RECOBRIMENTO RADICULAR DE RECESSÕES GENGIVAIS CLASSE II DE MILLER: DOIS RELATOS DE CASOS CLÍNICOS

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1 Braz J Periodontol - March volume 29 - issue 01 RECOBRIMENTO RADICULAR DE RECESSÕES GENGIVAIS CLASSE II DE MILLER: DOIS RELATOS DE CASOS CLÍNICOS Root coverage of miller class ii gingival recessions: two clinical case reports Diego José Gambin 1, Cristiane Aparecida de Oliveira 2, Micheline Sandini Trentin 3 1 Doutorando e Mestre em Clínica Odontológica na Universidade de Passo Fundo/RS. 2 Doutora e Professora da Graduação na Universidade de Passo Fundo/RS. 3 Doutora e Professora de Graduação e Pós-graduação na Universidade de Passo Fundo/RS.. Recebimento: 03/10/18 - Correção: 29/11/18 - Aceite: 14/02/18 RESUMO O presente estudo objetivou descrever dois casos clínicos de recessão gengival em incisivos inferiores Classe II de Miller, tratados através da técnica de enxerto gengival livre. Ambos pacientes eram do gênero feminino, com condição sistêmica saudável e procuraram atendimento em consultório particular. O diagnóstico e plano de tratamento foi enxertia gengival para os dois casos e o prognóstico considerado favorável. A sequência da técnica cirúrgica foi descrita para cada situação clínica individual. Também foi relatado o pós-operatório e a preservação dos dois casos clínicos. Observou-se que o recobrimento radicular foi obtido para as duas situações clínicas, sendo que o caso 1 teve um maior percentual de recobrimento de 90% e apresentou um crepping attachment, e o caso 2, em função da altura da recessão, teve um recobrimento de 57%, que são resultados considerados favoráveis para a técnica empregada. Pôde-se concluir que a técnica cirúrgica executada nesta descrição clínica foi resolutiva no aspecto de efetivo ganho de gengiva ceratinizada em parte da área desnuda, possibilitando melhorias na condição de saúde periodontal e nos métodos de higiene adotados pelo paciente. UNITERMOS: Enxerto. Periodontia. Recessão gengival. R Periodontia 2019; 29: INTRODUÇÃO As recessões gengivais são definidas como um deslocamento apical da margem gengival com a exposição da superfície radicular ao meio oral (AAP, 2001; Carranza et al., 2012; Agudio et al., 2017). As recessões gengivais são fatores preocupantes em razão da estética, da função (hipersensibilidade) e tendenciosas para ocorrências de lesões cariosas (por ser um fator de acúmulo de biofilme dental) e doença periodontal (Lindhe et al., 2010; Falabella et al., 2018). Possui origem multifatorial, dependente de fatores locais, comportamentais, variáveis anatômicas (base óssea, diâmetro da raiz dental, qualidade e quantidade dos tecidos gengivais) e plano oclusal (Repeke et al., 2012; Ribeiro et al., 2015). Uma das formas de tratamento funcional e estético para a correção das recessões gengivais é por meio de um enxerto gengival (Machado et al., 2014; Zucchelli et al., 2014; Santoro et al., 2016; Dragan et al., 2017). Para o adequado sucesso do tratamento cirúrgico é essencial a eliminação do fator etiológico causador da recessão gengival (Rodrigues et al., 2010). Várias técnicas cirúrgicas são utilizadas para eliminar ou corrigir os defeitos anatômicos causados por trauma na gengiva ou mucosa alveolar, recessões gengivais, alterações de papila, perda de espessura e altura de tecidos moles ao redor de dentes e implantes. As principais são: retalhos pediculados, retalho posicionado coronalmente e retalho posicionado lateralmente, associados ou não a enxertos de tecido conjuntivo subepitelial (Machado et al., 2014; Zuchelli et al., 2014). O enxerto gengival livre representa uma das principais técnicas cirúrgicas para aumento da faixa de tecido ceratinizado, aprofundamento de vestíbulo e eliminação da inserção de frênulos e bridas, demonstrando ser um 22 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 procedimento previsível para o tratamento dessas condições clínicas (Miller, 1985). O presente estudo tem como objetivo apresentar e discutir dois relatos de casos clínicos de recessão gengival classe II de Miller na região de incisivos centrais inferiores, por meio de técnica cirúrgica de enxerto gengival de tecido livre para ganho de mucosa ceratinizada. MATERIAL E MÉTODO As informações coletadas para essa série de casos foram obtidas de artigos catalogados nas bases de dados: PubMed e Medline, sendo incluídas revisões sistemáticas e não sistemáticas, estudos do tipo caso clínico, pesquisa clínica e levantamentos epidemiológicos. Os descritores utilizados para esta busca foram: enxerto E/OU periodontia E/OU recessão gengival, sendo também utilizados esses mesmos descritores na língua portuguesa para a base de dados Scielo. Diante do resultado da busca, foi possível verificar uma série de artigos que apresentaram uma boa metodologia. Assim, os artigos selecionados para esse artigo foram estudos que apresentaram altos índices de sucesso, e estudos que apresentassem pelo menos 6 meses de acompanhamento clínico, estudos in vivo e in vitro bem fundamentados e com relevância para comunidade cientifica. Foi realizado um controle pós-operatório por meio de exame clínico e radiográfico durante 180 dias (Caso 1) e 90 dias (Caso 2), após o procedimento cirúrgico de enxerto de tecido gengival livre. RELATO DE CASO CLÍNICO Caso clínico 1 Paciente do gênero feminino, 53 anos de idade, boa saúde geral, apresentou-se para atendimento em consultório particular com queixa de recessão gengival no dente 41. Ao exame clínico bucal constatou-se a presença de uma recessão gengival de 5mm, classe II de Miller, na face vestibular do dente 41 (Figura 1). O mesmo apresentava 2mm de profundidade de sondagem, perfazendo 7 mm de perda de inserção e freio labial vestibular hiperplásico. Além disso, o dente 41 apresentava extrusão dentária e trauma oclusal. Baseando-se nos dados clínicos da paciente, diagnosticouse que a recessão gengival foi causada provavelmente pela associação de um biótipo periodontal delgado, trauma oclusal e presença de inserção muscular na região anterior da mandíbula. Na primeira consulta foi realizada a raspagem e alisamento radicular supra e subgengival, profilaxia e orientação de higiene bucal com escova macia e uso de fio dental.o plano de tratamento proposto foi um enxerto gengival livre autógeno para aumento da faixa de gengiva ceratinizada e recobrimento radicular na região vestibular referente ao dente envolvido. Depois de 10 dias, foi realizada a cirurgia. Com o auxílio de uma lâmina 15C, foi feito um retalho de espessura parcial a partir da distal do dente 42 até a mesial do 41, por meio de incisão horizontal nas papilas interproximais ao nível da junção cemento/esmalte dos dentes 42 e 41, passando pelo sulco gengival dos mesmos e incisões relaxantes a partir da distal do 42 e do 41, seguido da remoção do tecido epitelial, obtendo-se um leito receptor constituído por periósteo remanescente. Também foi realizado um ajuste oclusal na incisal do 41, pois o mesmo apresentava extrusão. Após a anestesia do nervo palatino maior, procedeu-se com a remoção do enxerto de epitélioconjuntivo estendendo-se entre pré-molares e primeiro molar do lado direito do palato. A extensão do enxerto removido foi determinada pelas dimensões da área receptora (Figura 2). O enxerto gengival livre foi cuidadosamente preparado para ser acomodado no leito receptor e estabilizado por meio de suturas com fio reabsorvível Vycryl 4.0 (Ethicon, Johnson & Figura 1 - Aspecto clínico inicial Figura 2- Enxerto livre gengival recobrindo a área desnuda. An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

3 Johnson do Brasil São José dos Campos/SP, Brasil) (Figura 3). A borda coronária do enxerto foi estabilizada ao nível das junções amelocementárias dos dentes envolvidos. Na área doadora do palato também foi feita sutura compressiva em formato de x, para favorecer a hemostasia e a estabilização do coágulo. As áreas doadora e receptora foram protegidas com cimento cirúrgico (Coe-Pak, GC America Inc. Leuven, Bélgica) (Figura 4) durante uma semana para proteção contra eventuais traumas mecânicos e oferecer conforto à paciente. Esta foi orientada a tomar amoxicilina 500 mg (uma cápsula de oito em oito horas, por sete dias), nimesulida 100 mg (um comprimido de 12 em 12 horas, por três dias), dipirona sódica 500 mg (20 gotas a cada seis horas, em caso de dor) e a realizar bochechos cuidadosos com digluconato de clorexidina 0,12% (PerioGard, Colgate São Paulo/SP, Brasil) duas vezes ao dia durante dez dias. Após uma semana, o cimento cirúrgico foi removido e observou-se que as áreas cirúrgicas apresentavam uma evolução de cicatrização satisfatória e sem sinais de necrose do enxerto ou eventos adversos. O controle clínico da paciente foi realizado após 30, 90 e 180 dias (Figuras 5, 6 e7). Figura 3 Sutura do enxerto livre Figura 4 Proteção da área doadora. Figura 5- Cicatrização gengival da área receptora (30 dias). Figura 7- Cicatrização gengival (180 dias). Figura 6 - Cicatrização gengival da área doadora (30 dias). Caso clínico 2 Paciente do gênero feminino, 22 anos de idade, procurou atendimento odontológico em consultório particular com queixa de recessão gengival localizada e hipersensibilidade dentinária no dente 31. Relatou ter utilizado aparelho ortodôntico por 3 anos consecutivos com uma piora da recessão gengival no último ano de ortodontia. No exame clínico a paciente apresentava 7 mm de recessão gengival na face vestibular, Classe II de Miller, e 2mm de profundidade de sondagem, perfazendo 9 mm de perda de inserção (Figura 8). Além disso, constatou-sebiótipo periodontal fino na região, associado ao freio labial vestibular hiperplásico, extrusão 24 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

4 dentária a trauma oclusal associado à vestibularização do dente 31. O plano de tratamento proposto foi a técnica de enxerto gengival livre autógeno para aumento da faixa de gengiva ceratinizada na região vestibular referente ao dente envolvido. Prévio ao procedimento cirúrgico, a paciente recebeu instruções de higiene bucal atraumática, além de raspagem e alisamento radicular em ambas as arcadas, profilaxia e orientação de higiene bucal com escova ultramacia e uso de fio dental, além de profilaxia dental e ajuste oclusal do dente 31. Após 15 dias, foi realizada antissepsia intra e extraoral e anestesia submucosa da região com mepivacaína a 2% com epinefrina a 1: (Mepiadre, Dfl Indústria e Comércio S.A. Rio de Janeiro/RJ, Brasil). Com o auxílio de uma lâmina 15, foi realizada uma aprofundização do fundo de vestíbulo do dente 31 ao 41, com a intenção de remoção do freio labial e preparo do leito receptor na região (Figura 9). Também foi realizado um retalho de espessura parcial com incisões relaxantes a partir da distal do dente 32 até a mesialdo 31, por meio de incisão horizontal nas papilas interproximais ao nível da junção cemento/esmalte, seguido da remoção do tecido incisado, obtendo-se um leito receptor constituído por periósteo remanescente. O enxerto gengival livre foi suturado na posição vertical com o objetivo de recobrimento da recessão gengival (Figura 10). Os cuidados de pós-operatório foram os mesmos do caso anterior. Após a remoção da sutura e cimento cirúrgico da região, observouse a cicatrização do enxerto gengival livre (Figura 11). Após 90 dias pode-se constatar o ganho de tecido gengival e recobrimento parcial da região enxertada (Figura 12). Figura 10 Sutura do enxerto livre Figura 11 - Cicatrização gengival (30 dias). Figura 8 Exame clínico inicial Figura 9 Frenectomia labial inferior Figura 12 Cicatrização após 90 dias. An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

5 RESULTADOS A média de recobrimento gengival das raízes com o enxerto gengival livre foi de 73,5%. A profundidade média da recessão diminuiu de 4,71 +/- 1,30 mm para 0,28 +/- 0,42 mm (Tabela 1). TABELA 1: DADOS ILUSTRATIVOS PARA COMPARAR OS RESULTADOS OBTIDOS ANTES E APÓS OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. Dados Caso 1 Caso 2 Profundidade de sondagem (mm) Recessão vestibular (altura em mm) Recessão vestibular (largura em mm) Inicial Final Inicial Final Perda de inserção Porcentagem de recobrimento radicular DISCUSSÃO 90% 57% A recessão gengival é considerada uma alteração morfológica das estruturas de tecidos moles que atinge funcionalmente e esteticamente os dentes. Existem inúmeras técnicas cirúrgicas para o recobrimento da recessão gengival. Uma dessas técnicas é o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para áreas de comprometimento estético. Essa técnica é considerada previsível e segura, apresentando excelentes resultados estéticos e sucesso do tratamento (Rodrigues et al., 2010). Os defeitos teciduais de exposição radicular, denominados de recessão gengival são classificados em Classe II quando a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival e não tem perda de tecidual entre os dentes (Miller, 1985;Kuis et al., 2013; Roman et al., 2013; Zaccara et al., 2013; Zucchelli et al., 2014; Falabella et al., 2018). O sucesso do tratamento de enxertia gengival vai depender de vários fatores que devem ser observados e controlados antes e durante o procedimento cirúrgico, tais como: etiologia, controle sistêmico, características do defeito gengival, técnica cirúrgica e assepsia da ferida, tratamento para superfície radicular, preparo do leito receptor, vascularização, nutrição e espessura tecidual, largura do tecido gengival e estabilidade de cicatrização (Rodrigues et al., 2010). Ainda, um estudo clínico relata que para o tratamento da enxertia tecidual seja de sucesso, deve-se haver uma cobertura total de nível de junção cemento-esmalte associado a uma cobertura de raiz com margem gengival (Pini-Prato et al., 2015). A técnica de enxerto gengival livre tem sido indicada para o tratamento de recessões gengivais múltiplas ou isoladas. Como vantagens da técnica, pode-se citar que além do recobrimento radicular, promovem em alguns casos, o aumento em largura da gengiva queratinizada. Sendo dessa forma, mais apropriadas em áreas consideradas não estéticas, pois uma desvantagem da técnica é a cor do tecido gengival ficar mais esbranquiçada que o tecido conjuntivo. A ocorrência de hipersensibilidade dentinária, cáries radiculares e o desenvolvimento de abrasões cervicais, além da deficiência estética podem ser propagados por estes defeitos de recessão gengival (Zaccara et al., 2013). O resultado almejado após a terapia cirúrgica descrita para estes casos seria o restabelecimento da posição original da margem gengival (Agudio et al., 2017). Nos casos clínicos apresentados neste estudo, ambas as recessões foram classificadas como classe II de Miller, sendo que o caso 1 apresentava uma recessão gengival de 5mm de altura e 3.5 de largura e o caso 2 tinha uma recessão mais estreita (1.5mm), porém maior em comprimento: 7mm. Observamos um recobrimento de 90% e creeping atachment para o caso 1 com uma recessão bem mais larga que o caso 2. O caso 2 por sua vez, apresentava uma recessão bem estreita, porém maior em altura, obteve 57% de recobrimento radicular. Segundo Konan et al. (2013)a porcentagem de recobrimento radicular com o enxerto gengival livre apresenta índices variando entre 20% e 44%. Posteriormente, um estudo de Zuchelli et al. (2014) preconizou o uso de enxertos gengivais mais espessos e o condicionamento radicular com ácido cítrico em recessões classe I e II, demonstrando recobrimento radicular completo em até 90% dos casos. Apesar de confirmarem essa taxa de sucesso, os autores excluíram a necessidade de condicionamento químico radicular. Nos casos clínicos apresentados nesse trabalho não foi realizado condicionamento químico das superfícies radiculares, apenas raspagem e alisamento radicular, já relatado esse método na literatura (Ozcelik et al., 2011). O tratamento dos defeitos estéticos, além da hipersensibilidade dentinária cervical quando presente constitui-se entre as principais indicações para o recobrimento 26 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

6 radicular de uma superfície exposta por recessão gengival (Cairo et al., 2008), levando-se em consideração o percentual de recobrimento radicular, a previsibilidade de recobrimento radicular pode ser explicada pela variação morfológica presente (Zaccara et al., 2013). Notadamente, as recessões mais largas são mais difíceis de serem recobertas do que as estreitas, assim como as recessões classe I e II de Miller apresentam melhores resultados do que as de classe III (Rodrigues et al., 2010; Cairo et al., 2012; Cairo et al., 2015). Dessa forma, estudos apontam que após a realização de procedimentos cirúrgicos, os defeitos de Miller (1985) da classe I são mais previsíveis aos resultados a longo prazo do que dos de classe II (Kuis et al., 2013; Roman et al., 2013). Ambos os casos clínicos foram diagnosticados como Classe II de Miller, onde o caso 1 apresentou um melhor resultado clínico que o 2. Isto poderia ser provavelmente devido ao fato da espessura do tecido gengival do caso 1 ser maior do que do caso 2, o que proporcionou além do recobrimento gengival total, um crepping attachment na região; outro fato que pode contribuir foi a altura da recessão gengival ser menor que o caso 2. Em uma revisão sistemática foram avaliados 794 procedimentos de cirurgia de enxerto gengival livre classe I e II de Miller. O estudo apontou grandes índices de sucesso clínico em cobertura total da raiz. Porém, nos estudos que foram utilizados retalhos coronários demonstraram um menor índice de sucesso em níveis de inserção e recobrimento radicular. Por fim, a técnica cirúrgica de enxertia gengival é indicada para melhorar a estética gengival e recobrimento de raízes radiculares a fim de evitar acúmulo de biofilme e futuros problemas periodontais (Cairo et al., 2008). A paciente do caso 1 teve um acompanhamento de 180 dias e a do caso 2 apenas 90 dias. No caso 2 foi sugerido ao paciente a realização de uma nova enxertia gengival livre de modo a cobrir totalmente a recessão e também a paciente relata uma leve sensibilidade na região. Contudo, o paciente com diagnóstico de recessões gengivais deve procurar atendimento periodontal o mais cedo possível, a fim de evitar uma evolução grave em perda de tecidos (Caranza et al., 2012). Em casos de necessidade cirúrgica, os enxertos de tecidos gengivais permitem um aumento na estética em dentes tratados (Ribas et al., 2016). O procedimento cirúrgico reduz significativamente a recessão para defeitos de Miller tipo I e II (Cambrone & Tatakis, 2015). Em uma revisão sistemática na literatura sobre enxertos gengivais livres, os autores apontam que os enxertos de tecidos conjuntivos são os melhores para a prática clínica. Esses enxertos demonstram por meio da busca catalogada de artigos que as taxas de sucesso são bem elevadas se An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN comparados a outros enxertos existentes (Chambrone & Tatakis, 2015). E ainda, uma revisão sistemática e com metaanálise acerca do mesmo tema, os resultados apontam que enxertos de tecido gengival livre indicam um índice de recobrimento de 1,39mm a mais do que de tecido queratinizado (Dragan et al., 2017). Em uma revisão de literatura sobre formas de tratar as principais dificuldades estéticas cirúrgicas periodontais, os autores afirmam que a aparência dento-facial envolve diversos aspectos. A definição de estética varia conforme o Cirurgiãodentista, da mesma forma a cada paciente em si e o nível da exposição dos tecidos dento-gengivais durante o sorriso. É primariamente importante identificar a queixa e expectativa de cada indivíduo. Além, de realizar uma adequando plano de tratamento que proporciona uma melhora estética, conforto e função (Farias et al., 2009). Além disso, em procedimentos cirúrgicos deve-se tomar cuidados pós-operatório com os pacientes a fim de evitar perdas cirúrgicas teciduais (Lopes et al., 2013). E ainda, há uma necessidade de uma colaboração e motivação do paciente pós-tratamento cirúrgico realizando a manutenção periódica preventiva e os devidos cuidados com sua higiene bucal (Gambin et al., 2017; Gambin & Ribas, 2017). CONCLUSÃO Pôde-se concluir que a técnica executada nesta descrição clínica foi resolutiva no aspecto de efetivo ganho de gengiva ceratinizada em parte da área desnuda, possibilitando melhorias na condição de saúde periodontal e nos métodos de higiene adotados pelo paciente. ABSTRACT The present study aimed at modifying the clinical cases of Miller s Class II in lower lateral incisor gingival recessions, followed by the free gingival graft technique. Both patients were of the female gender, had a healthy systemic condition and were attended in a private practice, the diagnosis and plan of treatment was gingival graft for both cases and the prognosis were considered favorable. The sequence of the surgical technique was reported for each individual clinical situation. The postoperative period and the proservation of the two clinical cases were also reported. It was observed that the root coverage was revised for both clinical situations, with case 1 having a higher percentage of root coverage of 90% and presenting a creping attachment, and case 2, as a function of the height of recession has covering of 57%, which is results considered favorable for the technique used. It was 27

7 concluded that the surgical technique used in the description of this case was decisive in the effective gain of keratinized gingiva in the recession area, allowing for improvements in periodontal health and the hygiene methods adopted by the patient. UNITERMS: Graft. Periodontics.Gingival recession. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- The American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms, 4th ed. Chicago: AAP, 2001: Carranza FA, Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR. Periodontia clínica. 12ª ed. Elsevier, Agudio G, Chambrone L, Pini-Prato G. Biologic remodeling of periodontal dimensions of áreas treated with gingival augmentati on procedure: A 25-year follow-up observation. J Periodontol. 2017; 88(7): Lindhe J, Karring T, Lang NP. Tratado de Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. 6ª ed. Guanabara Koogan; Falabella MEV, Alvarenga FFN, Segalla KBT, Adão SRL, Silva DG, Silva- Boghossian CM. Treatment of gingival recession in 2 surgical stages: free gingival graft plus coronally positioned flap. GenDent. 2018; 66(1): Repeke CE, Cardoso CR, Claudino M, Silveira EM, Trombone AP, Campanelli AP, et al. Non-inflammatory destructive periodontal disease: a clinical, microbiological, immunological and genetic investigation. J Appl Oral Sci. 2012; 20(1): Ribeiro GLU, Brunetto M, Medeiros CC, Derech DCA, Locks A. Considerações sobre recessão gengival e sua resolução através da Ortodontia e Periodontia. Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(31): Zucchelli G, Marzadori M, Mounssuf I, Mazzotti C, Stefanini M. Coronally advanced flap + connective tissue graft techniques for the treatment of deep gingivalrecession in the lower incisors. A controlled randomized clinical trial. J ClinPeriodontol. 2014; 41(8): Santoro G, Zucchelli G, Gherlone E. Combined regenerative and mucogingival treatment of deep intrabony defects associated with buccal gingival recession: Two case reports. Int J Periodontics Restorative Dent (6): Dragan IF, Hotlzman LP, Karimbux NY, Morin RA, Bassir SH. Clinical outcomes of comparing soft tissue alternatives to free gingival graft: A systematic review and meta-analysis. J Evid Based Dent Pract. 2017; 17(4): Rodrigues DC, Alves R, Kato T. Emprego do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial no recobrimento radicular. RGO. 2010; 58(1): Machado AW, MacGinnis M, Damis L, Moon W. Spontaneous improvement of gingival recession after correction of tooth positioning. Am J OrthodDentofacialOrthop. 2014; 145(6): Miller PDJr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985; 5(2): Kuis D, Sciran I, Lajnet V, Snjaric D, Prpic J, Pezeli-Ribaric S, et al. Coronally advanced flap alone or with connective tissue graft in the treatment of single gingival recession defects: a long-term randomized clinical trial. J Periodontol, 2013; 84(11) Roman A, Soanca A, Kasai A, Stratual SI. Subepithelial connective tissue graft with or without enamel matrix derivative for the treatment of Miller class I and II gingival recessions: a controlled randomized clinical trial. P Periodontal Res. 2013; 48(5): Zaccara IM, Varela HA, Morais MHST, Menezes KM, Fernandes- Costa NA, Gurgel BCV. Previsibilidade do recobrimento radicular de recessão gengival classe III de Miller Uma revisão de literatura. Braz J Periodontol. 2013; 23(3): Pini-Prato G, Magnani C, Zaheer F, Buti J, Rotundo R. Critical evaluation of complete root coverage as a sucessful endpoint of treatment for gingival recessions. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015; 35(5): Ozcelik O, Haytac MC, Seydaoglu G. Treatment of multiple gingival recessions using a coronally advanced flap procedure combined with button application. J ClinPeriodontol 2011;38(6): Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic review. J ClinPeriodontol. 2008; 35(8): Cairo F,Cortellini P, Tonetti M, Nieri M, Mervelt J, Cincinelli S, et al. Coronallyadvaced flap with and without connective tissue graft fot the treatment of single maxillary gingival recession with loss of inter-dental attachment. A randomizedcontrolledclinicaltrial. J ClinPeriodontol. 2012; 39(8): Cairo F, Cortellini P, Tonetti M, Nieri M, Mervelt J, Pagavino G, et al. Stability of root coverage outcomes at single maxillary gingival recession with loss of interdental attachment: 3-year extension results from a randomized, controlled, clinical trial. J ClinPeriodontol. 2015; 42(6): Ribas AR, Gomes JT, Silva AO, Maia LP. Enxerto gengival livre versus enxerto de tecido conjuntivo livre: Relato de caso clínico. Braz J Periodontol. 2016; 26(4): Chambrome L, Tatakis DN. Periodontal soft tissue root coverage procedures: A systematic review from the AAP regeneration workshop. J Periodontol. 2015; 86(2): An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

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