UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) http://www6.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2011/2/08 Procedência: HCV-UFRGS N o da ficha original: 31739 Espécie: canina Raça: shar-pei Idade: 6 anos Sexo: macho Peso: 24 kg Alunos(as): Ana Cristina Sbaraini Mósena, Caroline Garcia Konflanz, Daniela da Ano/semestre: 2011/2 Silva Ramos, Paula Santa Helena Normann Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Daniela Fernandes ANAMNESE 29/09/2011: Proprietário relata que há uma semana o animal apresentou vômito, não foi medicado e melhorou. Estava há dois dias sem se alimentar, apresentava tosse não produtiva. Proprietário relata urina de coloração alaranjada. O animal não é castrado, não foi everminado nem vacinado. Tem otite recidivante e apresentou-se mais prostrado nos últimos dias. EXAME CLÍNICO Temperatura Retal (TR) 39 ºC (de 37,5 a 39,3 [5]), Frequência Cardíaca (FC) 120 batimentos por minuto (de 80 a 120 batimentos por minuto [1]), normohidratado, normocorado, linfonodos submandibulares aumentados, hiperplasia e muita secreção purulenta no ouvido esquerdo, hiperplasia sem secreção no ouvido direito, urina escura e de odor intenso. EXAMES COMPLEMENTARES Ecografia abdominal (04/10/2011): Esplenomegalia com margem levemente irregular, deslocado medialmente, podendo ser sugestivo de hiperplasia, hemocitozoário e neoplasia. Rim esquerdo não visualizado. Vesícula biliar distendida e com depósito de barro biliar (bile espessa). Biópsia do baço (17/10/2011): baço com extensas áreas de infarto, congestão e trombose. URINÁLISE Método de coleta: cateterização Obs.: Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarelo âmbar fluida turvo 1,022 Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 7,0 + + +++ +++ n.d. +++ n.d. Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 1 Tipo: escamosa Hemácias: Cilindros: Tipo: Leucócitos: Outros: 2 Tipo: cristais de bilirrubina Bacteriúria: moderada espermatozóides: 3+ obs. impregnação por bilirrubina traços de corpos cetônicos e glicose n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: leve Proteínas totais: g/l (54-71) Glicose: 99 mg/dl (65-118) FA: 240 U/L (0-156) Albumina: g/l (26-33) Colesterol total: mg/dl (135-270) ALT: 17 U/L (0-102) Globulinas: g/l (27-44) Uréia: 33 mg/dl (21-60) CPK: U/L (0-121) BT: mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 1,0 mg/dl (0,5-1,5) : ( ) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) : ( ) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta)
Caso clínico 2011/2/08 página 2 HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 22.500/ L (6.000-17.000) Quantidade: 5,96 milhões/ L (5,5-8,5) Tipo Quantidade/ L % Hematócrito: 36,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 11,8 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 60 fl (60-77) Bastonetes 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 32,7 % (32-36) Segmentados 19.350 (3.000-11.500) 86 (60-77) RDW (Red Cell Distribution Width): 12 % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Observações: Eosinófilos 450 (100-1.250) 2 (2-10) Monócitos 1.800 (150-1.350) 8 (3-10) Linfócitos 900 (1.000-4.800) 4 (12-30) Observações: plasma discretamente hemolisado Plaquetas Quantidade: 381.000/ L (200.000-500.000) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO 29/09/2011: Inicialmente o tratamento escolhido foi sintomático, pois os exames não haviam sido concluídos. Foi receitado Cobavital 1, Aurivet 2 e Amoxicilina 500 mg + Clavulanato de potássio 125 mg 3. Foi indicado retorno dia 03/10/2011 e, após melhora do quadro clínico, ablação de conduto auditivo. 04/10/2011: Foi realizada ecografia abdominal e proprietário não aguardou atendimento. 06/10/2011: Retornou com melhora do quadro de otite, comendo pouco, fezes pálidas e urina mais clara. Foi internado no mesmo dia. 07/10/2011: Foi realizada esplenectomia devido ao resultado dos exames e suspeita de linfoma. Durante a cirurgia foi constatada agenesia renal unilateral esquerda. Durante o período de internação recebeu: fluidoterapia com Cloreto de Sódio 0,9 % + glicose 50% aproximadamente 1,64 L/dia EV, Cloridrato de Tramadol 4 50mg/mL, Metronidazol 5 400 mg, Ceftrioxana 6 500 mg e Amoxicilina 500 mg + Clavulanato de potássio 125 mg 3. 18/10/2011: O animal recebeu alta e foi prescrito Cefalexina 7 500 mg e Aurivet 2, 6 gotas em cada ouvido após limpeza com Auriclean 8. Foi indicado retornar após realização de ecocardiograma e aferição de pressão arterial com o intuito de verificar possíveis alterações cardíacas relacionadas com endocardite. Estes exames não foram realizados. 1 Cobamamida 1 mg e Cloridrato de ciproeptadina 4 mg estimulante do apetite - 2 cp, VO, SID, por 5 dias 2 Gentamicina, Betametasona, Clortrimazol e Benzocaína tratamento de otite [6] - BID, por 15 dias e limpeza dos ouvidos 3 Amoxicilina 500 mg + Clavulanato de potássio 125 mg antimicrobiano de amplo espectro [6] - 1 cp, VO, BID, por 15 dias 4 Cloridrato de Tramadol 50 mg analgésico agonista opióide [6] - 2 ml EV TID do segundo ao quinto dia de internação, nos 4 dias posteriores a dose foi reduzida para 1,5 ml e nos últimos 4 dias de internação para 1,0 ml 5 Metronidazol 400 mg antimicrobiano e protozoocida [6] - 1,5 cp VO BID do sexto até o último dia de internação 6 Ceftrioxana 500 mg antimicrobiano beta-lactâmico [6] - 10 ml EV TID a partir do sexto dia de internação 7 Cefalexina 500 mg antimicrobiano [6] - 1,5 cp VO BID por 15 dias 8 Ácido salicílico 0,11g + Ácido lático 2,98g + Ácido bórico 2,00g + Aloe Vera 1,00g + Calêndula 2,00g / 100ml ceruminolítico - BID, por 10 dias URINÁLISE 29/09 07/10 10/10 17/10 Colheita Cateterismo Cateterismo Cateterismo Micção Natural Cor Amarelo âmbar Amarronzado Amarelo Amarelo Aspecto Turvo Turvo Límpido Límpido Densidade (1,030-1,035) 1,022 1,046 1,024 1,036 Glicose (-) 100 mg/dl 100 mg/dl - - Bilirrubina (até 2+) 3+ 3+ 2+ 1+ Cetona (-) 5 mg/dl Traços - - Sangue Oculto (-) 3+ 3+ Traços intactos Traços lisados ph (5,5-7,5) 7,0 6,5 6,5 6,0 Proteínas (-) 3+ 3+ 2+ 1+ Urobilinogênio (0,2-1,0 EU/100 ml) 1,0 1,0 0,2 0,2 Cél. Escamosas (0-1 Cél. / campo de 400 X) 1 2 2 1
Caso clínico 2011/2/08 página 3 Cél. de Transição (0-1 Cél. / campo de 400 X) - 1-1 Leucócitos (-) - 5-20 <5 <5 Eritrócitos (-) - >100 <5 - Espermatozóides 3+ - - 1+ Bactérias (-) 2+ 2+ 1+ 1+ Cristais de Bilirrubina (<1 / campo) 2+ - - - Observações Impregnação por bilirrubina Presença de pequenos aglomerados de Cél. de transição - - HEMOGRAMA 29/10 10/10 17/10 Eritrócitos (5,5-8,5 X 10 6 µl) 5,96 2,55 3,80 Hemoglobina (12-18 g/dl) 11,8 5,5 8,40 Hematócrito (37-55 %) 36 19 28 VCM (60-77 fl) 60,4 74,50 73,68 CHCM (32-36 %) 32,78 28,94 30,00 Plaquetas (200-500 X 10 3 µl) 381 ------* 492 Proteína plasmática total (60-80 g/l) 78 74 74 RDW (14-17 %) 12,4 14,0 17,8 Metarribrícitos (/100 leucócitos) - 24 08 Leucócitos (6.000-17.000 / µl) 22.500 55.800 16.200 Mielócitos (zero) 0 0 0 Metamielócitos (zero) 0 0 0 Neutrófilos Bastonetes (0-300) 0 558 0 Neutrófilos Segmentados (3.000-11.500) 19.350 47.430 14.094 Eosinófilos (100-1.250) 450 1.674 810 Monócitos (150-1.350) 1.800 3.806 162 Linfócitos (1.000-4.800) 900 1.116 1.134 Observações Plasma discretamente hemolisado * Amostra com fibrina e agregação plaquetária. Policromasia: 2+ Hipocromasia: 2+ Anisocitose: 2+ Cél. em alvo: 1+ Policromasia: 1+ Hipocromasia: 2+ Anisocitose: 2+ BIOQUÍMICOS 29/09 10/10 17/10 Albumina (26-33 g/l) ** 25,49 26,73 ALT (<102 U/L) 17,47 73,36 61,07 AST (<66 U/L) ** 146,70 ** Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 1,04 0,58 0,90 FA (<156 U/L) 240,5 298,50 190,70 Uréia (21-60 mg/dl) 33,21 21,14 39,85 Glicose (65-118 mg/dl) 99,15 ** ** Observações Plasma ictérico e hemolisado Plasma discretamente hemolisado ------- ** Não foram requisitadas neste dia. NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO Urinálise: A coloração amarela escura pode ser devido à presença de bilirrubina e à urina levemente concentrada. O aspecto turvo da urina sugere alguma alteração, como inflamação ou hemorragia e pode ter sido causado pelos sedimentos encontrados, tais como os cristais de bilirrubina, espermatozoides e bactérias [2]. A Bacteriúria pode ser observada na coleta por cateterismo ou por micção espontânea [2], entretanto, um grande número de bactérias presentes na urina, após a coleta por cateterismo, pode ser indicativo de uma infecção no trato urinário, que geralmente é acompanhada por um aumento nos leucócitos [4]. A presença de corpos cetônicos pode ser explicada pela mobilização de lipídeos para produção de energia, decorrente da diminuição da ingestão de alimentos ou jejum prolongado. Porém, resultados falsos positivos podem ocorrer na mensuração dos corpos cetônicos e de glicose em urinas muito pigmentadas como, por exemplo, numa bilirrubinúria [2, 4]. A detecção de sangue oculto sem a presença de eritrócitos pode ser devido à hemoglobina resultante de uma hemólise, com presença de anemia e icterícia. [2].
Caso clínico 2011/2/08 página 4 Aumentos da bilirrubina na urina sugerem doença hepática, obstrução biliar ou doença hemolítica, processos que causam aumento da bilirrubina conjugada [2]. O aumento da bilirrubina encontrada na urinálise é compatível com um quadro de colestase. A bilirrubina conjugada não consegue ser excretada na bile e se acumula no sangue. Como consequência disso são observados o plasma ictérico, bilirrubinúria e a presença de fezes pálidas. Os cristais de bilirrubina encontrados na urinálise podem ser devidos à grande quantidade de bilirrubina, que acaba precipitando. A proteinúria sem a presença de lesão renal pode ser atribuída à grande quantidade de materiais protéicos observados no sedimento, como espermatozóides, bactérias, eritrócitos e leucócitos. Bioquímicos: A Fosfatase Alcalina (FA) encontrava-se 1,5 vezes a cima dos valores de referência da espécie, sendo compatível com o quadro de colestase, possibilidade reforçada pela presença de bilirrubina na urina e sangue. Hemograma: O aparecimento de leucocitose, neutrofilia e monocitose são sugestivos de inflamação, condizendo com a acentuada otite que o paciente apresentava. Devido a suspeita de colestase observada nos exames, foi requisitada ecografia abdominal para verificação de alguma alteração hepática. A ecografia demonstrou que não havia alterações significativas no fígado, contudo, verificaram-se alterações precursoras de litíase na vesícula biliar (distensão e presença de barro biliar), e alterações no baço, como a esplenomegalia, margens irregulares e hipoecogenia sugestivas de linfoma, congestão ou infarto [1] (Figura 1). Devido a estas alterações foi realizada esplenectomia (Figura 2) com posterior envio do órgão para exame histopatológico. Nesse exame foram constatadas áreas infartadas, congestas e a presença de trombose (Figura 3). Este quadro pode ser verificado em casos de endocardite bacteriana [1, 3]. Evolução das urinálises: Houve uma diminuição gradativa da proteinúria, bem como dos materiais de origem proteica encontrados no sedimento, sugerindo que a proteinúria possa ter sido causada pela presença de espermatozóides e bactérias assim como de leucócitos e eritrócitos. Observou-se traços de sangue oculto com presença de eritrócitos e leucócitos que podem estar relacionados a uma possível inflamação do trato urinário, devido ao animal ter sido submetido à sondagem constantemente durante o período de internação. A bilirrubinúria diminuiu gradativamente após a esplenectomia, da mesma forma que a presença de grande quantidade de hemoglobina, representada pelas três cruzes de sangue oculto na primeira urinálise. O fato da bilirrubinúria não ter sido totalmente extinta, reforça a hipótese de colestase. Evolução dos bioquímicos: FA permaneceu aumentada pela colestase, mas aumentou no segundo hemograma pela manipulação do fígado, rim e intestino durante a cirurgia, pois estes tecidos possuem grande quantidade de FA em suas células. O aumento da Aspartato aminotransferase (AST) também pode ter sido causado pela colestase e pela manipulação do fígado e músculo esquelético durante a cirurgia. A manipulação dos órgãos foi realizada com o intuito de confirmar a agenesia renal esquerda. Evolução dos hemogramas: Três dias após a cirurgia, o eritrograma mostrou anemia normocítica hipocrômica, com indícios de regeneração (policromasia e anisocitose), que pode ser atribuída à perda de sangue causada pela esplenectomia, já que os cães possuem um baço com capacidade de armazenar grande volume sanguíneo [1]. O aparecimento de células em alvo é um achado comum em pacientes com esplenomegalia [1]. A neutrofilia acentuada com desvio à esquerda, encontrada no segundo leucograma, indica inflamação com consumo de leucócitos que pode ter sido causada tanto pela cirurgia como pela ocorrência de flebite no decorrer do tratamento. As mesmas causas da neutrofilia podem ser atribuídas à eosinofilia do segundo leucograma, já a monocitose pode ser atribuída à fagocitose de células teciduais alteradas devido à cirurgia. Algumas alterações sugerem endocardite bacteriana, cuja lesão consiste em camadas acumulativas de fibrina com inúmeras colônias bacterianas incrustadas, sustentadas por uma zona de leucócitos infiltrados e tecido de granulação no endocárdio [3]; fatores tais como presença de êmbolos, isquemia, tromboembolismos sistêmicos acometendo órgãos como rins, fígado e baço, apresentando frequentemente infecções extracardíacas preexistentes, como gengivites e dermatites (neste caso a otite) além de manifestações imunológicas pela persistência de antígenos bacterianos caracterizadas por esplenomegalia e por glomerulonefrite difusa mediada por imunocomplexos [3].
Caso clínico 2011/2/08 página 5 CONCLUSÕES As alterações nos exames indicam um quadro de colestase associada a trombose de baço, podendo ter sido originada por uma endocardite bacteriana, não sendo possível a confirmação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] BIRCHARD, S.J.; SHERDING, R.G. Manual Saunders de clínica de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca, 2008. 2048 p. [2] GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2. ed. Porto Alegre: UFRGS, 2006. [3] MCGAVIN, M. D.; ZACHARY, J. Bases da patologia em veterinária. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 1476 p. [4] SINK, C. A.; FELDMAN, B.F. Urinálise e hematologia: laboratorial para o clínico de pequenos animais. São Paulo: Roca, 2006. 111 p. [5] THRALL, M. A. et al. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. 1. ed. São Paulo: Roca, 2007. 582 p. [6] VIANA, F. A. B. Guia terapêutico veterinário. 2 ed. Lagoa Santa: CEM, 2007. 462 p. FIGURAS Figura 1. Aspecto do baço na ecografia abdominal. Presença Figura 2. Aspecto do baço na esplenectomia. de esplenomegalia e margem irregular. Esplenomegalia, superfíce com áreas irregulares e de consistência friável, confirmando as alterações encontradas na ecografia. Figura 3. Corte histológico do baço. Extensas áreas de infarto, congestão e trombose (aumento: 100X, coloração: HE). ( 2011 David Driemeier)