ASPECTO DE IMAGEM DAS ESTRUTURAS DO DENTE O órgão dentário, um dos elementos do aparelho mastigatório, é constituído por tecidos especificamente dentais (esmalte, dentina, polpa) e por tecidos periodontais (cemento, ligamento periodontal, processo alveol ar e gengiva). Os dentes, em conjunto, desempenham as funções de mastigação, proteção e sustentação de tecidos moles a eles relacionados, auxiliam na articulação das palavras e são muito importantes na estética da face. Tanto os dentes decíduos quanto os permanentes se relacionam através de suas faces (ou superfícies) de contato, formando arcos (superior e inferior) de concavidade posterior. Os arcos decíduos adotam uma só forma semicircular, quando considerados normais ou independentes de fatores mecânicos (chupar dedos ou uso excessivo de chupetas) que possam modificá-lo. As estruturas dentais são muito mineralizadas e, por isso, apresentam-se com bastante detalhe de imagem. O dente possui estruturas das mais densas do corpo humano, retendo mais raios X do que qualquer outro tecido de tamanho e espessura semelhante, sendo sua maior parte formada por dentina. A coroa e raiz são recobertas por camadas de esmalte e cemento, respectivamente, estando unidas em uma porção intermediária delgada chamada colo ou junção cemento-esmalte. Com o propósito de descrever uma porção específica do dente ou para se localizar algum detalhe, podemos dividi-lo em terços, por linhas horizontais imaginárias: na coroa são terço oclusal (ou incisal), médio e cervical; na raiz são denominados terço cervical, médio e apical. As faces da coroa são sempre curvas e, na maioria das vezes, convexas (há convexidade em todas as faces de todos os dentes (inclusive face palatina e lingual cf. reconstrução tomográfica nas FIGURAS 4,5,7). Nas faces palatina/lingual dos dentes anteriores, aparecem concavidades que se alternam com a convexidades do cíngulo (observar seta azul no 22 da FIGURA 2 e seta amarela no 11 da FIGURA 3 e face lingual na FIGURA 7). Esta imagem geralmente se superpõe a imagem escura da câmara pulpar sendo difícil de estabelecer seu limite de imagem radiográfica. O esmalte (letra E nas Figuras 1 A e 1B) é mais denso do que a dentina e pode ser facilmente visualizado em radiografias recobrindo a porção coronária do dente, formando uma capa protetora muito resistente, de espessura variável segundo a porção considerada. É o tecido mais calcificado e mais duro do organismo humano, devido ao seu alto conteúdo mineral e arranjo cristalino; consiste, principalmente, de 96% de material inorgânico e 4% de substância orgânica e água. Radiograficamente é o mais radiopaco dos tecidos dentários e reveste homogeneamente toda a estrutura externa da dentina coronária e é responsável pela sua maior ou menor radiopacidade. Próximo ao colo, o esmalte é muito delgado e podemos observar imagens mais escuras neste nível, simulando cáries de difícil diferenciação. O seu aspecto homogêneo e contínuo é um dos sinais radiográficos mais importantes para o diagnóstico da cárie dental (ver 44-45 na FIGURA 1 A e 36 na 1B). E E E D D CP P P LD ELP OSSO ALVEOLAR FIGURA 1 A FIGURA 1 B
A dentina (D nas Figuras 1 A e 1B) constitui a maior parte do dente, tem histologicamente uma cor amarelo-claro em indivíduos jovens, é mais dura do que o osso e constituída por 70% de substância inorgânica e 30% de matéria orgânica. Radiograficamente é mais radiopaca que o tecido ósseo e de menos radiopaca do que o esmalte e cortical alveolar, pelo seu menor conteúdo mineral. O limite entre o esmalte e a dentina, nítido em radiografias periapicais, é bem demarcado. A polpa (P nas Figuras 1 A e 1B) ocupa uma cavidade composta por uma parte coronária (câmara pulpar na porção central das coroas - CP na Figura 1B) e uma parte radicular (polpa ou canal radicular, da região cervical até o ápice). A forma da câmara pulpar acompanha a anatomia dental, contendo os cornos pulpares em dentes posteriores. O canal radicular é mais estreito no sentido mésio-distal do que no sentido vestíbulo-lingual [V-L] (observar a seta dupla azul no 35 da FIGURA 1B com giroversão facilitando a observação V- L), devido à forma que os dentes apresentam no sentido mésio-distal. O canal radicular é único nos dentes anteriores e múltiplo nos dentes posteriores (identificar nas Figuras 1 A [44-45] e 1B [35-36]). Durante a formação da raiz, a imagem de sua extremidade ou forame apical é uma abertura ampla circundada por área radiolúcida espessa limitada por halo radiopaco (seta no 37 da FIGURA 2). Este aspecto, em dentes sadios, é inconfundível; porém, cuidado se o dente apresentar cárie com extensão pulpar e lesão periapical. À medida que a rizogênese avança, mais dentina é formada, diminuindo a largura do canal radicular e forame apical (comparar as raízes do 36 e do 37 na FIGURA 2). Quando a raiz está totalmente formada, o canal radicular é bem estreito e o forame apical tão pequeno que dificilmente é visualizado na radiografia. Os tecidos pulpares não oferecem resistência à passagem dos raios X. Cíngulo FIGURA 2 FIGURA 3 O cemento é um tecido dental mineralizado que recobre as raízes a partir do terço cervical [junção cemento-esmalte] até o ápice. Esta camada de alguns micrômetros de espessura é, na realidade, parte do periodonto, constituído por 45-50% de substâncias inorgânicas e 50-55% de material orgânico e água. Apresenta radiopacidade semelhante a da dentina, o que impossibilita distinguir suas imagens. O periodonto é o termo genérico da unidade funcional dos tecidos que envolvem o dente. Divide-se em periodonto de revestimento (constituído pela gengiva) e de
sustentação ou inserção (cemento, ligamento periodontal e o processo ou osso alveolar). O ligamento periodontal é formado por tecido conjuntivo fibroso, ocupa o espaço localizado entre o cemento e cortical óssea alveolar que forra os alvéolos dentais. Tem densidade insuficiente para absorver raios X e, por isso, tem imagem de uma linha ou faixa delgada, radiolúcida, homogênea e contínua em torno de todas as raízes dentais, sendo denominado, radiograficamente, de espaço do ligamento periodontal. O processo alveolar compreende a parte da maxila e mandíbula que suporta os dentes e pode ser dividido em duas partes: uma lâmina delgada de osso compacto, a cortical óssea alveolar ou lâmina dura (LD na FIGURA 1 A), em torno da raiz e fornece inserção às fibras principais do ligamento alvéolo-dental. A segunda parte é o osso alveolar que fornece suporte para os alvéolos dentais. A lâmina dura apresenta imagem de linha radiopaca, homogênea, contínua, recobrindo, sem interrupção, todo o osso esponjoso que forma os alvéolos, os septos interdentais e interradiculares. É muito importante na interpretação radiográfica, pelas patologias atribuídas aos aspectos na sua imagem; diferenças de continuidade, espessura, densidade e forma permitem o auxílio diagnóstico precoce das doenças periodontais e periapicais. Cuidado, então, porque a descontinuidade da imagem da lâmina dura no periápice pode representar distorção causada pelos ângulos de incidência utilizados no exame radiográfico. Sua imagem varia ainda em função da anatomia da raiz, pois acompanha sua arquitetura; sofre influência do ângulo de incidência horizontal, podendo apresentar-se mais larga quando o feixe incidir em sentido oblíquo sobre ela ou desaparecer se a sua imagem for projetada sobre a raiz, sem traduzir qualquer desvio da normalidade. O osso alveolar é constituído de osso esponjoso recoberto por corticais (observar com muita atenção os detalhes de imagens nas tomografias das FIGURAS 4 [ 23 anos com imagens de normalidade dental e óssea] e 5 [ 66 anos com recidiva de lesão central de células gigantes]; observar detalhes do osso formado na região apontada e na perda de altura do osso alveolar na face vestibular [comparar as setas verdes nas duas Figuras]) de osso compacto (externa e interna ou vestibular/lingual - observar nos cortes tomográficos das FIGURAS 6 E 7). O osso esponjoso é composto por trabéculas ósseas (radiopacas) sem direção e padrão definidos (observar as diferenças entre a maxila e a mandíbula nas FIGURAS 2 E 3), resultando em um aspecto radiográfico de rede. Entre as trabéculas (FIGURAS 8) observamos espaços ocupados pela medula óssea (radiolúcida). É importante conhecer os diferentes padrões do trabeculado ósseo, bem como as variações do aspecto normal que influenciam na sua imagem: região da arcada (anterior ou posterior), idade, solicitação mastigatória local e condições sistêmicas. Em crianças e em áreas desdentadas a densidade óssea é menor; por outro lado, osso adjacente a dentes isolados na arcada podem apresentar-se mais denso. Lembrar também que osso formado em processo de reparo nunca é igual ao já existente (observar atentamente às reconstruções tomográficas abaixo. FIGURA 5 FIGURA 4
OSSO OSSO PALATINA FIGURA 6 FIGURA 7 [base da mandíbula] Quase que invariavelmente encontramos diferenças nos aspectos de imagem do osso alveolar da maxila comparado ao da mandíbula. Entre estas citamos: arranjos trabeculares com espaços medulares (radiolúcidos) menores e padrão trabecular radiopaco mais fino, no osso da maxila (FIGURA 9). A uniformidade no aspecto das trabéculas, a ausência de evidência clínica de doença e o conhecimento de seus variados aspectos normais, tornam possível evitar-se erros de interpretação. A imagem do osso alveolar da mandíbula mostra, usualmente, espaços ósseos mais amplos e trabéculas com disposição mais horizontal (tracejado na FIGURA 8). Certamente alguns dos padrões trabeculares da mandíbula e maxila existem com ou sem anormalidades, pois há tendência, na presença de alguma doença conhecida, de se interpretar variações anatômicas como particularidades desta, quando na realidade os maxilares não estão envolvidos. Alguma ajuda pode ser obtida a partir do exame do lado oposto do mesmo indivíduo, pois muitas das variações anatômicas são bilaterais e/ou simétricas. É claro que isto, infelizmente, não é válido para todos os casos. FIGURA 8 FIGURA 9
Recobrindo o osso esponjoso do processo alveolar, dos lados vestibular e lingual, há corticais de osso compacto (as corticais alveolares externa e interna) que variam em espessura e radiopacidade de acordo com a região da arcada, sendo mais delgadas na maxila do que na mandíbula (ver setas nas FIGURAS 6 e 7). Em pessoas desdentadas podemos observar que existe uma diminuição de altura do osso alveolar tanto na maxila quanto na mandíbula (observar na FIGURA 5). Em um osso alveolar da mandíbula desdentado e que tenha diminuído, observamos anatômica e radiograficamente menor altura entre a crista óssea do rebordo e a base. Em tomografia podemos observar os tipos de crista óssea desdentada, particularmente da mandíbula com diminuição na sua largura (FIGURA 10). FIGURA 10 CRISTA ÓSSEA Os septos interdentais, formados pelo osso alveolar, entre os dentes na região anterior tem a forma triangular (SID nas FIGURAS 11 e 12) e na região posterior tem, freqüentemente, a forma trapezoidal. A crista óssea alveolar, margem gengival do processo alveolar, está no nível da região cervical dos dentes. As variações na anatomia e posição dentais que influenciam o contorno do septo interdental se relacionam: a forma/tamanho das coroas dentais, o grau de erupção e a posição dos dentes. Se as faces proximais dos dentes são relativamente planas (31-41 na FIGURA 11), o septo é estreito e as cristas alveolares mais ou menos pontiagudas. Quando as faces proximais são convexas (45-46 na FIGURA 12) o septo interdental é mais largo e as cristas alveolares planas. Qualquer inclinação do longo eixo dos dentes resulta em uma diferença nos níveis da junção cemento-esmalte das faces proximais e observamos imagens de cristas alveolares oblíquas. SID SID FIGURA 11 FIGURA 12 Entre as raízes dos dentes, o osso alveolar forma os septos interradiculares, que podem apresentar imagem com vários aspectos, de acordo com a conformação das raízes. Assim, podemos observar septo expulsivo (FIGURA 13 [16] e 16 [46]) para raízes normais ou divergentes; retentivo (FIGURA 14 [46]) entre raízes curvas ou convergentes; filiforme
(FIGURA 15 [47]) para raízes bem próximas e paralelas; supra-alveolar (FIGURA 16 [46]), quando ao lado do dente houve um processo de reabsorção óssea extensa ficando o septo interradicular acima do osso adjacente. FIGURA 13 FIGURA 14 FIGURA 15 VESTIBULAR PALATINA 24 25 26 27 CUIDADO!!! 4 O CANAL NA RAIZ M-V DO 26 LÂMINA LATERAL DO PROCESSO PTERIGÓIDE Nas radiografias das várias regiões da face devemos nos lembrar que quando observamos os arcos dentais superiores por um plano sagital ou antero-posterior, existe uma curva determinada pelas faces oclusais dos dentes, que começa nos molares e termina no canino (a curva de Spee - linha tracejada na FIGURA 13). Essa curva existe em função da situação que os dentes ocupam nos alvéolos com alturas diferentes (tal não ocorre na dentição decídua, onde os dentes estão implantados na mesma altura - atenção na radiografia panorâmica abaixo). Assim, a posição do filme radiográfico para o exame da região dos segundos e terceiros molares deve ser adaptada à posição da curva. Importante lembrar que existem diferenças anatômicas entre os dentes decíduos (observar atentamente as figuras abaixo; cuidado com os números dos dentes decíduos) e os permanentes (embora a forma de dentes homônimos seja semelhante). São facilmente observáveis no exame radiográfico. Atenção para: seu tamanho é 2/3 menor, menor calcificação, coroa é mais baixa e mais larga (o esmalte é mais delgado), colo muito bem marcado (mais estreito, no caso dos molares), raízes raízes tem vida mais curta (pela ocorrência da rizólise [reabsorção fisiológica de raízes]), anatomicamente são mais longas em proporção à coroa, bastante divergentes e afiladas (nos molares), atenção para a pequena distância entre o colo e a região da bifurcação das raízes dos molares. 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 D 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75