Especialista em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA)

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1 R. Periodontia - Junho Volume 20 - Número 02 RECOBRIMENTO RADICULAR DE RECESSÕES GENGIVAIS ASSOCIADAS A LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS REVISÃO DA LITERATURA Root coverage of gingival recessions associated with non-carious cervical lesions - A literature review Bruno Guida 1, Marcelo Nasciben 2, Elisabeth Carvalho 3, Érica Del Peloso Ribeiro 4 RESUMO Tem sido demonstrado que as recessões gengivais estão frequentemente associadas às lesões cervicais não cariosas (LCNC), provocando queixas de hipersensibilidade e aspecto antiestético. Além da prevenção dos fatores etiológicos, as opções de tratamento geralmente são baseadas nos ajustes oclusais, restauração das lesões cervicais e cirurgias de recobrimento radicular. Essas terapias podem ser utilizadas individualmente ou combinadas. Porém, as restaurações são frequentemente selecionadas como terapia única, desconsiderando a permanência da recessão gengival no resultado estético final. Alguns estudos comprovaram a eficácia e a previsibilidade do recobrimento radicular no tratamento de LCNC previamente restauradas. Entretanto, pouco se sabe a respeito da durabilidade das restaurações e se estas influenciarão negativamente a integridade do tecido periodontal em longo prazo. O objetivo desse trabalho é fazer uma revisão de literatura sobre o tratamento de recessões gengivais classe I e II de Miller associadas a lesões cervicais não cariosas e discutir a indicação e viabilidade de se restaurar essa lesão previamente à cirurgia de recobrimento radicular. Nesse sentido, demonstra-se que as técnicas cirúrgicas para o recobrimento radicular, os materiais restauradores estéticos ou a combinação de procedimentos aparecem como possíveis opções de tratamento de recessões gengivais associadas a LCNC, desde que o planejamento seja cauteloso e relacionado diretamente com a etiologia e características anatômicas da lesão. UNITERMOS: Recessão gengival/cirurgia; abrasão dentária; raiz dentária / cirurgia; restauração dentária permanente. R Periodontia 2010; 20: Especialista em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) 2 Especialista em Periodontia pelo Centro de Estudos Odontológicos (CEBEO-BA) 3 Mestre em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA); Professora adjunta de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) 4 Doutora em Clínica Odontológica, área de concentração Periodontia, pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP; Professora da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) Recebimento: 29/03/10 - Correção: 19/04/10 - Aceite: 25/05/10 INTRODUÇÃO A recessão gengival, definida como o deslocamento apical da margem gengival em relação à junção cemento-esmalte, está comumente associada a irregularidades anatômicas na superfície dentária exposta (American Academy of Periodontology, 2001). Dentre as irregularidades mais frequentes, estão as lesões cervicais, não cariosas ou desgastes cervicais que se referem à perda patológica de tecido dentário. Quando essas duas condições (recessão gengival e lesões cervicais não cariosas) ocorrem simultaneamente no mesmo elemento dental, podem provocar queixas de hipersensibilidade dentinária e insatisfação quanto ao aspecto estético, decorrentes da exposição radicular, levando o paciente a procurar o tratamento adequado (Lucchesi et al, 2007; Santamaria et al, 2008). As terapias mais comuns para essas lesões referem-se a ajustes oclusais, reorientações na escovação e procedimentos restauradores, além das técnicas cirúrgicas para recobrimento radicular. Ainda que demonstrada a existência de uma íntima associação entre as recessões gengivais e as lesões cervicais não cariosas, os procedimentos restauradores são frequentemente selecionados como terapia única no tratamento. Visando aperfeiçoar os resultados fun- 14

2 cionais e estéticos, devem-se avaliar os parâmetros anatômicos e, se necessário, optar por uma combinação coerente de procedimentos cirúrgicos e restauradores para o tratamento proposto (Terry et al, 2003; Santamaria et al, 2007; Santamaria et al, 2008). Alguns estudos mostraram a eficácia e a previsibilidade do tratamento de lesões cervicais restauradas e recobertas pela técnica do retalho posicionado coronalmente (Terry et al, 2003; Zucchelli et al, 2006; Lucchesi et al, 2007; Santamaria et al, 2007; Santos et al, 2007; Santamaria et al, 2008) ou associadas ao enxerto de tecido conjuntivo (Santamaria et al., 2009a). A resina composta e o ionômero de vidro modificado por resina são os materiais estéticos mais frequentemente indicados e biocompatíveis quando utilizados subgengivalmente (Dragoo, 1997; Martins et al, 2007; Santos et al, 2007). Entretanto, pouco se sabe a respeito da durabilidade das restaurações e se estas influenciarão negativamente a integridade do tecido periodontal e a composição do biofilme subgengival, considerando a deterioração do material. Por conseguinte, o objetivo desse trabalho é fazer uma revisão de literatura sobre o tratamento de recessões gengivais classe I e II de Miller associadas a lesões cervicais não cariosas e discutir a indicação e viabilidade de se restaurar essa lesão previamente à cirurgia de recobrimento radicular. REVISÃO DE LITERATURA RECESSÃO GENGIVAL A recessão gengival é definida como a migração ou deslocamento apical da margem gengival em relação à junção cemento-esmalte (JCE), provocando a exposição da superfície radicular (American Academy of Periodontology, 2001). De acordo com Löe et al. (1992), as causas da recessão gengival estão associadas à inflamação provocada pelo biofilme ou ao trauma mecânico de escovação. Alguns autores ainda citam outros fatores ditos predisponentes, como a movimentação ortodôntica excessiva; restaurações e próteses mal-adaptadas; faixa estreita de gengiva queratinizada e ausência de tábua óssea. Freqüentemente, as recessões aparecem como resultado da combinação desses fatores (Goldstein et al, 1996). Esta condição clínica é facilmente notada pelos pacientes. A queixa principal gira em torno da hipersensibilidade dentinária, geralmente associada a estímulos térmicos e táteis, com episódios de dor aguda e de curta duração (Tugnait & Clerehugh, 2001). Outro motivo de queixa frequente por parte dos pacientes é o aspecto estético desfavorável da exposição radicular (Lucchesi et al, 2007; Santamaria et al, 2007; Santamaria et al, 2008). Como as superfícies radiculares tornam-se expostas ao meio bucal, existe ainda o risco do acometimento de cáries (Tugnait & Clerehugh, 2001; Goldstein et al, 2002). A conduta inicial deve ser direcionada para a eliminação ou prevenção dos fatores etiológicos a fim de evitar a futura progressão da lesão. Em relação ao tratamento das sequelas da recessão, a depender da severidade e extensão da lesão, busca-se reduzir os efeitos da hipersensibilidade dentinária, restaurar as cáries radiculares ou lesões cervicais não cariosas e planejar a etapa cirúrgica indicada para o recobrimento radicular (Tugnait & Clerehugh, 2001). LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS As recessões gengivais encontram-se comumente associadas a desgastes cervicais no mesmo dente (Santamaria et al, 2008). Essas irregularidades na superfície radicular exposta podem causar um impacto negativo sobre o grau de recobrimento radicular após a cirurgia plástica periodontal (Lucchesi et al, 2007). Os desgastes cervicais, ou lesões cervicais não cariosas (LCNC), referem-se à perda patológica de tecido dentário causado por diversos fatores etiológicos. Trata-se, portanto, de um processo multifatorial, tanto no início quanto na sua progressão (Terry et al, 2003; Bartlett & Shah, 2006; Santamaria et al, 2008; Wood et al, 2008). Etiologia Parece existir, atualmente, uma falta de consenso e entendimento entre profissionais no que diz respeito à definição, causas, prevenção e tratamento das lesões cervicais não cariosas. É importante salientar como primeiro passo o diagnóstico e reconhecimento dos fatores etiológicos para recomendar o tratamento adequado (Lyttle et al, 1998). Didaticamente, as LCNC foram separadas e conceituadas como abrasão, erosão e abfração, muito embora haja estudos sugerindo que esses conceitos coexistam e apareçam conjugados na formação de uma mesma lesão cervical (Bartlett & Shah, 2006; Wood et al, 2008). A erosão é definida como a perda de estrutura dental causada pela ação química (não bacteriana) de ácidos intrínsecos e/ou extrínsecos (Terry et al, 2003; Bartlett & Shah, 2006). A abrasão refere-se ao desgaste provocado por ação biomecânica de fricção excessiva (trauma de escovação) e a abfração sugere a ação de forças oclusais em excesso pro- 15

3 vocando flexão dental na região cervical e perda de tecidos duros, distantes do local de aplicação da carga (Terry et al, 2003; Wood et al, 2008). O conceito de abfração é o mais recente entre eles e ainda não foi comprovado cientificamente que esta entidade participa ativamente como fator etiológico de desgastes cervicais. Acredita-se, porém, que esforços mastigatórios e cargas oclusais tenham um papel importante na etiologia das LCNC (Bartlett & Shah, 2006). Quando os dentes são submetidos a forças horizontais, o efeito da carga oclusal concentra-se na região cervical, causando flexão do tecido duro (Miller et al, 2003). Sugere-se que esse processo seja provocado pela presença de forças laterais durante uma oclusão não-ideal que origina cargas de compressão e tensão sobre os dentes. A alternância entre essas forças alcança um limite de fadiga e, consequentemente, fragiliza o tecido duro, provocando microfaturas na estrutura dentária (Lyttle et al, 1998). Acredita-se que a ligação entre o esmalte e a dentina na região cervical seja mais frágil que em outras regiões (Wood et al, 2008). Essa hipótese explicaria porque o desgaste inevitavelmente atinge essa região do dente. Miller et al. (2003) concluíram que as abfrações são sinais de distúrbio oclusal. Prova maior disso são os achados científicos, onde coexistiram facetas de desgaste em 94,5% das 309 lesões de abfração, além de outros fatores oclusais, como desoclusão de canino, função em grupo, bruxismo, entre outros. Existem evidências reforçando a associação entre o desgaste cervical e o estresse oclusal. Entretanto, muitos dados são originados de estudos laboratoriais, não suprindo a necessidade de confirmações clínicas (Bartlett & Shah, 2006; Wood et al, 2008). Dessa maneira, não se pode afirmar com exatidão que a abfração participa, realmente, como entidade causadora de desgastes cervicais. As lesões cervicais apresentam-se de diversas formas, provavelmente relacionadas aos fatores etiológicos correspondentes. Lesões com ângulos agudos, em forma de cunha, por exemplo, podem estar relacionadas a fatores abrasivos, enquanto os fatores erosivos provocam geralmente o aparecimento de cavidades extensas, porém rasas e arredondadas (Terry et al., 2003; Bartlett & Shah, 2006). Durante o processo de surgimento de uma lesão cervical não cariosa, partes da coroa e da raiz podem ser afetadas simultaneamente, abrangendo a área cervical do dente (Lucchesi et al, 2007). O desgaste pode começar a partir do esmalte, eventualmente expondo a dentina e atingindo a raiz, tornando a linha anatômica da junção cemento-esmalte (JCE) irreconhecível (Zucchelli et al, 2006) Ratificando a declaração acima, um estudo abrangendo 900 dentes com recessão gengival demonstrou que, por causa desse desgaste cervical, não foi observado nenhum sinal da JCE em aproximadamente 50% dos dentes examinados com recessão gengival (Zucchelli et al, 2006). Em alguns casos, diante do dano sofrido nos tecidos duros, uma nova linha pode aparecer, separando o esmalte da dentina coronária exposta pela lesão, muitas vezes sendo confundida erroneamente com a JCE (Zucchelli et al, 2006). Devido à dificuldade em identificar a JCE anatômica em dentes com recessão e desgaste cervical indicados para o recobrimento, Zucchelli et al. (2006) desenvolveram um método para determinar a linha do recobrimento radicular nível onde a margem do tecido mole ficará estável após a cicatrização tecidual. Essa nova linha pretende substituir a JCE anatômica quando esta não puder ser identificada e foi chamada de JCE clínica. A identificação do tipo de lesão cervical também depende de informações adicionais do paciente referentes à idade, dieta, hábitos de higiene oral, história médica e odontológica e interferências oclusais. Esses dados podem ser essenciais na determinação da etiologia da LCNC e, consequentemente, na escolha da abordagem correta para a prevenção e tratamento da condição (Terry et al, 2003). TRATAMENTO DE RECESSÕES GENGIVAIS ASSOCIADAS A LCNC A eliminação ou controle dos potenciais fatores etiológicos previamente reconhecidos e associados às recessões e LCNC perfazem o primeiro passo para o tratamento dessa condição. O sucesso e longevidade da terapêutica dependem da identificação e manejo desses fatores (Lyttle et al, 1998; Santamaria et al, 2007). As formas de tratamento mais indicadas para esse tipo de condição, baseadas na sua etiologia e severidade, variam de pequenos ajustes oclusais e reorientações na escovação a procedimentos restauradores e cirúrgicos para recobrir a superfície radicular danificada (Lucchesi et al, 2007). Restauração da LCNC Estudos comprovam que a restauração da lesão cervical não cariosa é capaz de proteger a região afetada contra a sensibilidade e a futura perda de estrutura dentária (Miller et al, 2003; Lucchesi et al, 2007). Das opções de materiais restauradores estéticos, os mais utilizados são a resina composta e o ionômero de vidro modificado por resina. Esses 16

4 materiais apresentam um coeficiente de elasticidade que permite uma deformação elástica do material (Lyttle et al, 1998), diminuindo, dessa forma, o efeito das forças de tensão e compressão que contribuem no processo inicial de formação da LCNC. Outra indicação para o tratamento restaurador é o caráter antiestético da LCNC, cujo contraste cromático entre as porções de dentina coronária exposta e de esmalte remanescente torna-se motivo de queixa para os pacientes mais exigentes (Zucchelli et al, 2006). Ainda que demonstrada a existência de uma íntima associação entre as recessões gengivais e as lesões cervicais não cariosas, os procedimentos restauradores são frequentemente selecionados como terapia única no tratamento para reconstrução dos tecidos duros perdidos. Dessa maneira, desconsidera-se a permanência da recessão gengival no resultado estético final (Terry et al, 2003; Santamaria et al, 2008). Por conseguinte, visando aperfeiçoar os resultados funcionais e estéticos simultaneamente, devem-se avaliar os parâmetros anatômicos para indicar a terapêutica correta, seja através de procedimentos restauradores, cirúrgicos ou a combinação de ambos (Terry et al, 2003; Zucchelli et al, 2006). Faz-se necessário salientar que a seleção do tratamento adequado depende diretamente das características anatômicas da região, como: altura e profundidade da LCNC, extensão das áreas de coroa e raiz afetadas pela LCNC, altura da recessão gengival e quantidade de tecido queratinizado apical ao defeito (Santamaria et al, 2007). Na busca de mais informações a respeito da inter-relação entre as lesões cervicais e os tecidos periodontais, Miller et al. (2003) analisaram alterações periodontais em 309 dentes com abfrações e observaram que 37% das margens apicais das LCNC estavam localizadas na mesma altura das margens gengivais, e que 32,5% estavam localizadas subgengivalmente (Miller et al, 2003). Assim, pode-se supor que uma parte das restaurações confeccionadas em LCNC esteja em íntimo contato com a margem gengival. Neste caso, torna-se prudente discutir a interação dos tecidos periodontais com os materiais restauradores. O ionômero de vidro modificado por resina apresenta biocompatibilidade com tecidos moles e duros, demonstrando alta adaptação marginal, rugosidade superficial reduzida e liberação de flúor, o que resulta em uma menor infiltração marginal e reduzida retenção de microorganismos (Lucchesi et al, 2007; Santos et al, 2007). Além dessas características, pode-se acrescentar também a insolubilidade a fluidos orais, baixa contração de polimerização e baixo coeficiente de expansão térmica (Dragoo, 1997). Caso estivessem presentes, esses fatores poderiam provocar injúria ao tecido periodontal e comprometimento da cicatrização. Analogamente, a resina composta também apresenta fatores responsáveis pela determinação da sua biocompatibilidade com o tecido periodontal, como a estrutura final da superfície da restauração. A textura da restauração após o acabamento e o polimento promove uma baixa aderência do biofilme dental e mínima inflamação dos tecidos moles (Lucchesi et al, 2007; Santos et al, 2007). Alguns estudos demonstraram resultados positivos na adaptação dos tecidos periodontais aos materiais restauradores. Dragoo (1997) observou tecidos periodontais circundantes saudáveis e bem adaptados a restaurações em ionômero de vidro modificado por resina confeccionadas subgengivalmente, além da ausência de sangramento à sondagem e mínima profundidade de sulco. Histologicamente, foi notada a adaptação de tecido conjuntivo e epitelial sobre a superfície das restaurações de ionômero de vidro modificado por resina. Martins et al. (2007), num estudo clínico e histomorfométrico realizado em cães, criaram cirurgicamente defeitos ósseos e cavidades classe V e restauraram com resina composta ou ionômero de vidro modificado por resina, previamente ao reposicionamento do retalho, de modo que as restaurações permaneceram completamente subgengivais e invadindo o espaço biológico. Os autores verificaram histologicamente a reparação tecidual e a migração do epitélio ao longo das restaurações subgengivais, demonstrando a biocompatibilidade dos materiais restauradores, embora estes materiais tenham interferido no processo de reinserção do tecido conjuntivo e na formação de novo tecido ósseo. De maneira similar, Santos et al. (2007) constataram ausência de sinais de inflamação e redução no acúmulo de biofilme dental em restaurações subgengivais confeccionadas em resina composta ou ionômero de vidro modificado por resina. Microbiologicamente, os autores ainda observaram diminuição significante dos periodontopatógenos dos complexos vermelho e laranja no biofilme subgengival dos dentes recobertos, mais acentuadamente nas restaurações com ionômero de vidro. Todavia, mesmo que comprovada a biocompatibilidade dos materiais estéticos com os tecidos moles, uma restauração subgengival ainda pode causar, em longo prazo, injúria e danos ao periodonto pelo trauma direto ou pelo acúmulo de biofilme (Martins et al, 2007), caso não tenham sido realizados o acabamento e polimento adequados. O acúmulo de biofilme também pode ser intensificado ou ter a sua composição microbiológica subgengival alterada, se o controle mecânico do paciente não for satisfatório (Santos et al, 2007). Em relação à durabilidade dessas restaurações, os estu- 17

5 dos publicados que combinaram as terapias cirúrgica e restauradora no tratamento de recessões gengivais associadas a lesões cervicais apresentaram resultados positivos, embora avaliados em curto prazo, mais precisamente com acompanhamento de 6 meses. O único trabalho que apresentou resultados mais longos foi publicado por Santamaria et al. (2009b). Os autores desse estudo relataram praticamente os mesmos resultados dos estudos anteriores (Santamaria et al, 2007; Santamaria et al, 2008), demonstrando que é possível obter a estabilidade da margem gengival sobre lesões cervicais, restauradas ou não com ionômero de vidro modificado por resina, após o retalho posicionado coronalmente. Em relação aos parâmetros clínicos avaliados, todos os trabalhos publicados por esses autores demonstraram ganhos de inserção clínica, ausência de sinais de inflamação gengival e ausência de sangramento à sondagem, tanto no grupo das LCNC restauradas quanto das não restauradas. Entretanto, houve modificações no que diz respeito à integridade das restaurações cervicais no estudo que considerou resultados em longo prazo. Após 2 anos em função, 43% das restaurações apresentaram alterações na coloração, demonstrando que o ionômero de vidro modificado por resina possui baixa estabilidade de coloração ao longo do tempo. Além disso, um dos 16 casos analisados apresentou ligeira discrepância marginal na superfície da restauração (Santamaria et al, 2009b). Esses achados clínicos também devem ser levados em consideração no momento de decidir se é realmente viável e necessária a permanência de uma restauração subgengival em uma lesão cervical. Todavia, mais estudos em longo prazo são necessários para se avaliar a integridade e durabilidade de restaurações mantidas em íntimo contato com o tecido periodontal. Quando restaurar? Alguns estudos demonstraram a eficácia e a previsibilidade do tratamento de lesões cervicais não cariosas restauradas e recobertas pela técnica do retalho posicionado coronalmente (Lucchesi et al, 2007; Santamaria et al, 2008) ou associadas ao enxerto de tecido conjuntivo (Santamaria et al, 2009a), todos apresentando ganhos de inserção clínica, ausência de sinais de inflamação gengival e ausência de sangramento à sondagem. Entretanto, pouco se sabe sobre a durabilidade das restaurações subgengivais e se estas influenciarão negativamente a integridade do tecido periodontal e a composição do biofilme subgengival em longo prazo, considerando a deterioração do material (Zucchelli et al, 2006; Santos et al, 2007). Assim, há uma discussão sobre a decisão, indicação e viabilidade de se restaurar uma lesão cervical não cariosa previamente à cirurgia de recobrimento radicular. Se apenas a etapa restauradora for selecionada para o tratamento de uma LCNC associada à recessão gengival, o dente certamente ficará com uma coroa alongada e poderá apresentar desarmonia estética, além da permanência da recessão e, consequentemente, da posição do zênite gengival mais apical (Zucchelli et al, 2006; Santamaria et al, 2007). Essa terapia só deve ser indicada isoladamente quando a lesão cervical estiver restrita ao esmalte, sem deslocamento apical da margem gengival, ou quando o recobrimento cirúrgico da recessão não estiver indicado (Terry et al, 2003). Por isso, alguns autores sugerem também a indicação de restaurações em casos de recessões gengivais classe III e IV (Terry et al, 2003). Em sentido oposto, se somente o procedimento cirúrgico de recobrimento radicular for preconizado, em alguns casos, a porção coronal da LCNC pode não ser totalmente coberta pelo retalho periodontal após a cicatrização (Zucchelli et al, 2006; Santamaria et al, 2007). Na tentativa de explorar a origem e o motivo pelo qual uma pequena porção da LCNC permanece exposta, Zucchelli et al. (2006), por meio do método que predetermina a posição da nova JCE, chegaram à conclusão de que a parte que se mantém exposta após o recobrimento refere-se basicamente à porção de esmalte previamente desgastada. Dessa maneira, se a porção coronal da LCNC for mantida exposta, a hipersensibilidade dentinária e o aspecto antiestético podem persistir, além de dar a falsa impressão de que houve falha no procedimento cirúrgico (Zucchelli et al, 2006; Santamaria et al, 2008). Então, a indicação correta para os casos de LCNC com envolvimento coronário e recessão gengival parece ser a combinação de procedimentos cirúrgicos e restauradores, abrangendo ambos os aspectos da condição clínica (Terry et al, 2003; Zucchelli et al, 2006; Santamaria et al, 2007). Nos casos em que a combinação das abordagens estética e cirúrgica é recomendada, existe uma discussão sobre o momento ideal de se restaurar a LCNC. Alguns estudos propõem que, em um primeiro instante, seja feita a restauração da LCNC até a junção cemento-esmalte clínica e, em uma segunda sessão, a cirurgia de recobrimento radicular (Terry et al, 2003; Joly et al, 2010). Outros autores ainda especificam o tempo de duas semanas de intervalo para a realização da sessão cirúrgica após a etapa restauradora (Santos et al, 2007; Lucchesi et al, 2007). Nesse caso, quando a restauração da LCNC é feita numa 18

6 sessão prévia à cirurgia periodontal, evita-se o contato e risco de contaminação do campo restaurador com sangue. Além disso, o tempo cirúrgico é reduzido, pois será apenas destinado ao recobrimento radicular e, em função disso, o paciente poderá ter um pós-operatório mais confortável, visto que o tempo de manipulação tecidual é menor. Em contrapartida, a conclusão do caso necessita de mais consultas, já que os procedimentos são realizados em sessões distintas. Por outro lado, Santamaria et al. (2007) preconizaram a realização das etapas restauradora e periodontal no mesmo tempo cirúrgico. Após o afastamento do retalho parcial e a colocação do dique de borracha, a restauração é confeccionada, contornando toda a margem subgengival da LCNC e o retalho é, então, suturado numa posição mais coronal. Acredita-se que o melhor acesso à margem mais apical da LCNC seja a maior vantagem da restauração trans-cirúrgica, na medida em que possibilita um melhor acabamento da porção subgengival da restauração. Outra discussão interessante surge em relação à profundidade do componente radicular da lesão cervical não cariosa. Alguns autores sugerem que o retalho posicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo seja preconizado individualmente apenas em casos em que a LCNC não ultrapasse a profundidade de 1,0 a 1,5 mm (Santamaria et al, 2007). Se essa medida for excedida, existe a probabilidade de se formar um espaço morto no local, impedindo a adaptação adequada do retalho e do enxerto à superfície dentária (Terry et al, 2003) ou até mesmo dificultando o controle de placa adequado pelo paciente (Zucchelli et al, 2006). Portanto, caso essa profundidade seja ultrapassada, indica-se a restauração da LCNC previamente ao procedimento cirúrgico. Joly et al. (2010) afirmam que a restauração biológica com o enxerto de tecido conjuntivo sobre a superfície radicular exposta é a terapia mais indicada nos casos de recobrimento de lesões cervicais, embora também acreditem no sucesso do recobrimento de LCNC restauradas. Entretanto, essa afirmativa não foi cientificamente comprovada, já que esse tópico não foi aprofundado em nenhum dos estudos realizados por esses autores. Santamaria et al. (2009b) publicaram um estudo clínico randomizado comparando o recobrimento radicular de recessões gengivais associadas a LCNC tratadas apenas com enxerto de tecido conjuntivo ou combinadas com restauração em ionômero de vidro modificado por resina. Os resultados surpreenderam no que diz respeito à porcentagem de recobrimento das LCNC tratadas apenas com enxerto conjuntivo (média de 78% de recobrimento da altura total das lesões). Esse fato pode ser atribuído, aparentemente, à presença do enxerto sobre a superfície radicular, promovendo suporte ao retalho coronal e impedindo, assim, o colapso do retalho sobre o espaço morto criado pela LCNC. Os autores acreditam que esse seja o motivo pelo qual obtiveram melhores resultados no grau de recobrimento das LCNC, comparando com os dados dos estudos prévios semelhantes (média de 60% de recobrimento da altura total das lesões), onde não utilizaram o enxerto sobre a superfície dentária exposta (Santamaria et al, 2007; Santamaria et al, 2008). Faz-se necessário ressaltar um terceiro ponto de discussão o aplainamento das margens da LCNC. Alguns autores recomendam que, independente da técnica escolhida, a superfície radicular deve ser preparada, previamente à cirurgia, com brocas diamantadas ou curetas para eliminar ângulos agudos e permitir a melhor adaptação do retalho à raiz (Goldstein et al, 2002; Terry et al, 2003). Todavia, o aplainamento nem sempre é aconselhado, a depender da profundidade da LCNC e da quantidade de tecido hígido a ser removido (Martins et al, 2007). O desgaste feito no tecido duro pode provocar o aumento do espaço entre a superfície radicular e o retalho posicionado, dificultando sua adaptação (Santamaria et al, 2008). ABORDAGEM CIRÚRGICA A correção dos defeitos estéticos e da hipersensibilidade dentinária são as principais indicações para o recobrimento de uma superfície radicular exposta por uma recessão gengival (Goldstein et al., 1996). A prevenção de cáries radiculares também aparece como indicação em potencial para o recobrimento (Tugnait & Clerehugh, 2001; Goldstein et al, 2002) Alguns estudos discutiram a indicação, a eficácia e a previsibilidade de diferentes técnicas cirúrgicas utilizadas para corrigir defeitos de recessão gengival, estética e funcionalmente (Goldstein et al, 2002; Bittencourt et al, 2006; Vaz de Campos et al, 2006; Lucchesi et al, 2007; Santamaria et al, 2007; Chambrone et al, 2008; Santamaria et al, 2008). Dentre as técnicas cirúrgicas propostas, o retalho posicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo tem sido um dos procedimentos mais amplamente aplicados e recomendados para recobrimento radicular (Lucchesi et al, 2007; Chambrone et al, 2008; Santamaria et al, 2008; Joly et al, 2010). Recentemente, alguns trabalhos publicados utilizaram 19

7 uma nova técnica cirúrgica indicada para o recobrimento radicular de recessões gengivais empregando as ferramentas da microscopia operatória (Bittencourt et al, 2006; Vaz de Campos et al, 2006). Além dos resultados clínicos satisfatórios relacionados às vantagens do uso do microscópio, o emprego dessa técnica parece não comprometer o suprimento sanguíneo do enxerto, evita deiscência gengival e previne linhas cicatriciais (Vaz de Campos et al, 2006). De acordo com os resultados da revisão sistemática publicada por Chambrone et al. (2008), a técnica do retalho posicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo foi a que proporcionou melhores resultados no recobrimento radicular e nos ganhos de inserção clínica e tecido queratinizado. Por conseguinte, essa técnica foi considerada Padrão Ouro no tratamento de recessões gengivais classes I e II de Miller. CONCLUSÃO O tratamento de recessões gengivais associadas a lesões cervicais não cariosas requer um planejamento cauteloso, relacionado diretamente com a identificação e reconhecimento da etiologia da lesão, além das características anatômicas da região. As técnicas cirúrgicas para o recobrimento radicular, a utilização de materiais estéticos para a restauração das lesões cervicais ou a combinação de procedimentos cirúrgicos e restauradores aparecem como principais indicações na abordagem do tratamento proposto. ABSTRACT It has been demonstrated that gingival recessions are often associated with non-carious cervical lesions (NCCL), causing hypersensitivity and antiesthetic complaints. Besides the prevention of etiologic factors, treatment options are usually based on oclusal adjustments, restoration of cervical lesions and root coverage surgery. These therapies can be used individually or combined. Nevertheless, restorations are frequently selected as unique therapy, disregarding the maintenance of the gingival recession in final aesthetic results. Several studies have demonstrated the effectiveness and predictability of root coverage surgery in the treatment of previously restored NCCL. However, little is known about restorations durability and if they will negatively affect periodontal tissue integrity in a long-term period. The purpose of this work is to review the literature about the treatment of Miller class I and II gingival recessions associated with noncarious cervical lesions and to discuss the indication and viability to restore this lesion prior to root coverage surgery. Thus, it has been demonstrated that surgical techniques for root coverage, esthetic restorative materials or procedures combination appear to be possible treatments options for gingival recessions and NCCL, since planning is cautious and directly related to the etiology and anatomical characteristics of the lesion. UNITERMS: Gingival recession / surgery; tooth abrasion; surgical flaps; tooth root; dental materials. 20

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms. 4a ed. Chicago: American Academy of Periodontology; 2001: Lucchesi JA, Santos VR, Amaral CM, Peruzzo DC, Duarte PM. Coronally positioned flap for treatment of restored root surfaces: A 6-month clinical evaluation. J Periodontol 2007; 78: Santamaria MP, Suaid FF, Casati MZ, Nociti Jr FH, Sallum AW, Sallum EA. Coronally positioned flap plus resin-modified glass ionomer restoration for the treatment of gingival recession associated with noncarious cervical lesions: A randomized controlled clinical trial. J Periodontol 2008; 79: Dragoo MR. Resin-ionomer and hybrid-ionomer cements: Part II, human clinical and histologic wound healing responses in specific periodontal lesions. Int J Periodontics Restorative Dent 1997; 17: Martins TM, Bosco AF, Nóbrega FJO, Nagata MJH, Garcia VG, Fucini SE. Periodontal tissue response to coverage of root cavities restored with resin materials: a histomorphometric study in dogs. J Periodontol 2007; 78: Santos VR, Lucchesi JA, Cortelli SC, Amaral CM, Feres M, Duarte PM. Effects of glass ionomer and microfilled composite subgingival restorations on periodontal tissue and subgingival biofilm: A 6-month evaluation. J Periodontol 2007; 78: Terry DA, McGuire MK, McLaren E, Fulton R, Swift EJ Jr. Perioesthetic approach to the diagnosis and treatment of carious and noncarious cervical lesions: Part I. J Esthet Restor Dent 2003; 15: Santamaria MP, Suaid FF, Casati MZ, Nociti Jr FH, Sallum AW, Sallum EA. Periodontal surgery and glass ionomer restoration in the treatment of gingival recession associated with a non-carious cervical lesion: Report of three cases. J Periodontol 2007; 78: Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: A new method to predetermine the line of root coverage. J Periodontol 2006; 77: Santamaria MP, Ambrosano GMB, Casati MZ, Nociti Jr. FH, Sallum AW, Sallum EA. Connective tissue graft plus resin-modified glass ionomer restoration for the treatment of gingival recession associated with non-carious cervical lesion: a randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2009; 36: of previously carious roots is as predictable a procedure as coverage of intact roots. J Periodontol 2002; 73: Bartlett DW, Shah P. A critical review of non-carious cervical (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion. J Dent Res 2006; 85: Wood I, Jawad Z, Paisley C, Brunton P. Non-carious cervical tooth surface loss: A literature review. J Dentistry 2008; 36: Lyttle HA, Sidhu N, Smyth B. A study of the classification and treatment of non-carious cervical lesions by general practitioners. J Prosthet Dent 1998; 79: Miller N, Penaud J, Ambrosini P, Bisson-Boutelliez C, Briancon S. Analysis of etiologic factors and periodontal conditions involved with 309 abfractions. J Clin Periodontol 2003; 30: Santamaria MP, Feitosa DS, Nociti Jr. FH, Casati MZ, Sallum AW, Sallum EA. Cervical restoration and the amount of soft tissue coverage achieved by coronally advanced flap. A 2-year follow-up randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2009; 36: Joly JC, De Carvalho PFM, Da Silva RC. Reconstrução Tecidual Estética: procedimentos plásticos e regenerativos periodontais e peri-implantares. 1ed. São Paulo: Artes Médicas; p Bittencourt S, Ribeiro EDP, Sallum EA, Sallum AW, Nociti Jr, FH, Casati, MZ. Comparative 6-month clinical study of a semilunar coronally positioned flap and subepithelial connective tissue graft for the treatment of gingival recession. J Periodontol 2006; 77: Vaz de Campos G, Bittencourt S, Sallum AW, Nociti Jr FH, Sallum EA, Casati MZ. Achieving primary closure and enhancing aesthetics with periodontal microsurgery. Pract Proced Aesthet Dent 2006; 18: Chambrone L, Chambrone D, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Can subepithelial connective tissue grafts be considered the gold standard procedure in the treatment of Miller Class I and II recessiontype defects? J Dentistry 2008; 36: Löe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: Prevalence, severity, extent of gingival recession. J Clin Periodontol 1992; 63: Goldstein M, Brayer L, Schwartz Z. A critical evaluation of methods for root coverage. Crit Rev Oral Biol Med 1996; 7: Tugnait A, Clerehugh V. Gengival Recession Its significance and management. J Dentistry 2001; 29: Goldstein M, Nasatzky E, Goultschin J, Boyan BD, Schwartz Z. Coverage Endereço para correspondência: Érica Del Peloso Ribeiro Rua Prof. Jairo Simões, apt Ed. Jatobá Imbuí CEP: Salvador BA - Brasil Tel.: ericapeloso@yahoo.com.br 21