnicas que podem ser realizadas, como as técnicas em envelope (TE) e as técnicas de túnel (TT) e associações entre estas duas, e a técnica do rolo. A primeira preconiza o recobrimento de recessões unitárias, amplas e largas. O tecido conjuntivo é adaptado em um envelope (preparo com retalho dividido) criado ao redor da raiz, sem incisões verticais (Figura 3). Figura 3 Enxerto livre de tecido conjuntivo subepitelial utilizando a técnica do envelope Fonte: Aroeira (2007, p. 39)

20 19 Já na técnica do túnel o retalho de espessura fica na região da junção mucogengival, favorecendo um maior suprimento sanguíneo (Figura 4) (SOUZA et al; 2010). Figura 4 Enxerto livre de tecido conjuntivo subepitelial utilizando a técnica do túnel Fonte: Aroeira (2007, p. 39) A técnica do rolo envolve a desepitelização de um retalho palatino. O comprimento do pedículo deverá estar de acordo com a altura do defeito no aspecto vestibular e o sentido mesiodistal equivalente a crista. Este pedículo é rolado sob a mucosa vestibular para aumentar a dimensão vestibulolingual do rebordo desdentado para posterior confecção de uma prótese fixa. O retalho é relaxado por meio de duas incisões verticais que são estendidas além da junção mucogengival. Mais tarde foi proposta a primeira modificação desta técnica, onde o epitélio que recobre o tecido conjuntivo palatino é refletido e preservado, realizando uma abordagem tipo alçapão. Duas incisões relaxantes de espessura total são

21 20 confeccionadas do topo da crista do rebordo em direção ao palato estendendo-se em direção vestibular, preservando-se as papilas dos dentes adjacentes. Estas são unidas por uma incisão superficial na crista do rebordo e, em seguida, divide-se o epitélio palatino e o reflete por sob o retalho vestibular. Esse mesmo epitélio servirá para recobrir o sitio doador exposto, após a liberação do conjuntivo subjacente que deverá ser rolado para baixo do retalho vestibular. A cicatrização por primeira intenção do leito doador representa uma evolução da técnica, diminuindo o tempo de cicatrização e amenizando o desconforto do paciente (MAIA et al; 2007). Dantas et al (2009, p. 355) ressalta que: A técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial apresenta grande previsibilidade de sucesso terapêutico, restabelecendo a estética e a função dos tecidos gengivais. [...] até o momento, quando bem indicado, é a melhor técnica para o tratamento das recessões gengivais, por apresentar um ótimo resultado estético, uma ótima taxa de recobrimento radicular, com estabilidade em longo prazo, e um ótimo ganho de tecido ceratinizado. Quanto ao incômodo causado ao paciente cirurgiado, este problema pode ser amenizado se o enxerto retirado do palato for subepitelial, favorecendo a sutura da região e consequentemente uma cicatrização por segunda intenção. Segundo Nery (2010), dependendo da indicação, deve-se definir corretamente a técnica cirúrgica da enxertia. No caso de necessidade de aumento da quantidade de mucosa queratinizada pode-se utilizar o enxerto gengival livre; retalho posicionado apicalmente; retalho posicionado apical e lateralmente; e todas as técnicas de recobrimento radicular. Para o aumento da qualidade de mucosa queratinizada, pode-se empregar o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (recobrimento com retalho posicionado coronalmente, papila dupla e técnica do envelope ) e técnica do rolo. Já para recobrimento radicular é possível aplicar o enxerto gengival livre, retalho posicionado lateralmente; papila dupla; retalho posicionado coronalmente; retalho semilunar posicionado coronalmente, bem como técnicas pediculadas bilaminares com enxerto de tecido conjuntivo associado com retalho posicionado coronalmente; enxerto de tecido conjuntivo associado com papila dupla; enxerto de tecido conjuntivo associado à técnica do envelope. Por fim com o objetivo de fechamento do alvéolo pode-se efetuar enxerto gengival livre;

22 21 enxerto de tecido conjuntivo; retenção radicular submucosa (sepultamento radicular); retalhos pediculados palatinos; e retalho posicionado coronalmente. As técnicas de enxerto pediculados potencializam a nutrição, e, com isto, aumentam a previsibilidade das técnicas para o aumento da qualidade/quantidade de tecido mole. Estas técnicas tem como principal vantagem, em relação as que envolvem os enxertos livres, uma fonte de nutrição extra proveniente do pedículo, além de aumentarem a previsibilidade e diminuirem a morbidade com a extinção de uma segunda área cirúrgica (PEREIRA NETO; 2010). Conforme Bezerra et al (2009) os enxertos de tecido conjuntivo podem ser obtidos de regiões da cavidade oral, que possuam gengiva queratinizada e espessura suficiente para possibilitar a remoção do tecido conjuntivo subjacente. Estas regiões incluem a região retromolar, regiões edêntulas e o palato, principalmente na região de molares e pré-molares. Na obtenção do enxerto de tecido conjuntivo deve-se levar em consideração aspectos como raça, fatores genéticos e peso corporal, que estão diretamente ligados à qualidade e à quantidade de tecido disponível da mucosa e às estruturas que possam representar riscos e complicações cirúrgicas (SOUZA et al; 2010). As áreas disponíveis para remoção do enxerto de tecido conjuntivo são a palatina e de tuberosidade. Embora a região da tuberosidade ofereça um tecido mais espesso e mais fibroso, quando comparado ao palato, seu tamanho é limitado pela largura do tecido ceratinizado disponível na área (SOUZA et al;2010). O palato é a região mais escolhida para a doação (Figura 5), sendo que o enxerto gengival pode variar de 7 a 10 mm de largura por 25 a 30 mm de comprimento (Figura 6).

23 22 Figura 5 Remoção do enxerto de tecido conjuntivo do palato com uma pequena porção de tecido epitelial Fonte: Pelegrine et al (2006, p. 251) Figura 6 Área doadora suturada Fonte: Costa; Trevisan Júnior (2004, p. 418) Esta região doadora é demarcada anteriormente pelas rugosidades palatinas, 3 mm anterior ao palato mole na região posterior, lateralmente pela gengiva e medialmente pela linha mediana do palato duro. A espessura total do enxerto gengival é de aproximadamente 2 a 3 mm, devendo-se evitar o aprofundamento da incisão para não lesar o periósteo e os vasos sanguíneos maiores (BEZERRA et al; 2009). Para a remoção do tecido conjuntivo, Aroeira (2007) cita quatro técnicas principais: técnica da porta de alçapão, técnica do alçapão, técnica modificada e técnica das incisões paralelas.

24 23 A técnica porta de alçapão, é a mais comumente utilizada para a obtenção de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial da mucosa mastigatória palatina ou do coxim retromolar (AROEIRA, 2007). A técnica do alçapão consiste em fazer incisões nos três lados de um retângulo, conservando o quarto lado como pedículo irrigador (Figura 7). A dissecção de um alçapão permite o acesso ao tecido conjuntivo subjacente e a remoção da espessura necessária segundo a indicação (AROEIRA, 2007). Figura 7 Técnica do Alçapão (a) abertura de um alçapão epitélio-conjuntivo por dissecção. (b) remoção do enxerto de tecido conjuntivo. (c) sutura. Fonte: Borghetti et al (apud AROEIRA, 2007, p. 31) A técnica modificada,foi proposta por Bruno em 1994, consistindo em fazer uma primeira incisão no palato, perpendicularmente ao longo eixo dos dentes (Figura 8). Esta incisão vai até a superfície óssea e situa-se 2 a 3 mm do rebordo gengival. Uma segunda incisão inicia entre 1 a 2 mm da anterior, segundo a espessura desejada do enxerto, e penetra paralelamente ao longo eixo dos dentes até o contato com o osso. O enxerto é então removido com a ajuda de um extrator fino. O sítio de remoção referido por essa técnica é unicamente o palato. A vantagem deste método é poder obter toda a espessura disponível na porção mais coronária do enxerto. É, primariamente, esta zona que contém mais tecido fibroso. A

25 24 outra vantagem consiste em eliminar as incisões relaxantes e, portanto, os riscos de necrose (AROEIRA, 2007). Figura 8 Técnica modificada de Bruno (1994). (a) primeira incisão perpendicular ao longo eixo dos dentes e segunda incisão paralela ao longo eixo dos dentes. (b) descolamento do enxerto. (c) sutura. Fonte: Borghetti et al (apud AROEIRA, 2007, p. 32) Figura 9 Técnica das incisões paralelas com bisturi de duas lâminas de Harris. (a) incisões. (b) remoção de um enxerto nas extremidades biseladas e com o epitélio a ser removido. (c) fechamento do sítio por uma sutura suspensa Fonte: Borghetti et al (apud AROEIRA, 2007, p. 35)

26 25 Por fim, na técnica das incisões paralelas são feitas duas incisões paralelas e um bisturi de duas lâminas (bisturi de Harris) pode ser utilizado (Figura 9). Este bisturi possui um espaçamento de 1 a 1,5 mm entre suas lâminas, a fim de conservar uma distância constante entre as duas incisões em todo o comprimento de remoção. Os sítios de remoção para esta técnica são: palato, crista edêntula e tuberosidade (AROEIRA, 2007). 2.4 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES Em reabilitações orais com implantes osseointegrados, a ausência de tecido queratinizado periimplantar parece favorecer o acúmulo de placa, tornar a higiene bucal desconfortável para o paciente e ainda facilitar o acometimento de periimplantites que possivelmente ocasionarão o insucesso da terapêutica. Desse modo, a reparação dos tecidos moles por meio de cirurgias mucogengivais é amplamente indicada e utilizada com finalidade de alcançar melhores condições para higienização, estética e saúde dos tecidos periodontais e periimplantares (VALENTE et al; 2012). As indicações para o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial se referem à impossibilidade clínica de um deslocamento lateral do retalho, retrações gengivais isoladas e largas, retrações múltiplas, abrasão radicular pequena, sensibilidade dentinária (quando se referir a tecidos dentários) e o comprometimento estético (DANTAS et al; 2009; BEZERRA et al; 2009). Dentre outras indicações para enxerto gengival em implantes estão: aumento de tecido queratinizado, recobrimento radicular, correção de cristas edêntulas, correção periimplantar, curativo biológico, auxília à cirurgia maxilofacial e associação aos retalhos deslocados lateralmente (NAVA et al; 2011). Conforme Hidaka e Ueno (2012), as recessões do tecido mole ao redor de implantes dentários têm sido frequentemente observadas, sendo esta uma indicação para a utilização dos enxertos.

27 26 Assim, uma das principais indicações do enxerto conjuntivo diz respeito ao aumento da gengiva queratinizada. Essa gengiva é constituída pela gengiva livre e pela gengiva inserida, a qual se estende da margem gengival a junção mucogengival, sendo envolvida por queratina ou paraqueratina. O complexo mucogengival envolve os tecidos moles do periodonto marginal e desempenha a função de barreira protetora ao periodonto de suporte, além de melhorar a condição dos tecidos perimplantares (NAVA et al; 2011). A gengiva queratinizada, além de valorizar a integração estética, condiciona o perfil de emergência, funcionando como uma barreira contra a inflamação, melhorando a segurança do tecido gengival, estabilizando a gengiva marginal, auxiliando na resistência às agressões mecânicas e facilitando o controle de placa pelo paciente. Além disso, torna a manutenção profilática fácil para o profissional, bem como favorece a confecção de moldes, mascarando a peça de conexão e participando do espaço de transição implante-prótese (MARINI LOPES et al; 2005). Fontanari et al (2009) destacam que as indicações do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial são variadas, obtendo frequente sucesso terapêutico em tratamento de recessões isoladas ou múltiplas, correção do volume de papilas e de deformidades de rebordo desdentado, criação e/ou aumento da quantidade de mucosa queratinizada. Esse tipo de enxerto tem sido indicado também para melhorar a perspectiva em recobrimento radicular associado a procedimentos restauradores, abrasões ou cárias dentárias. Fatores como idade, história de receção tecidual marginal, estado inflamatório local e terapêutica dentária associada são importantes para o resultado do tratamento e precisam ser considerados para casos de enxertia, sendo que a indicação só deve ser realizada entre 4 a 6 semanas após a terapêutica periodontal inicial (NAVA et al; 2011). De maneira geral, se a discrepância do rebordo alveolar estiver em torno de 3 mm ou menos, somente o acréscimo de tecido gengival é suficiente para se obter um bom resultado estético (BOTTINO et al; 2006). O planejamento e a realização de enxerto de tecido conjuntivo precisa considerar as características biológicas dos tecidos periimplantar e as dificuldades oferecidas pelo fenótipo periodontal do paciente (MULLER et al; 2006 apud

28 27 AROEIRA; 2007). No Quadro 1 são apresentadas as peculiaridades de cada fenótipo. Fenótipo Espesso Arquitetura plana do tecido mole e osso Tecido mole fibroso Faixa larga de gengiva inserida Osso subjacente espesso resistente ao traumatismo mecânico Reage à doença periodontal com formação de bolsa e defeito infra-ósseo Forma dental quadrada Quadro 1 Fenótipo periodontal Fonte: Adaptado por Aroeira (2007, p. 22) Fenótipo Fino Arquitetura festonada do tecido mole e osso Tecido mole friável e delicado Faixa estreita de gengiva inserida Osso subjacente fino caracterizado por fenestração e deiscência Reage à doença periodontal e ao traumatismo com recessão de tecido marginal Forma dental triangular Para indicação do enxerto conjuntivo, também é importante correlacionar o tipo periodontal com o suprimento sanguíneo do retalho e a cirurgia de enxerto (Quadro 2), o que pode favorecer o prognóstico (AROEIRA, 2007). Biótipo Periodontal Nutrição na cirurgia Cirurgia de Enxerto Conjuntivo Tipo I (40% dos pacientes) Retalho espesso e osso abundante favorecem a nutrição tecidual Facilita a obtenção de retalho dividido. Favorece a nutrição do enxerto Tipo II (10% dos pacientes) O osso normal favorece a nutrição do retalho. Faixa estreita de tecido ceratinizado pode ocasionar dilaceração ou perfuração do retalho. O osso normal facilita a cicatrização por segunda intenção. Pode-se utilizar incisões relaxantes. Tipo III (20% dos pacientes) Nutrição do retalho oriunda somente do tecido mole. Facilita a obtenção de retalho dividido e com espessura uniforme. Quadro 2 Correlação entre nutrição do retalho, biótipo periodontal e enxerto conjuntivo Fonte: Maynard; Wilson (apud AROEIRA, 2007, p. 24) Tipo IV (30% dos pacientes) Retalho fino e osso fino dificultam a nutrição dos tecidos envolvidos na cirurgia Não é aconselhável. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial pode ser realizado previamente à instalação dos implantes endósseos, durante a cirurgia de instalação ou na

29 28 reabertura do implante. A escolha do tempo propício é dependente do biótipo periodontal e da previsibilidade de sucesso. Em pacientes apresentando biótipo gengival fino é aconselhável a realização da enxertia antes da instalação do implante, e em casos de implantação imediata tal enxertia pode ser realizada em conjunto com a exodontia e instalação do implante. A conversão do biótipo periodontal utilizando enxerto de tecido conjuntivo subepitelial tem sido previsível, resultando na formação de um tecido gengival mais resistente à recessão (AROEIRA, 2007). Além da análise do fenótipo do paciente, existem algumas contraindicações para o enxerto de tecido conjuntivo que são: áreas doadoras de pouca espessura, má higiene bucal e não colaboração do paciente ao tratamento (DANTAS et al; 2009). Bezerra et al. (2009) citam como contraindicação o tabagismo, considerando estudos que revelaram resultados pouco eficientes em pacientes fumantes submetidos à implantes com enxertos de tecido conjuntivo. 2.5 VANTAGENS E DESVANTAGENS Um dos pré-requisitos para a integração dos implantes é que se tenha um bom tecido mole ao redor dos mesmos. Assim, o prognóstico de muitos implantes endósseos está diretamente relacionado ao selamento biológico eficaz formado entre o implante e os tecidos moles adjacentes, conseguindo adequada estética e uma barreira protetora eficaz contra a instalação e progressão de processos patológicos (BEZERRA et al; 2009). Dessa forma, a técnica do enxerto de tecido conjuntivo apresenta vantagens importantes como: a cor do enxerto torna-se semelhante à dos tecidos adjacentes, melhoria do padrão de reparação, tanto na área doadora quanto na área receptora, e melhora da nutrição sanguínea do enxerto que virá tanto to tecido conjuntivo quando do retalho que o cobre (BEZERRA et al; 2009).

30 29 Segundo Maia Neto (2005) a técnica de tecido mole ceratinizado é vantajosa devido ao fato de se criar uma faixa adequada de gengiva inserida ou aumentar seu volume evitando por em risco a manutenção da saúde dos tecidos periimplantares. Como desvantagens ao enxerto de tecido conjuntivo, destacam-se: necessidade de colocação de uma quantidade de tecido maior que a requerida para a área, devido a contração que o mesmo sofre desde o ato cirúrgico até a incorporação funcional ao leito receptor, e dificuldade de padronização da espessura do enxerto, que pode resultar em alterações estéticas (FONTANARI et al; 2009). Os enxertos gengivais livres podem apresentar desvantagem visto que a cor do tecido enxertado pode apresentar alterações aquém do ideal promovendo um reparo semelhante a uma cicatriz que pode tornar a estética uma característica imprevisível (FEITOSA et al; 2008). 2.6 CONTROLE PÓS-CIRÚRGICO De acordo com Aroeira (2007), estudos apresentam protocolos semelhantes quando da utilização do enxerto conjuntivo na Implantodontia, seja ele livre ou pediculado. O bochecho com 0.02% ou 0.12% de clorexidina por 2 semanas é recomendado no pós-cirúrgico 2 vezes ao dia. Analgésico é indicado quando necessário e o uso de Amoxicilina 500 mg a cada 8 horas por 7-10 dias ou Eritromicina, em casos de alergia a penicilina, são imprescindíveis no controle da infecção. Podem ocorrer complicações, tendo em vista que a sobrevivência do enxerto depende do restabelecimento adequado de suprimento sanguíneo na área receptora (BEZERRA et al; 2009). Uma complicação comum é a ocorrência de um espesso contorno de tecido mole após cicatrização, sendo necessária a realização da gengivoplastia para melhorar a estética no local enxertado. Além disso, em técnicas que necessitam do reposicionamento coronal do retalho para recobrir o enxerto conjuntivo subepitelial, o deslocamento da junção mucogengival pode ter um resultado insatisfatório. E, no

31 30 caso de enxerto pediculado, devido ao sítio doador estar situado em uma área bem vascularizada, pode ocorrer cicatrização com hemorragia, necessitando de cauterização da artéria palatina (AROEIRA, 2007). Fontanari et al (2009) orienta a utilização de digluconato de clorexidina a 0,12% por dez dias e analgésico em caso de dor persistente no pós-operatório. As suturas podem ser removidas após sete dias da cirurgia. O controle clínico é importante semanalmente no primeiro mês. Posteriormente o controle pode ser feito a cada mês até que se percebe um aumento de gengiva inserida com significante melhora na estética. As recomendações pós-operatórias são fundamentais para o sucesso clínico, portanto, devem ser prescritas. Os pacientes devem deixar de escovar os dentes e de usar o fio dental na área tratada, pelo menos, até a remoção da sutura. Neste período o controle da placa com o uso de clorexidine 0,12% assume um papel fundamental. Recomenda-se bochechos diários de 12 em 12 horas durante 1 minuto, com 15ml da solução e a aplicação tópica da solução embebida em gaze estéril sobre a ferida cirúrgica. Os pacientes devem ser orientados a evitar traumas mecânicos na área tratada fazendo o uso de preferencialmente de alimentos macios e frios durante os primeiros dias. A aplicação de compressas com gelo pode diminuir o edema pós-operatório (JOLLY et al; 2010). 2.7 RELATOS DE CASOS CLÍNICOS Costa e Trevisan Júnior (2004) relatam o caso clínico desenvolvido através da técnica do enxerto conjuntivo para obtenção de estética e resolução da ausência de tecido mole periimplantar dos elementos 11 e 21. Em virtude de perda de tecido a paciente, ao sorrir, apresentava um espaço negro entre os implantes no espaço interpapilar. Assim, realizou-se o enxerto, tendo como região doadora o palato. Após 120 dias do procedimento, verificou-se o preenchimento total do espaço negro interproximal existente por um tecido altamente estético e saudável.

32 31 Figura 1: Caso inicial: ausencia de tecido mole entre os implantes 11 e 21 Figura 2: : Perda de tecido mole e duro entre os implantes: contorne do rebordo invertido. Figura 4: Caso após 15 dias da cicatrização Figura 3: Linha de sorriso alta Figura 5: Caso finalizado com novos provisórios: Papila formada interimplantar Estudo de Maia Neto et al (2005) procurou demonstrar, por meio do aumento e/ou criação de mucosa queratinizada, o manuseio de tecido mole via cirurgia plástica periodontal na implantodontia tanto para otimização da estética quanto para manutenção da homeostasia marginal. Os quatro casos clínicos foram desenvolvidos através de enxertos gengivais livres de epitélio e conjuntivo, criando uma faixa adequada de mucosa queratinizada ao redor de implantes dentários. Concluiu-se que a técnica promoveu melhoria estética local, margem gengival mais resistente à recessões, facilitando a higienização por parte do paciente bem como os procedimentos de modelagem. Além disso, manteve a homeostasia através de uma maior resistência a progressão do processo inflamatório pela manutenção do selamento biológico.

33 32 Figura 1: Figura 2: Condição inicial. Após 90 dias, preservação da homeostasia marginal. Figura 3: Figura 4: Retalho rebatido Controle após 6 meses. Pelegrine et al (2006) também apresentam um relato de caso clínico onde o paciente apresentava fratura radicular e quadro de infecção com presença de uma fístula ao nível da gengiva inserida vestibular. Após a exodontia do elemento fraturado, realizou-se cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, tendo como área doadora o palato, utilizando-se da técnica envelope. Após 40 dias verificou-se maturação do tecido gengival com manutenção da conformação do rebordo alveolar, iniciando-se a segunda etapa do plano de tratamento onde foi instalado um implante osteointegrável. Concluiu-se que a abordagem para se conquistar a estética de tecido mole previamente à fase reabilitadora sobreimplantes mostra-se pertinente.

34 33 Figura 1: Figura 2: Vista frontal inicial. Notar a presença de 80 dias pós- exodontia. Notar a presença de perda fístula no nível de gengiva inseridado dente 11. do contorno alveolar tanto em espessura quanto em altura. Figura 3: Figura 4: Pós-operatório imediato. Pós-operatório de 40 dias. Sutura confeccionada com fio Vicryl 5-0. Três casos clínicos apresentados por Feitosa et al (2008) apresentaram resultado positivo quanto ao recobrimento de recessões gengivais múltiplas ou isoladas, bem como no aumento da largura de gengiva queratinizada periimplantar, permitindo alcançar uma adequada morfologia do peridonto. Em ambos os casos procedeu-se à realização de enxerto gengival livre, tendo como área doadora o palato. Bezerra et al. (2009) desenvolveram um trabalho com a finalidade de relatar um caso clínico em que o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foi usado para ganho de volume tecidual periimplantar, tendo em vista um defeito de rebordo. No caso relatado a mucosa palatina do paciente tinha espessura muito fina, o que favorecia a necrose do enxerto. Desse modo, optou-se pela remoção de tecido conjuntivo que recobria a região do elemento 38 em erupção parcial. Realizou-se cirurgia de cunha distal para expor a coroa do dente e utilizar o tecido removido

35 34 como enxerto, posicionando-o na região da deformidade com duas suturas simples, uma mais apical e outra coronal. A técnica mostrou-se adequada, atingindo o objetivo de melhorar a deficiência de rebordo periimplantar com obtenção de uma faixa de mucosa queratinizada. Figura 1: Figura 2: Pré operatório Pós operatório de 21 dias. O caso apresentado por Reis et al. (2009) relata a realização de uma técnica de enxerto de tecido conjuntivo associada a preenchimento vestibular com biomaterial, para prevenção de uma recessão gengival em implante imediato com carregamento imediato. O procedimento teve o objetivo de prevenir a recessão gengival, o que levaria a um grave defeito estético, além de reforçar a parede óssea vestibular. Após acompanhamento de três anos do caso, concluiu-se que a associação das técnicas possui resultados previsíveis e satisfatórios para a prevenção da recessão gengival periimplantar. Ribeiro e Cardoso (2009) descrevem uma situação clínica onde um implante foi colocado imediatamente após a exodontia do dente 62 e realizada a provisionalização imediata. Após 8 meses, foi associado um enxerto de tecido mole devido à presença de um tecido extremamente fino na região vestibular. A substituição unitária e posterior associação a enxerto de tecido conjuntivo demonstraram ser um procedimento seguro. Além disso, este tratamento pode ser considerado com o objetivo de se obter uma restauração com excelência funcional e estética. Já o caso descrito por Nava et al. (2011) apresenta a instalação de implantes dentários com enxerto gengival livre em única fase cirúrgica. O paciente foi submetido a instalação de implantes na qual um retalho dividido foi realizado. Após a

36 35 osteotomia, dois implantes dentários com cicatrizadores foram instalados na região de pré-molares e molares inferiores. Depois da instalação das fixações a técnica de enxerto autógeno foi realizada. A área doadora foi primeiramente mapeada e o tecido queratinizado do palato foi removido e suturado no leito receptor. Ressalta-se que a técnica descrita oferece sucesso em casos pré-selecionados e específicos, exigindo planejamento e preparo profissional. Figura 1: Figura 2: Finalização da instalação dos implantes na região Obtenção do enxerto gengival livre. dos dentes 34 e 35. Figura 3: Figura 4: Sutura do enxerto gengival livre na região receptora. Aspecto clínico após 120 dias com instalação da prótese em porcelana. Valente et al. (2012) descrevem o caso clínico de um paciente do gênero masculino, 54 anos de idade, que apresentou ao exame intrabucal ausência de tecido queratinizado na região edêntula (dentes 43 ao 47). O objetivo foi realizar um enxerto gengival livre previamente a reabilitação oral com implantes osseointegrados para criação de área de tecido queratinizado, sendo o palato o sítio doador. Após 24 meses de acompanhamento observou-se uma média de cinco milímetros de faixa de tecido queratinizado, saúde dos tecidos peri-implantares, estética favorável além de promover mais conforto para o paciente durante higienização bucal e função.

37 36 O relato de caso descrito por Hidaka e Ueno (2012) apresenta uma técnica de dois passos para cobertura da recessão da gengiva periimplantar. Inicialmente fezse enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em torno da recessão, colocada no local em ápice do implante e receptor estava parcialmente coberto pela mucosa queratinizada. No entanto, a papila interdental bucal entre o implante no maxilar esquerdo região central incisivo e adjacente incisivo lateral não foi preenchida. Para resolver o problema realizou-se nova enxertia com base na mesma técnica. Os resultados foram esteticamente satisfatórios, alcançado bom nível do tecido mole marginal nove meses após a segunda enxerto. Concluiu-se que o segundo enxerto foi capaz de resolver a recessão da mucosa após enxerto de primeira. Esta abordagem em duas fases mostra que é possível melhorar a segurança dos resultados estéticos desejados.

38 37 3 CONCLUSÃO O objetivo deste estudo bibliográfico foi identificar as características da técnica do enxerto de tecido conjuntivo, sua importância no processo de implante dentário e na busca da estética. Dessa forma, com base na literatura, foi possível concluir que: Com a evolução das técnicas cirúrgicas de enxerto de tecido conjuntivo, ampliou-se o sucesso da terapêutica dos implantes, melhorando a estética, saúde e função de regiões periimplantares. O enxerto de tecido conjuntivo contribui para a formação de mucosa queratinizada, ampliando o volume e promovendo o contorno e rebordo adequado aos implantes, o que gera maior segurança à área, deixando menos sucetíveis à doenças periimplantares e mais resistente à traumas mecânicos, como por exemplo, a escovação. O sucesso do tratamento com enxertos requer do profissional muito planejamento e rigor técnico, analisando cada caso, considerando as peculiaridades clínicas, as características das áreas doadoras e receptoras, as indicações e contraindições, e as possíveis complicações que podem ocorrer, e que variam de um paciente para outro. Os casos analisados aliam a técnica de enxerto de tecido conjuntivo à promoção e busca da estética periimplantar, o que vem comprovar a eficácia da técnica. Além disso, auxiliam na harmonização entre a prótese, o tecido ósseo e a gengiva. A manipulação dos tecidos moles, através dos enxertos, exige além da competência e técnica do profissional, o cuidado também por parte do paciente, aderindo ao tratamento de forma comprometida, mantendo as áreas periimplantares limpas e livres de placa, proporcionando previsibilidade, manutenção e qualidade nos tecidos ao redor dos implantes. A literatura já apresenta consenso à respeito da importância e eficácia dos enxertos de tecido conjuntivo na promoção da estética periimplantar, sendo