PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO SEGURO SAÚDE. PME 30 até 99 VIDAS. Data Validade: 30/06/2018

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1 PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO SEGURO SAÚDE PME 30 até 99 VIDAS Data Validade: 30/06/2018 Inicio de Vigência até: 31/08/2018

2 Sompo Seguros Somos uma empresa de seguros que combina mais de 80 anos de experiência no Brasil e 128 anos no Japão, oferecendo soluções completas para o mercado corporativo e massificado. Combinando conhecimento de mercado e flexibilidade, imprimimos agilidade e qualidade emtudo o que fazemos. Colocamos o cliente no centro de nossas decisões de negócios e cuidamos de cada detalhe, sempre na busca contínua de inovações queproporcionem bem-estar. Sompo Saúde Para viver a vida com mais qualidade e bem-estar, é fundamental cuidar da saúde. E nesse cenário, as empresas têm um importante papel, provendo aosseus colaboradores benefícios essenciais como o seguro saúde. A Sompo Saúde espera atendê-lo dentro do mais alto padrão de qualidade, propiciando a certeza de estar utilizando a melhor empresa de seguro saúde do mercado.

3 O seguro saúde visa suprir as principais necessidades das empresas que viabilizam o benefício a seus funcionários. Vantagens Rede de atendimento qualificada e especializada para realização de procedimentos de alta complexidade; Reembolso flexível e customizado conforme o plano; Facilitadores para autorizações de exames, internações e tratamentos; Remissão de pagamento pelo período de 24 meses para os dependentes cadastrados do segurado titular falecido; Isenção total de carências a partir de 30 vidas; Central de Atendimento 24 horas dedicada a atender suas necessidades; Auto Atendimento Sompo (unidade de resposta audível); Relatórios para melhor gerenciamento do benefício concedido aos seus colaboradores; Modelos de coparticipação de acordo com o perfil e necessidade da empresa; Aceitação de dependentes: cônjuge ou companheiro(a) e filhos solteiros, naturais ou adotivos com guarda definitiva, até 30 anos; Equipe de pós-venda dedicada na administração dos contratos empresariais bem como relatórios gerenciais para acompanhamento da utilização a partir de 30 vidas.

4 Com objetivo de oferecer o melhor em saúde e pensando na tranquilidade, a Sompo Saúde disponibiliza benéficios totalmente adaptados às necessidades das empresas. Benefícios e Coberturas¹ Seguro Viagem Nacional; Aconselhamento médico telefônico; Emergência médica domiciliar; Doenças preexistentes; Lente intra-ocular nacional e importada; Cirurgia de hipermetropia e miopia acima de 2 graus (somente plano Supremo); Transplante de rim, córnea e autólogos de medula; Acupuntura sem limite de sessões; Psicomotricidade Individual; *Psicoterapia sem limite de sessões a partir do plano Estilo; *Terapia ocupacional sem limite de sessões a partir do plano Estilo; *Consulta / sessão com nutricionista sem limite de sessões a partir do plano Estilo; *Fonoaudiologia sem limite de sessões a partir do plano Estilo; *Escleroterapia: 10 sessões/ano no plano Clássico e sem limite de sessões a partir do plano Estilo; *Hidroterapia: 15 sessões/ano no plano Clássico e sem limite de sessões a partir do plano Estilo; *RPG: 12 sessões/ano no plano Clássico e sem limite de sessões a partir do plano Estilo. Desconto Farmácia: Droga Raia e Drogasil; Seguro Viagem Internacional (por adesão). *Os tratamentos serão cobertos sem limite de sessões, desde que realizados na Rede Referenciada do plano. Por reembolso, serão analisados conforme DUT (Diretrizes de Utilização da ANS). ¹Sujeito a análise médica e condições de cobertura previstas nas condições gerais.

5 Os segurados do Plano Supremo terão coberturas e serviços diferenciados para garantir mais comodidade e tranquilidade. Supremo - Sompo Care* Check-up; Cirurgia de Hipermetropia acima de 2 graus; Cirurgia de Miopia acima de 2 graus; Vacinas; Seguro Viagem Internacional (Schengen); Segunda Opinião Médica Nacional e Internacional; Aconselhamento Nutricional por Telefone; Orientação Fitness; Orientação Psicológica por Telefone; Coleta de Exames Domiciliares; Kit Natalidade; Apoio no Agendamento de Exames; Suporte Administrativo à Internação; Apoio nas autorizações prévias de procedimentos; Desconto em Medicamentos Nacionais e Importados; Rede de Descontos; Courier; Professor particular em caso de internação de longa permanência; Cuidados com o Pet; Cuidado com a Beleza; Indicação de profissionais diversos. *Condições especiais descritas no caderno de coberturas.

6 Reembolso A Sompo Saúde oferece tranquilidade no reembolso das despesas com assistências médicas e hospitalares realizadas por prestadores não referenciados, desde que respeitados os limites e condições do contrato. Exemplos de Reembolso - Honorários Médicos (Valores Referência) PROCEDIMENTO Acesso Enfermaria Acesso Apartamento Clássico Estilo Supremo A Supremo B Supremo C Consulta Médica 108,00 108,00 172,00 252,00 360,00 496,80 720,00 Parto Cesárea 2.034, , , , , , ,00 Histerectomia Total 1.530, , , , , , ,00 Herniorrafia Inguinal Bilateral 976, , , , , , ,00 Adenoamigdalectomia 495,00 990, , , , , ,00 Apendicectomia 801, , , , , , ,00 Litotripsia Ultrassônica 3.645, , , , , , ,00 Fratura de Fêmur 2.295, , , , , , ,00 Ponte de Safena 4.005, , , , , , ,00

7 ESTUDO SAÚDE PME - 30 Até 99 VIDAS QUADRO DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO SEM COPARTICIPAÇÃO: Acesso /16-1 Enfermaria 235,54 270,87 310,91 358,01 412,17 478,12 577,05 751, , ,79 Acesso /16-0 Apartamento 263,26 302,75 347,50 400,14 460,68 534,39 644,96 839, , ,82 Clássico /16-5 Apartamento 299,83 344,80 395,77 455,73 524,68 608,62 734,55 956, , ,86 Estilo /16-8 Apartamento 357,92 411,61 472,44 544,02 626,33 726,54 876, , , ,79 Supremo A /16-1 Apartamento 629,21 723,59 830,54 956, , , , , , ,71 Supremo B /16-1 Apartamento 695,34 799,64 917, , , , , , , ,80 Supremo C /16-1 Apartamento 1.065, , , , , , , , , ,46 QUADRO DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO COPARTICIPAÇÃO 10%: Acesso /16-3 Enfermaria 221,35 254,55 292,17 336,44 387,34 449,31 542,28 706,05 953, ,78 Acesso /16-4 Apartamento 248,18 285,41 327,59 377,22 434,30 503,79 608,02 791, , ,51 Clássico /16-3 Apartamento 293,52 337,55 387,43 446,13 513,63 595,81 719,09 936, , ,05 Estilo /16-7 Apartamento 349,85 402,33 461,79 531,75 612,21 710,16 857, , , ,45 Supremo A /16-0 Apartamento 613,23 705,21 809,44 932, , , , , , ,96 Supremo B /16-0 Apartamento 677,67 779,33 894, , , , , , , ,99 Supremo C /16-0 Apartamento 1.038, , , , , , , , , ,37 QUADRO DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO COPARTICIPAÇÃO 20%: Acesso /16-3 Enfermaria 216,64 249,14 285,96 329,28 379,10 439,76 530,75 691,03 933, ,59 Acesso /16-4 Apartamento 243,20 279,67 321,01 369,64 425,57 493,66 595,80 775, , ,64 Clássico /16-3 Apartamento 288,03 331,24 380,20 437,80 504,03 584,68 705,65 918, , ,20 Estilo /16-7 Apartamento 343,07 394,53 452,84 521,45 600,35 696,40 840, , , ,86 Supremo A /16-0 Apartamento 600,21 690,24 792,26 912, , , , , , ,03 Supremo B /16-0 Apartamento 663,30 762,79 875, , , , , , , ,86 Supremo C /16-0 Apartamento 1.016, , , , , , , , , ,42 QUADRO DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO COPARTICIPAÇÃO 30%: PLANOS COM ABRANGÊNCIA - GRUPO DE ESTADOS Acesso /16-3 Enfermaria 212,04 243,85 279,89 322,30 371,06 430,43 519,48 676,37 913, ,05 Acesso /16-4 Apartamento 238,30 274,05 314,55 362,21 417,01 483,73 583,82 760, , ,34 Clássico /16-3 Apartamento 282,67 325,07 373,11 429,64 494,65 573,79 692,51 901, , ,07 Estilo /16-7 Apartamento 336,48 386,95 444,15 511,43 588,81 683,03 824, , , ,39 Supremo A /16-0 Apartamento 587,67 675,83 775,71 893, , , , , , ,93 Supremo B /16-0 Apartamento 649,44 746,86 857,24 987, , , , , , ,87 Supremo C /16-0 Apartamento 994, , , , , , , , , ,28 Coparticipação Procedimento 10% 20% 30% Valor Limite de Cobrança Valor Limite de Cobrança Valor Limite de Cobrança Consultas Eletivas em Clínicas 15,00 25,00 35,00 Consulta Hospitalar - Pronto Socorro 30,00 40,00 50,00 Exames 10,00 20,00 30,00 Terapias 10,00 20,00 30,00 Sompo Saúde - Versão (Matriz)

8 ESTUDO SAÚDE PME - 30 Até 99 VIDAS PLANOS COM ABRANGÊNCIA - GRUPO DE MUNICÍPIOS QUADRO DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO SEM COPARTICIPAÇÃO: Acesso /16-2 Enfermaria 205,84 236,71 271,70 312,86 360,19 417,82 504,27 656,56 887, ,87 Acesso /16-6 Apartamento 244,99 281,74 323,38 372,37 428,71 497,30 600,19 781, , ,38 Clássico /16-6 Apartamento 259,71 298,66 342,80 394,74 454,46 527,18 636,25 828, , ,53 Estilo /16-6 Apartamento 333,64 383,68 440,39 507,11 583,84 677,25 817, , , ,36 QUADRO DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO COPARTICIPAÇÃO 10%: Acesso /16-4 Enfermaria 191,57 220,31 252,87 291,18 335,23 388,87 469,33 611,06 825, ,43 Acesso /16-1 Apartamento 228,85 263,18 302,07 347,84 400,47 464,54 560,66 729,97 986, ,71 Clássico /16-2 Apartamento 253,66 291,70 334,82 385,54 443,88 514,90 621,43 809, , ,29 Estilo /16-9 Apartamento 325,57 374,40 429,74 494,85 569,72 660,87 797, , , ,01 QUADRO DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO COPARTICIPAÇÃO 20%: Acesso /16-4 Enfermaria 186,88 214,91 246,68 284,05 327,03 379,35 457,84 596,11 805, ,35 Acesso /16-1 Apartamento 223,59 257,13 295,13 339,85 391,27 453,87 547,77 713,20 963, ,22 Clássico /16-2 Apartamento 248,40 285,66 327,88 377,56 434,68 504,23 608,55 792, , ,81 Estilo /16-9 Apartamento 318,77 366,59 420,77 484,52 557,83 647,08 780, , , ,32 QUADRO DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO COPARTICIPAÇÃO 30%: Acesso /16-4 Enfermaria 182,28 209,63 240,61 277,06 318,98 370,02 446,58 581,44 785, ,81 Acesso /16-1 Apartamento 218,44 251,20 288,33 332,01 382,24 443,40 535,14 696,75 941, ,34 Clássico /16-2 Apartamento 243,26 279,75 321,09 369,74 425,68 493,79 595,96 775, , ,02 Estilo /16-9 Apartamento 312,22 359,05 412,12 474,55 546,35 633,77 764,90 995, , ,06 Coparticipação Procedimento 10% 20% 30% Valor Limite de Cobrança Valor Limite de Cobrança Valor Limite de Cobrança Consultas Eletivas em Clínicas 15,00 25,00 35,00 Consulta Hospitalar - Pronto Socorro 30,00 40,00 50,00 Exames 10,00 20,00 30,00 Terapias 10,00 20,00 30,00. Sompo Saúde - Versão (Matriz)

9 INFORMAÇÕES IMPORTANTES PARA A ACEITAÇÃO - CADASTRAMENTO DO ESTIPULANTE E/OU ALTERAÇÕES DOS PREÇOS MÉDIOS ATENÇÃO: Para que possamos prosseguir com a proposta de seguro saúde, é necessário que as informações abaixo sejam preenchidas. E caso exista alguma resposta afirmativa, observar as regras de aceitação previstas nas Condições Gerais Seguro Sompo Saúde. POSSUI TERCEIRIZADOS? ( ) Sim ( ) Não Qtde: POSSUI AGREGADOS? ( ) Sim ( ) Não Qtde: POSSUI AFASTADOS? ( ) Sim ( ) Não Qtde: POSSUI APOSENTADOS, DESLIGADOS, AMPARADOS PELA LEI 9656/98? ( ) Sim ( ) Não Qtde: POSSUI FUNCIONÁRIOS, DEPENDENTES, OUTROS, EM REGIME DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR? ( ) Sim ( ) Não Qtde: POSSUI FUNCIONÁRIOS, DEPENDENTES, OUTROS, INTERNADOS EM UTI? ( ) Sim ( ) Não Qtde: POSSUI FUNCIONÁRIOS, DEPENDENTES, OUTROS, EM TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE)? ( ) Sim ( ) Não Qtde: POSSUI FUNCIONÁRIOS, DEPENDENTES, OUTROS, EM TRATAMENTO NO EXTERIOR? ( ) Sim ( ) Não Qtde: POSSUI FUNCIONÁRIOS, DEPENDENTES, OUTROS, COM DOENÇAS CRÔNICAS? ( ) Sim ( ) Não Qtde: EM CASO POSITIVO COM RELAÇÃO AO ÍTEM DOENÇAS CRÔNICAS, INFORMAR TIPO DE TRATAMENTO: DEMONSTRATIVO DE COBERTURAS OPCIONAIS: Coberturas Valor per capita em (R$) Seguro Viagem Internacional Básica R$ 1,50 ( ) SIM QTDE Seguro Viagem Internacional "Schengen" R$ 2,50 ( ) SIM QTDE Para o plano Supremo, a cobertura do seguro viagem internacional Schengen será automatica e sem ônus. Os valores apresentados não contemplam afastados.

10 OBSERVAÇÕES GERAIS: A Sompo Saúde somente efetivará a apólice mediante a revisão dos preços médios, reservando-se o direito de cancelar o Estudo/Proposta, caso o grupo segurado apresente: a) variações em relação a quantidade de vidas e/ou distribuição de faixa etária; b) não declaração e/ou detalhamento de eventuais titulares e/ou dependentes na situação de afastados e/ou crônicos e também daqueles internados e/ou em tratamentos de alta complexidade; Os valores apresentados nesta Proposta são exclusivamente para seguros compulsórios. Será cobrado o valor de R$ 6,00 por segunda via de carteirinha. Será cobrado o valor de R$ 6,00 como taxa de adesão por vida. Os valores apresentados não contemplam prestadores de serviços. Não haverá cobertura e nem aceitação de população nas localidades fora da área de abrangência. O prêmio dos inativos (aposentado/demitido em plano contributário) foi calculado por faixa etária. A aceitação do grupo de Segurados, depende do cumprimento dos critérios de aceitação previstos nas Condições Gerais do Seguro Sompo Saúde Empresarial (Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia) e Aditivos. Os valores dos prêmios apresentados no Estudo de preços está inserido 2,38% de IOF (Imposto sobre Operações Financeiras); Havendo interesse contate o corretor para cotação do Plano Referência; O Estipulante abaixo declara: "Autorizo a seguradora a utilizar os dados cadastrais do Estipulante da maneira que julgar necessário." OS PREÇOS ORA OFERTADOS SÃO VÁLIDOS PARA CONTRATOS DE 24 MESES. SOMPO SAÚDE SEGUROS S/A De Acordo: Nome: CPF: RG: Aceitação somente sob carimbo da empresa.