Manual do Corretor Seguros Saúde É PRA VOCÊ, SIM! PME 3 a 199 vidas Empresarial acima de 200 vidas
Caro Corretor, O objetivo deste manual é tornar mais dinâmica a venda dos produtos saúde PME e Empresarial, auxiliando você Corretor, sobre os diferenciais do produto, condições de contratação, documentos necessários, entre outras informações importantes para o fechamento de novos negócios. As normas de comercialização dos produtos saúde, obedecem à legislação que regulamenta os seguros e as condições contratuais, que devem ser lidas previamente à sua contratação. Disponibilizamos o Manual de Orientação para Contratação do Plano de Saúde e o Guia de Leitura Contratual no site www.caixaseguradora.com.br, com o objetivo de facilitar o acesso para a Estipulante e o Segurado. Este manual contém informações resumidas, que poderão sofrer alterações sem aviso prévio. A Caixa Seguradora estará à disposição para apoiá-lo sempre que for necessário. Bons Negócios! Atenciosamente, Caixa Seguradora 2
ÍNDICE 1. Sobre a Caixa Seguradora... 4 2. Nossos Produtos... 5 3. Segmentação Assistencial... 5 4. PME - Características... 5 4.1. Planos... 5 4.2. Benefícios... 6 5. Empresarial - Características... 6 5.1. Planos... 6 5.2. Benefícios... 7 6. Regras Comerciais... 7 6.1. Condições de Contratação e seus Critérios... 7 6.2. Solicitação de Estudo... 8 6.3. Tabela Compulsória e Tabela Voluntária... 8 6.4. Documentação Necessária para a Aceitação da Apólice... 9 6.5. Recusa do Seguro... 13 6.6. Exclusão... 13 7. Regras de Implantação para Saúde... 14 7.1. Opções de Vencimento de Fatura para Empresa... 14 7.2. Vigências... 14 7.3. Reajustes... 15 7.4. Duração dos Contratos Saúde... 15 7.5. Kit Boas Vindas Saúde... 15 8. Carências... 15 8.1. Regras para Implantação do Seguro Médico-Hospitalar... 15 8.2. Congêneres - Saúde PME... 16 8.3. Critérios e Documentação para Compra de Carência... 17 9. Cobertura Parcial Temporária - CPT... 18 10. Reembolsos... 19 10.1. Exemplos de Reembolso... 19 10.2. Solicitação de Reembolso... 20 10.3. Pagamentos... 20 11. Relacionamento com o Corretor... 20 11.1. Portal do Corretor... 20 11.2. Plataforma de Cotação... 21 12. Demais Informações... 22 12.1. Benefícios Especiais... 22 12.2. Rede de Atendimento... 22 12.3. Aplicativo Mobile Caixa Seguradora... 23 3 12.4. Canais Importantes... 23
1. SOBRE A CAIXA SEGURADORA O grupo Caixa Seguradora reúne empresas de Seguros, Previdência, Consórcios, Capitalização e Saúde. É a quinta maior empresa no setor de seguros, graças a uma bem sucedida união com a CNP ASSURANCES, líder do mercado de seguros de pessoas da França, que contém 50,75% das ações da empresa. Uma parceria franco-brasileira que deu certo, trazendo solidez e ótimos resultados para a empresa. Na área de Seguros Saúde, a Caixa Seguradora une a qualidade dos serviços mais completos de saúde à credibilidade, à solidez e a segurança que só a Caixa oferece. Presente em todo o território nacional, disponibiliza seguros médico-hospitalares, com diversas modalidades especialmente desenhadas para a sua empresa, tudo isso aliado a uma gestão totalmente informatizada que permite acesso a tratamentos e benefícios exclusivos que só a marca Caixa oferece. 4
2. NOSSOS PRODUTOS Os Produtos PME e Empresarial foram desenvolvidos com o intuito de atender o nicho de mercado empresarial, trazendo diferenciais de coberturas e objetivando garantir tranquilidade e o bem estar de nossos clientes. 3. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL Os Produtos Empresariais dispõe das modalidades de contratação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia e Ambulatorial e Hospitalar sem Obstetrícia. 4. PME - CARACTERÍSTICAS 4.1. Planos PLANOS ACOMODAÇÃO HOSPITALAR ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA REEMBOLSO Primordial Apartamento / Enfermaria Grupo de Municípios (SP e RJ) * Regional Fundamental Vital Apartamento / Enfermaria Nacional Nacional / Internacional** Pronto Completo Completo + Apartamento Nacional Nacional / Internacional** (*) Grupo de municípios: São Paulo - Arujá, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Diadema, Guarulhos, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Ribeirão Pires, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo e Suzano. Rio de Janeiro Duque de Caxias, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti. (**) Reembolso Internacional somente em casos de urgência e emergência. 5
4.2. Benefícios DIFERENCIAIS DESCRIÇÃO PRIMORDIAL FUNDAMENTAL VITAL PRONTO COMPLETO COMPLETO + Suporte médico 24 horas para identificar Programa de gestão em saúde pacientes crônicos, acompanhamento a gestantes, orientação de profissionais da saúde em situações de emergência e esclarecimento de dúvidas. Assistência Viagem Por até 30 dias ao ano para eventos médico-hospitalares de urgência e emergência realizados no exterior. Transplante extra Rol Coração, Pâncreas, Fígado e Pulmão. Remissão de 24 meses Em caso de falecimento do Segurado titular, os dependentes permanecem gratuitamente cobertos pelo seguro. Carta de Schengen Documento obrigatório para entrada na União Européia, com validade de 30 dias por ano. Vacinas Somente vacinas do calendário oficial do Ministério da Saúde. Obs.: Todos os planos com opções com ou sem coparticipação. 5. EMPRESARIAL - CARACTERÍSTICAS 5.1. Planos PLANOS ACOMODAÇÃO HOSPITALAR ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA REEMBOLSO Primordial Apartamento / Enfermaria Grupo de Municípios (SP e RJ) * Regional Fundamental Vital Apartamento / Enfermaria Nacional Nacional / Internacional** Pronto Completo Completo + Apartamento Nacional Nacional / Internacional** (*) Grupo de municípios: São Paulo - Arujá, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Diadema, Guarulhos, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Ribeirão Pires, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo e Suzano. Rio de Janeiro Duque de Caxias, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti. (**) Reembolso Internacional somente em casos de urgência e emergência. 6
5.2. Benefícios DIFERENCIAIS DESCRIÇÃO PRIMORDIAL FUNDAMENTAL VITAL PRONTO COMPLETO COMPLETO + Suporte médico 24 horas para identificar Programa de gestão em saúde pacientes crônicos, acompanhamento a gestantes, orientação de profissionais da saúde em situações de emergência e esclarecimento de dúvidas. Assistência Viagem Por até 30 dias ao ano para eventos médico-hospitalares de urgência e emergência realizados no exterior. Transplante extra Rol Coração, Pâncreas, Fígado e Pulmão. Remissão de 24 meses Em caso de falecimento do Segurado titular, os dependentes permanecem gratuitamente cobertos pelo seguro. Carta de Schengen Documento obrigatório para entrada na União Européia, com validade de 30 dias por ano. Vacinas Somente vacinas do calendário oficial do Ministério da Saúde. Obs.: Todos os planos com opções com ou sem coparticipação. 6. REGRAS COMERCIAIS 6.1. Condições de Contratação e seus Critérios Para o grupo de vidas cotados que possuir mais de 1(uma) UF, utilizaremos a UF que possuir maior número de vidas como referência da tabela de vendas. Caso contrário, a cotação será feita em todas as UF s para a devida ponderação da proposta. PME Grupos de: 3 a 29 vidas (1 titular), 3 a 29 vidas (2 titulares), 30 a 99 vidas e 100 a 199 vidas EMPRESARIAL Grupos a partir de 200 vidas ATENÇÃO: Não haverá mudança de um produto PME vigente para outro PME em comercialização. 7
6.2. Solicitação de Estudo PME EMPRESARIAL O corretor solicita estudo através da Plataforma de Cotação disponível no Portal do Corretor. Os valores são calculados de acordo com a quantidade de vidas por faixa etária e pelo plano a ser cotado, não havendo necessidade o envio de formulário. O corretor solicita estudo por meio de formulário específico para tal fim. Na modalidade compulsória, a Caixa Seguradora fornece estudo levando em consideração que o grupo cotado será o grupo que irá aderir ao seguro. Caso o grupo de segurados informado no momento da implantação do contrato seja diferente da proposta recepcionada pelo corretor, será necessária a realização de recálculo, podendo alterar os valores dos prêmios. 6.3. Tabela Compulsória e Tabela Voluntária TABELA COMPULSÓRIA - INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS A compulsoriedade será exigida apenas para os titulares. Na hipótese de escolha de padrões de seguro diferentes, estes terão de ser estabelecidos em função de fatores objetivos facilmente comprováveis, tais como salário, cargo ou função. Para cada subgrupo a ser formado, o padrão de seguro será único para todas as garantias e para a totalidade de componentes deste subgrupo (os dependentes serão incluídos no mesmo seguro do titular). Não será exigida a adesão de segurado titular, desde que se comprove possuir seguro/plano de saúde de congênere ou da própria Caixa Seguradora. Nesse caso, deve ser entregue cópia do cartão de identificação da congênere ou carta de permanência e carta de abdicação de adesão futura. É necessária a perda do vínculo com a Estipulante ou Subestipulante para que o Segurado possa se desligar individualmente do seguro coletivo empresarial, na modalidade de contratação compulsória. A modalidade de contratação do prêmio será por faixa etária. Exclusivamente para os grupos que compreendem de 100 a 199 vidas, a Estipulante pode optar pela contratação do prêmio por Faixa Etária ou Custo Médio. TABELA VOLUNTÁRIA - INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS A Caixa seguradora fornecerá estudo levando em consideração que o grupo cotado será 100% do grupo segurável da Estipulante e, conforme regras previstas na contratação voluntária, será inserida uma cláusula contratual na proposta comercial definindo a adesão mínima de vidas para implantação do seguro. Caso o grupo de segurados informados no momento da implantação do contrato seja diferente do grupo previsto para esta adesão mínima, a Seguradora se reserva o direito de reavaliar a aceitação do risco. Quem não aderir na implantação da empresa, pode ser incluído posteriormente, sendo obrigatório o cumprimento dos períodos de carência e Cobertura Parcial Temporária, em casos de inclusões fora do prazo estipulado nas Condições Gerais. 8
6.4. Documentação Necessária para a Aceitação da Apólice EMPRESAS CRITÉRIOS DOCUMENTAÇÃO Cópia do Cadastro Nacional de Pessoa Sociedade Comercial Jurídica - CNPJ, Cópia do Contrato Social da Sociedade Comercial atualizada e registrada na Junta Comercial. PME e Empresarial Empresas Sociedade Civil Cópia do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica - CNPJ, Cópia do Contrato Social da Sociedade Civil atualizada e registrada na Junta Comercial. Cópia do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica Sociedade Anônima - CNPJ, Cópia da última Ata de Assembléia e Cópia do Estatuto Social da Sociedade Anônima atualizado e publicado no Diário Oficial. Para grupos de 03 a 50 vidas Proposta de adesão Seguro Coletivo Empresarial (cartão Proposta Individual) + Declaração de Saúde assinada. Empresa Para grupos de 50 a 99 vidas Proposta de adesão Seguro Coletivo Empresarial (cartão Proposta Individual) + Declaração de Saúde assinada. Opcional o preenchimento de Proposta de Adesão Seguro Coletivo Cópia de documento de identificação (RH ou CNH) do responsável legal pela empresa que assinará o contrato e cópia do comprovante de endereço da empresa. Este comprovante deve corresponder ao local para onde o cliente deseja que sejam enviados os cartões de identificação. PME Empresarial (cartão Proposta Individual). Será necessário apenas o preenchimento do layout para implantação dos Segurados no sistema + declaração de saúde assinada. Para grupos de 100 a 199 vidas Layout para impantação - planilha padrão que deve ser preenchida para inclusão dos Segurados no sistema. Cópia de documento de identificação (RH ou CNH) do responsável legal pela empresa que assinará o contrato e cópia do comprovante de endereço da empresa. Este comprovante deve corresponder ao local para onde o cliente deseja que sejam enviados os cartões de identificação. 9
CATEGORIAS CRITÉRIOS DOCUMENTAÇÃO Devem constar nomeados no Administradores/ Diretores* Contrato Social por período mínimo de 6 meses e assinar Documento societário comprobatório do vínculo com a Estipulante. como tal. Sócios* Todos os sócios com, no mínimo, seis meses no contrato social. Cópia do Contrato Social registrado em órgão competente, com a última alteração para inclusão dos sócios. Caso o empregado não conste na relação atualizada do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço - FGTS, a empresa deverá apresentar os Comprovar vínculo seguintes documentos: PME e Empresarial Empregados empregatício. Na modalidade de Adesão Compulsória, não será exigida a adesão, desde que se comprove a vigência do seguro anterior ou congênere. 1) Cópia das páginas da Carteira de Trabalho e Previdência Social com fotografia, cópia da página do registro da empresa, número da carteira, série e assinatura do portador na frente e no verso da página; 2) Cópia do FGTS completo e quitado (a competência deve estar dentro dos 60 dias anteriores a assinatura da proposta). Titulares Além da comprovação do vínculo empregatício, é necessário informar os documentos pessoais. 1) RG (número do documento, órgão emissor e data de emissão); 2) CPF; 3) Dados bancários (banco, agência e c/c); 4) CNS - Cartão Nacional de Saúde**; 5) PIS/PASEP; 6) E-mail; 7) Nome da mãe do Segurado. 10
CATEGORIAS CRITÉRIOS DOCUMENTAÇÃO PME e Empresarial Dependentes Consideram-se dependentes do Segurado Titular, para fins e efeitos deste contrato: 1) O cônjuge ou companheiro(a); 2) PME - Os(as) filhos(as) e ou enteados(as) solteiros(as) até completarem 29 anos universitários ou não, e inválidos em qualquer idade; 3) Empresarial - Os(as) filhos(as) e ou enteados(as) solteiros(as) até 21 anos ou 24 anos que estejam cursando curso superior, e inválidos em qualquer idade; 4) Menor de 18 anos que esteja sob guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial. Cônjuge: 1) Certidão de Casamento; 2) Documento de Identidade com foto. Companheiro(a): 1) Declaração de União Simples; ou 2) Certidão de Nascimento de filho em comum; ou 3) Designação em carteira profissional; 4) Documento de Identidade com foto. Filhos Solteiros maiores de 18 anos: 1) RG (Número do documento, órgão emissor e data de emissão); 2) CPF; 3) CNS - Cartão Nacional de Saúde**; 4) Nome da mãe do Segurado. Filhos menores de 18 anos: 1) CNS - Cartão Nacional de Saúde**; 2) Número do DN - Declaração de Nascido Vivo (para segurados nascidos a partir de 1 /1/2010); 3) Nome da mãe, CPF ou PIS/PASEP do Segurado. Filhos Inválidos: Certidão de Nascimento; ou Documento de Identidade com foto; Laudo médico comprobatório recente da incapacidade permanente. Tutelado ou menor sob guarda: Certidão de Nascimento ou Documento de Identidade com foto; Termo de Tutela ou Guarda. Enteado: Certidão de Nascimento; ou Documento de Identidade com foto; Certidão de Casamento do Segurado Titular; ou Escritura declaratória lavrada em tabelionato; ou Declaração de União Simples. Aprendizes Maiores de 14 anos e menores de 24 anos. Contrato de aprendiz assinado pelo próprio e pelo representante legal da empresa, sob carimbo, com o respectivo prazo de validade; Cópia da inscrição/matrícula em escola ou instituição de ensino técnico. Aprendiz recémadmitido não relacionado no FGTS Maiores de 14 anos e menores de 24 anos. Registro do empregado assinado pelo empregador e pelo empregado sob carimbo da empresa; ou Cópia das páginas da Carteira de Trabalho e Previdência Social com foto, cópia da página do registro da empresa, número da carteira, série e assinatura do portador na frente e no verso da página. 11
CATEGORIAS CRITÉRIOS DOCUMENTAÇÃO Estagiários Sem limite de idade. Comprovar vínculo empregatício. Contrato assinado pelo estagiário e pelo representante legal da empresa, sob carimbo, e pela instituição de ensino, com o respectivo prazo de validade; Carta original em papel timbrado assinada pelo representante legal da empresa, sob carimbo, informando o nome de todos os estagiários em exercício e adesão integral desta categoria funcional ao seguro. Agregados Caso façam parte do grupo que está aderindo ao seguro, precisam ser previamente informados para que a Caixa Seguradora possa emitir estudo contemplando estes beneficiários. CPF, Cópia do passaporte onde consta a numeração, informar a nacionalidade e o nome da mãe. Expatriados/ Estrangeiros Comprovar vínculo empregatício. Carta da empresa original, em papel timbrado, caracterizando a participação do expatriado/estrangeiro no grupo elegível, indicando o seu prazo de permanência no Brasil e o cargo exercido. A carta deverá ser assinada pelo representante legal da empresa Estipulante, sob carimbo. PME e Empresarial Demitidos/ Exonerados/ Aposentados Somente com extensão de benefício legal, concedido pela empresa. Carta modelo da Caixa Seguradora, em papel timbrado sem rasuras, assinada pelo empregado e empregador sob carimbo da empresa; Comprovante de plano anterior vigente em congênere, constando os nomes dos demitidos/exonerados e aposentados; Termo de rescisão do contrato de trabalho para demitidos e concessão de aposentadoria para aposentados. Prestadores de Serviço (Pessoa Física) Não serão aceitos, conforme determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Resoluções Normativas 195, 200 e 204) Prestadores de Serviço (Pessoa Jurídica) A inclusão de prestador de serviço deverá ser formalizada por meio da emissão de Termo de Integração de Subestipulante. Constar na proposta comercial mediante apresentação de: 1) Contrato de Prestação de Serviço registrado em Cartório de Registro de títulos e Documentos com vigência mínima de 12 meses; 2) Três últimos comprovantes de pagamento; 3) Cópia do CNPJ e dos atos constitutivos da Empresa Prestadora de Serviços (Contrato Social, FGTS, etc); 12
CATEGORIAS CRITÉRIOS DOCUMENTAÇÃO Trabalhadores Temporários Comprovar vínculo com a Estipulante. Contrato de trabalho temporário entre Estipulante, empresa cedente da mão de obra e funcionário temporário, com o respectivo prazo de contrato. Estatutários Comprovar vínculo com a Estipulante. Nomeação publicada no Diário Oficial ou documento similar de vinculação ao Estipulante. PME e Empresarial Afastados Caso façam parte do grupo que está aderindo ao seguro, precisam ser previamente informados para que a Caixa Seguradora possa emitir estudo contemplando estes beneficiários. Remidos Cobertura de Remissão por Morte do Segurado Titular Ativo: garante sem pagamento de prêmio, a permanência dos dependentes do Segurado Titular no seguro por até 1(um) ano, ou até quando durar a vigência da apólice na Seguradora. Veja mais informações nas Condições Gerais do produto contratado. *Exceto para os planos Primordial e Fundamental * Elegíveis aos planos Completo ou Completo + **Cartão Nacional de Saúde - CNS é um código a todos que utilizam a rede do Sistema Único de Saúde - SUS. 6.5. Recusa do Seguro A proposta de Seguro será recusada e devolvida nas seguintes situações: Irregularidades nas documentações apresentadas; Propostas entregues fora dos prazos e padrões estabelecidos. A Proposta de Seguro com preenchimento incorreto ou documentos incompletos será devolvida ao corretor, que terá 48 (quarenta e oito) horas para a regularização. Caso o contrato não seja regularizado em 48 (quarenta e oito) horas, deverá seguir novo protocolo obedecendo o calendário de vigência. 6.6. Exclusão Independentemente de manifestação da Estipulante, a Caixa Seguradora poderá promover a exclusão de Segurados ou suspensão de cobertura, em consonância com os dispositivos contratuais, nas seguintes situações: Fraude; Perda do vínculo do Segurado Titular conforme previsto no contrato; ou Perda do enquadramento na condição de dependente, conforme previsto no contrato. 13
7. REGRAS DE IMPLANTAÇÃO PARA SAÚDE A implantação do seguro ocorrerá em até 15 dias após a entrega da documentação completa à Caixa Seguradora. Caso haja pendências nos documentos e layout entregues a Seguradora, o corretor terá 48 horas para regularizar as pendências apontadas no processo. Expirado o prazo para a regularização, o enquadramento da vigência deverá ser atualizado conforme calendário de protocolo. 7.1. Opções de Vencimentos de Fatura para Empresa No PME, independentemente da modalidade de planos, a Estipulante poderá escolher um dentre as seguintes datas de vencimentos: 01, 05, 10, 15, 20 e 25. O vencimento será o mesmo da data de vigência. Para o segmento Empresarial, o vencimento será apenas no dia 01. 7.2. Vigências PME DATA DO PROTOCOLO VIGÊNCIA 11 a 15 1 16 a 20 5 21 a 25 10 26 a 30 15 01 a 05 20 06 a 10 25 EMPRESARIAL Vigências e vencimentos negociáveis 14
7.3. Reajustes REAJUSTES Até 29 vidas Carteira 30 a 199 vidas Carteira 200 a 999 vidas Carteira / Individual Acima de 1000 vidas Individual 7.4. Duração dos Contratos Saúde 24 meses 7.5. Kit Boas Vindas Saúde Após a implantação da Proposta de Seguro Saúde Empresarial, os segurados receberão o Kit Boas Vindas Saúde, que contém o Cartão de Identificação Caixa Seguradora e o Guia de Utilização do Segurado. 8. CARÊNCIAS 8.1. Regras para Implantação do Seguro Médico-Hospitalar Grupos de 03 a 50 vidas, devem preencher o cartão proposta + declaração de saúde. Grupos de 50 a 99 vidas, possuem a opção de preencher o cartão proposta ou layout, porém, devem encaminhar a declaração de saúde independente da escolha. Grupos de 100 a 199 vidas, devem preencher o layout, sendo isento o cartão proposta e a declaração de saúde. A análise da Declaração Pessoal de Saúde será realizada no momento da implantação da empresa. 15
As regras de carência do Seguro Médico-Hospitalar são muito importantes. Confira a tabela. NÚMEROS DE VIDAS CARÊNCIA CPT 3 a 10 Carências contratuais ou congêneres Sim 11 a 20 Isenção (exceto parto e doença preexistente) Sim 21 a 29 Isenção (exceto doença preexistente) Sim 30 a 199 Isenção Não 8.2. Congêneres - Saúde PME TABELA DE CONGÊNERES Allianz Cassi Porto Seguro Amil / Lincx / One Health Golden Cross Sompo Seguros Bradesco Seguros / Medservice Notre Dame Intermédica SulAmérica Care Plus Omint Unimed A análise de carência deverá considerar a abrangência do produto na congênere. A compra de carência tem que ser via produtos similares; Para análise de redução de carência, a contratação da Caixa Seguradora Especializada em Saúde poderá ocorrer em até 60 dias após o último pagamento efetuado na congênere; Cobrar a documentação obrigatória para a compra de carência. 16
8.3. Critérios e Documentação para Compra de Carência Proponente Oriundo de Congênere do Plano Individual: Último boleto quitado; Cópia das carteirinhas; Carta de permanência no seguro caso não haja data de início nas carteirinhas. Proponente Oriundo de Congênere do Plano Coletivo Empresarial: Último boleto quitado; Fatura Técnica Atual; Carta de permanência no seguro caso não haja data de início dos segurados na fatura técnica. Tabela de Carência - Migração de Congênere TABELA DE CARÊNCIA E PRAZOS DE REDUÇÃO¹ TEMPO NO PLANO ANTERIOR (CONGÊNERES)² PROCEDIMENTO CARÊNCIA 3 A 6 MESES 7 A 12 MESES ACIMA DE 12 MESES Urgência e Emergência 24 Horas 24 Horas 24 Horas 24 Horas Consultas médicas e Exames Simples 30 Dias 24 Horas 24 Horas 24 Horas Internações hospitalares e psiquiátricas, exames de alta complexidade, transplantes, implantes, próteses, órteses, cirurgia de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia de crise e obesidade mórbida e cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero) exames de alta complexidade 180 Dias 90 Dias 60 Dias 24 Horas Parto 300 Dias 300 Dias 300 Dias 300 Dias ¹ As reduções de carência, mesmo dentro das condições estabelecidas, estão sujeitas a análise e aprovação da seguradora. ² Consideramos para a contratação da Caixa Seguradora, o prazo de até 30 dias após o último pagamento efetuado no plano anterior para a redução de carências. 17
ATENÇÃO Para efeito de redução dos prazos de carência, o seguro anterior deverá ter o padrão de acomodação hospitalar igual ou superior ao seguro contratado; Não haverá redução e isenção de carências para agregados; A redução dos prazos não se aplica aos casos de transplantes; Filhos recém-nascidos dos proponentes (até 30 dias do nascimento) não incluídos na vigência do plano da congênere terão os mesmos prazos de carência concedidos aos pais. 9. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - CPT A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é a suspensão de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, exclusivamente relacionada à doença ou lesão preexistente declarada, limitada ao período máximo de 24 meses, contada da data da assinatura do contrato. Grupos acima de 30 vidas estão isentos do cumprimento de CPT. Independentemente do tamanho do grupo, os Segurados incluídos após o prazo de 30 dias da data do evento que caracterize sua condição de Segurado ou Dependente Segurável estão sujeitos ao cumprimento de CPT. 18
10. REEMBOLSOS A maior vantagem de um seguro de saúde é a conveniência e comodidade que o Segurado possui para solicitar atendimento e realizar os mais diversos procedimentos médicos fora da Rede Referenciada com a garantia de reembolso. Os segurados poderão utilizar os serviços médico-hospitalares através de livre escolha no território nacional e no exterior, conforme o seguro contratado. 10.1. Exemplos de Reembolso* PROCEDIMENTOS PRIMORDIAL/ FUNDAMENTAL/VITAL PRONTO COMPLETO COMPLETO+ Consulta R$ 70,00 R$ 116,66 R$ 186,66 R$ 404,43 Endoscopia R$ 347,19 R$ 587,66 R$ 925,85 R$ 2.005,98 Hemograma R$ 12,13 R$ 20,22 R$ 32,35 R$ 70,10 Abdômen Total R$ 652,38 R$ 1.087,32 R$ 1.739,69 R$ 3.769,30 Parto Cesária** R$ 1.905,05 R$ 3.175,15 R$ 5.080,20 R$ 11.007,01 Ponte de Safena** R$ 6.702,96 R$ 11.171,82 R$ 17.874,79 R$ 38.728,37 *Os valores de reembolso apresentados correspondem à alguns exemplos praticados, que poderão sofrer alterações sem aviso prévio. Valores diferenciados podem ser verificados nas condições particulares de cada contrato. **Os valores de reembolso contemplam os honorários médicos de todos os profissionais previstos para o procedimento, de acordo com a Tabela Caixa Seguradora. 19
10.2. Solicitação de Reembolso Para solicitar reembolso de despesas médicas, o Segurado deverá acessar o site ou o aplicativo mobile da Caixa Seguradora na opção Saúde e preencher o Formulário de Solicitação de Reembolso. Em seguida, o Segurado poderá enviar o recibo ou a Nota Fiscal original quitada e inserir na solicitação eletrônica. Após o envio, será gerado um protocolo para acompanhamento da solicitação. Para envio da documentação através dos Correios, o Segurado deverá enviar para: Caixa Postal n 218 CEP: 06455-972 Barueri/SP 10.3. Pagamentos Estando caracterizada a cobertura, a SEGURADORA efetuará o devido reembolso ao Segurado no prazo máximo de 30 dias a partir da data do recebimento da documentação correta e completa na SEGURADORA. 11. RELACIONAMENTO COM O CORRETOR 11.1. Portal do Corretor Oferecemos um portal exclusivo, com acesso a diversos serviços, campanhas e notícias da Caixa Seguradora. Neste portal você terá acesso a: Perfil de Clientes Material de Apoio à Venda Tabela de Preços dos Produtos Rede Credenciada Condições Gerais dos Produtos Documentos Exigidos Plataforma de Cotação 20
11.2. Plataforma de Cotação A Plataforma de Cotação é uma ferramenta web que possibilita realizar cotações online dos produtos PME e Empresarial com cálculo e emissão de proposta de forma simples e ágil, garantindo rapidez no momento da venda e agregando uma visão gerencial ao processo. Confira os principais benefícios: Cotação e emissão de proposta; Envio de cotação e proposta diretamente para o e-mail do cliente; Acompanhamento do status da proposta; Histórico de 100% das cotações. Acesse o site caixaseguradora.com.br 21
12. DEMAIS INFORMAÇÕES 12.1. Benefícios Especiais Ao contratar o Seguro Saúde da Caixa Seguradora, os clientes terão direito a mais um benefício com foco na qualidade de vida, a Central de Saúde 24 horas, que oferece suporte nos cuidados com a saúde. Com um simples telefonema através do 0800 942 9393, os segurados terão todo o apoio de que precisa. Conheça alguns dos programas: Programa Saúde em Dia Se for diagnosticado com hipertensão, diabetes, obesidade, neoplasia, doenças respiratórias e doenças cardíacas, a Caixa Seguradora fará a gestão dos segurados para alcançar melhores resultados. Programa Gravidez e Bebê Acompanhamento da gravidez e o desenvolvimento da criança, monitorando e prevenindo riscos, trazendo segurança e conforto para a gestante. Após o parto, o desenvolvimento e o crescimento do bebê são acompanhados até que ele complete 18 meses. Aconselhamento Médico Telefônico Profissionais da área da saúde disponíveis 24 horas por dia para orientação por telefone quanto a melhor maneira a ser adotada em situações de emergência, esclarecendo dúvidas e oferecendo suporte para indicar o profissional correto para a necessidade do segurado. 12.2. Rede de Atendimento A Caixa Seguradora utiliza a Rede Gama Saúde com o objetivo de oferecer aos segurados um amplo atendimento médico-hospitalar em todo território nacional. A marca Gama está impressa na carteirinha do plano e facilita o atendimento aos clientes. Caso queira ficar atualizado sobre ajustes na Rede de Atendimento, acesse: caixaseguradora.com.br. 22
12.3. Aplicativo Mobile Caixa Seguradora Pensando na praticidade e no bem estar de nossos Segurados, a Caixa Seguradora desenvolveu um aplicativo para tablets e smarthphones, onde é possível localizar médicos, clínicas, laboratórios e hospitais com traçado de rotas por geolocalização, solicitar reembolso com opção de envio do recibo diretamente do seu dispositivo e acompanhar o status da solicitação. Além disso, os Segurados tem acesso ao cartão de identificação em versão eletrônica, um benefício extra em casos de emergência. O aplicativo está disponível gratuitamente nas lojas virtuais da Apple e Google. 12.4. Canais Importantes Central de Relacionamento com RH, Corretor e Gerente Caixa 0800 702 9526 Central de Relacionamento com o Cliente 3003 0085 (Para capitais) 0800 710 0085 (Para demais cidades) SAC Serviço de Atendimento ao Consumidor 0800 725 5072 Serviço telefônico gratuito, disponível todos os dias para resolução de dúvidas, informação pública, reclamação, suspensão ou cancelamento de contratos e de serviços. Ouvidoria Caixa Seguradora 0800 702 4240 Reclamações em nível de recorrência ou sugestões. Os atendimentos neste canal serão registrados mediante apresentação do número de protocolo fornecido pelo SAC. A Ouvidoria atende das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira, exceto feriados nacionais. 23
ANS - nº 41807-2 caixaseguradora.com.br CaixaSeguradora @CaixaSeguradora Caixa Seguradora 24 VERSÃO AGOSTO/2016